糖尿病診療與社區(qū)規(guī)范化管理課件

糖尿病診療與社區(qū)規(guī)范化管理定義遺傳環(huán)境胰島素缺乏和/或胰島素作用障礙糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點(diǎn)慢性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥●●PrevalenceofdiabetesintheworldAdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed26.01.07).IDF:目前全球糖尿病患者達(dá)2.46億至2025年預(yù)計(jì)可達(dá)3.80

億無流行病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會課題組公開披露了中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果(2010.03.25《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》)

在20歲以上的成年人中，糖尿病患病率9.7%（9240萬）；糖尿病前期患病率15.5%（1.48億人）

據(jù)《JAMA》2013發(fā)表的最新的流調(diào)顯示：我國成年人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，達(dá)到1.14億；中國是世界糖尿病第一大國。從糖尿病角度看，我國未富先“病”

1994年，糖尿病患病率2.5%2002年，糖尿病患病率5.5%2008年，糖尿病患病率9.7%2013年，糖尿病患病率11.6%尤其是社區(qū)和農(nóng)村糖尿病防治形勢非常不容樂觀

糖尿病的分型

——WHO,19991型糖尿病

——胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏A:免疫介導(dǎo)性:急發(fā)型緩發(fā)型B:特發(fā)性2型糖尿病

其他特殊類型糖尿病遺傳性B細(xì)胞功能缺陷

——MODY（1-3)，線粒體糖尿病遺傳性胰島素作用缺陷

——A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變——炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病

內(nèi)分泌疾病——肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，醛固酮瘤藥物或化學(xué)品——煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，β-腎上腺能拮抗劑，苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等感染——先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見疾病——僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington

舞蹈病，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等妊娠期糖尿病我國不同類型糖尿病比例8中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.病

2型糖尿病一、遺傳因素：較1型糖尿病明顯，多基因多環(huán)境復(fù)雜病。

尚未發(fā)現(xiàn)主效基因二、環(huán)境因素肥胖、高熱量飲食、體力活動不足和增齡。肥胖居于中心地位棕色脂肪節(jié)約基因型（假說）病因與發(fā)病機(jī)制三、早期營養(yǎng)不良：胰腺發(fā)育不良導(dǎo)致胰島細(xì)胞數(shù)目減少T2DM：胰島素作用和胰島素分泌缺陷，二者與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)，環(huán)境因素通過遺傳因素起作用典型臨床表現(xiàn)胰島β細(xì)胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。β細(xì)胞的胰島素分泌增加血糖升高胰島素分泌減少促進(jìn)肝，肌肉，脂肪等組織對葡萄糖的攝取和利用胰島素血糖始終保持血糖的動態(tài)平衡血糖下降什么是胰島素？糖代謝調(diào)節(jié)激素血糖胰島素皮質(zhì)醇腎上腺素胰高糖素生長激素生長抑素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺甲狀腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素病理生理胰島素分泌↓胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓，脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多口渴，多飲體重減輕疲乏無力多食分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥

急性并發(fā)癥●

酮癥酸中毒●

高滲性高血糖狀態(tài)●

乳酸性酸中毒臨床表慢性并發(fā)癥的危害累及全身21

慢性并發(fā)癥

——微血管病變微血管——介于微動脈與微靜脈之間、直徑≤100μm的毛細(xì)血管典型改變：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成

影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素

◢

高血糖和終末糖化產(chǎn)物

(腎，視網(wǎng)膜，內(nèi)皮）

◢

多元醇代謝旁路增強(qiáng)

◢

己糖胺途徑增強(qiáng)

◢

蛋白激酶C增強(qiáng)

◢

血流動力學(xué)改變上述機(jī)制均可導(dǎo)致組織缺血缺氧，共同參與微血管病變的發(fā)生發(fā)展，但在視網(wǎng)膜病變和腎病發(fā)病中的權(quán)重不同。臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變一、糖尿病腎病

1型：主要死亡原因

2

型：僅次于冠心病和腦血管意外基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化

3種主要病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化——特異性較高②彌漫性腎小球硬化——最常見，對腎功能影響大③滲出性病變——特異性低多見于10年以上病程的患者臨床表視盤視野血管正常眼底視網(wǎng)膜微動脈瘤輕度非增殖性DR微動脈瘤片狀出血硬性滲出中度非增殖性DR硬性滲出及黃斑水腫糖尿病黃斑水腫

慢性并發(fā)癥——微血管病變視網(wǎng)膜病變的分型增殖性病變病變穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括新生血管形成、玻璃體出血、纖維增生、視網(wǎng)膜脫離。Ⅳ期：新生血管，玻璃體出血

Ⅴ期：纖維增生

Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離臨床表增殖期DR（新生血管形成）嚴(yán)重的DR

慢性并發(fā)癥

——微血管病變?nèi)?、糖尿病心肌病心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變二、自主神經(jīng)病變可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：

瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失）

排汗異常（多汗，少汗）

胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘）

心血管（體位性低血壓，心動過速）

泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）三、單一神經(jīng)病變

少見，可引起動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。臨床表

慢性并發(fā)癥

——眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起：

◆

白內(nèi)障

◆青光眼

◆屈光改變（近視或遠(yuǎn)視）

◆虹膜睫狀體病變臨床表慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變糖尿病性感染細(xì)菌感染真菌感染病毒感染糖尿病性血管病糖尿病性壞疽糖尿病性皮膚發(fā)紅神經(jīng)血管性潰瘍紫癜糠尿病神經(jīng)病變所

致皮膚改變皮膚瘙癢癥無汗癥與糖尿病代謝障礙

有關(guān)的皮膚病變發(fā)疹性黃瘤胡蘿卜素沉著癥色素性紫癜性苔蘚樣皮炎

與糖尿病慢性退行性變有關(guān)的皮膚病脛前色素斑糖尿病性大皰病伴發(fā)于糖尿病但與代謝障礙或退行性病

無關(guān)的皮膚病糖尿病性類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死其他濕疹慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變與糖尿病慢性退行性變有關(guān)的皮膚病脛前色素斑糖尿病性大皰病伴發(fā)于糖尿病但與代謝障礙或退行性病

無關(guān)的皮膚病糖尿病性類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死其他濕疹慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變脛前棕色斑點(diǎn)和斑塊萎縮性褐色瘢痕樣斑

慢性并發(fā)癥

——糖尿病足

足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎

臨床表不容忽視的糖尿病足2004年北京等地14所三甲醫(yī)院門診和住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查糖尿病患者中有15－20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15－20倍王愛紅,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2005;21:496-499

慢性并發(fā)癥

——大中血管病變動脈粥樣硬化主要累及主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈

冠心病

中風(fēng)（腦栓塞或腦出血）

腎動脈硬化（高血壓）

肢體動脈硬化（下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽）冠心病和腦血管意外為2型DM主要死亡原因臨床表紀(jì)立農(nóng).2012年CDS年會報告.3B研究顯示：

絕大多數(shù)糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常3B研究結(jié)果：單純罹患糖尿病的患者僅占27.9%，糖尿病合并高血壓的患者占30.1%，糖尿病合并血脂異常的患者占12.2%，糖尿病合并高血壓和血脂異常的患者占29.7%。絕大多數(shù)（72.1%）糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常38北京北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院吉林吉林大學(xué)第二醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院四川四川大學(xué)華西醫(yī)院四川省人民醫(yī)院湖南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院福建福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院江蘇江蘇省人民醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院廣東廣東省人民醫(yī)院遼寧遼寧省人民醫(yī)院浙江浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科：1330例內(nèi)分泌科：1180例ATTEND研究設(shè)計(jì)：

一項(xiàng)全國多中心、橫斷面、無藥物干預(yù)的疾病登記研究江西南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ATTEND研究報告39研究介紹：病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)年齡≥20歲在心血管內(nèi)科門診就診的、已經(jīng)確診的高血壓患者，或者在內(nèi)分泌科就診的、已經(jīng)確診的糖尿病患者高血壓：坐位SBP≥140mmHg和/或SiDBP≥90mmHg（本研究中不特別排除繼發(fā)性高血壓）糖尿病：FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L簽署患者信息和知情同意書接受問卷調(diào)查和篩查試驗(yàn)√納入標(biāo)準(zhǔn)懷孕女性1型糖尿病近3個月內(nèi)參加臨床藥物試驗(yàn)×

排除標(biāo)準(zhǔn)ATTEND研究報告40在心內(nèi)科，32.6%的高血壓患者合并糖尿病既往確診糖尿病27.1%新診糖尿病5.5%心內(nèi)科高血壓患者（完成研究病例數(shù)N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病32.6%非糖尿病67.4%在心內(nèi)科，每3個高血壓患者就有1個是高伴糖患者每6個高伴糖患者，就有1個漏診ATTEND研究報告41

血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。測定方法：葡萄糖氧化酶法標(biāo)本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測定值較全血測定值高10～15%左右。正?？崭寡牵?.9～5.6mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查

糖化血漿蛋白測定糖化血紅蛋白（HbA1）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1C為主糖化血漿蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實(shí)驗(yàn)室檢查

葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥150g

禁食8-14小時，期間可以飲水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5-10分鐘內(nèi)飲完，分別檢測靜脈血漿葡萄糖濃度（0，30,120min）

實(shí)驗(yàn)室檢查

血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平●

間接反映胰島B細(xì)胞功能（B細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活）●受外源性胰島素的影響可準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞的功能不受外源性胰島素的影響實(shí)驗(yàn)室檢查GO胰島素分泌8006am時間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康對照

2型糖尿病患者胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時胰島素

基礎(chǔ)胰島素PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.每日分泌約2mg(50u)胰島素，占儲存總量的約1/5基礎(chǔ)胰島素1u/小時，共24u，三餐后總量約24u胰島素原占15~30%（活性為胰島素的10~15%）空腹胰島素水平5~20μU/ml口服葡萄糖后濃度可以升高5~8倍首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約40~50%的胰島素被降解胰島素的釋放

其他檢查血脂：甘油三酯↑總膽固醇↑HDL↓LDL↑腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：尿白蛋白排泄率自身免疫抗體：1型糖尿病患者GADA,ICA,IAA可呈陽性，早期陽性率高，對診斷有幫助

實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類

WHO1999中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.50診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加隨機(jī)血糖（不考慮進(jìn)餐時間）≥11.1或（2）空腹血糖（至少8h沒有進(jìn)食熱量）≥7.0或（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.51大量的研究表明，只有盡早達(dá)標(biāo)，

才能延緩或減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展

24%相關(guān)終點(diǎn)事件微血管病變糖尿病相關(guān)死亡心肌梗死死亡絕對風(fēng)險UKPDS研究Steno-2研究

9%

17%15%

20%-10%-20%-30%0中國糖尿病治療面臨挑戰(zhàn)1.中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2).2.YangWY,NEnglJMed.2010;362:1090-1101.3.PanCY,etal.CurrMedResOpin.2009;25(1):39-45.4.紀(jì)立農(nóng),等.中華糖尿病雜志.2012;07(04):397-401.5.IDFDiabetesAtlasgroup,DRCP,2013.6.

NingGuangetal.JAMA.2013;310(9):948-958.(n=2430)亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查（Diabcare1998-2006）中國區(qū)結(jié)果(n=172199)中國2型糖尿病藥物治療狀況調(diào)查研究2010年結(jié)果(n=2702)IDF統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2011年中國糖尿病死亡人數(shù)位列全球第一，為113.2萬例5糖尿病治療總策略健康教育病情監(jiān)測藥物運(yùn)動飲食遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命近期目標(biāo)：全面降糖，防止急性并發(fā)癥糖尿病治療的基本目標(biāo)以患者為中心，個體化血糖控制目標(biāo)患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良事件的潛在風(fēng)險糖尿病病程預(yù)期壽命重要的合并癥確診的血管并發(fā)癥資源及支持系統(tǒng)較嚴(yán)格較寬松積極性高，依從性高，自我管理能力強(qiáng)積極性差，依從性差，自我管理能力差低高新診斷長無無充分病程長短嚴(yán)重嚴(yán)重受限少/輕少/輕InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.對待疾病正確的態(tài)度有人把疾病和健康做了一個有趣的區(qū)分:

你可以完全沒有疾病但并不健康：精神萎靡、面色蠟黃、行動遲緩、情緒低落；

你確實(shí)患有慢性疾病或糖尿病，但你卻很健康：身體強(qiáng)壯、精力旺盛、充滿活力。糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，只要正確、有效地治療，血糖達(dá)標(biāo)了，就能明顯延緩或減少并發(fā)癥正確認(rèn)識疾病客觀接受病情，立即治療，樹立起長期與疾病作斗爭的信心樹立信心要用樂觀主義精神與糖尿病作斗爭；戰(zhàn)略上蔑視，戰(zhàn)術(shù)上重視保持樂觀的心態(tài)糖尿病是一種公認(rèn)的身心疾病，要治“糖”先治“心”！維生素、無機(jī)鹽要充足

飲食原則蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%控制總熱量飲食均衡合理搭配總熱量計(jì)算三部曲計(jì)算自己的理想體重＝身高（cm）－105每天需要的熱量＝理想體重×熱量級別根據(jù)自己的活動量選擇適合自己的

熱量級別判斷體型肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%超重超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%正常標(biāo)準(zhǔn)體重±5%-10%消瘦低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%選擇熱量級別勞動強(qiáng)度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）臥床休息20～2515～2015輕體力勞動3525～3020～25中等體力動403530重體力勞動40～454035以輕體力正常體型為基準(zhǔn)，體力活動每增加1級熱量增加5kcal/kg肥胖者減5kcal/kg，消瘦者增加5kcal/kg熱量千卡谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類12003兩1斤3兩0.5斤2湯勺14004兩1斤3兩0.5斤2湯勺16005兩1斤3兩0.5斤2湯勺18006兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺20007兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺22008兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺合理分配飲食食物升糖指數(shù)（GI）是指在標(biāo)準(zhǔn)定量下（50克）某種食物中碳水化合物引起血糖上升所產(chǎn)生的血糖時間曲線下面積和標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（葡萄糖）所產(chǎn)生的血糖時間下面積之比值，它反映了某種食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。是反映食物引起人體血糖升高程度的指標(biāo)。

高升糖指數(shù)食物：GI值>70

蔬菜類

胡蘿卜南瓜水果類棗菠蘿龍眼荔枝西瓜零食類土豆泥

炸薯?xiàng)l

膨化食品

米餅

爆米花五谷類油條

燕麥片

烙餅

面條(純小麥粉)

糯米飯饅頭(純小麥粉)

白米飯法國棍子面包奶類和飲料煉乳蜂蜜糖及糖醇類白糖葡萄糖麥芽糖中升糖指數(shù)食物：GI值46—70

蔬菜類

玉米芋頭紅薯水果類葡萄干(提子干)

熟香蕉

芒果

獼猴桃肉類雞蛋魚肉蝦仁蟹五谷類雞蛋面

烏冬面

油炸薯片面包麥片奶類和飲料可樂橙汁冰激凌糖及糖醇類乳糖巧克力蔗糖低升糖指數(shù)食物：GI值<46

蔬菜類

菠菜

海苔

海帶

豆芽

大白菜

小白菜

黃瓜

生菜

蘑菇

芹菜

油菜

茄子

西蘭花

卷心菜

韭菜

花椰菜

青椒

金針菇平菇香菇大蔥洋蔥番茄

干香菇藕水果類櫻桃

柚子

草莓

生香蕉

木瓜

蘋果

梨

哈密瓜

桃子

橙子

葡萄豆類大豆

凍豆腐

豆腐干

刀豆

綠豆

鮮豆腐

扁豆五谷類粉絲藕粉蕎麥黑米通心粉肉蛋類雞蛋魚肉蝦仁蟹

奶類和飲料酸奶牛奶奶油脫脂奶番茄汁咖啡蘋果汁糖及糖醇類木糖醇

果糖糖尿病脂代謝異常的飲食

飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動是治療脂代謝異常的基礎(chǔ)控制總能量，減少脂肪的攝入增加膳食纖維，每日攝入20～35g膽固醇攝入<200mg/日限制酒精和鹽的攝入糖尿病腎病患者的飲食

蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白>20%牛奶、雞蛋、魚、雞肉、瘦肉、牛、羊肉為主限制鈉鹽攝入，每日供給食鹽2g左右在嚴(yán)格控制血糖的前提下，適當(dāng)增加碳水化合物的攝入量，用淀粉代替部分面粉和大米，加餐可用山藥、土豆、芋頭等運(yùn)動治療的好處改善血糖促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝散步、購物、做家務(wù)、打太極拳最低強(qiáng)度運(yùn)動跳交誼舞、做體操、平地騎車、打桌球爬山、慢跑、打羽毛球、爬樓梯跳繩、游泳舉重打籃球最低強(qiáng)度運(yùn)動低強(qiáng)度運(yùn)動中強(qiáng)度運(yùn)動高強(qiáng)度運(yùn)動牢記運(yùn)動的原則：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒常見的運(yùn)動項(xiàng)目運(yùn)動強(qiáng)度的估計(jì)運(yùn)動中保持心率：脈率＝170－年齡每次不少于30分鐘，每周不少于5次感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌運(yùn)動時機(jī)的選擇餐后1小時左右較好，不易低血糖早晨運(yùn)動，服藥運(yùn)動時間掌握得當(dāng)，沒有不適，亦可接受只要有運(yùn)動的觀念，平時在生活中、工作中都可以運(yùn)動，運(yùn)動時機(jī)、運(yùn)動內(nèi)容都可以靈活選擇、應(yīng)用避開藥物作用高峰，以避免發(fā)生低血糖當(dāng)飲食和運(yùn)動不能控制血糖達(dá)標(biāo)，需要藥物來幫助糖化血紅蛋白值糖化血紅蛋白值

飲食運(yùn)動飲食運(yùn)動中國糖尿病指南推薦飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c>7%超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2）飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個月后HbA1c>7%非超重患者（BMI<24kg/m2

）3個月后HbA1c>7%中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2)：增錄2a1-23.口服降糖藥治療磺脲類促泌劑作用機(jī)理●刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素藥物種類第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，

格列喹酮，格列美脲磺脲類失效

原發(fā)性失效：開始治療的1個月內(nèi)效果不佳者

繼發(fā)性失效：治療后1～3年無效者副作用低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細(xì)胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治口服降糖藥治療非磺脲類促泌劑作用機(jī)理●刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素●

模擬胰島素生理分泌藥物種類瑞格列奈那格列奈副作用低血糖治口服降糖藥治療雙胍類作用機(jī)理●促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解●改善胰島素敏感性●延緩胃腸到對葡萄糖的吸收藥物種類二甲雙胍副作用該類藥物對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果?！裎改c道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見●偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹）●有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒治口服降糖藥治療葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理藥物種類副作用競爭性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用。阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇●

腹脹及肛門排氣增多●偶有腹瀉，腹痛治口服降糖藥治療胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類作用機(jī)理藥物種類副作用增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性羅格列酮，吡格列酮肝損害,水腫,增加皮下脂肪治近年來，對此類藥物的使用存在爭議，臨床使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥口服降糖藥治療其他口服降糖藥——胰高糖素樣肽-1類似物二肽基肽酶抑制劑作用機(jī)理藥物種類抑制食欲，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，減緩胃排空利那魯肽，西格列汀，利格列汀，沙格列汀等治胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素治療適應(yīng)證●●●1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病●●●●治胰島素治療胰島素種類與制劑

動物胰島素，人胰島素（基因重組），胰島素類似物

作用時間（h）

劑型

給藥途徑

開始最強(qiáng)持續(xù)

給藥時間

速效靜脈立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.52～46～83～4次

中效皮下1～36～1218～26同上,每日1～2次

長效皮下3～814～2428～36餐前1h，每日1次注射部位貯存腹壁，上臂，大腿，臀部——4～8oC，避免冷凍與劇烈搖動治胰島素治療副作用●低血糖——與劑量過大、運(yùn)動過度、飲食失調(diào)有關(guān)

低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢發(fā)冷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至昏迷，甚至可發(fā)生死亡。

癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。

處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注

50%GS40～100ml，必要時可重復(fù)。治●過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀●少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊治胰島素治療副作用胰島素治療

用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下3種可能的原因：

●

夜間胰島素劑量不足

——夜間血糖長時間升高

處理：增加晚餐前或睡前的胰島素劑量

●

“黎明現(xiàn)象”

——晚間血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多處理：睡前加用中效胰島素

●

Somogyi現(xiàn)象

——先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖原因：夜間胰島素劑量過大處理：減少晚餐前的胰島素劑量治胰島素治療

胰島素泵治療

CSII：模擬胰島素生理分泌持續(xù)基礎(chǔ)分泌進(jìn)餐時脈沖式釋放胰腺移植、胰腎聯(lián)合移植與胰島細(xì)胞移植

1型糖尿病患者少數(shù)B細(xì)胞功能基本衰竭的2型糖尿病患者合并糖尿病腎病（尿毒癥期）的患者

治各種降糖藥物療效比較藥物類別降低HbA1c幅度胰島素11.5-3.5%磺脲類藥物21%-2%二甲雙胍21%-2%TZD21%-1.5%格列奈類20.3%-1.5%α糖苷酶抑制劑20.5%-0.8%DPP-4抑制劑21%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編.中國2型糖尿病防治指南.2010年版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,20112009ADA-EASD共識90手術(shù)治療2型糖尿病的淵源1991年，美國國立衛(wèi)生研究院通過手術(shù)用于肥胖癥的治療。至今為止，手術(shù)病例數(shù)已每年超過20萬。目前用于治療肥胖癥的主要術(shù)式：Banding（胃束帶術(shù)）Sleeve（袖狀胃切除術(shù)）GastricBypass（胃旁路術(shù)）

手術(shù)適應(yīng)征（中國）胰島相關(guān)功能檢查（術(shù)前主要檢測OGTT、CRT、IRT、IVGTT、GHbA1c）BMI:>27.5kg/m2ADA標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病病程<10年年齡：20-60歲排除繼發(fā)糖尿病的相關(guān)疾病無上消化道手術(shù)病史預(yù)后重要參考指標(biāo)可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve胃旁路手術(shù)GastricBypass三種經(jīng)典術(shù)式：我院開展的情況從2008至今，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院普外科與內(nèi)分泌科合作，開展121例，病人均已康復(fù)出院，進(jìn)入臨床觀察隨訪階段，術(shù)后療效肯定。WWW.2013美國臨床研究成果排名第一

世界糖尿病基金會主席安尼.卡布指出：

鑒于糖尿病及其并發(fā)癥對全人類的威脅，遏制糖尿病需要全世界聯(lián)合起來，制定長期規(guī)劃，優(yōu)先采取改變糖尿病的行動。尤其是像中國這樣處于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的國家，更應(yīng)該積極吸取國外的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，結(jié)合中國實(shí)際情況，廣泛開展國際合作。我們需要盡快掌握如何應(yīng)對這種疾病流行的方法，建立能夠有效應(yīng)對慢性疾病的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。我們需要一個模式，在基于社區(qū)的慢性疾病門診管理、疾病預(yù)防/健康促進(jìn)和基于醫(yī)院的急診和三級護(hù)理之間建立一個健康的平衡關(guān)系。

社區(qū)管理特點(diǎn)社區(qū)管理醫(yī)院服務(wù)方式長期、連續(xù)、便捷短暫、間斷、麻煩醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠相對昂貴診斷社區(qū)診斷專業(yè)診斷人群一般、高危人群、患者患者社區(qū)管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)管理的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人和高危人群；對確診后的病人提供初步的治療方案；隨訪、監(jiān)測代謝異常、高血壓的控制和并發(fā)癥的情況；做好糖尿病教育；治療效果不好的糖尿病人要及時轉(zhuǎn)診。社區(qū)管理手段1、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)2、糖尿病高危人群管理3、糖尿病患者的隨訪管理4、糖尿病患者的健康教育5、非藥物治療6、藥物治療及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者1、機(jī)會性篩查：通過問診、檢測血糖發(fā)現(xiàn)2、高危人群篩查：3、建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者4、健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查中檢出5、主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測