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精神發(fā)育遲滯(mentalretardation,MR)
精神發(fā)育遲滯又稱(chēng)智力低下,是指18歲前在個(gè)體發(fā)育時(shí)期智力明顯低于同齡正常水平,并有社會(huì)適應(yīng)行為的顯著缺陷。發(fā)病率:世界衛(wèi)生組織報(bào)道世界各國(guó)和各民族的發(fā)病率不低于1~2%。我國(guó)的0~14歲兒童患病率為1.2%,其中城市為0.5~0.8%,農(nóng)村為1.2~1.7%。男性略多于女性。病因:出生前(約占43.7%)遺傳因素:染色體病(性染色體異常和常染色體異常);單基因遺傳??;多基因遺傳病。母孕-胎兒期的有害因素
產(chǎn)時(shí)或圍生期(約占14.1%):各種原因致圍生期缺氧、分娩時(shí)產(chǎn)傷、核黃疸出生后(約占42.2%)MR的分級(jí)按ICD-10標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)智力(IQ)水平(不論何種病因),精神發(fā)育遲滯可分為5級(jí):邊緣智力:IQ70~85;輕度精神發(fā)育遲滯:IQ50~69;中度精神發(fā)育遲滯:IQ35~49;重度精神發(fā)育遲滯:IQ20~34;極重度精神發(fā)育遲滯:IQ<20根據(jù)智力低下的水平和社會(huì)適應(yīng)能力缺損程度MR分為四級(jí):輕度:智商為50—70%(占80—85%)中度:智商為35—49(占10—20%)重度:智商為20—34(占10%以?xún)?nèi))極重度:智商在20以下(占1%~2%以?xún)?nèi))臨床表現(xiàn):輕度:智商為50—70(占80—85%),早期不易被發(fā)現(xiàn),在嬰幼兒期可能有語(yǔ)言發(fā)育遲緩,較復(fù)雜語(yǔ)言表達(dá)能力困難以及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育較遲。除復(fù)雜動(dòng)作協(xié)調(diào)困難外,其軀體和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無(wú)明顯異常跡象。多在幼兒園或入學(xué)后發(fā)現(xiàn)有學(xué)習(xí)困難,在學(xué)齡期可發(fā)現(xiàn)逐漸出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難,勉強(qiáng)可達(dá)小學(xué)畢業(yè)水平。語(yǔ)言發(fā)育雖稍落后,但社交用語(yǔ)尚可,個(gè)人生活尚能自理,成年后具有低水平的適應(yīng)職業(yè)、社交能力及社會(huì)能力,但對(duì)環(huán)境變化缺乏應(yīng)付能力??蓮氖潞?jiǎn)單的勞動(dòng)和技術(shù)性操作。在計(jì)算,讀寫(xiě),應(yīng)用抽象思維方面有困難,缺乏靈活性,常依賴(lài)別人。
中度:智商為35—49(占10—20%),在嬰幼兒期的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育明顯落后;在學(xué)齡前期學(xué)習(xí)能力低下,可學(xué)會(huì)說(shuō)話(huà),可進(jìn)行較簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá),不能表達(dá)較復(fù)雜的內(nèi)容。多與明顯小于同齡的兒童玩耍。學(xué)習(xí)能力差,能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的書(shū)寫(xiě)和計(jì)算,很少能升到三年級(jí)。生活自理困難,需別人的監(jiān)護(hù),部分伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常特征。反復(fù)訓(xùn)練可從事簡(jiǎn)單非技術(shù)性工作。重度:智商為20—34(占10%以?xún)?nèi)),在生后3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后,可有軀體先天畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常(腦癱、癲癇等),運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力差,呈愚蠢面容。學(xué)習(xí)困難,理解能力差。成年后僅能學(xué)會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ)句,不能生活自理,無(wú)社會(huì)行為能力。極重度:智商在20以下,出生時(shí)即有明顯的軀體畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常,完全無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力,不能識(shí)別親人,一般不能學(xué)會(huì)走路和說(shuō)話(huà),理解能力差,缺乏生活自理能力,生活完全需要他人照顧和完全依賴(lài)別人。精神發(fā)育遲滯伴隨軀體體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,精神發(fā)育遲滯病兒中度、重度、極重度者還往往伴有軀體異常表現(xiàn)或體征,常見(jiàn)有以下表現(xiàn):生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或體格發(fā)育落后:身高、頭圍、體重等較同齡兒標(biāo)準(zhǔn)值低二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。面部特征:例如,伸舌樣癡呆,先天愚型面容,特殊面容。皮膚和毛發(fā)異常,毛發(fā)枯黃、皮膚皙白、咖啡色斑、皮膚脫色斑。頭顱骨形態(tài)異常:例如,小頭畸形。身體異常氣味:例如,尿味、霉味等。運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或肢體運(yùn)動(dòng)障礙:例如,交叉步態(tài)。先天性畸形:如耳廓畸形,眼裂,唇腭裂,指趾和關(guān)節(jié)畸形。感覺(jué)器官障礙:視力及聽(tīng)力障礙。語(yǔ)言發(fā)育延遲或障礙(應(yīng)除外聽(tīng)力障礙)。癲癇。學(xué)習(xí)困難(需與其他原因引起的學(xué)習(xí)困難區(qū)別)。精神發(fā)育遲滯的主要心理特征:性格方面的特點(diǎn):多數(shù)常常表現(xiàn)出某種極端性,過(guò)度內(nèi)向,孤僻,沉默不語(yǔ)或外向,活動(dòng)過(guò)多、易興奮和激惹。在感知覺(jué)方面的特點(diǎn):感覺(jué)器官的感受能力弱,對(duì)人的表情的認(rèn)識(shí)發(fā)展也落后;記憶方面的特點(diǎn):記憶缺陷-記憶范圍狹窄、容量小、內(nèi)容單一,記憶的目的性差,理解記憶能力弱;思維方面的特點(diǎn):思維發(fā)展落后、膚淺和遲緩,思維固定、固執(zhí)和缺乏積極性。概念的理解困難,概括能力差。不善于區(qū)分事物的現(xiàn)象和本質(zhì)及其關(guān)系。弱智兒童較多的語(yǔ)言缺陷,如發(fā)音不清和障礙、詞語(yǔ)貧乏、詞不達(dá)意等。非智力因素方面:表現(xiàn)為心理需求水平低、活動(dòng)動(dòng)機(jī)層次低、目的不明確、興趣愛(ài)好狹窄或無(wú)、情感淡漠、意志薄弱等。情感方面的特點(diǎn):表現(xiàn)為情緒、情感發(fā)生晚、分化發(fā)展遲;情緒、情感不穩(wěn)定;很少出現(xiàn)復(fù)雜的情緒-如道德感、責(zé)任感和義務(wù);對(duì)情緒、情感的調(diào)節(jié)、控制能力薄弱。病兒還常有咬手指、焦慮、恐懼、好攻擊,異食癖等表現(xiàn)。精神發(fā)育遲滯可能的早期表現(xiàn):超過(guò)4月齡還未出現(xiàn)微笑,不注意別人說(shuō)話(huà),伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。視覺(jué)功能發(fā)育不良,超過(guò)3月齡還不注視周?chē)?,常被誤診為盲。超過(guò)2月齡對(duì)聲音缺乏反應(yīng),又常被誤診為耳聾。吞咽和咀嚼能力差,以致喂養(yǎng)困難,當(dāng)給固體食物時(shí),出現(xiàn)吞咽障礙并可引起嘔吐。在6個(gè)月后,注視手的動(dòng)作持續(xù)存在。1歲后扶走時(shí)雙腿呈剪刀樣步態(tài)(也常是腦性癱瘓的表現(xiàn))。用口的動(dòng)作持續(xù)存在,有時(shí)到1歲半后還常將積木等玩具放進(jìn)口中。1歲半后還常亂扔?xùn)|西,沒(méi)興趣玩玩具。1歲半后還淌口水。在清醒時(shí),智力低下的孩子可見(jiàn)磨牙動(dòng)作,這是正常孩子所沒(méi)有的。需反復(fù)或持續(xù)刺激后才能引起啼哭、有時(shí)哭聲無(wú)力。經(jīng)常發(fā)喉音、哭聲尖銳或呈尖叫??蘼暉o(wú)正常的音調(diào)變化。缺乏興趣及精神不集中是兩個(gè)很重要的特點(diǎn):缺乏興趣表現(xiàn)在對(duì)周?chē)挛餆o(wú)興趣,對(duì)玩具興趣也很短暫,反應(yīng)遲鈍。智力低下兒童在嬰兒期常表現(xiàn)為多睡和無(wú)目的的多動(dòng)。
如發(fā)現(xiàn)有上述情況者,需要向小兒神經(jīng)專(zhuān)科、發(fā)育專(zhuān)科咨詢(xún)和進(jìn)行定期智能評(píng)估檢查。診斷精神發(fā)育遲滯的診斷包括有三個(gè)內(nèi)容(1)智商(IQ)低下(診斷性發(fā)育測(cè)驗(yàn)或韋氏智力測(cè)驗(yàn)),IQ〈70,低于人群均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;(2)社會(huì)適應(yīng)行為存在缺陷,低于社會(huì)所要求的標(biāo)準(zhǔn)(兒童適應(yīng)行為量表);(3)智力低下和社會(huì)適應(yīng)行為缺陷起病于18歲前(發(fā)育年齡內(nèi))診斷步驟和程序:根據(jù)病人病史、一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、神經(jīng)心理評(píng)估測(cè)量結(jié)果→初步擬診?!x擇性做有關(guān)血、尿、生化檢查及其他輔助檢查→排除或明確有關(guān)疾病,綜合分析做出病因診斷?!暳z測(cè),聽(tīng)力檢測(cè)及其它器官功能檢查評(píng)估。↓觀察、評(píng)估及進(jìn)一步特殊檢查→綜合分析評(píng)價(jià),判斷障礙程度→制定康復(fù)治療、教育培訓(xùn)方案?!ㄆ谠u(píng)估療效及檢查。神經(jīng)心理測(cè)量:主要包括智能發(fā)育、智商及社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)價(jià)、精神、行為評(píng)估等。①智能發(fā)育評(píng)價(jià):常用有,Gesell發(fā)育量表,適合4周~3歲嬰幼兒;Bayley嬰兒發(fā)育量表,適合2~30月嬰幼兒。②智商測(cè)定:常用《韋氏智力量表》系列,包括《韋氏學(xué)齡前和學(xué)齡初期智力量表》,適合4歲~6歲半小兒;《韋氏兒童智力量表》,適合6歲~16歲兒童。③社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)價(jià)主要采用兩種量表:《兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表》,適合3~12歲兒童,該量表測(cè)查的適應(yīng)行為較為全面,能較好的鑒別智力低下兒童?!秼雰骸踔袑W(xué)生社會(huì)生活能力量表》,適合6月~15歲兒童。量表包括獨(dú)立生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、作業(yè)、交往、參加集體活動(dòng)、自我管理六個(gè)領(lǐng)域,用于評(píng)定兒童社會(huì)生活能力。簡(jiǎn)便易行,協(xié)助智力低下診斷。鑒別診斷需以下疾病和綜合癥鑒別:1.暫時(shí)性精神發(fā)育遲緩由于營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病后、服用鎮(zhèn)靜藥物、不良的心理社會(huì)環(huán)境等因素可導(dǎo)致精神發(fā)育暫時(shí)性落下。糾正上述因素,精神發(fā)育可正常。也常見(jiàn)于早產(chǎn)低體重兒。2.兒童多動(dòng)癥由于常有注意力易分散、多動(dòng)、自控能力差,導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)差,適應(yīng)社會(huì)能力差等,可誤為精神發(fā)育遲緩。但檢查智力在正常范圍。3.兒童精神分裂癥本病對(duì)智力無(wú)明顯影響,大多數(shù)并無(wú)真正的智力低下。主要是精神活動(dòng)的異常。臨床主要表現(xiàn)為感知覺(jué)的障礙(幻想、幻覺(jué)常見(jiàn)),思維、情感障礙,性格異常等。但可有學(xué)習(xí)成績(jī)差、對(duì)周?chē)h(huán)境接觸及適應(yīng)不良,因?qū)е聦W(xué)習(xí)困難,易誤認(rèn)為是精神發(fā)育遲滯。4.癲癇:腦電圖治療和康復(fù)
病因治療:藥物治療和對(duì)癥治療:基因治療教育、訓(xùn)練和康復(fù)治療:教育的目的:教育需采用特殊的方法,以幫助其智力提高,培養(yǎng)和學(xué)習(xí)適應(yīng)生活的能力,訓(xùn)練技能,以滿(mǎn)足從事簡(jiǎn)單職業(yè)需要。學(xué)前教育一般患兒在幼兒園和家庭中進(jìn)行,教育的重點(diǎn)放在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)技能以及吃、穿、大小便等日常生活能力的訓(xùn)練等方面;學(xué)齡期的教育康復(fù)主要在特殊學(xué)校里實(shí)施。教育和訓(xùn)練要盡早開(kāi)始,制定特殊教育、訓(xùn)練和護(hù)理的具體目標(biāo)和計(jì)劃,并個(gè)體化,因人施教。重視在社會(huì)生活能力方面的培養(yǎng)和訓(xùn)練,如購(gòu)物、打電話(huà)、禮貌行為等以及進(jìn)行某些職業(yè)訓(xùn)練等。早期干預(yù)治療早期干預(yù)主要針對(duì)在嬰幼兒期的高危兒和發(fā)展緩慢者。早期干預(yù)的目的是最大限度地提高或發(fā)揮精神發(fā)育遲滯病兒的潛能。早期干預(yù)的內(nèi)容:(1)粗大運(yùn)動(dòng),如坐、立、走、跑等;(2)精細(xì)動(dòng)作,如抓握、書(shū)寫(xiě)、手眼協(xié)調(diào)、動(dòng)作協(xié)調(diào)等;(3)適應(yīng)性行為,如視、聽(tīng)覺(jué)、辨別顏色和形狀等;(4)言語(yǔ),如發(fā)音、表達(dá)、理解等;(5)個(gè)人一社會(huì)行為,如生活自理、人際交往技巧等。除此以外,還學(xué)會(huì)一些普通知識(shí),如兒歌、音樂(lè)、體育項(xiàng)目、生活常識(shí)、社會(huì)常識(shí)和講故事等內(nèi)容。訓(xùn)練治療的方法:(1)家庭方式,由訓(xùn)練人員到家中指導(dǎo)家長(zhǎng)如何訓(xùn)練患兒,再由家長(zhǎng)任主要教師來(lái)訓(xùn)練孩子;(2)訓(xùn)練中心方式,即患兒到幼兒園或特殊訓(xùn)練中心接受訓(xùn)練,中心的教師為主要訓(xùn)練者;(3)家庭、中心兩者結(jié)合的方式,預(yù)防精神發(fā)育遲滯及其并發(fā)癥的預(yù)防主要從早做起,包括從父母親、孕期做起的三級(jí)預(yù)防工作。一級(jí)預(yù)防:廣泛開(kāi)展醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢(xún)及婚前檢查作好婚姻指導(dǎo)和計(jì)劃生育工作,保證父母親健康及無(wú)不良的生活習(xí)慣,加強(qiáng)孕期保健,做好產(chǎn)前檢查、預(yù)防妊娠并發(fā)癥,開(kāi)展遺傳咨詢(xún)及產(chǎn)前診斷,重視圍產(chǎn)期保健。定期發(fā)育評(píng)價(jià),做好兒童保健,預(yù)防疾病,避免發(fā)生腦損傷。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)病因,防治各類(lèi)精神發(fā)育遲滯,例如,早期治療先天性克汀病、苯酮尿癥、先天性腦積水等;對(duì)高危兒定期隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常,以便早期干預(yù),避免發(fā)生繼發(fā)性腦損傷及其后遺癥。三級(jí)預(yù)防是防止和治療精神發(fā)育遲滯所致或伴隨的情緒及行為障礙及癲癇等并發(fā)癥,避免進(jìn)一步加重精神發(fā)育遲滯的嚴(yán)重程度。宣傳教育
腦癱(cerebralpalsy,CP)腦性癱瘓:在出生前、出生時(shí)或出生后一個(gè)月內(nèi),由于大腦尚未發(fā)育成熟,而受到損害或損傷所引起的以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)障礙為主要表現(xiàn)的綜合癥病因:窒息、早產(chǎn)、核黃疸為常見(jiàn)的三大原因出生前:如各種原因所致的胚胎期腦發(fā)育異常等;出生時(shí):如新生兒窒息、產(chǎn)傷等出生后:如某些心肺功能異常疾病(先天性心臟病、呼吸窘迫癥等)引起的腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥黃疸等。臨床表現(xiàn):運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)障礙1.運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙是本病的特征,主要表現(xiàn)在如下幾方面:(1)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后:按運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序,病兒100天不能抬頭,4個(gè)月手張不開(kāi)、拇指內(nèi)收,5個(gè)月不會(huì)伸手取物,4-6個(gè)月不會(huì)笑、不認(rèn)人、面貌異常,8個(gè)月坐不起來(lái),10個(gè)月不會(huì)爬,15個(gè)月不會(huì)走。(2)主動(dòng)活動(dòng)減少:肌無(wú)力或肌肉協(xié)調(diào)不良,活動(dòng)差或無(wú)活動(dòng)性,影響運(yùn)動(dòng)質(zhì)量,尤其是精細(xì)運(yùn)動(dòng)、面部肌肉運(yùn)動(dòng)差,使吞咽、咀嚼、說(shuō)話(huà)受累。(3)反射異常:原始反射延遲或消失;保護(hù)性反射減弱或不出現(xiàn)。在坐位下向各個(gè)方向推,病兒不會(huì)用手支撐。
2、姿勢(shì)障礙肌張力異常及姿勢(shì)異常仰臥位伸肌張力高,頸向后伸,下肢伸直或交叉,雙手拿不到前方正中位,呈角弓反張性軀干伸展;俯臥位屈肌張力增高,不能抬頭,臀抬起,肩著床,四肢屈曲;直立位下肢內(nèi)旋伸直,足下垂,雙腿交叉呈剪刀狀;從仰臥到坐起,頭后傾,下肢伸,足跖屈,軀干后伸,肌張力伸高;當(dāng)頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)時(shí),同側(cè)上肢伸直,對(duì)側(cè)上肢屈曲,呈射箭狀,也稱(chēng)之為拉弓反射。伴隨癥狀:智力障礙腦癱病兒大約25%智力正常,50%出現(xiàn)輕度或中度智力障礙,25%為重度智力障礙,其中以痙攣型腦癱智力較差。視力障礙腦癱病兒有55~60%在視覺(jué)上有問(wèn)題,其中最常見(jiàn)的是斜視。聽(tīng)力障礙腦癱病兒伴有聽(tīng)力缺損并不罕見(jiàn),據(jù)統(tǒng)計(jì),5%為完全失聰,6%為部分聽(tīng)力喪失。聽(tīng)力障礙多見(jiàn)于手足徐動(dòng)型腦癱病兒。知覺(jué)缺乏腦癱病兒有41.7~72.3%會(huì)有知覺(jué)缺損。病兒對(duì)疼痛的刺激、尿布干濕、物體粗細(xì)與光滑的表面感覺(jué)正常,但對(duì)位置覺(jué)、實(shí)體感、兩點(diǎn)辨別覺(jué)缺失,尤其是痙攣型腦癱病兒表現(xiàn)更為明顯。語(yǔ)言障礙約30~70%腦癱病兒有不同程度的語(yǔ)言障礙,其中四肢癱病兒發(fā)生率較高,往往以吸吮困難、吞咽和咀嚼困難為先導(dǎo),表現(xiàn)為發(fā)音不清、構(gòu)語(yǔ)困難、語(yǔ)言表達(dá)障礙、甚至失語(yǔ)癥等。癲癇腦癱病兒中有14.75%會(huì)出現(xiàn)癲癇,可發(fā)生于任何年齡。發(fā)作時(shí)雙眼呆滯、全身僵直、口吐泡沫、四肢抽動(dòng)。剛?cè)胨蚯宄繒r(shí)容易發(fā)作,發(fā)熱或腹瀉會(huì)加重發(fā)作。經(jīng)常發(fā)作會(huì)影響病兒的智力發(fā)展、降低學(xué)習(xí)能力、增加腦內(nèi)血管的壓力,而使腦傷日益加重。癲癇多見(jiàn)于痙攣型和四肢癱病兒,手足徐動(dòng)型發(fā)作相對(duì)較少。學(xué)習(xí)障礙由于腦部損傷,視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言、智力障礙,注意力不集中,學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不強(qiáng),常鬧情緒,學(xué)習(xí)能力受到影響。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì),7歲以上腦癱病兒中85%有閱讀困難,93%算術(shù)欠佳,只有25%學(xué)習(xí)上是正常或優(yōu)異。情緒及行為障礙當(dāng)做某件事情時(shí),容易受挫折或發(fā)怒,容易放棄,不再去嘗試。分類(lèi):按運(yùn)動(dòng)障礙特征分類(lèi)按癱瘓部位分類(lèi)按運(yùn)動(dòng)障礙程度分類(lèi)診斷自主運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少肌張力異常反射異常出生后或幼嬰時(shí)發(fā)病非進(jìn)行性的其他伴隨的神經(jīng)精神功能障礙和發(fā)育異常康復(fù)治療:方法:功能訓(xùn)練、支持治療、藥物輔助功能訓(xùn)練目的:改善運(yùn)動(dòng)功能、提高生活自理能力、提高交流能力、改善社會(huì)適應(yīng)能力功能訓(xùn)練注意事項(xiàng)
(1)對(duì)待腦癱病兒要象對(duì)待健全病兒一樣,要愛(ài)護(hù)關(guān)心他們。鼓勵(lì)家長(zhǎng)節(jié)假日帶他們?nèi)ビ瓮?,讓他們多接觸社會(huì),進(jìn)行社交訓(xùn)練。
(2)在訓(xùn)練中要顯示愛(ài)心、耐心和細(xì)心,反復(fù)多次地學(xué)習(xí),循序漸進(jìn),鞏固所學(xué)的內(nèi)容。
(3)如果經(jīng)過(guò)正規(guī)的訓(xùn)練,仍不能以正常方式站立和步行,應(yīng)教會(huì)病兒通過(guò)新的代償方法去站立和步行。
(4)要結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。讓病兒從早至晚都有機(jī)會(huì)參與有意義的活動(dòng),將訓(xùn)練內(nèi)容融入到日常生活活動(dòng)之中。
(5)鼓勵(lì)腦癱病兒盡量自己主動(dòng)參與各種訓(xùn)練,不要代替其去完成,建立病兒訓(xùn)練自信心。
(6)設(shè)計(jì)訓(xùn)練活動(dòng)要多元化,以活動(dòng)教學(xué)形式為主,可進(jìn)行小組訓(xùn)練或個(gè)別訓(xùn)練,以游戲方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,寓治療于娛樂(lè)中。教育:教育也是特殊殘疾兒童的權(quán)力之一,0~3歲可送至為兒童服務(wù)的中心機(jī)構(gòu)進(jìn)行早期訓(xùn)練,配合家庭訓(xùn)練,3~6歲可在弱能康復(fù)訓(xùn)練班學(xué)習(xí),對(duì)7歲或以上病兒,輕度障礙者可送正常學(xué)校學(xué)習(xí),中、重度者要留在康復(fù)中心繼續(xù)學(xué)習(xí)。預(yù)防:確保孕婦定期進(jìn)行健康檢查、重視妊娠期和圍產(chǎn)期的保健可以降低腦癱發(fā)生率婚前:體檢、家族遺傳病史、非近親結(jié)婚等;孕前:健康狀況不好時(shí)不要懷孕、懷孕前對(duì)婦女進(jìn)行風(fēng)疹免疫。孕期:進(jìn)行定期健康檢查;注意排除難產(chǎn)的因素,如果有高血壓、糖尿病應(yīng)積極治療;保證營(yíng)養(yǎng),防止早產(chǎn);避免不必要的服藥;按預(yù)產(chǎn)期選擇好產(chǎn)院,有準(zhǔn)備地進(jìn)行安全分娩。出生時(shí):盡量不要用器械助產(chǎn)出生后:重點(diǎn)保護(hù)未成熟兒、窒息、重癥黃疸嬰兒,并進(jìn)行必要的處理;腦損傷兒應(yīng)建卡隨訪,定期篩查;鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),為嬰兒進(jìn)行-=三聯(lián)疫苗、脊髓灰質(zhì)炎、風(fēng)疹或結(jié)核的免疫接種。教育家長(zhǎng)識(shí)別腦膜炎的早期癥狀,如發(fā)熱、頸硬、嗜睡等,一旦發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療。發(fā)燒病兒要脫去衣服,冰水擦身,足量飲水,及時(shí)治療。教育家長(zhǎng)要注意為腹瀉兒童補(bǔ)水,如果腹瀉持續(xù)2天不止,要去醫(yī)院。對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后,姿勢(shì)異常,哺乳不良,驚叫不睡,肌肉過(guò)軟或過(guò)硬者,應(yīng)注意腦部病變。
注意缺陷多動(dòng)障礙注意缺陷多動(dòng)障礙:是一類(lèi)常見(jiàn)的兒童行為問(wèn)題,注意缺陷多動(dòng)障礙以注意不集中、活動(dòng)過(guò)度、情緒沖動(dòng)和學(xué)習(xí)困難為特征,流行病學(xué)資料按DSM-III-R和(或)DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)在學(xué)齡兒童中公認(rèn)的現(xiàn)患率為3%~5%左右我國(guó)ADHD流行病學(xué)調(diào)查地區(qū)很廣,次數(shù)很多,所得數(shù)據(jù)的差異也很大,大致在3%~10%之間。本癥男童發(fā)病率明顯高于女童,比例約在9:1~4:1之間。病因1.遺傳:Silver年發(fā)現(xiàn)在40%的注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的父母、同胞和親屬也患有該癥。Faraon等研究140例ADHD和120例正常者的家系,發(fā)現(xiàn)ADHD家系中發(fā)生該癥的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于正常組,而且男孩發(fā)病率高于女孩。ADHD一級(jí)親屬中ADHD伴有反社會(huì)行為、情緒沖動(dòng)以及焦慮者明顯高于正常兒童家庭。有學(xué)者通過(guò)多巴胺傳位點(diǎn)(DATI),對(duì)單倍體基因相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,認(rèn)為多巴胺傳遞位點(diǎn)基因突變?cè)斐闪薃DHD。有寄養(yǎng)子女研究發(fā)現(xiàn),一些有酒精中毒、反社會(huì)人格、癔病或ADHD等病史父母所生孩子,一出生即被他人領(lǐng)養(yǎng),而這些孩子當(dāng)中日后出現(xiàn)ADHD和品行問(wèn)題的比例遠(yuǎn)較對(duì)照組兒童高。Goodman和Stevenson的研究提出ADHD遺傳率為0.55~0.92,單卵雙生子的同病率為51%,雙卵雙生子為33%。2.腦解剖:3.神經(jīng)生化因素:4.神經(jīng)電生理:5.心理社會(huì)因素:6.其他:臨床表現(xiàn)
1.過(guò)度活動(dòng):與年齡不相稱(chēng)的活動(dòng)水平過(guò)高。部分兒童的過(guò)度活動(dòng)在嬰幼兒時(shí)期就已出現(xiàn),表現(xiàn)為易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食困難,難于養(yǎng)成定時(shí)大小便規(guī)律,所謂“氣質(zhì)難養(yǎng)育類(lèi)型”者居多;平時(shí)手腳不停亂動(dòng),顯得格外活潑,過(guò)早地從搖籃或小車(chē)?yán)锵蛲馀?。學(xué)步起,往往以跑代步,并且對(duì)周?chē)臇|西非要用手觸弄不可,好喧鬧搗亂、翻箱倒柜、玩耍無(wú)長(zhǎng)心、好破壞等。入學(xué)后上課時(shí),小動(dòng)作多、坐不穩(wěn)、不停地扭動(dòng)、口中嗯哼作聲或喧鬧、敲打桌子、騷擾周?chē)耐瑢W(xué)。室外活動(dòng)好奔跑攀爬、冒險(xiǎn)、大喊大叫、惹人注意、撩別人,猶如啟動(dòng)的馬達(dá)一樣,不知疲倦、一刻不停,就連睡眠時(shí)也不安靜。在家庭中,不能靜心作作業(yè)、東張西望、做事唐突冒失、“人來(lái)瘋”、過(guò)分喜歡惡作劇和富有破壞性;做事缺乏縝密考慮,不顧及后果。有個(gè)別兒童屬于“覺(jué)醒不足型”,在課堂上反而表現(xiàn)瞌睡或沒(méi)精打采。2.注意集中困難:目前有學(xué)者認(rèn)為ADHD的核心癥狀應(yīng)該是注意缺陷,它所導(dǎo)致的直接結(jié)果是不能有效學(xué)習(xí)。ADHD兒童在家里或課堂上往往表現(xiàn)注意力不集中,有意注意渙散、選擇注意短暫,多有“聽(tīng)而不聞、視而不見(jiàn)”表現(xiàn);即使一般游戲中也顯得不專(zhuān)心,與他人交談時(shí)眼神游離;上課時(shí)注意集中困難特別明顯,易被無(wú)關(guān)刺激吸引或好做“白日夢(mèng)”,對(duì)課堂講授和布置作業(yè)很少注意,以致答非所問(wèn)、丟三忘四、遺漏作業(yè)、胡亂應(yīng)付、學(xué)績(jī)不良。有些ADHD兒童或?qū)μ貏e感興趣的事物產(chǎn)生較強(qiáng)的動(dòng)機(jī),使得注意集中的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。如在看特別喜愛(ài)看的動(dòng)畫(huà)片、電腦游戲等可能會(huì)有所專(zhuān)注。但不能因此而排除ADHD的診斷。3.沖動(dòng)行為:
ADHD兒童往往適應(yīng)新情景困難,容易過(guò)度興奮。因此做事欠考慮、行為沖動(dòng)、不顧及后果,甚至傷害他人?;純嚎赡茉谡n堂上忽然大叫大喊、來(lái)回走動(dòng),在室外常有冒險(xiǎn)行為,如攀高跳下、不顧來(lái)往汽車(chē)沖上大街等。不遵守游戲規(guī)則,常顯得急不可待,對(duì)別人開(kāi)的玩笑做出過(guò)激反應(yīng),吵鬧和破壞性強(qiáng)??荚嚂r(shí),匆匆完成、搶先交卷,即使有時(shí)間也不愿核對(duì)。平常缺乏忍耐或等待,要什么非得立即滿(mǎn)足,否則吵鬧或破壞東西。有學(xué)者提到,ADHD兒童“心靈見(jiàn)解能力”偏低,難于理解別人內(nèi)心活動(dòng)、表情或無(wú)惡意的玩笑,因而常做出與場(chǎng)景不符的反應(yīng)。4.學(xué)習(xí)困難:一般而言,ADHD兒童的智力水平大都正常,有些處于臨界狀態(tài),可能與測(cè)驗(yàn)時(shí)注意不集中有關(guān)。注意缺陷和多動(dòng)的直接結(jié)果是不能有效輸入信息,從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)失敗。具體表現(xiàn)是視聽(tīng)辨別能力低下、手眼協(xié)調(diào)困難、短時(shí)記憶困難;可能出現(xiàn)寫(xiě)字凌亂歪扭,時(shí)間方位判斷不良,辨別立體圖困難,不能把握整體,精細(xì)動(dòng)作如寫(xiě)字繪畫(huà)笨拙,缺乏表象,出現(xiàn)類(lèi)似兒童學(xué)習(xí)障礙(LD)的表現(xiàn)。診斷診斷程序1.詢(xún)問(wèn)病史由與病兒關(guān)系密切的家長(zhǎng)和教師提供一個(gè)正確的、完整的病史。著重注意母孕期有無(wú)嗜煙酒、外傷史,胎動(dòng)情況如何,圍生期有無(wú)產(chǎn)傷、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、窒息等病史,家族中有無(wú)多動(dòng)、癲癇和品行障礙等病史;病兒發(fā)育史和健康史;現(xiàn)病史包括出生后有無(wú)好哭鬧、活動(dòng)過(guò)度表現(xiàn),言語(yǔ)、動(dòng)作、智能發(fā)育如何等。2.一般體格檢查和神經(jīng)、精神檢查注意生長(zhǎng)發(fā)育,營(yíng)養(yǎng)狀況,聽(tīng)力、視力情況,有無(wú)過(guò)敏性疾病等。軟體征檢查包括肌張力、利手、觸覺(jué)辨別、協(xié)調(diào)平衡運(yùn)動(dòng)、生理反射、病理反射、單腳直立等。3.心理評(píng)定智力測(cè)驗(yàn):常用中國(guó)修訂的韋氏學(xué)齡前兒童智力量表(WPPIS-CR)和韋氏學(xué)齡兒童智力量表(WISC-CR)。學(xué)能測(cè)驗(yàn)或個(gè)別能力測(cè)驗(yàn):國(guó)外常使用廣泛成就測(cè)驗(yàn)(WRAT)和伊利諾斯語(yǔ)言發(fā)育測(cè)驗(yàn)(ITPA)。注意測(cè)定:常用持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)(CPT)。量表目前常用的有Conners父母問(wèn)卷(PSQ)、教師用量表(TRS)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)1.(1)或(2)(1)注意缺陷:有下列6項(xiàng)以上,至少持續(xù)6個(gè)月,達(dá)到難以適應(yīng)的程度,并與發(fā)育水平不相一致。
1)在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中,往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié),或者常發(fā)生粗心所致的錯(cuò)誤。
2)在學(xué)習(xí)、工作或游戲活動(dòng)時(shí),注意往往難以持久。
3)與之對(duì)話(huà)時(shí),往往心不在焉,似聽(tīng)非聽(tīng)。
4)往往不能聽(tīng)從教導(dǎo)以完成功課作業(yè)、日常家務(wù)或工作(并非因?yàn)閷?duì)立行為或不理解教導(dǎo))。
5)往往難以完成作業(yè)或活動(dòng)。
6)往往逃避、不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作,如做功課或家務(wù)。
7)往往遺失作業(yè)或活動(dòng)所必需的東西,如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學(xué)習(xí)工具。
8)往往易因外界刺激而分心。
9)往往遺忘日?;顒?dòng)。(2)多動(dòng)-沖動(dòng):有下列6項(xiàng)以上,至少持續(xù)6個(gè)月,達(dá)到難以適應(yīng)的程度,并與發(fā)育水平不相一致。
1)手或足往往有很多小動(dòng)作,或在座位上扭動(dòng)。
2)往往在教室里,或在其他要求坐好的場(chǎng)合,擅自離開(kāi)座位。
3)往往在不合適場(chǎng)合過(guò)多地奔來(lái)奔去或爬上爬下(青少年或成年人,可能只是坐立不安的主觀感受)。
4)往往不能安靜地參加游戲或課余活動(dòng)。
5)往往一刻不停地活動(dòng),似乎有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他。
6)往往講話(huà)過(guò)多。
7)往往在他人(老師)問(wèn)題尚未問(wèn)完時(shí)便急于回答。
8)往往難以靜等輪換。
9)往往在他人講話(huà)或游戲時(shí)予以打斷或插嘴。2.多動(dòng)-沖動(dòng)或注意問(wèn)題都出現(xiàn)于7歲以前。3.某些表現(xiàn)存在于兩個(gè)以上場(chǎng)合,如在學(xué)校、在工作室(或診室)、在家。4.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能上,有臨床缺損的明顯證據(jù)。5.排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能,不能用其他精神障礙進(jìn)行解釋?zhuān)缧木痴系K、焦慮障礙、分離性障礙、或人格障礙等。鑒別診斷1.多動(dòng)氣質(zhì)正常兒童的:以男孩為多,也表現(xiàn)有好動(dòng)和注意集中時(shí)間短暫。但這些小兒的多動(dòng)常出于外界無(wú)關(guān)刺激過(guò)多、疲勞、學(xué)習(xí)目的不明確,注意缺乏訓(xùn)練,不善于正當(dāng)轉(zhuǎn)移,平時(shí)未養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣。這些兒童一般無(wú)學(xué)習(xí)困難或適應(yīng)困難表現(xiàn)。
2.品行障礙:這類(lèi)兒童表現(xiàn)出明顯違反與年齡相適應(yīng)的社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則的行為,損害個(gè)人或公共利益,由較強(qiáng)的攻擊行為特征。約40%的ADHD可與品行障礙并存。故ICD-10提出了同時(shí)符合ADHD和品行障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)性品行障礙的診斷。
3.精神發(fā)育遲滯:臨界狀態(tài)的ADHD須與之鑒別。精神發(fā)育遲滯者IQ在70以下,并且表現(xiàn)整體智力的下降,且社會(huì)適應(yīng)能力普遍低下。ADHD則往往有明顯的智力結(jié)構(gòu)不平衡,個(gè)別智力因子低下。亦需詳細(xì)了解生長(zhǎng)發(fā)育史來(lái)進(jìn)行鑒別。4.抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征:常伴有注意缺陷多動(dòng)障礙表現(xiàn),但主要表現(xiàn)為不自主、間歇性、多次重復(fù)的抽動(dòng),包括發(fā)音器官的抽動(dòng),癥狀奇特,不難鑒別。
5.兒童少年精神分裂癥:發(fā)病初期常有注意缺陷多動(dòng)障礙表現(xiàn),但一般起病較晚(6歲以后),且有精神分裂癥特征,如情感淡漠、人格改變、思維障礙、妄想和幻覺(jué)等,可以與之鑒別。治療:藥物治療:首選藥:哌醋甲酯(利他林)7歲和7歲以上開(kāi)始早餐時(shí)服10mg,午餐時(shí)服5mg,如服用1周后若未見(jiàn)療效,則每次各加5mg,每日總量不超過(guò)30mg。苯異妥因(匹莫林)劑量為每日口服40~100mg,可使血液中達(dá)到有效血濃度,一般開(kāi)始每日服用40mg。一般在服用哌醋甲酯療效不顯著時(shí),可改用苯異妥因。受體拮抗劑:一般選用可樂(lè)定,對(duì)Tourette癥和注意缺陷多動(dòng)障礙均有效,尤其適用于兩者同時(shí)存在的病兒。心理治療:行為療法利用條件反射原理,在訓(xùn)練中合適行為出現(xiàn)時(shí),就給予獎(jiǎng)勵(lì),以求保持,并繼續(xù)改進(jìn);當(dāng)不合適行為出現(xiàn)時(shí),就加以漠視,或暫時(shí)剝奪一些權(quán)利,以表示懲罰。認(rèn)知訓(xùn)練訓(xùn)練ADHD兒童的自我控制、自我制導(dǎo)、多加思考和提高解決問(wèn)題的能力。訓(xùn)練目的在于使患兒養(yǎng)成“三思而后行”及在活動(dòng)中養(yǎng)成“停停、看看和聽(tīng)聽(tīng)”的習(xí)慣,以達(dá)到加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)。疏泄療法讓患兒將不滿(mǎn)情緒或?qū)κ挛锏牟粷M(mǎn)全講出來(lái),大人在旁邊注意聆聽(tīng)并給予分析,對(duì)的加以肯定,錯(cuò)的加以指導(dǎo)糾正,使患兒心情舒暢,能同大人融洽相處和相互合作。心理治療實(shí)際上是對(duì)雙親同時(shí)進(jìn)行,爭(zhēng)得教師的理解與參與,效果會(huì)更好。須幫助父母認(rèn)識(shí)ADHD是一種病,改變將患兒當(dāng)作“壞孩子,沒(méi)救的”的看法,告知父母和教師一味的懲罰教育不但無(wú)效,甚至可起反作用。重視陽(yáng)性強(qiáng)化教育,以多理解和鼓勵(lì)為主,鼓勵(lì)患兒參加有規(guī)則的活動(dòng),按時(shí)作息,保證充足睡眠和合理營(yíng)養(yǎng)。學(xué)校和家庭訓(xùn)練都要有始終如一的紀(jì)律要求。感覺(jué)統(tǒng)合治療:黃某,男,10歲。因自幼好動(dòng),上課不認(rèn)真、成績(jī)下降、管教困難而由母親帶來(lái)就診?;純鹤杂卓摁[無(wú)常,吃奶睡眠缺乏規(guī)律,并且好動(dòng);1歲多能走之后,喜歡到處奔跑攀爬,不怕危險(xiǎn),經(jīng)常摔得皮破血流。喜拆毀任何到手的玩具。不懼生人,家里來(lái)客人時(shí)容易興奮吵鬧,隨父母外出所到之處翻箱倒柜,無(wú)視父母的訓(xùn)斥。自上幼兒園中班起,因多動(dòng)、不遵守紀(jì)律、注意不集中、攻擊他人而常遭老師和其他家長(zhǎng)“投訴”。7歲入學(xué)起,上課和做作業(yè)從不專(zhuān)心,總是不停地做小動(dòng)作,如玩文具、撕紙屑、撩逗周?chē)瑢W(xué)、搞惡作劇等。下課經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生沖突,容易遭他人排斥。上課紀(jì)律差、大聲說(shuō)話(huà)、擾亂課堂秩序。家長(zhǎng)常被叫到學(xué)校,遭老師和同學(xué)“投訴”。在家做作業(yè)不專(zhuān)心,耗時(shí)長(zhǎng),邊做邊玩或似作“白日夢(mèng)”,外面一點(diǎn)小動(dòng)靜就要跑去看一看,母親幾乎天天坐在旁邊監(jiān)督。作業(yè)臟、亂、潦草、粗心大意,經(jīng)常做錯(cuò)或不能按時(shí)完成作業(yè)。自己的房間雜亂無(wú)章,平時(shí)丟三落四,經(jīng)常丟失文具、雨傘等用品,或上學(xué)忘記要帶的東西。做事總是有始無(wú)終、缺乏耐心、不能堅(jiān)持。脾氣急躁,有什么要求馬上就要滿(mǎn)足,否則糾纏不休。學(xué)習(xí)成績(jī)近一年來(lái)下降明顯,尚無(wú)說(shuō)謊、偷竊等不良行為。自幼睡眠較少,似乎精力過(guò)剩。偏食,二便可?;純合殿^胎,足月剖腹產(chǎn),幼時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育正常,1歲左右能走,1歲余開(kāi)始學(xué)語(yǔ),無(wú)重大疾病史。體檢發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可,未見(jiàn)先天性畸形改變,手掌皮紋正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查,四肢活動(dòng)自如,共濟(jì)及協(xié)調(diào)動(dòng)作好,雙手的精細(xì)動(dòng)作不顯笨拙,反射對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)病理征。精神狀況檢查,檢查尚可合作,對(duì)答流暢。入室后多動(dòng)不寧,不停抓摸桌子上的東西,無(wú)法禁止,大人說(shuō)話(huà)好插嘴。未發(fā)現(xiàn)妄想、幻覺(jué)或其他思維聯(lián)想障礙。承認(rèn)老坐不住,上課喜歡搞小動(dòng)作,思想開(kāi)小差。也想好好學(xué)習(xí),就是自己管不住自己。情緒適度,比較活躍。WISC—CR智力測(cè)驗(yàn):FIQ106,VIQ113,PIQ100。Conner’s父母問(wèn)卷,多動(dòng)指數(shù)4.1。腦部單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像(SPECT):雙側(cè)額葉下部及丘腦放射性分布稀疏,代謝血運(yùn)降低。符合兒童ADHD診斷。功能性遺尿(enuresis):概念:是指5歲(智齡4歲)以后的兒童于白天和/或夜里入睡后不能自主地控制排尿,但無(wú)器質(zhì)性原因。排尿生理:病因和發(fā)病機(jī)理
(一)生物學(xué)因素:遺傳因素:內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂——抗利尿激素ADH分泌不足或受體缺乏。膀胱功能不全:功能性膀胱容量是指白天膀胱充盈至最大耐受程度時(shí)的膀胱充盈量。睡眠障礙:(二)心理社會(huì)因素:分類(lèi):根據(jù)遺尿癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,遺尿癥有兩種分類(lèi)方法:第一種分類(lèi)方法是將遺尿癥分為夜間型、日間型和混合型:夜間型:只在睡眠中有遺尿,包括午睡時(shí)尿床;日間型:只在覺(jué)醒時(shí)出現(xiàn)遺尿;混合型:睡眠中和覺(jué)醒時(shí)都存在的遺尿。另一種分類(lèi)方法是將遺尿分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿。原發(fā)性遺尿是指從出生起一直有遺尿,包括能控制小便后仍存在的遺尿。遺尿癥中多數(shù)是原發(fā)性遺尿,大約占70-90%。繼發(fā)性遺尿(晚發(fā)性遺尿)較少見(jiàn),是指遺尿癥狀出現(xiàn)以前曾經(jīng)有6個(gè)月以上的時(shí)間能控制排尿,多發(fā)生于6-7歲的兒童,精神因素是其重要是致病因素。臨床表現(xiàn)
病兒表現(xiàn)為5歲或5歲以后還經(jīng)常尿濕褲子或床單每遇環(huán)境突然變化、遭受批評(píng)或驚嚇、心情緊張、過(guò)度興奮或疲勞、天氣寒冷及軀體不適時(shí),更易出現(xiàn)遺尿。一般每周遺尿1-2次,頻繁者每夜都尿床,甚至一夜遺尿數(shù)次。多數(shù)遺尿發(fā)生在上半夜,即睡眠的前1/3時(shí)間里。診斷與鑒別診斷
首先應(yīng)排除器質(zhì)性原因的遺尿。DSM-Ⅳ對(duì)遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:A:反復(fù)不自主地或有意地排尿在床上或衣服上。B:這種行為具有臨床意義,表現(xiàn)為每月至少兩次,病程至少連續(xù)三個(gè)月以上。C:年齡至少5歲(或相當(dāng)?shù)陌l(fā)育水平)。D:這種行為不是由于物質(zhì)(如利尿藥)或軀體情況(如糖尿病、脊柱裂、抽搐障礙)的直接生理效應(yīng)所致。防治
預(yù)防:重視優(yōu)生優(yōu)育,從小正確訓(xùn)練兒童大小便,注意保持良好的家庭功能,包括融洽的家庭氛圍、協(xié)調(diào)的婚姻關(guān)系、良好的親子溝通等,提高兒童適應(yīng)新環(huán)境和緊張性生活事件的能力。治療:1.消除心理緊張因素:2.安排好日常生活:白天體能活動(dòng)要適當(dāng),不要讓病兒過(guò)度疲勞。生活安排上注意下午5-6點(diǎn)鐘以后不要進(jìn)食流質(zhì)食物,晚飯中減少鹽量和液體量,目的是減少夜睡中的膀胱容量。3.正性強(qiáng)化法結(jié)合喚醒療法和自主排尿功能訓(xùn)練,可取得理想療效。4.藥物治療:5.祖國(guó)醫(yī)學(xué):補(bǔ)中益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)或針灸治療兒童的不良習(xí)慣一.吮手指(suckingfingers)吮手指是指兒童反復(fù)自主或不自主地吸吮拇指、食指或其他手指的行為。0~4個(gè)月的正常嬰兒會(huì)吸吮觸碰到唇周的任何物件,有時(shí)會(huì)把手指放到口內(nèi)吸吮,這是一種正常的生理反射,可隨年齡的增長(zhǎng)而消失。吸吮手指好發(fā)于3~4個(gè)月嬰兒,7個(gè)月時(shí)增強(qiáng),常被人將手指抽出后又立即將手指伸入口中,家長(zhǎng)雖力圖制止,但收效甚微。至8個(gè)月時(shí)嬰兒吸吮手指達(dá)高峰狀態(tài)。亦有的兒童可表現(xiàn)為吸吮被角、衣物等。吸吮手指常在父母離去、疲勞、沮喪、思睡、饑餓時(shí)發(fā)生率最高。疾病可加劇吸吮手指的行為。到2歲以后大都減輕。根據(jù)弗洛伊德的心理發(fā)展理論,0~1歲的嬰兒處于口唇期,吸吮手指可滿(mǎn)足口欲,有利于性心理的發(fā)展。我國(guó)張琪等的研究發(fā)現(xiàn)吮手指嬰兒與不吮手指嬰兒相比,前者易接近、情緒積極而且適應(yīng)能力強(qiáng),氣質(zhì)類(lèi)型多屬容易型和中間近容易型,并認(rèn)為嬰兒吮手指可能是調(diào)節(jié)自身情緒的一種方式。對(duì)于4歲以前的吸吮手指,應(yīng)使家長(zhǎng)相信,這種行為是兒童早期的正常行為,可以自發(fā)緩解。而從最初的生理反射發(fā)展成為不良習(xí)慣,則被認(rèn)為與孤獨(dú)、缺乏玩具、缺乏足夠的視、聽(tīng)刺激有關(guān),以致兒童把吸吮手指作為一種自慰的方式。對(duì)于兒童吮手指最好的方法就是讓兒童感覺(jué)到父母和家人對(duì)其健康的關(guān)心和照顧,及時(shí)解除可能引起兒童情緒緊張和焦慮的誘因,使其緊張和焦慮的情緒得以及時(shí)地舒緩。如果兒童出現(xiàn)積極地嘗試不吸吮手指時(shí),則應(yīng)及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)兒童成為自己習(xí)性管理的積極參與者是非常重要的。對(duì)于較大兒童的頑固性吮手指的行為,可采用行為治療:常用厭惡療法,國(guó)外還有采用鄂槽療法(預(yù)防咬合不正).二.咬指甲(nailbitting)咬指甲是指兒童反復(fù)出現(xiàn)的自主或不自主的啃咬手指甲的行為。咬指甲是一種最常見(jiàn)的和最持久的特異性心理壓力解脫的行為方式,常在情緒緊張不安、心理壓力極強(qiáng)時(shí)發(fā)生率最高。最佳的方法是盡力找出令兒童困擾的原因,以使其行為自行停止。厭惡療法:如在手指上涂黃連水、奎寧水等苦味劑或戴指套。習(xí)慣矯正訓(xùn)練療法,如每當(dāng)兒童想要咬指甲時(shí),家長(zhǎng)立即握住兒童的手。要讓兒童意識(shí)到咬指甲的害處,當(dāng)兒童嘗試不咬指甲時(shí),應(yīng)及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)及時(shí)強(qiáng)化來(lái)塑造和培養(yǎng)良好的行為,增強(qiáng)自我控制的能力。三.習(xí)慣性交叉擦腿(habitualrubbingthigh)習(xí)慣性交叉擦腿指的是兒童反復(fù)用手或其他物件摩擦自己外生殖器的行為。局部的刺激,如外陰部的炎癥、濕疹、包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、蟯蟲(chóng)感染等常常引起局部瘙癢,是幼兒出現(xiàn)摩擦外生殖器行為的常見(jiàn)誘因,爾后在此基礎(chǔ)上發(fā)展成習(xí)慣動(dòng)作。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理咨詢(xún)指導(dǎo)。讓家長(zhǎng)們知道,偶爾的習(xí)慣性交叉擦腿行為是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的正?,F(xiàn)象,不是病態(tài)。對(duì)于偶然的發(fā)作,家長(zhǎng)應(yīng)采取忽視的態(tài)度,分散其注意力即可糾正。積極尋找和去除局部刺激因素:并建議家長(zhǎng)給兒童穿寬松的內(nèi)褲,勿穿緊身內(nèi)褲;晚上盡量待兒童感到疲倦后再上床,早上醒來(lái)后即喚之起床.當(dāng)發(fā)現(xiàn)嬰幼兒雙腿交叉可將其雙腿輕輕分開(kāi),并用玩具或其它方式轉(zhuǎn)移其注意力。切勿大聲訓(xùn)斥,。對(duì)于較大兒童,主要讓兒童了解此種行為的害處,但切勿恐嚇兒童。感染:風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒感染,弓形蟲(chóng)等(TROCH)可直接侵犯胎兒。在母孕期的感染以病毒感染為多見(jiàn)藥物、毒物和化學(xué)毒素:
例如:鉛、有機(jī)汞等具有毒性的重金屬物質(zhì)。某些導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的藥物,例如,水楊酸類(lèi),地西洋(安定)、利眠寧,苯妥英鈉等抗癲癇藥、抗腫瘤藥甲氨蝶吟,碘化物(治療先天性甲狀腺腫藥)等。母親孕期主動(dòng)和被動(dòng)吸煙和飲酒。母親妊娠期患有嚴(yán)重疾?。豪纾袐D患有高血壓、嚴(yán)重的心臟病、貧血、腎臟病、糖尿病、癲癇、感染以及多次墮胎未成功等,均可對(duì)胎兒造成損害,從而影響胎兒腦發(fā)育。在部分地區(qū),由于缺碘可直接影響胎兒甲狀腺素的合成,導(dǎo)致中樞神經(jīng)發(fā)育受阻,而引起智力低下。孕母的年齡:母親超過(guò)38歲懷孕易導(dǎo)致染色體畸變,父親超過(guò)45歲由于精子老化也可引起染色體畸變。營(yíng)養(yǎng)不良或不均衡,可導(dǎo)致先天性腦發(fā)育缺損、畸形和障礙,可使發(fā)育胎兒腦細(xì)胞總數(shù)減少和體積較?。蝗绻谌焉锖笃诎l(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,主要影響腦細(xì)胞的體積大小。物理性損傷因紊:例如,接觸放射線(xiàn)或有害射線(xiàn);長(zhǎng)時(shí)間從事電腦工作也需警惕。胎盤(pán)功能低下使胎兒發(fā)育不良或遲緩。情緒或心理狀態(tài)因素:長(zhǎng)期處于情緒壓抑、焦慮、憂(yōu)郁或急性嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷等,可致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷率增高,其中不少伴有精神發(fā)育遲滯。各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,例如:化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。核黃疸嚴(yán)重顱腦外傷、毒性物質(zhì)和藥物中毒。各種原因引起的腦缺氧,例如溺水。嬰幼兒期營(yíng)養(yǎng)不良及缺乏。甲狀腺功能低下、先天性代謝障礙等內(nèi)分泌和代謝障礙。心理社會(huì)因素在小兒智力發(fā)育過(guò)程中,需要有良性社會(huì)環(huán)境刺激,如果周?chē)h(huán)境缺少適當(dāng)?shù)拇碳?,例如:父母?ài)剝奪、缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)或“教育環(huán)境剝奪”等,可導(dǎo)致小兒智力發(fā)育落后,特別是出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、注意力缺陷以及社會(huì)適應(yīng)能力明顯低下。對(duì)一些先天性遺傳性疾病可通過(guò)特異性的檢查明確病因后,針對(duì)一些遺傳和內(nèi)分泌疾病所致的精神發(fā)育遲滯采用替代方法或可采用飲食控制療法,以減輕癥狀和阻止進(jìn)一步病情惡化,以早期防止或減輕癥狀,常用于以下疾?。?1)苯丙酮尿癥一經(jīng)確診開(kāi)始控制飲食,以米粉及奶糕為主食。隨著年齡增長(zhǎng)可選用大米、小米、大白菜、土豆及菠菜等,這些食物中苯丙氨酸含量少。如出生月內(nèi)開(kāi)始治療,智力可接近正常,2—3歲前尚可限制腦損害,一旦損害,則難恢復(fù)。(2)半乳糖血癥一旦發(fā)現(xiàn),停用乳類(lèi)食品,用米粉\豆?jié){代替,另加維生素及無(wú)機(jī)鹽,按時(shí)增加輔食。(3)支鏈酮尿癥及早給予不含纈氨酸、亮氨酸,異氨酸的飲食。(4)同型胱氨酸尿癥給予低蛋氨酸的飲食及大量維生素B6及葉酸能改善癥狀。(5)丙酸血癥給予不含蛋氨酸、纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸的飲食,再給予大量生物素,可控制癥狀。(6)地方性呆小病用甲狀腺素,小量開(kāi)始,逐漸增加,癥狀好轉(zhuǎn)再用維持量。(7)肝豆?fàn)詈俗冃栽缙谟们嗝拱夫?qū)銅治療。(8)顱顱縫早期閉合顱骨切開(kāi)分離手術(shù)。(9)阻塞性腦積水早期引流手術(shù)。按運(yùn)動(dòng)障礙特征分類(lèi)(1)痙攣型也稱(chēng)高張力型,最常見(jiàn)。表現(xiàn)為肌肉僵硬,可見(jiàn)上肢屈曲,下肢內(nèi)收或交叉成剪刀姿勢(shì)。按痙攣程度可分為:①重度:軀干和四肢處于痙攣狀態(tài);②中度:靜止?fàn)顟B(tài)下痙攣狀態(tài)有所改善,運(yùn)動(dòng)時(shí)張力增高;③輕度:靜止?fàn)顟B(tài)或容易完成的運(yùn)動(dòng)時(shí),肌張力基本正?;蜉p度增高。(2)手足徐動(dòng)型上肢、手、腳、面部經(jīng)常有無(wú)法自己控制的顫抖和不自主的運(yùn)動(dòng),動(dòng)作不穩(wěn)定,走路時(shí)搖晃不定,上肢內(nèi)旋,前臂旋后。(3)低張力型也稱(chēng)軟癱,見(jiàn)于嬰幼兒。表現(xiàn)為手腳或身體過(guò)分松軟,病兒通常很安靜,手腳甚少活動(dòng),容易發(fā)生呼吸道堵塞、窒息的危害。此型病兒2、3歲后有可能會(huì)轉(zhuǎn)為手足徐動(dòng)型或痙攣型。(4)共濟(jì)失調(diào)型通常表現(xiàn)為肌張力過(guò)低,動(dòng)作不協(xié)調(diào),走路時(shí)搖晃不定,平衡性差。此型病兒往往在出生后6個(gè)月或1歲以后才逐漸顯露出臨床癥狀。
(5)混合型同時(shí)具有兩種或多種類(lèi)型,如痙攣型伴手足徐動(dòng)型。按癱瘓部位分類(lèi)單側(cè)癱一側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為上肢內(nèi)旋屈曲,手握
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