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阿司匹林的臨床應(yīng)用上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢(qián)可久阿司匹林的臨床應(yīng)用上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院1一、作用機(jī)制:血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂(止血栓子)斑塊破裂(白色栓子)花生四烯酸血小板激活阿司匹林

抑制環(huán)氧化酶(cox-1)PGG2和PGH2

PGE2、PGI2、TXA2(血栓素A2)血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成,從而抑制血小板聚集一、作用機(jī)制:血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂(止血栓2這是一種不可逆反應(yīng),因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢復(fù),直到新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。血小板壽命9~10天,每天更新10%,所以服用阿司匹林后直到停藥后5天,血小板才能恢復(fù)其止血作用。這是一種不可逆反應(yīng),因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能3二、藥動(dòng)學(xué)阿司匹林服用后30~40分鐘達(dá)血漿峰值,1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用,生物利用度為40~50%。腸溶片在服用3~4h后達(dá)血漿峰值,如需達(dá)速效可嚼碎服用。二、藥動(dòng)學(xué)阿司匹林服用后30~40分鐘達(dá)血漿峰值,1h后出現(xiàn)4阿司匹林抵抗或稱(chēng)無(wú)效,但原因不明,可能有外源性TXA2作用于血小板,如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,也有環(huán)氧化酶。阿司匹林抵抗或稱(chēng)無(wú)效,但原因不明,可能有外源性TXA2作用于5三、臨床檢測(cè)1.血小板聚集試驗(yàn):用花生四烯酸作為誘聚劑,檢測(cè)阿司匹林作用。2.TXB2測(cè)定:TXB2為T(mén)XA2的代謝產(chǎn)物,測(cè)定TXB2來(lái)觀察阿司匹林的作用。三、臨床檢測(cè)1.血小板聚集試驗(yàn):用花生四烯酸作為誘聚劑,檢測(cè)6四、劑量

以下為美國(guó)提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量:有高心血管危險(xiǎn)的人75mg/d高血壓75mg/d穩(wěn)定型心絞痛75mg/d不穩(wěn)定型心絞痛75mg/dTIA和缺血性腦卒中50mg/d急性心梗160mg/d急性缺血性腦卒中160mg/d四、劑量

以下為美國(guó)提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量:有730mg即可機(jī)制血小板聚集,但不充分;應(yīng)用75~160mg/d可充分抑制血小板聚集;1500mg未見(jiàn)療效提高;劑量與療效無(wú)依賴關(guān)系。30mg即可機(jī)制血小板聚集,但不充分;8五、禁忌癥出血性疾?。ㄑ巡?、血小板無(wú)力癥、血小板減少性紫癜)、尿毒癥、胃潰瘍、新鮮手術(shù)創(chuàng)面。

(李家增.抗血小板藥的臨床應(yīng)用.中國(guó)處方藥,2005,6:22~25.)五、禁忌癥出血性疾?。ㄑ巡?、血小板無(wú)力癥、血小板減少性紫癜9六、不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。2.血液系統(tǒng):凝血酶原減少、出血傾向增加、貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng):可逆性耳鳴、聽(tīng)力下降、頭暈頭痛、精神障礙。六、不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸104.肝功能損害:大多為可逆性。5.呼吸系統(tǒng):哮喘、肺水腫、鼻息肉。6.泌尿系統(tǒng):腎功能不全。4.肝功能損害:大多為可逆性。117.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝:

小劑量可抑制血漿皮質(zhì)激素濃度,升高胰島素濃度。

中~大劑量可降低糖尿病患者的血糖。

大劑量可抑制膽固醇濃度。

抑制膠原酶延緩創(chuàng)傷愈合。8.過(guò)敏反應(yīng)(藥物臨床信息參考.四川科技出版社.2004,Vol2:992~994.) 7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝:12七、出血處理輸血小板懸液七、出血處理輸血小板懸液13八、有關(guān)長(zhǎng)期服用阿司匹林引起消化道出血和腦出血的研究八、有關(guān)長(zhǎng)期服用阿司匹林引起消化道出血和腦出血的研究141.復(fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防、治療:潰瘍愈合、幽門(mén)螺桿菌陰性后應(yīng)用阿司匹林的研究。

方法:氯吡格雷75mgqd+埃索美拉唑(左旋奧美拉唑)安慰劑阿司匹林80mgqd+埃索美拉唑20mgBid1.復(fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防、治療:潰瘍愈合、幽門(mén)螺桿菌陰性后15結(jié)果:復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較

出血類(lèi)型氯吡格雷組(%)阿司匹林+埃索美拉唑組(%)兩組差值P值復(fù)發(fā)性潰瘍出血8.6(4.1~13.1)0.7(0~2.0)7.9(3.0~12.4)0.001下消化道出血4.6(1.3~7.9)4.6(1.3~8.0)0.0(﹣4.6~4.6)0.98出血發(fā)生率(95%CI)結(jié)果:復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較16結(jié)論:

既往有阿司匹林所致潰瘍出血史,且潰瘍已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對(duì)復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷,本研究不支持當(dāng)前有關(guān)對(duì)胃腸道嚴(yán)重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療的建議。(N.EnglJMed,2005;352,238.)結(jié)論:172.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量阿司匹林是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡33%。2.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者發(fā)病前18規(guī)律服用阿司匹林(中位劑量250mg/d),發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)的死亡危險(xiǎn)是未服用阿司匹林及華法林者的2.5倍。規(guī)律服用阿司匹林與發(fā)病后1周內(nèi)血腫體積擴(kuò)大顯著相關(guān)(P=0.006)。

(Stroke,2006,37(1):129.)規(guī)律服用阿司匹林(中位劑量250mg/d),發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)的19提示::阿司匹林可使血腫擴(kuò)大,是出血和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ICH后4h內(nèi)予重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)可有助于減少血腫的擴(kuò)大,降低患者死亡率和改善功能。(NEnglJMed,2005,352(8):777)提示::203.老年人用小劑量阿司匹林可能危險(xiǎn)大于獲益:Nelson指出沒(méi)有明顯心血管病的70歲以上老年人、70~74歲男性和女性1萬(wàn)人均無(wú)急性冠脈綜合癥或卒中史,隨訪到死亡或100歲。3.老年人用小劑量阿司匹林可能危險(xiǎn)大于獲益:Nelson指21預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女52254(BMJ,2005,330:1306)預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女522224.阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系:192036例劑量出血率(胃、中風(fēng))致命出血小<110mg3.72%0.27%中100~200mg11.31%0.46%大>200mg9.8%1.59%(AnJCardiol,2005,95:1218.)4.阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系:192036例劑量出血率235.聯(lián)合用藥:阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用顯著增加顱內(nèi)出血率。AKins在美國(guó)卒中學(xué)會(huì)第30屆卒中會(huì)議報(bào)道(2005):5.聯(lián)合用藥:阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用顯著增加顱內(nèi)出血率。24應(yīng)用希美拉群(Ximelagatran,新的凝血酶抑制劑)或華法林和阿司匹林合用的結(jié)果,認(rèn)為聯(lián)合用藥并不比單用抗凝劑效果更好,并且腦出血明顯增加,前者為2.5%→3.8%,后者為2.9%→5.01%。應(yīng)用希美拉群(Ximelagatran,新的凝血酶抑制劑)或25九、阿司匹林有降壓作用Idermida研究睡前服用阿司匹林(100mg/d)有輕度降壓作用,血壓下降6.8/4.6mmHg(p<0.001)認(rèn)為其有給藥時(shí)間依賴的血管緊張素Ⅱ抑制作用。(JAmCollCardiol,2005,46(6):975.)九、阿司匹林有降壓作用Idermida研究睡前服用阿司匹林(26十、阿司匹林在不同性別中的作用Schr?rK指出,阿司匹林一級(jí)預(yù)防在男性中降低心梗危險(xiǎn),女性中降低缺血性中風(fēng)危險(xiǎn),美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議用75~160mg/d,有胃腸道反應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。(中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005,6.9.32版)十、阿司匹林在不同性別中的作用Schr?rK指出,阿司匹林27阿司匹林的臨床應(yīng)用上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢(qián)可久阿司匹林的臨床應(yīng)用上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院28一、作用機(jī)制:血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂(止血栓子)斑塊破裂(白色栓子)花生四烯酸血小板激活阿司匹林

抑制環(huán)氧化酶(cox-1)PGG2和PGH2

PGE2、PGI2、TXA2(血栓素A2)血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成,從而抑制血小板聚集一、作用機(jī)制:血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂(止血栓29這是一種不可逆反應(yīng),因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢復(fù),直到新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。血小板壽命9~10天,每天更新10%,所以服用阿司匹林后直到停藥后5天,血小板才能恢復(fù)其止血作用。這是一種不可逆反應(yīng),因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能30二、藥動(dòng)學(xué)阿司匹林服用后30~40分鐘達(dá)血漿峰值,1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用,生物利用度為40~50%。腸溶片在服用3~4h后達(dá)血漿峰值,如需達(dá)速效可嚼碎服用。二、藥動(dòng)學(xué)阿司匹林服用后30~40分鐘達(dá)血漿峰值,1h后出現(xiàn)31阿司匹林抵抗或稱(chēng)無(wú)效,但原因不明,可能有外源性TXA2作用于血小板,如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,也有環(huán)氧化酶。阿司匹林抵抗或稱(chēng)無(wú)效,但原因不明,可能有外源性TXA2作用于32三、臨床檢測(cè)1.血小板聚集試驗(yàn):用花生四烯酸作為誘聚劑,檢測(cè)阿司匹林作用。2.TXB2測(cè)定:TXB2為T(mén)XA2的代謝產(chǎn)物,測(cè)定TXB2來(lái)觀察阿司匹林的作用。三、臨床檢測(cè)1.血小板聚集試驗(yàn):用花生四烯酸作為誘聚劑,檢測(cè)33四、劑量

以下為美國(guó)提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量:有高心血管危險(xiǎn)的人75mg/d高血壓75mg/d穩(wěn)定型心絞痛75mg/d不穩(wěn)定型心絞痛75mg/dTIA和缺血性腦卒中50mg/d急性心梗160mg/d急性缺血性腦卒中160mg/d四、劑量

以下為美國(guó)提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量:有3430mg即可機(jī)制血小板聚集,但不充分;應(yīng)用75~160mg/d可充分抑制血小板聚集;1500mg未見(jiàn)療效提高;劑量與療效無(wú)依賴關(guān)系。30mg即可機(jī)制血小板聚集,但不充分;35五、禁忌癥出血性疾病(血友病、血小板無(wú)力癥、血小板減少性紫癜)、尿毒癥、胃潰瘍、新鮮手術(shù)創(chuàng)面。

(李家增.抗血小板藥的臨床應(yīng)用.中國(guó)處方藥,2005,6:22~25.)五、禁忌癥出血性疾?。ㄑ巡?、血小板無(wú)力癥、血小板減少性紫癜36六、不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。2.血液系統(tǒng):凝血酶原減少、出血傾向增加、貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng):可逆性耳鳴、聽(tīng)力下降、頭暈頭痛、精神障礙。六、不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸374.肝功能損害:大多為可逆性。5.呼吸系統(tǒng):哮喘、肺水腫、鼻息肉。6.泌尿系統(tǒng):腎功能不全。4.肝功能損害:大多為可逆性。387.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝:

小劑量可抑制血漿皮質(zhì)激素濃度,升高胰島素濃度。

中~大劑量可降低糖尿病患者的血糖。

大劑量可抑制膽固醇濃度。

抑制膠原酶延緩創(chuàng)傷愈合。8.過(guò)敏反應(yīng)(藥物臨床信息參考.四川科技出版社.2004,Vol2:992~994.) 7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝:39七、出血處理輸血小板懸液七、出血處理輸血小板懸液40八、有關(guān)長(zhǎng)期服用阿司匹林引起消化道出血和腦出血的研究八、有關(guān)長(zhǎng)期服用阿司匹林引起消化道出血和腦出血的研究411.復(fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防、治療:潰瘍愈合、幽門(mén)螺桿菌陰性后應(yīng)用阿司匹林的研究。

方法:氯吡格雷75mgqd+埃索美拉唑(左旋奧美拉唑)安慰劑阿司匹林80mgqd+埃索美拉唑20mgBid1.復(fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防、治療:潰瘍愈合、幽門(mén)螺桿菌陰性后42結(jié)果:復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較

出血類(lèi)型氯吡格雷組(%)阿司匹林+埃索美拉唑組(%)兩組差值P值復(fù)發(fā)性潰瘍出血8.6(4.1~13.1)0.7(0~2.0)7.9(3.0~12.4)0.001下消化道出血4.6(1.3~7.9)4.6(1.3~8.0)0.0(﹣4.6~4.6)0.98出血發(fā)生率(95%CI)結(jié)果:復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較43結(jié)論:

既往有阿司匹林所致潰瘍出血史,且潰瘍已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對(duì)復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷,本研究不支持當(dāng)前有關(guān)對(duì)胃腸道嚴(yán)重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療的建議。(N.EnglJMed,2005;352,238.)結(jié)論:442.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量阿司匹林是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡33%。2.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者發(fā)病前45規(guī)律服用阿司匹林(中位劑量250mg/d),發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)的死亡危險(xiǎn)是未服用阿司匹林及華法林者的2.5倍。規(guī)律服用阿司匹林與發(fā)病后1周內(nèi)血腫體積擴(kuò)大顯著相關(guān)(P=0.006)。

(Stroke,2006,37(1):129.)規(guī)律服用阿司匹林(中位劑量250mg/d),發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)的46提示::阿司匹林可使血腫擴(kuò)大,是出血和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ICH后4h內(nèi)予重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)可有助于減少血腫的擴(kuò)大,降低患者死亡率和改善功能。(NEnglJMed,2005,352(8):777)提示::473.老年人用小劑量阿司匹林可能危險(xiǎn)大于獲益:Nelson指出沒(méi)有明顯心血管病的70歲以上老年人、70~74歲男性和女性1萬(wàn)人均無(wú)急性冠脈綜合癥或卒中史,隨訪到死亡或100歲。3.老年人用小劑量阿司匹林可能危險(xiǎn)大于獲益:Nelson指48預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女52254(BMJ,2005,330:1306)預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女522494.阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系:192036例劑量出血率

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