糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素

在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用2022/11/272h糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)的藥理作用抗糖皮質(zhì)激素是雙刃劍生理作用副作用藥理作用糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；2022/11/273h糖皮質(zhì)激素是雙刃劍生理作用副作用藥理作用糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國科學(xué)家Edward和George給狗測(cè)血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成1949年，美國醫(yī)學(xué)家PhilipShowalterHench和EdwardCalvinKendall首次使用可的松（Cortisone）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。2022/11/274h糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國科學(xué)家Edward

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

2022/11/275h

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松球狀糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GC的分泌通過HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。2022/11/276h糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GC的分泌通過HPA軸控制。2022/11糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。2022/11/277h糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)－21碳的四環(huán)甾核，C3的酮基和C17上的二碳側(cè)鏈及C4-5雙鍵是保持生理活性的必須基團(tuán)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32022/11/278h糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)－21碳的四環(huán)甾HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32022/11/279hHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH不同劑型特點(diǎn)和選擇氫化可的松：內(nèi)源性，用于應(yīng)激和腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)替代治療；乙醇溶液，靜滴不肌注；潑尼松(強(qiáng)的松)、可的松經(jīng)肝臟代謝后有活性；甲潑尼松龍蛋白結(jié)合力最低，效力更高；2022/11/2710h不同劑型特點(diǎn)和選擇氫化可的松：內(nèi)源性，用于應(yīng)激和腎上腺皮質(zhì)功藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6

糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué)2022/11/2711h藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

2022/11/2712h激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸短效可的松藥物動(dòng)力學(xué)不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性；血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；2022/11/2713h藥物動(dòng)力學(xué)不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；2022/1糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制—經(jīng)典的基因組脂溶性，透過胞膜；胞漿內(nèi)受體α(促進(jìn))、受體β(抑制)；糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物移入核內(nèi)，與DNA相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄----轉(zhuǎn)移活化間接機(jī)制介導(dǎo)：轉(zhuǎn)移抑制如NF-KB,c-fos;c-jun糖皮質(zhì)激素受體單體/二聚體大劑量沖擊治療幾分鐘內(nèi)通過非基因機(jī)制起作用2022/11/2714h糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制—經(jīng)典的基因組脂溶性，透過胞膜；2022/下丘腦-垂體-腎上腺軸氫化可的松每日基礎(chǔ)分泌量估計(jì)是5.7mg/m2/d;ACTH分泌呈短暫且陣發(fā)性釋放，導(dǎo)致氫化可的松水平呈早上醒來時(shí)最高，入睡后1h最低；單次口服潑尼松50mg或甲強(qiáng)龍40mg后1.25~1.5天出現(xiàn)軸抑制.地塞米松5mg的抑制時(shí)間是2.25d-2.75d潑尼松7.5mg/d維持3周以上可出現(xiàn)腎上腺功能減退；2022/11/2715h下丘腦-垂體-腎上腺軸氫化可的松每日基礎(chǔ)分泌量估計(jì)是5.7m中效激素：甲強(qiáng)龍/美卓樂美卓樂對(duì)HPA軸的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常2022/11/2716h中效激素：甲強(qiáng)龍/美卓樂美卓樂對(duì)HPA軸的抑制作用弱長效激素：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)間達(dá)48小時(shí)之久2022/11/2717h長效激素：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題

ModifedfromThornGW:ClinicalConsiderationsintheUseofCorticosteroids.

NEnglJMed.1966，274:755-81

1.

疾病的嚴(yán)重度2.

需要應(yīng)用的時(shí)間3.

給藥方式4.

激素劑量5.

選用何種劑型6.

有無其他輔助治療2022/11/2718h長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題

ModifedfromTh歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）

2007年，召集來自13個(gè)國家的20名風(fēng)濕病學(xué)專家組成專家研究小組，最終從150余條建議中篩選出10條并進(jìn)行循證分析，發(fā)表了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的《全身糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病建議》AnnRheumDis2007,66:1560-15672022/11/2719h歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2007年，召集EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影響，包括對(duì)GC使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)2022/11/2720hEULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6.預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密度檢測(cè)結(jié)果。7.GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜的藥物。8.應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全。9.應(yīng)評(píng)估GC治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)其線性生長發(fā)育，并對(duì)生長發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。2022/11/2721hEULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6.預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根考慮有無禁忌或可能引起/

加重的副反應(yīng)糖尿病骨質(zhì)疏松消化道潰瘍結(jié)核或其他慢性感染高血壓和心血管疾病精神問題2022/11/2722h考慮有無禁忌或可能引起/

加重的副反應(yīng)糖尿病2022/11/

治療原則：

個(gè)體化

目標(biāo)：

以最小劑量獲得最大治療效果沖擊治療長期大劑量治療長期中小劑量治療短期治療2022/11/2723h

治療原則：個(gè)體化

目標(biāo)：以最小劑量獲得最大治療效果20GC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量

強(qiáng)的松2.5mg治療中不得任意停藥2022/11/2724hGC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。2022/1GC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d,每月減1-2.5mg2022/11/2725hGC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-1一、沖擊治療（I）

適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況。2022/11/2726h一、沖擊治療（I）適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急沖擊治療（II）方法：甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果（1978）。2022/11/2727h沖擊治療（II）方法：甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg，溶于沖擊治療（II）注意事項(xiàng)：給藥速度應(yīng)加以控制，在一小時(shí)以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。2022/11/2728h沖擊治療（II）注意事項(xiàng)：2022/11/2728h

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始2022/11/2729h

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情2022/1

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（I）

一般病人：小、中等劑量

≤0.5mg/Kg/d有內(nèi)臟損害：1mg/Kg/d。用足療程4-8周后，根據(jù)病情開始減量。開始每周或10天減5mg(或每周減10%)，到0.5mg/Kg/d時(shí)維持2-3月或更長，以后減量更緩慢，每月減5mg，根據(jù)實(shí)際情況，5-10mg終身維持。

2022/11/2730h

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（I）

一般病人：小、中等劑量≤1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（II）有病情反復(fù)時(shí)，可在原用量基礎(chǔ)上加5-10mg。對(duì)

SLE復(fù)發(fā)伴明顯內(nèi)臟損害者，需重新治療。激素是否能阻止腎小球硬化尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但腎功能不全時(shí)，激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，加重氮質(zhì)血癥，故不宜應(yīng)用。此原則同樣適合于其他原發(fā)病。MokinoH.etal:TransitionofMorphologicFeaturesinLupusNephritis.DoseSteroidTherapyAccelerateGlomerulosclerosis？InternMed1995;Oct;34(10):982-72022/11/2731h1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（II）有病情反復(fù)時(shí)，可在原用量基礎(chǔ)上加

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（I）

經(jīng)歷了濫用，禁用，合理應(yīng)用三個(gè)過程?，F(xiàn)已確定，GC用于RA治療起“橋梁作用”1995年英國多家(15家)風(fēng)濕病中心聯(lián)合發(fā)表了小劑量激素（7.5mg/d，2年）聯(lián)合其他藥物治療RA的雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，證明對(duì)早期，活動(dòng)性病變有改善放射學(xué)進(jìn)展的有益作用。KirwanJRandtheArthritisandRheumatismCouncil,Low-doseGlucocorticoidStudyGroup.TheEffectofGlucocorticoidsonJointDestructioninRheumatoidArthritis:NEngJMed1995;333:142-62022/11/2732h

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（I）

經(jīng)歷了濫用，禁用，合理應(yīng)用2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（II）用法：7.5-10mg/d的強(qiáng)的松對(duì)非甾體類抗炎藥反應(yīng)不理想的病人，能使臨床癥狀明顯改善。緩慢減量，每月減1mg的強(qiáng)的松，力爭(zhēng)以非甾體類抗炎藥替代激素。2022/11/2733h2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（II）用法：7.5-10mg/d的2022/11/2734h2022/11/2734hFigure1.Effectsofconventionalimmediate-releaseprednisoneversusmodified-releaseprednisoneoninterleukin-6(IL-6)levelsandclinicalsymptomsinpatientswithrheumatoidarthritis.A,Administrationofglucocorticoidsbetween6:00AMand8:00AMmaynotbeoptimal,becausetheovernightriseinthelevelofIL-6hasalreadytriggeredirritationandswellingofthesynovia,leadingtojointpain,jointstiffness,fatigue,andimmobilitythatispronouncedinthemorning.B,Useofmodified-releaseprednisoneinordertopreventthelevelofIL-6fromincreasingatnightwasrecentlyshowntobeclinicallyandsignificantlybetterthanuseoftheconventionalimmediatereleasepreparationwithrespecttoreducingmorningjointstiffness.MMPmatrixmetalloproteinase;VEGFvascularendothelialgrowthfactor.Colorfigurecanbeviewedintheonlineissue,whichisavailableat/journal/10.1002(ISSN)1529-01312022/11/2735hFigure1.Effectsofconventio2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（III）一年少于3次的類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射并發(fā)嚴(yán)重血管炎及內(nèi)臟損害者，或其他治療均失敗的病例，不排除大劑量激素甚至甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（250-500mg/d）。2022/11/2736h2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（III）一年少于3次的類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)3.多發(fā)性肌炎皮肌炎治療原則同SLE。首量足，療程長，減量緩。1-2mg/Kg/d開始治療，1-2月后緩慢減量?？偗煶淘?.5-2年。50-75%完全緩解，90%至少部分改善。2022/11/2737h3.多發(fā)性肌炎皮肌炎治療原則同SLE。首量足，療程長，減量4、系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性壞死性血管炎：韋格那肉芽腫；顯微鏡下多血管炎(MPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Chung-StraussSyndrome，CSS)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；大動(dòng)脈炎；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(顳動(dòng)脈炎)；2022/11/2738h4、系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性壞死性血管炎：2022/11/5、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病與肝炎病毒有關(guān)時(shí)，激素應(yīng)用要慎重。有報(bào)道，乙肝病毒攜帶者使用免疫抑制劑后，有高達(dá)50％的患者出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，對(duì)于所有HBsAg陽性的患者在接受以上藥物前均應(yīng)行預(yù)防性抗病毒治療。目前，一般選擇服用賀普?。ɡ追蚨ǎ?片，1/日口服，長期服用（一旦停藥易復(fù)發(fā)），小三陽患者至少服用2年以上，2022/11/2739h5、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病與肝炎病毒有2026、顳動(dòng)脈炎易合并風(fēng)濕性多肌痛大于60歲老人出現(xiàn)炎癥性肌痛而無肌酶改變時(shí)，要考慮風(fēng)濕性多肌痛的診斷。小劑量激素（小于15mg/d的潑尼松）常起到戲劇性效果，也反過來證明診斷的正確性。風(fēng)濕性多肌痛易合并顳動(dòng)脈炎，需用大劑量激素（1mg/Kg/d），以防失明等嚴(yán)重并發(fā)癥

2022/11/2740h6、顳動(dòng)脈炎易合并風(fēng)濕性多肌痛大于60歲老人出現(xiàn)炎癥性肌痛而外科手術(shù)

GC治療超過1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時(shí)重復(fù)，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。2022/11/2741h外科手術(shù)GC治療超過1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)對(duì)母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。地塞米松可通過胎盤故對(duì)胎兒有影響；服用GC后4小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性2022/11/2742h妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)20222022/11/2743h2022/11/2743hGCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼2022/11/2744hGCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素劑量與不良反應(yīng)的相關(guān)模式

AnnRheumDis2008Aug6對(duì)常規(guī)治療的RA共1066例，接受激素治療6月以上，目前劑量＜5，5~7.5，＞7.5mg的患者，分別與至少12個(gè)月未接受激素治療組進(jìn)行比較。激素副作用呈2種模式：線性增加模式，包括庫興癥、出血斑、腿部水腫、霉菌病、皮革樣皮膚、呼吸短促以及睡眠障礙。閾值增加模式：劑量大于7.5mg時(shí)，某些反應(yīng)增加：青光眼、抑制/情緒低落以及血壓升高。5mg/d或以上劑量副作用包括鼻衄以及體重增加出現(xiàn)白內(nèi)障劑量閾值＜5mg。

2022/11/2745h糖皮質(zhì)激素劑量與不良反應(yīng)的相關(guān)模式

抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變抑制鈣吸收，促進(jìn)鈣排泄抑制性激素分泌2022/11/2746h抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。潑尼松劑量≥7.5mg/D且持續(xù)超過3個(gè)月，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。若存在GIOP危險(xiǎn)因素如骨密度降低、女性、高齡、絕經(jīng)后以及低體重，應(yīng)加用雙磷酸鹽；2022/11/2747h骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但不作為常規(guī)檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。

2022/11/2748h無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰瘍不愈、加重;GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血2022/11/2749hGCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的與劑量有關(guān)不良反應(yīng)之一；同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。避免GC與NSAIDs同時(shí)應(yīng)用；2022/11/2750h誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的與劑量有關(guān)不良反應(yīng)之一；GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—免疫抑制抑制中心粒細(xì)胞和單核細(xì)胞向炎癥部位的移行、抗原提呈、細(xì)胞計(jì)劃和分化；對(duì)為成熟T淋巴細(xì)胞、已激活的T效應(yīng)細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、為成熟的B細(xì)胞有明顯抑制對(duì)已成熟能產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞抑制輕微；2022/11/2751hGCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—免疫抑制抑制中心粒細(xì)胞和誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。臨床表現(xiàn)不典型；一般來說，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。2022/11/2752h誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓2022/11/2753hGCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高抑制外周攝取利用類固醇糖尿病在停藥后是可逆的2022/11/2754hGCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)GCs主要副作用(6)—血脂和脂肪重分布向心性肥胖庫欣氏綜合癥高膽固醇高甘油三酯2022/11/2755hGCs主要副作用(6)—血脂和脂肪重分布向心性肥胖2022眼的副作用（7）白內(nèi)障：與劑量和療程有關(guān)；雙側(cè)發(fā)病進(jìn)展緩慢；青光眼：局部用藥比全身用藥影響大；2022/11/2756h眼的副作用（7）白內(nèi)障：與劑量和療程有關(guān)；雙側(cè)發(fā)病進(jìn)展緩慢；精神行為異常（8）類固醇性精神病40%抑郁，30%激惹躁狂。大劑量治療初期，撤藥后可自行緩解；輕度情感障礙2022/11/2757h精神行為異常（8）類固醇性精神病40%抑郁，30%激惹躁狂。對(duì)兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素抑制生長激素分泌，影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，停止長高。接受GC治療的兒童應(yīng)定期檢查生長情況，并考慮生長激素替代治療。治療周期是2-4年。2022/11/2758h對(duì)兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素抑制生長激素分泌，影響兒童生長兒童生長發(fā)育的問題：環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。2022/11/2759h兒童生長發(fā)育的問題：環(huán)磷酰胺主要作用于活GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系有文獻(xiàn)報(bào)告：

Pred>15mg/d，總量>1g，將增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn);

15%患者服用上述劑量一月以上將發(fā)生骨折另有文獻(xiàn)報(bào)告：

RA患者每日服用Pred<7.5mg/日，70.7%發(fā)生高血壓;每日服用Pred≥7.5mg/日，84.7%發(fā)生高血壓;2022/11/2760hGCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系有文獻(xiàn)報(bào)告：2022/11避免GCs副作用的原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs2022/11/2761h避免GCs副作用的原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥2022/11/是是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？每月注射一次得寶松治療RA，可以嗎？2022/11/2762h是是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/k謝謝！2022/11/2763h謝謝！2022/11/2763h糖皮質(zhì)激素

在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用2022/11/2765h糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)的藥理作用抗糖皮質(zhì)激素是雙刃劍生理作用副作用藥理作用糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；2022/11/2766h糖皮質(zhì)激素是雙刃劍生理作用副作用藥理作用糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國科學(xué)家Edward和George給狗測(cè)血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成1949年，美國醫(yī)學(xué)家PhilipShowalterHench和EdwardCalvinKendall首次使用可的松（Cortisone）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。2022/11/2767h糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國科學(xué)家Edward

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

2022/11/2768h

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松球狀糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GC的分泌通過HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。2022/11/2769h糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GC的分泌通過HPA軸控制。2022/11糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。2022/11/2770h糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)－21碳的四環(huán)甾核，C3的酮基和C17上的二碳側(cè)鏈及C4-5雙鍵是保持生理活性的必須基團(tuán)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32022/11/2771h糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)－21碳的四環(huán)甾HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32022/11/2772hHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH不同劑型特點(diǎn)和選擇氫化可的松：內(nèi)源性，用于應(yīng)激和腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)替代治療；乙醇溶液，靜滴不肌注；潑尼松(強(qiáng)的松)、可的松經(jīng)肝臟代謝后有活性；甲潑尼松龍蛋白結(jié)合力最低，效力更高；2022/11/2773h不同劑型特點(diǎn)和選擇氫化可的松：內(nèi)源性，用于應(yīng)激和腎上腺皮質(zhì)功藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6

糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué)2022/11/2774h藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

2022/11/2775h激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸短效可的松藥物動(dòng)力學(xué)不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性；血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；2022/11/2776h藥物動(dòng)力學(xué)不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；2022/1糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制—經(jīng)典的基因組脂溶性，透過胞膜；胞漿內(nèi)受體α(促進(jìn))、受體β(抑制)；糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物移入核內(nèi)，與DNA相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄----轉(zhuǎn)移活化間接機(jī)制介導(dǎo)：轉(zhuǎn)移抑制如NF-KB,c-fos;c-jun糖皮質(zhì)激素受體單體/二聚體大劑量沖擊治療幾分鐘內(nèi)通過非基因機(jī)制起作用2022/11/2777h糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制—經(jīng)典的基因組脂溶性，透過胞膜；2022/下丘腦-垂體-腎上腺軸氫化可的松每日基礎(chǔ)分泌量估計(jì)是5.7mg/m2/d;ACTH分泌呈短暫且陣發(fā)性釋放，導(dǎo)致氫化可的松水平呈早上醒來時(shí)最高，入睡后1h最低；單次口服潑尼松50mg或甲強(qiáng)龍40mg后1.25~1.5天出現(xiàn)軸抑制.地塞米松5mg的抑制時(shí)間是2.25d-2.75d潑尼松7.5mg/d維持3周以上可出現(xiàn)腎上腺功能減退；2022/11/2778h下丘腦-垂體-腎上腺軸氫化可的松每日基礎(chǔ)分泌量估計(jì)是5.7m中效激素：甲強(qiáng)龍/美卓樂美卓樂對(duì)HPA軸的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常2022/11/2779h中效激素：甲強(qiáng)龍/美卓樂美卓樂對(duì)HPA軸的抑制作用弱長效激素：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)間達(dá)48小時(shí)之久2022/11/2780h長效激素：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題

ModifedfromThornGW:ClinicalConsiderationsintheUseofCorticosteroids.

NEnglJMed.1966，274:755-81

1.

疾病的嚴(yán)重度2.

需要應(yīng)用的時(shí)間3.

給藥方式4.

激素劑量5.

選用何種劑型6.

有無其他輔助治療2022/11/2781h長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題

ModifedfromTh歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）

2007年，召集來自13個(gè)國家的20名風(fēng)濕病學(xué)專家組成專家研究小組，最終從150余條建議中篩選出10條并進(jìn)行循證分析，發(fā)表了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的《全身糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病建議》AnnRheumDis2007,66:1560-15672022/11/2782h歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2007年，召集EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影響，包括對(duì)GC使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)2022/11/2783hEULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6.預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密度檢測(cè)結(jié)果。7.GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜的藥物。8.應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全。9.應(yīng)評(píng)估GC治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)其線性生長發(fā)育，并對(duì)生長發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。2022/11/2784hEULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6.預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根考慮有無禁忌或可能引起/

加重的副反應(yīng)糖尿病骨質(zhì)疏松消化道潰瘍結(jié)核或其他慢性感染高血壓和心血管疾病精神問題2022/11/2785h考慮有無禁忌或可能引起/

加重的副反應(yīng)糖尿病2022/11/

治療原則：

個(gè)體化

目標(biāo)：

以最小劑量獲得最大治療效果沖擊治療長期大劑量治療長期中小劑量治療短期治療2022/11/2786h

治療原則：個(gè)體化

目標(biāo)：以最小劑量獲得最大治療效果20GC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量

強(qiáng)的松2.5mg治療中不得任意停藥2022/11/2787hGC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。2022/1GC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d,每月減1-2.5mg2022/11/2788hGC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-1一、沖擊治療（I）

適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況。2022/11/2789h一、沖擊治療（I）適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急沖擊治療（II）方法：甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果（1978）。2022/11/2790h沖擊治療（II）方法：甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg，溶于沖擊治療（II）注意事項(xiàng)：給藥速度應(yīng)加以控制，在一小時(shí)以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。2022/11/2791h沖擊治療（II）注意事項(xiàng)：2022/11/2728h

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始2022/11/2792h

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情2022/1

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（I）

一般病人：小、中等劑量

≤0.5mg/Kg/d有內(nèi)臟損害：1mg/Kg/d。用足療程4-8周后，根據(jù)病情開始減量。開始每周或10天減5mg(或每周減10%)，到0.5mg/Kg/d時(shí)維持2-3月或更長，以后減量更緩慢，每月減5mg，根據(jù)實(shí)際情況，5-10mg終身維持。

2022/11/2793h

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（I）

一般病人：小、中等劑量≤1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（II）有病情反復(fù)時(shí)，可在原用量基礎(chǔ)上加5-10mg。對(duì)

SLE復(fù)發(fā)伴明顯內(nèi)臟損害者，需重新治療。激素是否能阻止腎小球硬化尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但腎功能不全時(shí)，激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，加重氮質(zhì)血癥，故不宜應(yīng)用。此原則同樣適合于其他原發(fā)病。MokinoH.etal:TransitionofMorphologicFeaturesinLupusNephritis.DoseSteroidTherapyAccelerateGlomerulosclerosis？InternMed1995;Oct;34(10):982-72022/11/2794h1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（II）有病情反復(fù)時(shí)，可在原用量基礎(chǔ)上加

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（I）

經(jīng)歷了濫用，禁用，合理應(yīng)用三個(gè)過程?，F(xiàn)已確定，GC用于RA治療起“橋梁作用”1995年英國多家(15家)風(fēng)濕病中心聯(lián)合發(fā)表了小劑量激素（7.5mg/d，2年）聯(lián)合其他藥物治療RA的雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，證明對(duì)早期，活動(dòng)性病變有改善放射學(xué)進(jìn)展的有益作用。KirwanJRandtheArthritisandRheumatismCouncil,Low-doseGlucocorticoidStudyGroup.TheEffectofGlucocorticoidsonJointDestructioninRheumatoidArthritis:NEngJMed1995;333:142-62022/11/2795h

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（I）

經(jīng)歷了濫用，禁用，合理應(yīng)用2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（II）用法：7.5-10mg/d的強(qiáng)的松對(duì)非甾體類抗炎藥反應(yīng)不理想的病人，能使臨床癥狀明顯改善。緩慢減量，每月減1mg的強(qiáng)的松，力爭(zhēng)以非甾體類抗炎藥替代激素。2022/11/2796h2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（II）用法：7.5-10mg/d的2022/11/2797h2022/11/2734hFigure1.Effectsofconventionalimmediate-releaseprednisoneversusmodified-releaseprednisoneoninterleukin-6(IL-6)levelsandclinicalsymptomsinpatientswithrheumatoidarthritis.A,Administrationofglucocorticoidsbetween6:00AMand8:00AMmaynotbeoptimal,becausetheovernightriseinthelevelofIL-6hasalreadytriggeredirritationandswellingofthesynovia,leadingtojointpain,jointstiffness,fatigue,andimmobilitythatispronouncedinthemorning.B,Useofmodified-releaseprednisoneinordertopreventthelevelofIL-6fromincreasingatnightwasrecentlyshowntobeclinicallyandsignificantlybetterthanuseoftheconventionalimmediatereleasepreparationwithrespecttoreducingmorningjointstiffness.MMPmatrixmetalloproteinase;VEGFvascularendothelialgrowthfactor.Colorfigurecanbeviewedintheonlineissue,whichisavailableat/journal/10.1002(ISSN)1529-01312022/11/2798hFigure1.Effectsofconventio2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（III）一年少于3次的類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射并發(fā)嚴(yán)重血管炎及內(nèi)臟損害者，或其他治療均失敗的病例，不排除大劑量激素甚至甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（250-500mg/d）。2022/11/2799h2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（III）一年少于3次的類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)3.多發(fā)性肌炎皮肌炎治療原則同SLE。首量足，療程長，減量緩。1-2mg/Kg/d開始治療，1-2月后緩慢減量?？偗煶淘?.5-2年。50-75%完全緩解，90%至少部分改善。2022/11/27100h3.多發(fā)性肌炎皮肌炎治療原則同SLE。首量足，療程長，減量4、系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性壞死性血管炎：韋格那肉芽腫；顯微鏡下多血管炎(MPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Chung-StraussSyndrome，CSS)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；大動(dòng)脈炎；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(顳動(dòng)脈炎)；2022/11/27101h4、系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性壞死性血管炎：2022/11/5、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病與肝炎病毒有關(guān)時(shí)，激素應(yīng)用要慎重。有報(bào)道，乙肝病毒攜帶者使用免疫抑制劑后，有高達(dá)50％的患者出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，對(duì)于所有HBsAg陽性的患者在接受以上藥物前均應(yīng)行預(yù)防性抗病毒治療。目前，一般選擇服用賀普丁（拉米夫定）1片，1/日口服，長期服用（一旦停藥易復(fù)發(fā)），小三陽患者至少服用2年以上，2022/11/27102h5、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病與肝炎病毒有2026、顳動(dòng)脈炎易合并風(fēng)濕性多肌痛大于60歲老人出現(xiàn)炎癥性肌痛而無肌酶改變時(shí)，要考慮風(fēng)濕性多肌痛的診斷。小劑量激素（小于15mg/d的潑尼松）常起到戲劇性效果，也反過來證明診斷的正確性。風(fēng)濕性多肌痛易合并顳動(dòng)脈炎，需用大劑量激素（1mg/Kg/d），以防失明等嚴(yán)重并發(fā)癥

2022/11/27103h6、顳動(dòng)脈炎易合并風(fēng)濕性多肌痛大于60歲老人出現(xiàn)炎癥性肌痛而外科手術(shù)

GC治療超過1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時(shí)重復(fù)，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。2022/11/27104h外科手術(shù)GC治療超過1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)對(duì)母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。地塞米松可通過胎盤故對(duì)胎兒有影響；服用GC后4小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性2022/11/27105h妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)20222022/11/27106h2022/11/2743hGCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼2022/11/27107hGCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素劑量與不良反應(yīng)的相關(guān)模式

AnnRheumDis2008Aug6對(duì)常規(guī)治療的RA共1066例，接受激素治療6月以上，目前劑量＜5，5~7.5，＞7.5mg的患者，分別與至少12個(gè)月未接受激素治療組進(jìn)行比較。激素副作用呈2種模式：線性增加模式，包括庫興癥、出血斑、腿部水腫、霉菌病、皮革樣皮膚、呼吸短促以及睡眠障礙。閾值增加模式：劑量大于7.5mg時(shí)，某些反應(yīng)增加：青光眼、抑制/情緒低落以及血壓升高。5mg/d或以上劑量副作用包括鼻衄以及體重增加出現(xiàn)白內(nèi)障劑量閾值＜5mg。

2022/11/27108h糖皮質(zhì)激素劑量與不良反應(yīng)的相關(guān)模式

抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變抑制鈣吸收，促進(jìn)鈣排泄抑制性激素分泌2022/11/27109h抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。潑尼松劑量≥7.5mg/D且持續(xù)超過3個(gè)月，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。若存在GIOP危險(xiǎn)因素如骨密度降低、女性、高齡、絕經(jīng)后以及低體重，應(yīng)加用雙磷酸鹽；2022/11/27110h骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但不作為常規(guī)檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。

2022