人感染高致病性禽流感的預(yù)防和課件

人感染高致病性禽流感的預(yù)防和控制大連市疾病預(yù)防控制中心張倩文2011年3月

最早的禽流感記錄在１８７８年，意大利發(fā)生雞群大量死亡，當(dāng)時被稱為雞瘟。１９５５年證實其病原為甲型流感病毒，因此更名為禽流感。禽流感被發(fā)現(xiàn)１００多年來，人類并沒有掌握有效的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止其蔓延。

高致病性禽流感暴發(fā)的地區(qū)，往往蒙受巨大經(jīng)濟(jì)損失。

人禽流感疫情1997年，香港首次報告了H5N1人禽流感病例，發(fā)病18人，死亡6人。2003年以后，多個國家和地區(qū)先后出現(xiàn)了H5N1亞型高致病性動物禽流感，并且H5N1毒株在泰國、越南、柬埔寨和印度尼西亞發(fā)生多起人感染疫情至2005年10月止，我國大陸已發(fā)生多起H5N1亞型高致病性動物疫情。未發(fā)現(xiàn)人感染病例。世界衛(wèi)生組織報告全球人禽流感疫情統(tǒng)計(2011年1月5日)國家20032004200520062007200820092010Total病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡阿塞拜疆000000850000000085孟加拉000000000010000010柬埔寨0000442211101011108中國110085138534474214026吉布提000000100000000010埃及000000181025984394291311940印尼00002013554542372420211997171141伊拉克000000320000000032老撾000000002200000022緬甸000000001000000010尼日利亞000000001100000011巴基斯坦000000003100000031泰國0017125233000000002517土耳其00000012400000000124越南3329206119008565557211959總計4446329843115798859443373324824516306世界衛(wèi)生組織報告全球人禽流感發(fā)病情況

截止2011年1月5日世界衛(wèi)生組織報告全球人禽流感死亡情況

截止2011年1月5日

世界衛(wèi)生組織報告全球人禽流感病死率

截止2011年1月5日

10月25日，國家農(nóng)業(yè)部確認(rèn)并公布該鎮(zhèn)發(fā)生H5N1亞型高致病性禽流感疫情（農(nóng)業(yè)部門從患者家中所采的動物病料中分離出H5N1亞型高致病性禽流感病毒）。11月16日衛(wèi)生部公布我國大陸首例人感染高致病性禽流感H5N1確診病例。WHO接到最新人禽流感病例報告(2)2011年1月5日-埃及衛(wèi)生部通報了4起新的甲型H5N1禽流感人間感染病例。來自Sharkia的一名56歲女子。2010年12月22日出現(xiàn)癥狀，12月23日入院并接受了奧司他韋治療。12月30日出院。正在進(jìn)行感染源調(diào)查。來自Qena省的一名25歲女子。2010年12月19日出現(xiàn)癥狀，12月27日入院并于12月29日死亡。病例調(diào)查顯示，該病人與家禽有過接觸。來自Ismailia省的一名27歲男子。2010年12月23日出現(xiàn)癥狀，28日入院，目前仍在醫(yī)院接受治療。接觸家禽情況不詳。正進(jìn)行感染源調(diào)查。來自Dakahlia省的一名40歲男子。2010年12月25日出現(xiàn)癥狀，30日入院并于2011年1月2日死亡。該病人與家禽有過接觸。實驗室檢測已經(jīng)證實感染了H5N1病毒。在埃及迄今確診的119例病例中，有40例死亡病例。埃及是亞洲之外受感染最嚴(yán)重的國家。該國于2006年2月首次報告在死禽中發(fā)現(xiàn)H5N1病毒，并于同年三月報告了首例人禽流感病例。中國最新人禽流感病例報告(2)

2010年11月17日-中國香港特別行政區(qū)衛(wèi)生防護(hù)中心報告發(fā)生一起新的人感染H5N1禽流感確診病例:患者，女，59歲,于11月2日出現(xiàn)癥狀，11月14日入院。病人被診斷為患有肺炎，現(xiàn)在病情危重。病人曾前往上海、南京和杭州旅行。病人稱，出現(xiàn)癥狀之前的數(shù)日內(nèi)，沒有接觸過活禽及家禽的歷史。對其密切接觸者已經(jīng)進(jìn)行了隔離和監(jiān)測，均未出現(xiàn)癥狀，對所有密切接觸者的鼻咽抽吸物進(jìn)行H5檢測均呈陰性。對病人的感染源展開調(diào)查,目前的證據(jù)表明，這屬于一起人感染甲型H5N1流感的散發(fā)病例，沒有發(fā)生二代傳播。迄今為止，中國已確診了40例人禽流感病例，其中26人死亡。目前，除了國內(nèi)禽流感疫情外，由于禽鳥遷徙等原因，我國周邊國家的禽流感疫情也不容忽視。在亞洲，至今已有高達(dá)5億只家禽死于禽流感或為控制疫情而被撲殺，H5N1致命病例過去兩年連續(xù)減少，家禽暴發(fā)疫情的國家近年也減少了，但是禽流感的威脅始終揮之不去。自2003年暴發(fā)疫情后，H5N1一直保持在“最低程度的散發(fā)，多次卻驟然爆發(fā)”狀態(tài)。中國人禽流感發(fā)病特點(diǎn)其中15例發(fā)病前曾直接或間接接觸過病死禽(4病例所在地確診動物禽流感疫情)；17例發(fā)病前曾去過活禽市場；一例感染來源不明；一例發(fā)病前曾長時間護(hù)理過人禽流感病人。該病例通過直接接觸呼吸道分泌物和腸道排泄物獲得感染的可能性最大，但也不排除其在活禽市場獲得感染的可能。

中國人禽流感發(fā)病特點(diǎn)已知的禽流感病毒感染人的途徑主要是禽到人的傳播，直接接觸病死禽是最常見的危險因素，食用未經(jīng)深加工的禽類制品也有潛在危險?；钋菔袌鍪浅鞘胁±腥景l(fā)病可能的危險因素；尚有近1/4病例感染來源不明，尚不能排除環(huán)境到人的傳播途徑。

禽流感的防控工作仍然任重而道遠(yuǎn)

據(jù)全球及中國內(nèi)地人禽流感疫情形勢，結(jié)合動物疫情形勢，可以預(yù)見中國人禽流感散發(fā)病例還將不斷出現(xiàn)，感染來源不明的病例可能依然存在，共同暴露將導(dǎo)致家庭聚集性病例出現(xiàn)。今后每新增一個病例，都將為病毒通過適應(yīng)性突變或基因重配來提高其人際間傳播能力創(chuàng)造機(jī)會。中華人民共和國傳染病防治法

第三條本法規(guī)定的傳染病分為甲類、乙類和丙類。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。第四條對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。AdaptedfromLevinAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒的血凝素分型亞型人類豬馬鳥H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15H16AdaptedfromLevineAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒神經(jīng)氨酸酶分型亞型人類豬馬鳥

N1N2N3N4N5N6N7N8N9分離出流感病毒的禽有：鴨（包括野鴨）、雞（包括野雞）、火雞、珍珠雞、海鷗、燕鷗、鵝、天鵝、鵪鶉、鷓鴣、鴿、麻雀、八哥、鵜鶘、烏鴉、磯鷂、灰蒼鷺、鴯鹋和其它水鳥。國外88種，國內(nèi)17種。禽流感病毒還能在哺乳類動物中引起流感發(fā)生和爆發(fā)感染豬的有：H1N1，H4N6，H5N1和H9N2亞型毒株，以及豬與禽，人與禽，豬與禽及人流感病毒的重配株。感染馬的有H3N8亞型毒株。感染海豹的有：H3N3，H4N5，H4N6和H7N7亞型毒株。感染鯨的有：H1N3，H13N9和H13N2亞型毒株。感染水貂的有：H10N7亞型毒株。感染人的有：H5N1，H9N2和H7N7亞型毒株。人感染禽流感第一節(jié)

傳染病流行史簡介盡管沒有證據(jù)表明禽流感病毒會直接引起人類流感暴發(fā)，但從進(jìn)化角度看，人類流感與原先在動物中傳播的流感病毒有關(guān)。很可能是在人類馴養(yǎng)豬、雞等動物的過程中，由于人畜（禽）接觸頻繁；豬流感和禽流感病毒的某些毒株發(fā)生了變異，獲得對人的致病性以及在人群中傳播的能力，成為人類流感病毒。流行病學(xué)

禽流感的流行病學(xué)，知道得甚少。家禽中的感染來源往往是難以弄清。雞和火雞中的暴發(fā)的突出特點(diǎn)之一就是致病性病毒的來源通常是不知道。至今，1997和1998年分別發(fā)生在我國香港特區(qū)和內(nèi)地的禽H5N1和H9N2流感的來源仍尚未完全弄清。從現(xiàn)有資料來看：禽流感的流行病學(xué)主要特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高，季節(jié)性不強(qiáng)，來源常不明。（一）傳染源

主要為雞、鴨、鵝等病禽和表面健康攜帶流感病毒的禽，特別是雞，但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。從家庭聚集現(xiàn)象來看，人禽流感患者也可能具有一定傳染性。病原學(xué)：當(dāng)前感染人的禽流感病毒主要是H5N1和H9N2。禽流感病毒對外界環(huán)境抵抗較強(qiáng)。其病毒粒的感染性在糞便中可維持一周，水中可維持一個月；對熱較穩(wěn)定，如A/火雞/威斯康新/1/66（H9N2）毒株在56℃條件下滅活30min仍具有感染性；較耐酸，在pH4.0條件下，具有一定的抵抗力（二）傳播途徑人工感染途徑有：氣溶膠，鼻內(nèi)，竇內(nèi)，氣管內(nèi)，口，眼結(jié)膜，肌肉內(nèi)，腹腔內(nèi)，靜脈內(nèi)，泄殖腔和腦內(nèi)接種。自然條件下傳播途徑尚未完全弄清，可通過多途徑。一般只有直接接觸病禽或攜帶病毒的家禽才可能發(fā)病或帶有抗體，傳播環(huán)境與條件十分局限，是一種機(jī)會性感染，直接接觸帶有相當(dāng)數(shù)量的病毒的物品（羽毛、糞便、分泌物、血液等）進(jìn)入呼吸道粘膜（包括眼結(jié)膜）或消化道或破損的皮膚引起感染。至于空氣飛沫、氣溶膠等傳播尚未證實。傳播強(qiáng)度是微弱的。

（三）傳播模式

禽人的傳播，病例的分布與禽流感疫情發(fā)生的分布相一致。人人:少數(shù)和非持續(xù)證據(jù)支持人際間的有限傳播。（四）發(fā)病季節(jié)禽流感一年四季均可發(fā)生在冬、春季節(jié)易發(fā)生流行

（五）易感性這取決于病毒株型別，甚至不同毒株和禽的品種。幼禽的比成年禽的敏感。外來純種雞比本地雞敏感。火雞比雞敏感，一般來講，所有甲型流感病毒對水禽，尤其鴨不致病。盡管能從感染鴨的許多器官中分離到相當(dāng)高滴度的流感病毒，但鴨不表現(xiàn)出有任何癥狀。但近來發(fā)現(xiàn)有個別H5N1毒株對鵝是高致病性的。甚至有的對鴨包括番鴨致病的。人普遍地對禽流感病毒缺乏抗體，不具有抵抗力，又可以講人群對禽流感病毒不敏感。如發(fā)生變異禽流感和人流感病毒的基因重新組合，變成親和人類的新的流感病毒時，則無論男女老幼均為易感人群。高危人群:從事家禽業(yè)或在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所的人以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。ＷＨＯ流感大流行的階段劃分（2009版）階段劃分說明大流行間期第1階段未在人類中檢測到新亞型流感病毒。引發(fā)人類感染的流感病毒亞型也可能存在于動物中。如果存在于動物中，人類感染或發(fā)病風(fēng)險也較低第2階段未在人類中檢測到新亞型流感病毒。然而，某種正在動物中傳播的流傳中的一種動物性流感病毒亞型對人體發(fā)病構(gòu)成了實質(zhì)性的風(fēng)險大流行預(yù)警期第3階段發(fā)生人類感染，但未出現(xiàn)人傳人，或僅出現(xiàn)極為罕見的密切接觸病例。第4階段出現(xiàn)有限的人與人之間的傳播小規(guī)模聚集性病例，但傳播范圍高度局限，提示該病毒尚未良好地適應(yīng)在人類中生存。第5階段出現(xiàn)規(guī)模較大的聚集性病例，但人與人之間的傳播仍較局限，提示病毒已能更好地適應(yīng)在人類中生存，但還不具備完全的傳播性大流行階段第6階段人群范圍內(nèi)廣泛、快速、持續(xù)傳播大流行結(jié)束后回到大流行間期。ＷＨＯ與中國流感大流行的階段劃分對比（2009版）WHO分級中國大流行間期第1階段0無應(yīng)急反應(yīng)階段：無新亞型流感病毒報告。第2階段大流行預(yù)警期Ⅳ藍(lán)色預(yù)警：在人類標(biāo)本中分離出新亞型流感病毒，但未產(chǎn)生特異性抗體應(yīng)答，或雖產(chǎn)生特異性抗體應(yīng)答卻未出現(xiàn)臨床癥狀。第3階段Ⅲ黃色預(yù)警：人類感染新亞型流感病毒并發(fā)病，但未發(fā)生人間傳播。第4階段Ⅱ:發(fā)生1例以上人感染高致病性禽流感疑似或確診病例。橙色預(yù)警：新亞型流感病毒發(fā)生人間傳播，但傳播范圍相對局限。第5階段大流行階段第6階段Ⅰ:發(fā)生2例以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的人感染高致病性禽流感病例；或者在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)，多點(diǎn)散發(fā)人感染高致病性禽流感病例。

紅色預(yù)警：出現(xiàn)下列兩種情況之一，即為大流行階段。1.

新亞型流感病毒在人群中持續(xù)快速地傳播；2.

世界衛(wèi)生組織宣布發(fā)生流感大流行。大流行結(jié)束后0結(jié)束階段：全國流感大流行得到有效控制，由衛(wèi)生部組織專家，并結(jié)合世界衛(wèi)生組織的有關(guān)意見判定大流行結(jié)束。2009年重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件－11起注：全國甲型H1N1流感作為1起重大事件（級別或許調(diào)整為特大），病例數(shù)和死亡數(shù)為2010年1月按審核日期統(tǒng)計。H5N1能變成人流感大流行菌株嗎？只需要PA基因4個氨基酸、PB1基因的一個氨基酸以及PB2五個氨基酸位點(diǎn)的突變1997年香港分離的、04年越南分離的H5N1菌株已經(jīng)發(fā)生PB2五個位點(diǎn)中的一個位點(diǎn)的突變?nèi)肆鞲写罅餍醒芯窟M(jìn)展-2人禽流感預(yù)防和控制衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》的通知2006.5.26附件：1、人感染高致病性禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案2、人感染高致病性禽流感標(biāo)本采集及實驗室檢測技術(shù)方案3、人感染高致病性禽流感應(yīng)急監(jiān)測方案4、禽流感密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則5、人禽流感消毒、院內(nèi)感染控制和個人防護(hù)技術(shù)方案6、人禽流感診療方案（2005版修訂版）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人感染高致病性禽流感尸體解剖查驗技術(shù)規(guī)范》的通知2007.4.9人禽流感診療方案（2008版）《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》各地應(yīng)根據(jù)以下不同情況采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。本地尚未發(fā)現(xiàn)動物和人禽流感疫情本地區(qū)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)動物及人禽流感疫情，但其毗鄰國家或相鄰地區(qū)發(fā)生動物或/和人禽流感疫情。應(yīng)該采取以下措施：(1)密切關(guān)注國內(nèi)外動物禽流感及人禽流感疫情動態(tài),做好疫情預(yù)測預(yù)警，開展疫情風(fēng)險評估。(2)做好各項技術(shù)及物資準(zhǔn)備。(3)開展常規(guī)疫情、流感/人禽流感、不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例的監(jiān)測。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不明原因肺炎的篩查工作。(5)開展人禽流感知識的健康教育，提高公眾防控人禽流感知識水平。(6)配合有關(guān)部門開展動物禽流感疫情監(jiān)測工作，防止疫區(qū)受染動物以及產(chǎn)品的輸入。本地有動物禽流感疫情,但尚未發(fā)現(xiàn)人禽流感疫情本地區(qū)內(nèi)發(fā)生了動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人禽流感病例。應(yīng)該采取以下措施：(1)與農(nóng)業(yè)部門緊密協(xié)作，立即開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者追蹤和樣品采集工作（附件1、2）。(2)啟動人禽流感應(yīng)急監(jiān)測方案（附件3），疫區(qū)實行人禽流感疫情零報告制度。(3)做好密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察（附件4）。(4)按照職責(zé)分工，做好疫點(diǎn)內(nèi)人居住和聚集場所的消毒處理工作（附件5）。(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好病人接診、救治、醫(yī)院內(nèi)感染控制等準(zhǔn)備工作。(6)做好疫情調(diào)查處理等人員的個人防護(hù)（附件5）?！度烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲袘?yīng)急預(yù)案》本地出現(xiàn)散發(fā)或聚集性人禽流感病例，屬重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅱ級）本地區(qū)發(fā)現(xiàn)散發(fā)或聚集性人禽流感病例，但局限在一定的范圍，沒有出現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象的,應(yīng)采取以下措施：(1)啟動人禽流感應(yīng)急監(jiān)測，實行人禽流感病例零報告制度。(2)按照人禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查方案迅速開展流行病學(xué)調(diào)查工作，查明病例之間的相互關(guān)聯(lián)，判定是否發(fā)生人傳人現(xiàn)象。(3)按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，確定密切接觸者，并做好醫(yī)學(xué)觀察。(4)按照職責(zé)分工，做好疫點(diǎn)內(nèi)人居住和聚集場所的消毒處理工作。(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好人禽流感病例隔離、救治和醫(yī)院內(nèi)感染控制工作，并協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查和病例的主動搜索、標(biāo)本采集等工作。(6)做好疫情調(diào)查處理、醫(yī)療救治、實驗室檢測等醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)（附件5）。(7)及時向本地區(qū)有關(guān)部門和鄰近省（區(qū)、市）人民政府衛(wèi)生行政部門通報有關(guān)情況。(8)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育,提高公眾衛(wèi)生意識和個人防護(hù)意識,減少發(fā)生人禽流感的危險性,做好公眾心理疏導(dǎo)工作，避免出現(xiàn)社會恐慌。(9)如經(jīng)調(diào)查證實發(fā)現(xiàn)人傳人病例，要根據(jù)疫情控制的需要，劃定疫點(diǎn)和疫區(qū)范圍，報請當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)，采取學(xué)校停課、部分行業(yè)停業(yè)等防控措施?！度烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲袘?yīng)急預(yù)案》證實人間傳播病例并出現(xiàn)疫情擴(kuò)散狀態(tài)，屬特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅰ級）證實人禽流感疫情出現(xiàn)人間傳播病例并有擴(kuò)散趨勢，按照《衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計劃與應(yīng)急預(yù)案（試行）》采取相應(yīng)的措施?！度烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲袘?yīng)急預(yù)案》Science和Nature

通過數(shù)學(xué)模型，得出相同結(jié)論：禽流感大流行可被控制，如果：快速檢測到病毒病毒擴(kuò)散不是太迅速爆發(fā)的中心地區(qū)快速和廣泛地配備了足夠的抗病毒藥物采用了嚴(yán)格的檢疫其它非醫(yī)學(xué)方法哪些是重要的PPE？口罩手套防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套達(dá)菲（奧司他韋，Oseltamivi