病歷書寫規(guī)范和管理制度課件

病歷書寫規(guī)范和管理制度

2018-9-121病歷書寫規(guī)范和管理制度1總則⑴為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。⑵病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。⑶病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。⑷病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。2總則⑴為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進病歷書寫基本要求⑴病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進行書寫。⑵所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍鉛筆描記。⑶上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。⑷病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。3病歷書寫基本要求⑴病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試病歷書寫基本要求⑸每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。⑹簡化字應(yīng)以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。⑺記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號“”。⑻診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。⑼病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻（X時X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。4病歷書寫基本要求⑸每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、病歷書寫基本要求⑽因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。⑾同一事件時間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間一致）。5病歷書寫基本要求⑽因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)急診病歷書寫要求⑴急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。⑵如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。⑶請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。⑷病歷記錄包括：①急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。②向家屬交待病情及家屬的意見。③患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。6急診病歷書寫要求⑴急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診急診病歷書寫要求⑸搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。⑹急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。⑺需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者的情況和時間。⑻留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。⑼由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。7急診病歷書寫要求⑸搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救住院病歷書寫要求1.書寫時間和審閱要求⑴新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。⑵對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。⑶入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。⑷急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。8住院病歷書寫要求1.書寫時間和審閱要求8住院病歷書寫要求⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。9住院病歷書寫要求⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改住院病歷書寫要求⑵病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。10住院病歷書寫要求⑵病程記錄書寫要求10住院病歷書寫要求記錄內(nèi)容包括：①上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；②患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；③與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄；④重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；⑤凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；⑥胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；⑦胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；⑧患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；⑨與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；⑩手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；?患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況；?自動出院者，應(yīng)記錄注明。11住院病歷書寫要求記錄內(nèi)容包括：11住院病歷書寫要求④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。12住院病歷書寫要求④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。住院病歷書寫要求⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。?在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。13住院病歷書寫要求⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書專項記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。14專項記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”14專項記錄書寫要求⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。15專項記錄書寫要求⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照護理記錄書寫要求護理記錄按《護理記錄書寫制度》要求進行書寫。16護理記錄書寫要求護理記錄按《護理記錄書寫制度》要求進行書寫醫(yī)患合同書寫要求①在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進行溝通。②各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。④不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。⑤患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。⑥各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。17醫(yī)患合同書寫要求①在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患檢驗和檢查報告單書寫要求①各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。②報告項目應(yīng)與送檢或申請檢測項目一致。③檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參考值。④檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。⑤各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。⑥影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。⑦所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。⑧進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。⑨凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。18檢驗和檢查報告單書寫要求①各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報病歷書寫規(guī)范和管理制度

2018-9-1219病歷書寫規(guī)范和管理制度1總則⑴為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。⑵病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。⑶病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。⑷病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。20總則⑴為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進病歷書寫基本要求⑴病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進行書寫。⑵所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍鉛筆描記。⑶上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。⑷病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。21病歷書寫基本要求⑴病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試病歷書寫基本要求⑸每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。⑹簡化字應(yīng)以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。⑺記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號“”。⑻診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。⑼病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻（X時X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。22病歷書寫基本要求⑸每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、病歷書寫基本要求⑽因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。⑾同一事件時間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間一致）。23病歷書寫基本要求⑽因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)急診病歷書寫要求⑴急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。⑵如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。⑶請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。⑷病歷記錄包括：①急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。②向家屬交待病情及家屬的意見。③患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。24急診病歷書寫要求⑴急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診急診病歷書寫要求⑸搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。⑹急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。⑺需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者的情況和時間。⑻留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。⑼由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。25急診病歷書寫要求⑸搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救住院病歷書寫要求1.書寫時間和審閱要求⑴新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。⑵對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。⑶入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。⑷急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。26住院病歷書寫要求1.書寫時間和審閱要求8住院病歷書寫要求⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。27住院病歷書寫要求⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改住院病歷書寫要求⑵病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。28住院病歷書寫要求⑵病程記錄書寫要求10住院病歷書寫要求記錄內(nèi)容包括：①上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；②患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；③與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄；④重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；⑤凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；⑥胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；⑦胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；⑧患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；⑨與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；⑩手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；?患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況；?自動出院者，應(yīng)記錄注明。29住院病歷書寫要求記錄內(nèi)容包括：11住院病歷書寫要求④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。30住院病歷書寫要求④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。住院病歷書寫要求⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。?在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。31住院病歷書寫要求⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書專項記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。32專項記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”14專項記錄書寫要求⑦病歷