婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓(DVT)的預(yù)防與護(hù)理課件

婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓

（DVT）的預(yù)防與護(hù)理

婦科施謹(jǐn)—繼續(xù)教育教程婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓

（DVT）的預(yù)防與護(hù)理索引1靜脈血栓塞（VTE）概述

2婦產(chǎn)科VTE的診斷

3婦產(chǎn)科VTE的治療

4婦產(chǎn)科VTE的預(yù)防

5婦產(chǎn)科VTE的護(hù)理索引1靜脈

概述

靜脈血栓栓塞癥定義

深靜脈血栓形肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞成（DVT）+Pulmonary=（VTE）

DeepVenousThrombosisVenousThrombosisThromboembolism概述

靜脈血

DefinitionofDeepVein

Thrombisis(DVT)深靜脈血栓的定義

如果血液凝結(jié)發(fā)生在下肢的深靜脈，這就是深靜脈血栓（DVT）

DefinitionofDeepVein

Thro

DefinitionofPulmonary

Embolism(PE)肺栓塞的定義

肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE)是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism，PTE）

DefinitionofPulmonary

Embo

DVT與PE是凝血功能異常在不同階段不同部位的不同表現(xiàn)形式

DVT與PE是凝血功能異常在不同階段不同部位的不同表

WhatcausesaDVT？

引起DVT的因素？血栓凝滯—血液循環(huán)流速減慢。血流瘀滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間。血管壁損傷—發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù)，靜脈血液淤積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血凝改變—手術(shù)血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

WhatcausesaDVT？

引起DVT的因素血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)集成堆，使局部血流形成小梁，小梁周圍有白細(xì)胞漩渦粘附

血管腔阻塞，局部血液停滯，小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)停滯之血液凝固眼中充滿紅細(xì)胞血栓形成的過程血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分?jǐn)U展至整個肢體深靜脈主干不及時診斷和處理血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，

PE）后果嚴(yán)重甚至死亡血栓形成后果少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位

血栓形成后并發(fā)癥

肺栓塞靜脈瓣損傷靜脈功能不全潰瘍繼發(fā)深靜脈血栓

血栓形成后并發(fā)癥血栓發(fā)生部位

下腔靜脈骼靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血流瘀滯&婦科手術(shù)

年齡>40歲制動腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT

休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血流瘀滯&婦科手術(shù)VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血管壁損傷&婦科手術(shù)

中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張

VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血管壁損傷&婦科手術(shù)VTE基于病因?qū)W的危險因素

-凝血功能改變&婦科手術(shù)

年齡>40歲麻醉脫水

DIC

使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥

IBD

惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)產(chǎn)后VTE基于病因?qū)W的危險因素

-凝血功能改變&婦科手術(shù)

年齡與血栓

年齡是獲得性易栓癥最大的危險因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍年齡與血栓血型與血栓ABO血型與靜脈血栓有關(guān)非O型者靜脈血栓的危險性比O型者高2~4倍血型與血栓ABO血型與靜脈BMI與血栓BMI與靜脈血栓有關(guān)BMI≥30㎏/㎡是BMI<25㎏/㎡發(fā)生VTE風(fēng)險的1.6倍BMI與血栓BMI與靜脈血栓有關(guān)VTE危害PE-院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因

DVT---PTS-影響勞動能力

-影響生活質(zhì)量

-消耗醫(yī)療資源VTE危害PE

婦產(chǎn)科

VTE的診斷

婦產(chǎn)科

VTE的診斷

VTE：經(jīng)常得不到及時診斷

VTEcan’tgetdiagnosisintime

所有致死性PE病例在死亡約80%DVT病前得到診斷的不足一半例無臨床表現(xiàn)

VTE：經(jīng)常得不到及時診斷

確診-重要性VTE經(jīng)常得不到及時診斷

-約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)，PE臨床有典型呼吸困難、胸痛、咳血的肺梗死三聯(lián)癥患者不足1/3-約70%疑確診者的診斷并不能被確診

-抗凝藥物過度使用可能會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)（出血）--其中4%-6%嚴(yán)重出血事件確診-重要性VTE經(jīng)常得不到及時診斷漏診-危險性

DVTPE3年后血栓綜合征的發(fā)生率未經(jīng)治療為35%-69%，20%會發(fā)生致命性的二次事件

5年后的發(fā)生率為49%-100%30%會發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生血栓形成后綜合癥發(fā)生肺動脈高壓的風(fēng)險加大？的風(fēng)險增高？漏診-危險性DVTVTE診斷

病史癥狀體征輔助檢查VTE診斷診斷—病史值得注意的幾點(diǎn)：

—癥狀的發(fā)作方式

—VTE病史如--

妊娠婦女VTE的風(fēng)險是非孕婦的4-5倍產(chǎn)后風(fēng)險甚至更高，有研究發(fā)現(xiàn)為非孕婦的20倍癌癥患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍等….—家族史

—危險因素（已知的因素正在不斷增多!)診斷—病史值得注意的幾點(diǎn)：診斷—癥狀

DVTPE

疼通、腫脹、充血、濕患者突然出現(xiàn)呼吸困難疹、局部壓痛、功能障尤以活動后明顯（90%）礙胸痛（88%），多數(shù)為胸膜性疼通，少數(shù)為心絞痛發(fā)作咳血（30%）；驚恐（55%）咳嗽（50%);昏厥（13%）。臨床有典型呼吸困難、胸痛、咳血的肺梗死三聯(lián)癥患者

不足1/3。診斷—癥狀診斷—體征DVT1)患肢腫脹、組織張力增高用卷帶尺測量，健、患肢對比有差別2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛3）Homans癥PE1)發(fā)熱、呼吸變快、心率增加、面色蒼白、休克等；2）肺部實(shí)變體征、干濕啰音、胸膜摩擦音等；3）心臟體征：心率過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進(jìn)，心衰等。診斷—體征DVT診斷—輔助檢查DVT：1)多普勒超聲檢查：臨床首選、簡單快捷，因其為無創(chuàng)性，對胎兒影響不大成為最好的無創(chuàng)檢查方法2）加壓血管超聲：敏感性為100%，特異性為97%，準(zhǔn)確性97%，被譽(yù)為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代靜脈造影的趨勢3）靜脈血管造影：優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前有學(xué)者認(rèn)為放射線劑量應(yīng)調(diào)整在不影響胎兒的安全范圍內(nèi)，而不應(yīng)放棄檢查。但不能作為診斷

DVT的一線檢查。診斷—輔助檢查DVT：4）MRI：診斷尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷，但目前缺乏關(guān)于MRI對胎兒副作用的報道，因此建議妊娠早期不宜適用。另費(fèi)用高不能廣泛應(yīng)用。5）核素靜脈顯像6）注射124I-標(biāo)記纖維蛋白原后y照相機(jī)顯像：是核查腓腸肌、腘窩和大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法。但5）、6）特殊檢查均對胎兒有一定影響，放射線元素能通過胎盤，孕早期放射線易致胎兒畸形，在孕中、晚期容易發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。但對孕婦實(shí)施搶救時所必要的檢查，則不必過多考慮對胎兒的影響。4）MRI：診斷尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷，但目前診斷—輔助檢查

PE1)血D-二聚體：敏感性>90%，有篩查價值；特異性較低。最大臨床意義是對結(jié)果陰性者排除PE的可疑診斷。這樣有1/3的患者可以避免做侵入性或昂貴的診斷性檢查。2)心電圖：為一過性的動態(tài)觀察，僅26%的病人出現(xiàn)，但為必做項(xiàng)目，用于鑒別原發(fā)心臟疾病。3）肺功能和血?dú)夥治龊Y查方法：死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2正?；蛏?，肺血管床堵塞15~20%時，低氧血癥發(fā)生率為76%；93%有低碳酸血癥；86-95%有肺泡氣-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全排除PE。診斷—輔助檢查PE4）胸部X線或CT檢查：肺血管阻塞癥；肺動脈高壓及右心擴(kuò)大癥；繼發(fā)性改變-肺野局部浸潤，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。5）肺動脈造影：診斷PE最可靠方法，但有危險性，可引起心率失常、心臟穿孔等。6)肺通氣或灌注（V/Q)顯像7)CT肺血管造影（CTpulmonaryangiography，CTPA）以上特殊的檢查均對胎兒有一定影響，謹(jǐn)慎考慮，慎重選擇！婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓(DVT)的預(yù)防與護(hù)理課件婦產(chǎn)科VTE的治療婦產(chǎn)科目前的治療

靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨(dú)立的疾病提出，DVT和PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療包括抗凝溶栓藥物器具外科技術(shù)目前的治療靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨(dú)立的疾病提出治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑量間隔時間預(yù)防劑量中等劑量調(diào)整劑量5000U皮下注射調(diào)整劑量為維持抗-Xa因子水平0.1-0.3U/mL調(diào)整劑量為維持間隔中期APTT在治療范圍每12小時每12小時每12小時低分子肝素預(yù)防劑量調(diào)整劑量達(dá)肝素（法安明）5000U皮下注射亭扎肝素4500U皮下注射依諾肝素（克賽）40mg皮下注射體重調(diào)整全治療劑量的LWMH（達(dá)肝素200U/Kg亭扎肝素175U/Kg依那肝素1mg/Kg）每24小時每24小時每24小時全量每日1次或分2次給治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑量間隔時治療-溶栓嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

-嚴(yán)重的股青腫和血流動力學(xué)紊亂的大面積PTE-術(shù)后早期審慎用藥，常用藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA(重組組織型纖維蛋白酶原激活劑）。禁忌癥包括：

-近期有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者

-二周內(nèi)曾行大手術(shù)，器官活檢或不可壓迫的血管穿刺

-15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷治療-溶栓嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

-妊娠，分娩后2周者

-難于控制的高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg)-心肺復(fù)蘇后

-血小板計數(shù)低于100*1012/L-二個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者

-10天內(nèi)的胃腸道出血

-婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療（ACCP對孕期VTE的處理未包括溶栓）-妊娠，分娩后2周者

治療—器具放置下腔靜脈濾器

-對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器，妊娠婦女下腔靜脈濾網(wǎng)的指征與非妊娠者相同。

-與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復(fù)發(fā)率明顯升高，故不推薦長期應(yīng)用下腔靜脈濾器。

-對高?；颊撸ㄈ绠a(chǎn)前4周內(nèi)發(fā)生近端DVT或PE）ACCP提出產(chǎn)前4-6小時停用靜脈肝素或放置臨時下腔靜脈濾網(wǎng)。治療—器具放置下腔靜脈濾器

治療—手術(shù)介入和

外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE：目前雖然研發(fā)了多重新型裝置，但是還是缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用，對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。治療—手術(shù)介入和

VTE的預(yù)防

防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，罹患者可以致死或者殘疾。對于靜脈血栓性疾病的認(rèn)識不足，常導(dǎo)致疾病診斷的延誤，以至于延遲治療以及選用不恰當(dāng)?shù)姆椒?。因此，對于血栓栓塞性疾病?yīng)當(dāng)防重于治（一級預(yù)防）。防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生危險性控制結(jié)果指標(biāo)危險性分析評估：進(jìn)行危險性評估護(hù)理診斷：判斷當(dāng)前和潛在危險性水平計劃：確定和劃分降低危險性實(shí)施：控制或消除危險因素對適應(yīng)癥開始實(shí)施預(yù)防方案對患者進(jìn)行教育

評價：預(yù)防和降低危險性措施的療效與預(yù)防性敢于措施相關(guān)的潛在危險性患者的依從性危險性控制結(jié)果指標(biāo)危險性分析評估：進(jìn)行危險性評估計劃：確定和術(shù)前預(yù)防加強(qiáng)健康教育—針對高危人權(quán)術(shù)前加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使之提高警惕，做好自我保護(hù)。加強(qiáng)評估—術(shù)前應(yīng)用抗栓藥物，采取一些預(yù)防性治療，如：靜脈輸入低分子右旋糖酐等藥物。預(yù)防血液濃縮—常需術(shù)前晚上、術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補(bǔ)充水，電解質(zhì)以防形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前預(yù)防加強(qiáng)健康教育—針對高危人權(quán)術(shù)前加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使之提高術(shù)中預(yù)防手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮短手術(shù)時間。護(hù)理操作輕柔，切記動作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長時間受壓狀態(tài)。如果手術(shù)超過預(yù)定時間，可遵醫(yī)囑在收拾中用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。慎用或不用立止血，適當(dāng)應(yīng)用其他止血藥物。防止小腿肌肉長時間受壓，束帶不要過緊，在足關(guān)下方放置4cm厚的沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。術(shù)中預(yù)防手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮術(shù)后預(yù)防早期活動，如鼓勵患者及早多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、抬高床腳多做深呼吸急咳嗽動作；避免在下肢建立靜脈通道，尤其足左下；避免在同一靜脈肢處反復(fù)穿刺。加強(qiáng)臨床觀察，注意觀察下肢有無皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛；測量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差>0.05要提高警惕；注意觀察高危人群肺栓塞的三聯(lián)癥表現(xiàn)：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。術(shù)后預(yù)防早期活動，如鼓勵患者及早多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、抬高床DVT預(yù)防措施

基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防DVT預(yù)防措施

基本預(yù)防

輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的外科操作；手術(shù)過程中，強(qiáng)調(diào)體位的準(zhǔn)確性，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮短手術(shù)時間，避免雙下肢過分外展和長時間受壓，均由醫(yī)生擺放體位；術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；早期床上、下地活動（積極地）基本預(yù)防輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的外科操作DVT的預(yù)防—物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS)間歇充氣加壓裝置

(IPC)足底靜脈泵

(VFP)DVT的預(yù)防—物理預(yù)防機(jī)械性預(yù)防措施應(yīng)連續(xù)使用多長時間？

鑒于已發(fā)表的共識聲明建議不同，一般情況下，預(yù)防性措施應(yīng)連續(xù)使用至患者能夠承受體重進(jìn)行活動。機(jī)械性預(yù)防措施應(yīng)連續(xù)使用多長時間？梯度抗血栓壓力襪GCS

簡單便宜！

根據(jù)壓力的設(shè)置，分治療型和預(yù)防型，預(yù)防型的彈力襪應(yīng)該具有梯度壓力，腳踝處壓力位16~18mmHg，小腿處壓力為14~15mmHg。明確的壓力梯度是18,14,8,10,8mmHg

增加138%血液濃度增加小腿肌內(nèi)泵的作用促進(jìn)靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁損壞踝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)

DVT發(fā)生率減少50%梯度抗血栓壓力襪GCS

梯度抗血栓壓力襪GCS不適主訴更少患者更容易接受治療不會產(chǎn)生“止血帶效應(yīng)“價格更便宜梯度抗血栓壓力襪GCS

梯度抗血栓壓力襪GCS

使用方法：

1）注意大小合適和穿著方式

2）正確測量患者的下肢周徑，選擇合適的大小非常重要

3）確定穿著時，足趾洞在足趾平齊

4）每日檢查適合程度以判斷下肢周徑的變化

5）不要向下翻折

6）每日脫下時間不超過30min7）確保足趾活動自如梯度抗血栓壓力襪GCS使用方法：間歇充氣加壓裝置（IPC）

根據(jù)裝置的包裹范圍可分為：腿長型和膝長型和足套該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢近端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力）：或裝置僅有一個氣囊泵踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力增加血流速度240%刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)張減少血管壁的損壞間歇充氣加壓裝置（IPC）

藥物預(yù)防普通肝素需檢測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)檢測生物利用度接近90°嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑

-高度選擇性x因子間接抑制劑

-較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率

-安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物藥物預(yù)防普通肝素Xa因子抑制劑藥物預(yù)防華法林：孕早期禁用。口服華法林易引起出血，需嚴(yán)密監(jiān)測PT，故在VTE預(yù)防中應(yīng)用較少，多用于治療。維生素K拮抗劑：可通過胎盤屏障對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成潛在影響，不推薦用于妊娠早期和晚期，必要時可在妊娠中期謹(jǐn)慎使用；藥物預(yù)防華法林：孕早期禁用。口服華法林易引起出血，需嚴(yán)密監(jiān)測藥物預(yù)防對孕前有中高度VTE風(fēng)險的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，推薦低分子量肝素來預(yù)防VTE，而不是普通肝素藥物預(yù)防對孕前有中高度VTE風(fēng)險的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，推薦美國胸科醫(yī)師學(xué)會：側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血栓藥物應(yīng)用的管理對于妊娠婦女，推薦低分子量肝素治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦級別：1B級）對于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用應(yīng)至少維持到產(chǎn)后6周，優(yōu)于較短的治療時間對于符合抗磷脂抗體綜合癥的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合癥的臨床專斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素治療，或是預(yù)防劑量的低分子量肝素對于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不予預(yù)防性抗栓治療美國胸科醫(yī)師學(xué)會：側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以 AGOC指南：婦科DVT預(yù)防總則有效防止DVT形成梯度壓力襪、間歇式加壓儀、低劑量肝素、低分子肝素 AGOC指南：婦科DVT預(yù)防總則有效防止DVT形成婦產(chǎn)科VTE的護(hù)理婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓(DVT)的預(yù)防與護(hù)理課件 VTE護(hù)理體位護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理 VTE護(hù)理

體位護(hù)理對于病情嚴(yán)重的患者需要臥床休息一周以上，在臥床時注意下肢體位要高于心臟，防止血液在下肢溜留，引發(fā)水腫和疼痛。在臥床過程中要注意保持患肢的規(guī)定，不可做劇烈的活動和擦摩，防止血栓脫落后造成其他部位的栓塞。對于病情較輕者可做適當(dāng)?shù)幕顒?，有必要的情況下系上彈力繃帶，并注意避免長時間的站立。體位護(hù)理對于病情嚴(yán)重的患者需要臥床休息一周以上，

心理護(hù)理出現(xiàn)靜脈栓塞的患者往往成熟恐懼心理，由于對手術(shù)過程不了解，多認(rèn)為是手術(shù)不順利造成的，加之腫脹和疼痛的癥狀表現(xiàn)，將不利于患者恢復(fù)。護(hù)理醫(yī)師應(yīng)注意和患者的交流，向其解釋病情的緣故，引導(dǎo)和鼓勵患者克服恐懼的心理，使心情保持良好，積極配合護(hù)理的治療。心理護(hù)理出現(xiàn)靜脈栓塞的患者往往成熟恐懼心理，由于

飲食注意患者在治療期間注意禁止食用高脂肪油膩性食物，適度加強(qiáng)飲水，食用高纖維等易消化和促消化食物。飲食注意

護(hù)理注意事項(xiàng)觀察患者的表情，判斷疼痛程度觀察患肢的腫脹程度和皮膚顏色患者適度運(yùn)動機(jī)能的恢復(fù)情況患者是否出現(xiàn)呼吸困難癥狀每天測定患肢的周徑，并作記錄護(hù)理注意事項(xiàng)觀察患者的表情，判斷疼痛程度婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞---警鐘長鳴！婦產(chǎn)科---警鐘長鳴！婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓(DVT)的預(yù)防與護(hù)理課件婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓

（DVT）的預(yù)防與護(hù)理

婦科施謹(jǐn)—繼續(xù)教育教程婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓

（DVT）的預(yù)防與護(hù)理索引1靜脈血栓塞（VTE）概述

2婦產(chǎn)科VTE的診斷

3婦產(chǎn)科VTE的治療

4婦產(chǎn)科VTE的預(yù)防

5婦產(chǎn)科VTE的護(hù)理索引1靜脈

概述

靜脈血栓栓塞癥定義

深靜脈血栓形肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞成（DVT）+Pulmonary=（VTE）

DeepVenousThrombosisVenousThrombosisThromboembolism概述

靜脈血

DefinitionofDeepVein

Thrombisis(DVT)深靜脈血栓的定義

如果血液凝結(jié)發(fā)生在下肢的深靜脈，這就是深靜脈血栓（DVT）

DefinitionofDeepVein

Thro

DefinitionofPulmonary

Embolism(PE)肺栓塞的定義

肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE)是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism，PTE）

DefinitionofPulmonary

Embo

DVT與PE是凝血功能異常在不同階段不同部位的不同表現(xiàn)形式

DVT與PE是凝血功能異常在不同階段不同部位的不同表

WhatcausesaDVT？

引起DVT的因素？血栓凝滯—血液循環(huán)流速減慢。血流瘀滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間。血管壁損傷—發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù)，靜脈血液淤積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血凝改變—手術(shù)血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

WhatcausesaDVT？

引起DVT的因素血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)集成堆，使局部血流形成小梁，小梁周圍有白細(xì)胞漩渦粘附

血管腔阻塞，局部血液停滯，小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)停滯之血液凝固眼中充滿紅細(xì)胞血栓形成的過程血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分?jǐn)U展至整個肢體深靜脈主干不及時診斷和處理血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，

PE）后果嚴(yán)重甚至死亡血栓形成后果少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位

血栓形成后并發(fā)癥

肺栓塞靜脈瓣損傷靜脈功能不全潰瘍繼發(fā)深靜脈血栓

血栓形成后并發(fā)癥血栓發(fā)生部位

下腔靜脈骼靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血流瘀滯&婦科手術(shù)

年齡>40歲制動腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT

休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血流瘀滯&婦科手術(shù)VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血管壁損傷&婦科手術(shù)

中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張

VTE基于病因?qū)W的危險因素

-血管壁損傷&婦科手術(shù)VTE基于病因?qū)W的危險因素

-凝血功能改變&婦科手術(shù)

年齡>40歲麻醉脫水

DIC

使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥

IBD

惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)產(chǎn)后VTE基于病因?qū)W的危險因素

-凝血功能改變&婦科手術(shù)

年齡與血栓

年齡是獲得性易栓癥最大的危險因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍年齡與血栓血型與血栓ABO血型與靜脈血栓有關(guān)非O型者靜脈血栓的危險性比O型者高2~4倍血型與血栓ABO血型與靜脈BMI與血栓BMI與靜脈血栓有關(guān)BMI≥30㎏/㎡是BMI<25㎏/㎡發(fā)生VTE風(fēng)險的1.6倍BMI與血栓BMI與靜脈血栓有關(guān)VTE危害PE-院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因

DVT---PTS-影響勞動能力

-影響生活質(zhì)量

-消耗醫(yī)療資源VTE危害PE

婦產(chǎn)科

VTE的診斷

婦產(chǎn)科

VTE的診斷

VTE：經(jīng)常得不到及時診斷

VTEcan’tgetdiagnosisintime

所有致死性PE病例在死亡約80%DVT病前得到診斷的不足一半例無臨床表現(xiàn)

VTE：經(jīng)常得不到及時診斷

確診-重要性VTE經(jīng)常得不到及時診斷

-約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)，PE臨床有典型呼吸困難、胸痛、咳血的肺梗死三聯(lián)癥患者不足1/3-約70%疑確診者的診斷并不能被確診

-抗凝藥物過度使用可能會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)（出血）--其中4%-6%嚴(yán)重出血事件確診-重要性VTE經(jīng)常得不到及時診斷漏診-危險性

DVTPE3年后血栓綜合征的發(fā)生率未經(jīng)治療為35%-69%，20%會發(fā)生致命性的二次事件

5年后的發(fā)生率為49%-100%30%會發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生血栓形成后綜合癥發(fā)生肺動脈高壓的風(fēng)險加大？的風(fēng)險增高？漏診-危險性DVTVTE診斷

病史癥狀體征輔助檢查VTE診斷診斷—病史值得注意的幾點(diǎn)：

—癥狀的發(fā)作方式

—VTE病史如--

妊娠婦女VTE的風(fēng)險是非孕婦的4-5倍產(chǎn)后風(fēng)險甚至更高，有研究發(fā)現(xiàn)為非孕婦的20倍癌癥患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍等….—家族史

—危險因素（已知的因素正在不斷增多!)診斷—病史值得注意的幾點(diǎn)：診斷—癥狀

DVTPE

疼通、腫脹、充血、濕患者突然出現(xiàn)呼吸困難疹、局部壓痛、功能障尤以活動后明顯（90%）礙胸痛（88%），多數(shù)為胸膜性疼通，少數(shù)為心絞痛發(fā)作咳血（30%）；驚恐（55%）咳嗽（50%);昏厥（13%）。臨床有典型呼吸困難、胸痛、咳血的肺梗死三聯(lián)癥患者

不足1/3。診斷—癥狀診斷—體征DVT1)患肢腫脹、組織張力增高用卷帶尺測量，健、患肢對比有差別2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛3）Homans癥PE1)發(fā)熱、呼吸變快、心率增加、面色蒼白、休克等；2）肺部實(shí)變體征、干濕啰音、胸膜摩擦音等；3）心臟體征：心率過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進(jìn)，心衰等。診斷—體征DVT診斷—輔助檢查DVT：1)多普勒超聲檢查：臨床首選、簡單快捷，因其為無創(chuàng)性，對胎兒影響不大成為最好的無創(chuàng)檢查方法2）加壓血管超聲：敏感性為100%，特異性為97%，準(zhǔn)確性97%，被譽(yù)為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代靜脈造影的趨勢3）靜脈血管造影：優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前有學(xué)者認(rèn)為放射線劑量應(yīng)調(diào)整在不影響胎兒的安全范圍內(nèi)，而不應(yīng)放棄檢查。但不能作為診斷

DVT的一線檢查。診斷—輔助檢查DVT：4）MRI：診斷尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷，但目前缺乏關(guān)于MRI對胎兒副作用的報道，因此建議妊娠早期不宜適用。另費(fèi)用高不能廣泛應(yīng)用。5）核素靜脈顯像6）注射124I-標(biāo)記纖維蛋白原后y照相機(jī)顯像：是核查腓腸肌、腘窩和大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法。但5）、6）特殊檢查均對胎兒有一定影響，放射線元素能通過胎盤，孕早期放射線易致胎兒畸形，在孕中、晚期容易發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。但對孕婦實(shí)施搶救時所必要的檢查，則不必過多考慮對胎兒的影響。4）MRI：診斷尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷，但目前診斷—輔助檢查

PE1)血D-二聚體：敏感性>90%，有篩查價值；特異性較低。最大臨床意義是對結(jié)果陰性者排除PE的可疑診斷。這樣有1/3的患者可以避免做侵入性或昂貴的診斷性檢查。2)心電圖：為一過性的動態(tài)觀察，僅26%的病人出現(xiàn)，但為必做項(xiàng)目，用于鑒別原發(fā)心臟疾病。3）肺功能和血?dú)夥治龊Y查方法：死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2正?；蛏?，肺血管床堵塞15~20%時，低氧血癥發(fā)生率為76%；93%有低碳酸血癥；86-95%有肺泡氣-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全排除PE。診斷—輔助檢查PE4）胸部X線或CT檢查：肺血管阻塞癥；肺動脈高壓及右心擴(kuò)大癥；繼發(fā)性改變-肺野局部浸潤，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。5）肺動脈造影：診斷PE最可靠方法，但有危險性，可引起心率失常、心臟穿孔等。6)肺通氣或灌注（V/Q)顯像7)CT肺血管造影（CTpulmonaryangiography，CTPA）以上特殊的檢查均對胎兒有一定影響，謹(jǐn)慎考慮，慎重選擇！婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓(DVT)的預(yù)防與護(hù)理課件婦產(chǎn)科VTE的治療婦產(chǎn)科目前的治療

靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨(dú)立的疾病提出，DVT和PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療包括抗凝溶栓藥物器具外科技術(shù)目前的治療靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨(dú)立的疾病提出治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑量間隔時間預(yù)防劑量中等劑量調(diào)整劑量5000U皮下注射調(diào)整劑量為維持抗-Xa因子水平0.1-0.3U/mL調(diào)整劑量為維持間隔中期APTT在治療范圍每12小時每12小時每12小時低分子肝素預(yù)防劑量調(diào)整劑量達(dá)肝素（法安明）5000U皮下注射亭扎肝素4500U皮下注射依諾肝素（克賽）40mg皮下注射體重調(diào)整全治療劑量的LWMH（達(dá)肝素200U/Kg亭扎肝素175U/Kg依那肝素1mg/Kg）每24小時每24小時每24小時全量每日1次或分2次給治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑量間隔時治療-溶栓嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

-嚴(yán)重的股青腫和血流動力學(xué)紊亂的大面積PTE-術(shù)后早期審慎用藥，常用藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA(重組組織型纖維蛋白酶原激活劑）。禁忌癥包括：

-近期有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者

-二周內(nèi)曾行大手術(shù)，器官活檢或不可壓迫的血管穿刺

-15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷治療-溶栓嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

-妊娠，分娩后2周者

-難于控制的高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg)-心肺復(fù)蘇后

-血小板計數(shù)低于100*1012/L-二個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者

-10天內(nèi)的胃腸道出血

-婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療（ACCP對孕期VTE的處理未包括溶栓）-妊娠，分娩后2周者

治療—器具放置下腔靜脈濾器

-對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器，妊娠婦女下腔靜脈濾網(wǎng)的指征與非妊娠者相同。

-與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復(fù)發(fā)率明顯升高，故不推薦長期應(yīng)用下腔靜脈濾器。

-對高?；颊撸ㄈ绠a(chǎn)前4周內(nèi)發(fā)生近端DVT或PE）ACCP提出產(chǎn)前4-6小時停用靜脈肝素或放置臨時下腔靜脈濾網(wǎng)。治療—器具放置下腔靜脈濾器

治療—手術(shù)介入和

外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE：目前雖然研發(fā)了多重新型裝置，但是還是缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用，對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。治療—手術(shù)介入和

VTE的預(yù)防

防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，罹患者可以致死或者殘疾。對于靜脈血栓性疾病的認(rèn)識不足，常導(dǎo)致疾病診斷的延誤，以至于延遲治療以及選用不恰當(dāng)?shù)姆椒?。因此，對于血栓栓塞性疾病?yīng)當(dāng)防重于治（一級預(yù)防）。防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生危險性控制結(jié)果指標(biāo)危險性分析評估：進(jìn)行危險性評估護(hù)理診斷：判斷當(dāng)前和潛在危險性水平計劃：確定和劃分降低危險性實(shí)施：控制或消除危險因素對適應(yīng)癥開始實(shí)施預(yù)防方案對患者進(jìn)行教育

評價：預(yù)防和降低危險性措施的療效與預(yù)防性敢于措施相關(guān)的潛在危險性患者的依從性危險性控制結(jié)果指標(biāo)危險性分析評估：進(jìn)行危險性評估計劃：確定和術(shù)前預(yù)防加強(qiáng)健康教育—針對高危人權(quán)術(shù)前加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使之提高警惕，做好自我保護(hù)。加強(qiáng)評估—術(shù)前應(yīng)用抗栓藥物，采取一些預(yù)防性治療，如：靜脈輸入低分子右旋糖酐等藥物。預(yù)防血液濃縮—常需術(shù)前晚上、術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補(bǔ)充水，電解質(zhì)以防形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前預(yù)防加強(qiáng)健康教育—針對高危人權(quán)術(shù)前加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使之提高術(shù)中預(yù)防手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮短手術(shù)時間。護(hù)理操作輕柔，切記動作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長時間受壓狀態(tài)。如果手術(shù)超過預(yù)定時間，可遵醫(yī)囑在收拾中用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。慎用或不用立止血，適當(dāng)應(yīng)用其他止血藥物。防止小腿肌肉長時間受壓，束帶不要過緊，在足關(guān)下方放置4cm厚的沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。術(shù)中預(yù)防手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮術(shù)后預(yù)防早期活動，如鼓勵患者及早多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、抬高床腳多做深呼吸急咳嗽動作；避免在下肢建立靜脈通道，尤其足左下；避免在同一靜脈肢處反復(fù)穿刺。加強(qiáng)臨床觀察，注意觀察下肢有無皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛；測量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差>0.05要提高警惕；注意觀察高危人群肺栓塞的三聯(lián)癥表現(xiàn)：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。術(shù)后預(yù)防早期活動，如鼓勵患者及早多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、抬高床DVT預(yù)防措施

基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防DVT預(yù)防措施

基本預(yù)防

輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的外科操作；手術(shù)過程中，強(qiáng)調(diào)體位的準(zhǔn)確性，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡量縮短手術(shù)時間，避免雙下肢過分外展和長時間受壓，均由醫(yī)生擺放體位；術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；早期床上、下地活動（積極地）基本預(yù)防輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的外科操作DVT的預(yù)防—物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS)間歇充氣加壓裝置

(IPC)足底靜脈泵