禹州市人民醫(yī)院課件

禹州市人民醫(yī)院

主講人：閆麗娟

地點(diǎn)：主任辦公室神經(jīng)外科CompanyLogo神經(jīng)外一褥瘡的定義及發(fā)生的原因1褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范2操作流程3流程說明4操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理報(bào)告制度6CompanyLogo一、褥瘡的定義及發(fā)生的原因（一）褥瘡的定義褥瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，也稱壓力性潰瘍。2007年美國國家褥瘡專家組將褥瘡定義為：褥瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、摩擦力或剪切力而導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。CompanyLogo一、褥瘡的定義及發(fā)生的原因（2）摩擦力：是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生。摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的角質(zhì)層?；颊咴诖采匣顒?dòng)或坐輪椅時(shí)，皮膚隨時(shí)都可受到床單和輪椅表面的逆行阻力的摩擦。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生褥瘡。（3）剪切力：是因?yàn)楣趋兰吧顚咏M織由于重力作用會(huì)向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對(duì)性移位而引起的。兩層組織間發(fā)生剪切力時(shí)，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死。剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。如患者平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑，皮膚與床鋪之間出現(xiàn)摩擦力，加上身體垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生褥瘡。CompanyLogo一、褥瘡的定義及發(fā)生的原因2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染。3、營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況是影響褥瘡形成的一個(gè)重要因素。全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙時(shí)，營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界的壓力和皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)褥瘡。過度肥胖者臥床時(shí)體重對(duì)皮膚的壓力較大，也容易發(fā)生褥瘡。機(jī)體脫水時(shí)皮膚彈性變差，在壓力或摩擦力的作用下容易變形。而水腫的皮膚由于彈性、順應(yīng)性下降，更容易受損傷，同時(shí)組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧和代謝產(chǎn)物在組織細(xì)胞的溶解和運(yùn)送速度減慢，皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。CompanyLogo一、褥瘡的定義及發(fā)生的原因4、年齡

老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。5、體溫升高

體溫升高時(shí)，機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者有組織受壓的情況時(shí)，發(fā)生褥瘡的概率升高。6、矯形器械使用不當(dāng)

應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制了患者身體的活動(dòng)。特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。7、機(jī)體活動(dòng)和（或）感覺障礙8、急性應(yīng)激因素CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范

工作目標(biāo)規(guī)范要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防患者發(fā)生褥瘡；為有褥瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)褥瘡愈合。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。2.評(píng)估和確定患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。3.對(duì)出現(xiàn)褥瘡的患者，評(píng)估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者（或家屬），進(jìn)行褥瘡治療。4.在護(hù)理過程中，如褥瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。5.與患者溝通，為患者提供心理支持及褥瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。1.患者（或家屬）能夠知曉褥瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。2.預(yù)防褥瘡的措施到位。3.促進(jìn)褥瘡的愈合。CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范③肥胖患者：過重的機(jī)體使承重部位的壓力增加。④身體衰弱、營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。⑤水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了對(duì)承重部位的壓力。⑥疼痛患者：為避免疼痛而處于被迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。⑦石膏固定患者：翻身、活動(dòng)受限。⑧大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。⑨發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚。⑩使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動(dòng)減少。CompanyLogo②Norton評(píng)分法：也是公認(rèn)的預(yù)測(cè)褥瘡發(fā)生的有效的評(píng)分方法，特別適用評(píng)估老年患者，其分值越少，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≦14分，提示易發(fā)生褥瘡。Norton評(píng)分法二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范2、預(yù)防措施預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素。（1）避免局部組織長期受壓：①定時(shí)翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚狀況而定。一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡。經(jīng)常翻身，可使骨隆突部位輪流承受身體的重量。有條件的醫(yī)院，可使用電動(dòng)翻轉(zhuǎn)床幫助患者變換多種體位。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處?；颊咛幱诟鞣N臥位時(shí)，應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處，以減少所承受的壓力，保護(hù)骨突處皮膚。對(duì)易發(fā)生褥瘡的患者，可使用氣墊褥、水褥、羊皮褥等或用軟枕墊在身體的空隙處，使支撐體重的面積加大，降低骨隆突處皮膚所受的壓強(qiáng)。羊皮墊具有減小剪切力及高度吸收水蒸氣的性能，適用于長期臥床患者。應(yīng)指出的是，盡管采用各種設(shè)施，仍需經(jīng)常為患者更換臥位。因?yàn)榧词馆^小的壓力，如果壓迫時(shí)間過長，也可阻礙局部的血液循環(huán)，導(dǎo)致組織損傷。③正確使用石膏，繃帶及夾板固定。對(duì)使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部狀況及指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽取患者的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范（2）避免摩擦力和剪切力的作用：患者平臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30°。如需半坐臥位時(shí)，為防止身體下滑移動(dòng)，可在足底部放一木墊，并屈髖30°，在腘窩下墊軟枕。長期坐椅時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予約束，防止患者身體下滑。協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免形成摩擦力而損傷皮膚。使用便器時(shí)，若使用搪瓷便器，便器不應(yīng)有損壞。使用時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊以軟紙、布?jí)|或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。（3）保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防褥瘡的重要措施。根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。清潔皮膚時(shí)應(yīng)避免使用肥皂或含酒精的清潔用品，以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性殘余物。擦洗過程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。清潔完皮膚，使其干燥后，可適當(dāng)使用潤膚品，保持皮膚濕潤。對(duì)皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩、腹股溝等，可使用爽身粉。對(duì)大小便失禁者，應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，及時(shí)更換床單及衣服，局部皮膚可涂凡士林軟膏，以保護(hù)、潤滑皮膚，但嚴(yán)禁在破潰的皮膚上涂抹。皮膚一旦擦傷，受到汗、尿、便或者滲出液的浸漬，極易發(fā)生褥瘡，因此應(yīng)積極處理，促進(jìn)傷口盡快愈合，床單位應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。CompanyLogo二、褥瘡的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范（4）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：對(duì)長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。給患者施行溫水浴，不僅能清潔皮膚，還能刺激皮膚的血液循環(huán)?；颊咦儞Q體位后，對(duì)局部受壓部位應(yīng)進(jìn)行按摩，以改善該部位的血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。對(duì)于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時(shí)軟組織已受到損傷，實(shí)施按摩可造成深部組織的損傷。（5）增進(jìn)全身營養(yǎng)：營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一，也是直接影響壓瘡愈合的因素。合理的膳食是改進(jìn)患者營養(yǎng)狀況、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施。因此，對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。維生素C及鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對(duì)于易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)給予補(bǔ)充。另外，對(duì)有水腫的患者應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。（6）鼓勵(lì)患者活動(dòng)。（7）健康教育：為使患者及家屬有效地參與或獨(dú)立地采取預(yù)防壓瘡的措施，就必須使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。如要經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生等。使患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能，積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。CompanyLogo實(shí)例圖片

Ⅰ期：淤血紅潤期CompanyLogo實(shí)例圖片

Ⅱ期：炎性侵潤期CompanyLogo實(shí)例圖片

Ⅲ期：潰瘍期CompanyLogo實(shí)例圖片

Ⅳ期：潰瘍期五、操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)ABCD準(zhǔn)備10分3341.著裝符合要求，洗手、戴口罩，戴手套。2.物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。3.環(huán)境整潔、符合要求。334223112001評(píng)估10分551.評(píng)估患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度。2.評(píng)估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染。55443311解釋告知15分5551.要個(gè)查對(duì)。2.解釋并告知褥瘡預(yù)防、護(hù)理目的及配合要求。3.告知患者（或家屬）導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素。555444333222預(yù)防護(hù)理40分555555551.檢查受壓部位皮膚狀況。2.皮膚清潔、干燥。3.協(xié)助患者更換體位，體位舒適。4.整理床單位，床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。5.護(hù)理用具使用恰當(dāng)、合理。6.根據(jù)病情協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)。7.根據(jù)病情按摩受壓皮膚。8.根據(jù)褥瘡分期、部位、面積、有無感染等，采取恰當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理措施。55555555444444443333333322222222整理10分3341.為患者提供褥瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。2.去除手套，妥善清理用物，洗手。3.記錄符合要求。334223112001整體印象10分3341.愛心觀念強(qiáng)，注意保暖。2.注意保護(hù)患者隱私。3.動(dòng)作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。334223112001提問5分55432總分100CompanyLogo六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理報(bào)告制度一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或手術(shù)當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估（用護(hù)理評(píng)估單）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，<9分極度危險(xiǎn)。15-18分病情變化時(shí)評(píng)估，再每周評(píng)估；≤12分每周評(píng)估三次。二、報(bào)告與處理程序：1、一旦病人評(píng)估值大危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)（15-18分）向負(fù)責(zé)組長報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)（13-14分）向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）應(yīng)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及壓瘡報(bào)告單》上報(bào)業(yè)務(wù)部。2、按照Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值。評(píng)分≤18分應(yīng)告知病人家屬，并按照《壓瘡護(hù)理評(píng)估單》系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。3、院內(nèi)發(fā)生的I、II、III期壓瘡或院外帶入的III期壓瘡，須第一時(shí)間報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，并在48小時(shí)內(nèi)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及壓瘡報(bào)告單》上報(bào)業(yè)務(wù)部。4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，I、II期壓瘡由管床護(hù)士在上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口須請(qǐng)?？谱o(hù)理小組或外科醫(yī)師會(huì)診并提供指導(dǎo)處理。5、業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄，組織會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或可避免壓瘡。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。CompanyLogo六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理報(bào)告制度6、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，《壓瘡護(hù)理評(píng)估單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫；病人出院或死亡后《壓瘡護(hù)理評(píng)估單》即時(shí)歸入病例保存。7、難免壓瘡，實(shí)行逐級(jí)報(bào)告制度：①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截肢、生命體征不穩(wěn)定、重要臟器功能衰竭等