竇性心動(dòng)過緩課件

竇性心動(dòng)過緩大頭醫(yī)生編輯整理竇性心動(dòng)過緩大頭醫(yī)生編輯整理1英文名稱sinusbradycardia英文名稱sinusbradycardia2類別心血管內(nèi)科/心律失常/竇性心律失常類別心血管內(nèi)科/心律失常/竇性心律失常3ICD號(hào)I49.8ICD號(hào)I49.84概述竇性心動(dòng)過緩(sinusbradycardia)是竇房結(jié)自律性降低所致的竇性心律失常，其頻率在60次/min以下。

概述5流行病學(xué)緩慢性的竇性心律失常通常無癥狀，并可能是生理性的而不是竇房結(jié)功能不良，所以不可能統(tǒng)計(jì)出不同人群中竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率。一項(xiàng)Illinois大學(xué)對(duì)50名年輕男性和女性的研究得出的結(jié)論，24%的男性和8%女性在睡眠中心率低于50dpm(女性平均、最高和最低的清醒和睡眠心率高于男性)。流行病學(xué)6病因

1.心外病因大多通過神經(jīng)(主要為迷走神經(jīng)興奮)、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過緩。

(1)生理性：在正常睡眠時(shí)，例如：在午間及夜間睡眠時(shí)，由于迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率可在50次/min左右，個(gè)別可在40次/min左右。運(yùn)動(dòng)員白晝可在50次/min左右，夜間個(gè)別可低至38次/min左右。體力勞動(dòng)者也常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩?？梢娪谀贻p人及老年人。

(2)迷走神經(jīng)中樞興奮性增高所致：

病因7病因如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高，黃疸、神經(jīng)官能癥、血管抑制性虛脫及精神分裂癥等，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使竇房結(jié)自律性降低而發(fā)生竇性心動(dòng)過緩。

(3)反射性迷走神經(jīng)興奮：如壓迫眼球、按壓頸動(dòng)脈竇、刺激咽部、惡心嘔吐、屏氣、吞咽、劇烈咳嗽、憂慮，做Valsalva動(dòng)作、Muller動(dòng)作時(shí)，也可見于胃擴(kuò)張、腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石等疾患，可引起反射性迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)竇性心動(dòng)過緩。

(4)代謝降低：

病因如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高8病因如低溫、重度營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減低癥等。

(5)藥物所致：某些藥物可使迷走神經(jīng)興奮性增高或直接抑制竇房結(jié)功能而引起竇性心動(dòng)過緩，如利舍平、降壓靈、胍乙啶等降血壓藥物，β受體阻滯藥、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉、鎮(zhèn)靜藥、新斯的明及麻醉藥物等。

(6)某些傳染病的極期或恢復(fù)期：如傷寒、白喉、流感等。

(7)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、尿毒癥或血液酸堿度改變者。病因如低溫、重度營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減9病因

(8)消化性潰瘍合并竇性心動(dòng)過緩：消化性潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制中，胃酸的分泌物主要受迷走神經(jīng)張力控制，當(dāng)其興奮性增高時(shí)可引起竇性心動(dòng)過緩。

(9)家族性竇性心動(dòng)過緩。心外因素所致的竇性心動(dòng)過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。當(dāng)自主神經(jīng)張力改變時(shí)，如深呼吸、運(yùn)動(dòng)、注射阿托品等后常有心率的變化，P-R間期可略有延長(zhǎng)。

2.竇房結(jié)功能受損指由竇房結(jié)受損(如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等)而引起的竇性心動(dòng)過緩。病因10病因此外，可見于心肌受損，如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、心肌梗死、心肌硬化等。也可能為一過性的竇房結(jié)炎癥、缺血及中毒性損害所致。

3.急性心肌梗死竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率為20%～40%，在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高(特別是下壁梗死)。病因此外，可見于心肌受損，如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌病11發(fā)病機(jī)制竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生系由于竇房結(jié)起搏細(xì)胞4相上升速度減慢、最大舒張期電位負(fù)值增大、閾電位水平上移等，使竇房結(jié)自律性強(qiáng)度降低所致。發(fā)病機(jī)制12臨床表現(xiàn)多數(shù)竇性心動(dòng)過緩，尤其是神經(jīng)性因素(迷走神經(jīng)張力增高)所致者心率在40～60次/min，由于血流動(dòng)力學(xué)改變不大，所以可無癥狀．也無重要的臨床意義。如果不是顯著的竇性心動(dòng)過緩，則心動(dòng)過緩另一方面的意義是可減少心肌耗氧量，增加心肌休息時(shí)間，心室充盈良好，因此心臟每搏輸出量增加，可代償心率減少，故每分鐘的心排血量并無減少。但當(dāng)心率持續(xù)而顯著減慢，心臟的每搏輸出量又不能增大時(shí)，每分鐘的心排血量即減少，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的血流量減少，可表現(xiàn)氣短、疲勞、頭暈、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥，冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。臨床表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)這多見于器質(zhì)性心臟病。心率持續(xù)而顯著減慢還使室性異位節(jié)律易于產(chǎn)生，器質(zhì)性心臟病患者，尤其是急性心肌梗死患者容易發(fā)生。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ罆r(shí)細(xì)胞外液的鉀離子濃度增高，細(xì)胞膜電位負(fù)值減少，心室異位起搏點(diǎn)易于發(fā)生自動(dòng)舒張期除極，易于發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過速。由于心動(dòng)過緩心肌細(xì)胞復(fù)極的時(shí)間不一致，相鄰細(xì)胞間電位不等而易產(chǎn)生電位差，這也可引發(fā)異位心律。

臨床表現(xiàn)這多見于器質(zhì)性心臟病。14并發(fā)癥如心動(dòng)過緩心室率過于緩慢同時(shí)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等并發(fā)癥。并發(fā)癥15實(shí)驗(yàn)室檢查可見到引起心動(dòng)過緩的原發(fā)病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特征。實(shí)驗(yàn)室檢查16其他輔助檢查依靠心電圖檢查，有下列表現(xiàn)：

1.竇性P波的形態(tài)竇性心動(dòng)過緩與竇性心動(dòng)過速時(shí)P波形態(tài)有較大差異這是由于竇性心動(dòng)過緩時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于尾部，其發(fā)出的激動(dòng)多沿中結(jié)間束下傳；而竇性心動(dòng)過速時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于頭部，激動(dòng)多沿前結(jié)間束下傳。雖然竇房結(jié)的頭、尾相差僅15mm，但由于結(jié)間束優(yōu)先傳導(dǎo)的特點(diǎn)，所以兩者的竇性P波形態(tài)有差異，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波較正常竇性心律的P波稍低平。

2.竇性P波的頻率成人應(yīng)＜60次/min，通常為40～59次/min，多在45次/min以上。其他輔助檢查17其他輔助檢查亦有慢至35次/min左右者，甚至有20次/min的報(bào)告。＜45次/min為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。嬰幼兒竇性心動(dòng)過緩的心率，在1歲以下應(yīng)＜100次/min，1～6歲應(yīng)＜80次/min，6歲以上應(yīng)＜60次/min。

3.P-R間期0.12～0.25s。

4.QRS波每個(gè)P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時(shí)限均正常。

5.T波、u波竇性心動(dòng)過緩時(shí)正常，也可表現(xiàn)T波振幅較低，u波常較明顯。

6.Q-T間期Q-T間期按比例延長(zhǎng)，但校正后Q-Tc間期則在正常范圍內(nèi)。其他輔助檢查亦有慢至35次/min左右者，甚至有20次/mi18其他輔助檢查正常Q-Tc=Q-T(s)/應(yīng)≤0.42s。其他輔助檢查正常Q-Tc=Q-T(s)/應(yīng)≤0.42s。19診斷

1.竇性P波頻率＜60次/min，一般不低于40次/min，24h動(dòng)態(tài)心電圖竇性心搏＜8萬次。

2.P-R間期0.12～0.25s。

3.QRS波正常。診斷20鑒別診斷

1.二度竇房阻滯當(dāng)發(fā)生2∶1、3∶1竇房阻滯時(shí)，心率很慢，類似竇性心動(dòng)過緩。兩者可依據(jù)下列方法鑒別，經(jīng)阿托品注射或體力活動(dòng)后(可做蹲下、起來運(yùn)動(dòng))，竇性心動(dòng)過緩者的竇性心率可逐漸加快，其增快的心率與原有心率不成倍數(shù)關(guān)系；而竇房阻滯者心率可突然增加一倍或成倍增加，竇房阻滯消失。

2.未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律未下傳的房性期前收縮P′波，一般是較易識(shí)別的。值當(dāng)P′波重疊于T波上不易分辨時(shí)，可被誤認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。鑒別診斷21鑒別診斷其鑒別點(diǎn)為：

(1)仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)TP′混合波與其他T波的形態(tài)是不同的。

(2)可從T波低平的導(dǎo)聯(lián)上尋找未下傳的P′波。

(3)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)：走紙速度增至50～100ms，重疊于T波的P′波可顯露。

3.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于未下傳的P波可重疊于T波中，T波形態(tài)發(fā)生增寬、變尖、切跡、倒置、雙向等變化，或者誤為此P波為u波而被忽略，而誤認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。其鑒別點(diǎn)為。

(1)仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)TP混合波與其他T波的形態(tài)是不同的：

鑒別診斷其鑒別點(diǎn)為：22鑒別診斷

(2)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)，走紙速度增至50～100ms，重疊于T波的P波可顯露。

(3)注射阿托品或改變心率后，則重疊于T波中的P波可顯露，并可與u波相區(qū)別。

4.房性逸搏心律房性逸搏心律較少見，其P′波形態(tài)與竇性心律的P波明顯不同，但如果房性逸搏點(diǎn)位置接近竇房結(jié)時(shí)，則其P′波與竇性P波在形態(tài)上不易區(qū)別。其鑒別點(diǎn)為：

(1)房性逸搏心律通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)或注射阿托品可使竇性心率加快、房性逸搏心律消失。鑒別診斷(2)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)，走紙速度增至23鑒別診斷

(2)房性逸搏心律規(guī)則，而竇性心動(dòng)過緩常伴有竇性心律不齊。鑒別診斷24治療

1.對(duì)竇性心動(dòng)過緩者均應(yīng)注意尋找病因，大多數(shù)竇性心動(dòng)過緩無重要的臨床意義，不必治療。

2.在器質(zhì)性心臟病(尤其是急性心肌梗死)患者由于心率很慢可使心排血量明顯下降而影響心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，癥狀明顯，此時(shí)應(yīng)使用阿托品(注射或口服)，甚至可用異丙腎上腺上腺上腺素靜脈滴注(1mg加入到5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，應(yīng)根據(jù)心率快慢而調(diào)整劑量)，以提高心率。亦可口服氨茶堿0.1g，3次/d。

3.對(duì)竇房結(jié)功能受損所致的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩的患者心率很慢、癥狀明顯，甚至有暈厥發(fā)生、藥物治療效果欠佳者，需要安裝永久性人工心臟起搏器，以防突然出現(xiàn)竇性停搏。治療25治療

4.對(duì)器質(zhì)心臟病伴發(fā)竇性心動(dòng)過緩又合并竇性停搏或較持久反復(fù)發(fā)作竇房阻滯而又不出現(xiàn)逸搏心律、發(fā)生過暈厥或阿-斯綜合征、藥物治療無效者，應(yīng)安裝永久性人工心臟起搏器。

5.由顱內(nèi)壓增高、藥物、膽管阻塞、傷害等所致的竇性心動(dòng)過緩應(yīng)首先治療病因，結(jié)合心率緩慢程度以及是否引起心排血量的減少等情況。適當(dāng)采用提高心率的藥物。治療26預(yù)后竇性心動(dòng)過緩的預(yù)后與心率快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。如心率40～60次/min，血流動(dòng)力學(xué)改變不大，且無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，則其無明顯癥狀，預(yù)后良好；如心率慢且有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少，冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少，就會(huì)出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛，頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)暈厥。這種情況多見于急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等，預(yù)后較差。若心率低于40次/min時(shí)，心排血量明顯降低，預(yù)后不良。預(yù)后27預(yù)后在急性心肌梗死時(shí)，心率慢的本身有助于室性異位心律的發(fā)生。預(yù)后在急性心肌梗死時(shí)，心率慢的本身有助于室性異位心律的發(fā)生。28預(yù)防

1.積極防治原發(fā)病及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。

2.病態(tài)竇房結(jié)綜合綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如心室率＜40次/min，且血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，出現(xiàn)心、腦等重要器官供血不足時(shí)，要及時(shí)安置人工心臟起搏器，以防止心腦綜合征和猝死的發(fā)生。

3.慎用減慢心率和心臟傳導(dǎo)的藥物對(duì)此類藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，避免過量和誤用，對(duì)病竇和房室傳導(dǎo)阻滯患者，要禁用洋地黃制劑、β受體阻滯藥及明顯減慢心率的其他抗心律失常藥物。預(yù)防29預(yù)防

4.注意生活和情志的調(diào)理應(yīng)飲食有節(jié)、起居有常，不妄作勞。預(yù)防30名詞解釋每分鐘心率在60次以下的竇性心律。心電圖診斷須具備以下三點(diǎn)：①P波是竇房結(jié)發(fā)出的(Ⅰ、Ⅱ、aVF正向，aVR負(fù)向);②P波頻率小于60次/min，一般在40～60次/min;③P-R間期大于0.12s。其臨床上常見原因是迷走神經(jīng)興奮性增高。見于老年人、運(yùn)動(dòng)員、急性感染恢復(fù)期、顱內(nèi)壓增高、梗阻性黃疸、甲狀腺功能減退、某些藥物影響等，亦見于病竇綜合征*。名詞解釋每分鐘心率在60次以下的竇性心律。心電圖診斷須具備以31診斷鑒別診斷依據(jù)心電圖顯示竇性Ｐ波，Ｐ波速率低于每分種６０次，ＰＲ間期大于0.12秒。

診斷鑒別32疾病治療治療原則

1.竇性心動(dòng)過緩如心率不低于每分種50次，無癥狀者，無需治療。

2.如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素）。

3.顯著竇性心動(dòng)過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。

4.原發(fā)病治療。

5.對(duì)癥、支持治療。用藥原則

1.大部分病人在消除病因或誘因后，癥狀可消失，臨床常用“A”項(xiàng)藥物治療即可。

2.有明確的原發(fā)性疾病時(shí)應(yīng)積極治療。疾病治療治療原則33經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫34ThankYou在別人的演說中思考，在自己的故事里成長(zhǎng)ThinkingInOtherPeople‘SSpeeches，GrowingUpInYourOwnStory講師：XXXXXXXX年XX月XX日ThankYou35竇性心動(dòng)過緩大頭醫(yī)生編輯整理竇性心動(dòng)過緩大頭醫(yī)生編輯整理36英文名稱sinusbradycardia英文名稱sinusbradycardia37類別心血管內(nèi)科/心律失常/竇性心律失常類別心血管內(nèi)科/心律失常/竇性心律失常38ICD號(hào)I49.8ICD號(hào)I49.839概述竇性心動(dòng)過緩(sinusbradycardia)是竇房結(jié)自律性降低所致的竇性心律失常，其頻率在60次/min以下。

概述40流行病學(xué)緩慢性的竇性心律失常通常無癥狀，并可能是生理性的而不是竇房結(jié)功能不良，所以不可能統(tǒng)計(jì)出不同人群中竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率。一項(xiàng)Illinois大學(xué)對(duì)50名年輕男性和女性的研究得出的結(jié)論，24%的男性和8%女性在睡眠中心率低于50dpm(女性平均、最高和最低的清醒和睡眠心率高于男性)。流行病學(xué)41病因

1.心外病因大多通過神經(jīng)(主要為迷走神經(jīng)興奮)、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過緩。

(1)生理性：在正常睡眠時(shí)，例如：在午間及夜間睡眠時(shí)，由于迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率可在50次/min左右，個(gè)別可在40次/min左右。運(yùn)動(dòng)員白晝可在50次/min左右，夜間個(gè)別可低至38次/min左右。體力勞動(dòng)者也常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩?？梢娪谀贻p人及老年人。

(2)迷走神經(jīng)中樞興奮性增高所致：

病因42病因如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高，黃疸、神經(jīng)官能癥、血管抑制性虛脫及精神分裂癥等，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使竇房結(jié)自律性降低而發(fā)生竇性心動(dòng)過緩。

(3)反射性迷走神經(jīng)興奮：如壓迫眼球、按壓頸動(dòng)脈竇、刺激咽部、惡心嘔吐、屏氣、吞咽、劇烈咳嗽、憂慮，做Valsalva動(dòng)作、Muller動(dòng)作時(shí)，也可見于胃擴(kuò)張、腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石等疾患，可引起反射性迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)竇性心動(dòng)過緩。

(4)代謝降低：

病因如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高43病因如低溫、重度營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減低癥等。

(5)藥物所致：某些藥物可使迷走神經(jīng)興奮性增高或直接抑制竇房結(jié)功能而引起竇性心動(dòng)過緩，如利舍平、降壓靈、胍乙啶等降血壓藥物，β受體阻滯藥、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉、鎮(zhèn)靜藥、新斯的明及麻醉藥物等。

(6)某些傳染病的極期或恢復(fù)期：如傷寒、白喉、流感等。

(7)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、尿毒癥或血液酸堿度改變者。病因如低溫、重度營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減44病因

(8)消化性潰瘍合并竇性心動(dòng)過緩：消化性潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制中，胃酸的分泌物主要受迷走神經(jīng)張力控制，當(dāng)其興奮性增高時(shí)可引起竇性心動(dòng)過緩。

(9)家族性竇性心動(dòng)過緩。心外因素所致的竇性心動(dòng)過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。當(dāng)自主神經(jīng)張力改變時(shí)，如深呼吸、運(yùn)動(dòng)、注射阿托品等后常有心率的變化，P-R間期可略有延長(zhǎng)。

2.竇房結(jié)功能受損指由竇房結(jié)受損(如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等)而引起的竇性心動(dòng)過緩。病因45病因此外，可見于心肌受損，如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、心肌梗死、心肌硬化等。也可能為一過性的竇房結(jié)炎癥、缺血及中毒性損害所致。

3.急性心肌梗死竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率為20%～40%，在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高(特別是下壁梗死)。病因此外，可見于心肌受損，如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌病46發(fā)病機(jī)制竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生系由于竇房結(jié)起搏細(xì)胞4相上升速度減慢、最大舒張期電位負(fù)值增大、閾電位水平上移等，使竇房結(jié)自律性強(qiáng)度降低所致。發(fā)病機(jī)制47臨床表現(xiàn)多數(shù)竇性心動(dòng)過緩，尤其是神經(jīng)性因素(迷走神經(jīng)張力增高)所致者心率在40～60次/min，由于血流動(dòng)力學(xué)改變不大，所以可無癥狀．也無重要的臨床意義。如果不是顯著的竇性心動(dòng)過緩，則心動(dòng)過緩另一方面的意義是可減少心肌耗氧量，增加心肌休息時(shí)間，心室充盈良好，因此心臟每搏輸出量增加，可代償心率減少，故每分鐘的心排血量并無減少。但當(dāng)心率持續(xù)而顯著減慢，心臟的每搏輸出量又不能增大時(shí)，每分鐘的心排血量即減少，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的血流量減少，可表現(xiàn)氣短、疲勞、頭暈、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥，冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。臨床表現(xiàn)48臨床表現(xiàn)這多見于器質(zhì)性心臟病。心率持續(xù)而顯著減慢還使室性異位節(jié)律易于產(chǎn)生，器質(zhì)性心臟病患者，尤其是急性心肌梗死患者容易發(fā)生。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ罆r(shí)細(xì)胞外液的鉀離子濃度增高，細(xì)胞膜電位負(fù)值減少，心室異位起搏點(diǎn)易于發(fā)生自動(dòng)舒張期除極，易于發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過速。由于心動(dòng)過緩心肌細(xì)胞復(fù)極的時(shí)間不一致，相鄰細(xì)胞間電位不等而易產(chǎn)生電位差，這也可引發(fā)異位心律。

臨床表現(xiàn)這多見于器質(zhì)性心臟病。49并發(fā)癥如心動(dòng)過緩心室率過于緩慢同時(shí)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等并發(fā)癥。并發(fā)癥50實(shí)驗(yàn)室檢查可見到引起心動(dòng)過緩的原發(fā)病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特征。實(shí)驗(yàn)室檢查51其他輔助檢查依靠心電圖檢查，有下列表現(xiàn)：

1.竇性P波的形態(tài)竇性心動(dòng)過緩與竇性心動(dòng)過速時(shí)P波形態(tài)有較大差異這是由于竇性心動(dòng)過緩時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于尾部，其發(fā)出的激動(dòng)多沿中結(jié)間束下傳；而竇性心動(dòng)過速時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于頭部，激動(dòng)多沿前結(jié)間束下傳。雖然竇房結(jié)的頭、尾相差僅15mm，但由于結(jié)間束優(yōu)先傳導(dǎo)的特點(diǎn)，所以兩者的竇性P波形態(tài)有差異，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波較正常竇性心律的P波稍低平。

2.竇性P波的頻率成人應(yīng)＜60次/min，通常為40～59次/min，多在45次/min以上。其他輔助檢查52其他輔助檢查亦有慢至35次/min左右者，甚至有20次/min的報(bào)告。＜45次/min為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。嬰幼兒竇性心動(dòng)過緩的心率，在1歲以下應(yīng)＜100次/min，1～6歲應(yīng)＜80次/min，6歲以上應(yīng)＜60次/min。

3.P-R間期0.12～0.25s。

4.QRS波每個(gè)P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時(shí)限均正常。

5.T波、u波竇性心動(dòng)過緩時(shí)正常，也可表現(xiàn)T波振幅較低，u波常較明顯。

6.Q-T間期Q-T間期按比例延長(zhǎng)，但校正后Q-Tc間期則在正常范圍內(nèi)。其他輔助檢查亦有慢至35次/min左右者，甚至有20次/mi53其他輔助檢查正常Q-Tc=Q-T(s)/應(yīng)≤0.42s。其他輔助檢查正常Q-Tc=Q-T(s)/應(yīng)≤0.42s。54診斷

1.竇性P波頻率＜60次/min，一般不低于40次/min，24h動(dòng)態(tài)心電圖竇性心搏＜8萬次。

2.P-R間期0.12～0.25s。

3.QRS波正常。診斷55鑒別診斷

1.二度竇房阻滯當(dāng)發(fā)生2∶1、3∶1竇房阻滯時(shí)，心率很慢，類似竇性心動(dòng)過緩。兩者可依據(jù)下列方法鑒別，經(jīng)阿托品注射或體力活動(dòng)后(可做蹲下、起來運(yùn)動(dòng))，竇性心動(dòng)過緩者的竇性心率可逐漸加快，其增快的心率與原有心率不成倍數(shù)關(guān)系；而竇房阻滯者心率可突然增加一倍或成倍增加，竇房阻滯消失。

2.未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律未下傳的房性期前收縮P′波，一般是較易識(shí)別的。值當(dāng)P′波重疊于T波上不易分辨時(shí)，可被誤認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。鑒別診斷56鑒別診斷其鑒別點(diǎn)為：

(1)仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)TP′混合波與其他T波的形態(tài)是不同的。

(2)可從T波低平的導(dǎo)聯(lián)上尋找未下傳的P′波。

(3)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)：走紙速度增至50～100ms，重疊于T波的P′波可顯露。

3.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于未下傳的P波可重疊于T波中，T波形態(tài)發(fā)生增寬、變尖、切跡、倒置、雙向等變化，或者誤為此P波為u波而被忽略，而誤認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。其鑒別點(diǎn)為。

(1)仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)TP混合波與其他T波的形態(tài)是不同的：

鑒別診斷其鑒別點(diǎn)為：57鑒別診斷

(2)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)，走紙速度增至50～100ms，重疊于T波的P波可顯露。

(3)注射阿托品或改變心率后，則重疊于T波中的P波可顯露，并可與u波相區(qū)別。

4.房性逸搏心律房性逸搏心律較少見，其P′波形態(tài)與竇性心律的P波明顯不同，但如果房性逸搏點(diǎn)位置接近竇房結(jié)時(shí)，則其P′波與竇性P波在形態(tài)上不易區(qū)別。其鑒別點(diǎn)為：

(1)房性逸搏心律通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)或注射阿托品可使竇性心率加快、房性逸搏心律消失。鑒別診斷(2)心電圖描記時(shí)可加大電壓(增益)，走紙速度增至58鑒別診斷

(2)房性逸搏心律規(guī)則，而竇性心動(dòng)過緩常伴有竇性心律不齊。鑒別診斷59治療

1.對(duì)竇性心動(dòng)過緩者均應(yīng)注意尋找病因，大多數(shù)竇性心動(dòng)過緩無重要的臨床意義，不必治療。

2.在器質(zhì)性心臟病(尤其是急性心肌梗死)患者由于心率很慢可使心排血量明顯下降而影響心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，癥狀明顯，此時(shí)應(yīng)使用阿托品(注射或口服)，甚至可用異丙腎上腺上腺上腺素靜脈滴注(1mg加入到5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，應(yīng)根據(jù)心率快慢而調(diào)整劑量)，以提高心率。亦可口服氨茶堿0.1g，3次/d。

3.對(duì)竇房結(jié)功能受損所致的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩的患者心率很慢、癥狀明顯，甚至有暈厥發(fā)生、藥物治療效果欠佳者，需要安裝永久性人工心臟起搏器，以防突然出現(xiàn)竇性停搏。治療60治療

4.對(duì)器質(zhì)心臟病伴發(fā)竇性心動(dòng)過緩又合并竇性停搏或較持久反復(fù)發(fā)作竇房阻滯而又不出現(xiàn)逸搏心律、發(fā)生過暈厥或阿-斯綜合征、藥物治療無效者，應(yīng)安裝永久性人工心臟起搏器。

5.由顱內(nèi)壓增高、藥物、膽管阻塞、傷害等所致的竇性心動(dòng)過緩應(yīng)首先治療病因，結(jié)合心率緩慢程度以及是否引起心排血量的減少等情況。適當(dāng)采用提高心率的藥物。治療61預(yù)后竇性心動(dòng)過緩的預(yù)后與心率快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。如心率40～60次/min，血流動(dòng)力學(xué)改變不大，且無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，則其無明顯癥狀，預(yù)后良好；如心率慢且有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少，冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少，就會(huì)出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛，頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)暈厥。這種情況多見于急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等，預(yù)后較差。若心率低于40次/min時(shí)，心排血量明顯降低，預(yù)后不良。預(yù)后62預(yù)后在急性心肌梗死時(shí)，心率慢的本身有助于室性異位心