婦產(chǎn)科學(xué)-宮頸癌

宮頸癌(子宮頸癌）(cervicalcancer)

子宮頸癌(cervicalcancer)，簡(jiǎn)稱宮頸癌。我國(guó)仍然是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。全球婦女中第二位常見(jiàn)惡性腫瘤。宮頸癌尤其是晚期宮頸癌發(fā)生率明顯下降，死亡率也隨之不斷下降。年輕婦女宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。前言AccordingtoWHOprojectionsin2005over1millionwomenworldwidecurrentlyhavecervicalcancertherewereover500000newcasesofcervicalcancer,ofwhichover90%wereindevelopingcountriesalmost260000womendiedofthedisease,nearly95%ofthemindevelopingcountriesAnestimated95%ofwomenindevelopingcountrieshaveneverbeenscreenedforcervicalcancer2011年統(tǒng)計(jì)資料宮頸癌病因目前的觀點(diǎn)認(rèn)為：宮頸癌是一種感染性疾病，其發(fā)病主要原因是高危型HPV持續(xù)感染其他病毒感染，如HIV、HSV-II及HCMV等，其中HSV-II可使CIN增加2倍，CIS增加8倍；Riskfactors

Earlyintercourse:coitusmayincreasetherisk.MultiplesexualpartnersEarlychildbearingMalefactor(highriskconsort)OralcontraceptivesCigarettesmokingIrradiationIntrauterineDESexposureDecreasedlevelsofvitaminsA,E,C&folicacidOtherviralinfections(HSV,HIV,CMV)Lowimmunestatus宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展鱗柱狀交界（squamo-columnarjunction,SCJ)移行帶區(qū)(transformationzone)鱗狀上皮化生（squamous

metaplasia)鱗狀上皮化（squamous

epithelization)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）squamocolumnar

junction(SCJ)HPV感染最終致癌的機(jī)理模式HPV為種子，共刺激因子為營(yíng)養(yǎng)，子宮頸移行帶為土壤發(fā)病內(nèi)因：宮頸組織的特殊性移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū))90%宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)宮頸癌病理1.巨檢：早期：宮頸光滑或糜爛4種類型：外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型外生型

內(nèi)生型潰瘍型頸管型宮頸癌病理2.鏡檢：鱗狀細(xì)胞癌（80-85%）：鏡下早期浸潤(rùn)癌/微小浸潤(rùn)癌（microinvasivecarcinoma,MIC）、浸潤(rùn)癌（invasivecarcinoma）腺癌（15-20%）：黏液腺癌（mucinous

adenocarcinoma）、惡性腺瘤（malignantadenoma)/微偏腺癌（minimaldeviationadenocarcinoma）腺鱗癌（3-5%）：其他類型：透明細(xì)胞癌等早期浸潤(rùn)癌早期浸潤(rùn)癌/微小浸潤(rùn)癌（microinvasivecarcinoma,MIC）:指肉眼不可判斷的鏡下浸潤(rùn)癌或早期浸潤(rùn)癌。在CIN3的基礎(chǔ)上，鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)呈淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。間質(zhì)浸潤(rùn)≤

5mm，水平播散范圍≤

7mm。MIC宮頸浸潤(rùn)癌（invasivecarcinoma）SquamouscellcarcinomaadenocarcinomaMetastases

(1)directextension(2)lymphaticspread(3)Hematologicspread直接蔓延最常見(jiàn)，向鄰近器官、組織擴(kuò)散。前、后、上、下、左、右浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴(kuò)散一級(jí)組：宮旁，宮頸旁，輸尿管、閉孔、髂內(nèi)外動(dòng)脈旁。二級(jí)組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁。臨床表現(xiàn)1.癥狀2.體征癥狀早期宮頸癌常無(wú)癥狀宮頸癌可能出現(xiàn)的癥狀：①陰道流血：早期：接觸性出血，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短，經(jīng)量增多，絕經(jīng)后陰道流血；晚期：不規(guī)則陰道流血②陰道排液：早期：陰道排液增多；晚期：大量稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭③其他晚期癌癥狀：膀胱壓迫癥狀如尿頻、尿急直腸壓迫癥狀如肛門墜脹、大便秘結(jié)

體征早期宮頸癌常無(wú)明顯體征：宮頸光滑或輕度糜爛宮頸癌可能呈現(xiàn)的體征：（1）外生型：宮頸贅生物向外生長(zhǎng)，呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物。（2）內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍（3）宮頸癌晚期：宮頸形成凹陷性潰瘍；陰道壁及陰道穹隆部位可見(jiàn)贅生物，宮旁兩側(cè)增厚，呈結(jié)節(jié)狀，甚至形成冰凍骨盆。診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)：癥狀、體征（雙合診，三合診）3.輔助檢查：①宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；②HPV檢測(cè)；③碘試驗(yàn)；

④陰道鏡檢查；⑤宮頸和宮頸管活組織檢查/宮頸管搔刮術(shù)；⑥宮頸錐切術(shù)。子宮頸癌診斷（WS334-2011)子宮頸癌診斷（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布，2011-12-01實(shí)施子宮頸癌診斷（WS334-2011)4診斷依據(jù)4.1病史4.2臨床表現(xiàn)4.3婦科檢查4.3.1

外陰檢查4.3.2陰道和子宮頸檢查4.3.3雙合診及三合診檢查4.4全身檢查4.5輔助檢查4.6其它輔助檢查子宮頸癌診斷（WS334-2011)CIN和子宮頸癌的早期診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、病理組織學(xué)檢查的“三階梯”程序。晚期子宮頸癌病變明顯時(shí)可直接行活組織病理學(xué)檢查。確診后應(yīng)行胸部X-線檢查、血尿常規(guī)檢查、肝腎功能檢查，必要時(shí)進(jìn)行靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查，有條件時(shí)可選擇CT、MRI、PET等檢查。鑒別診斷1.宮頸糜爛2.宮頸息肉3.宮頸結(jié)核4.宮頸乳頭狀瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷鑒別診斷臨床分期（FIGO，2009）I期癌灶嚴(yán)格局限于子宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）

Ia鏡下浸潤(rùn)癌，間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤

5mm，水平擴(kuò)散≤

7mmIa1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤

3mm，水平擴(kuò)散≤

7mmIa2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞

3mm，且≤

5mm，水平擴(kuò)散≤

7mm

Ib

肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶＞Ia期

Ib1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cmIb2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線＞4cm臨床分期（FIGO，2009）

Ⅱ期癌灶超過(guò)宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1／3Ⅱa無(wú)宮旁浸潤(rùn)

Ⅱa1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cm

Ⅱa2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線＞4cmⅡb有宮旁浸潤(rùn)

Ⅲ期癌灶擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1／3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能者(除外其他原因)Ⅲa癌累及陰道下1／3，但未擴(kuò)展到骨盆壁

Ⅲb癌擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能

Ⅳ期癌灶播散超出真骨盆或（活檢證實(shí)）侵犯膀胱或直腸粘膜，泡狀水腫者不列入Ⅳ期

IVa

癌播散至鄰近器官

IVb

癌播散至遠(yuǎn)處器官宮頸癌2009分期主要修訂Ⅱa無(wú)宮旁浸潤(rùn)Ⅱa1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cmⅡa2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cm①刪除0期：FIGO已決定從所有腫瘤的分期中刪除0期，因?yàn)樗且粋€(gè)浸潤(rùn)前病灶。②IIA期：文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)分析表明：IIA期的病灶大小，對(duì)預(yù)后的影響與ⅠB期相似。Ⅱa無(wú)宮旁浸潤(rùn)FIGO推薦

淋巴血管間隙侵潤(rùn)（LVSI）不包括在分期中，但必須單獨(dú)報(bào)告。淋巴狀態(tài)也不包括在分期中，但如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。為了評(píng)估病灶的范圍和大小，鼓勵(lì)使用影像技術(shù)。從成本—效益和全球視野出發(fā)，仍采用臨床分期。鼓勵(lì)在手術(shù)分期領(lǐng)域的研究。治療宮頸癌治療原則：根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。主要的治療方法：手術(shù)治療放射治療：腔內(nèi)放療、體外照射化學(xué)治療其他治療：手術(shù)及放療聯(lián)合治療，化療及放療聯(lián)合治療（同步放化療），新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy），介入治療，生物治療宮頸浸潤(rùn)癌手術(shù)治療手術(shù)治療原則：Ia-IIa期①Ⅰa1期：應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù)（extrafascialhysterectomy），卵巢正常者應(yīng)預(yù)以保留；對(duì)要求保留生育功能者可行宮頸錐形切術(shù)(cervicalconization)。②Ⅰa2期：應(yīng)行次廣泛子宮切除術(shù)（或改良的廣泛子宮切除術(shù)Modifiedradicalhysterectomy）及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelviclymphadenectomy)；年輕患者卵巢正常者可予保留。③Ib-IIa期：應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)（radicalhysterectomy）及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃或取樣Ⅰa1期-Ⅰb1期：對(duì)要求保留生育功能者可行廣泛性宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy）及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),保留患者的生育功能。宮頸癌根治術(shù)范圍廣泛子宮切除：包括子宮，宮旁組織，主韌帶、骨盆漏斗韌帶、骶骨韌帶，圓韌帶、陰道上段盆腔淋巴清掃：包括上至髂總動(dòng)靜脈旁下至腹股溝深，底至閉孔，兩側(cè)分別至腰大肌，輸尿管手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)廣泛性子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)和放射治療均為目前Ib和Ⅱa期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。手術(shù)療法的優(yōu)點(diǎn)是可用恰當(dāng)術(shù)式滿足宮頸癌患者希冀保留卵巢和維系陰道良好性功能的愿望。廣泛性子宮切除的目的是切除子宮以外的子宮旁、宮頸旁、陰道穹窿旁和近端陰道組織，而保留泌尿道和直腸功能。隨訪內(nèi)容：盆腔檢查、陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、胸片及血常規(guī)。時(shí)間：治療后2年內(nèi)每3月復(fù)查1次；3～5年內(nèi)每6月1次；第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。小結(jié)宮頸癌診斷細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織學(xué)宮頸癌治療治療規(guī)范化個(gè)體化治療治療選擇：手術(shù)治療，放射治療，化學(xué)治療，新輔助化療，同步放化療

病例介紹(1)楊xx,女，42歲，因“陰道不規(guī)則出血一年多”就診。一年來(lái)陰道少量不規(guī)則出血，特別在性交后出血明顯，無(wú)其他不適。近半年來(lái)陰道分泌物較多，有時(shí)帶血，但食欲，大小便均正常。妊5產(chǎn)2流3，末次生產(chǎn)6年前，末次月經(jīng)2007.4.26.→查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，貧血征，心，肺，肝，腎未見(jiàn)異常。全身未捫及腫大淋巴結(jié)?！鷭D科檢查：外陰正常，陰道