神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件

神經源性膀胱

的解剖學基礎與基本處理原則康復醫(yī)學科神經源性膀胱

的解剖學基礎與基本處理原則1大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙嚴重心理問題臨床處理不當的后果高壓-返流腎衰竭-死亡大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件4神經源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經源性膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一神經源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨5泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)6泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)7泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)8尿道-膀胱單位的神經支配腹下神經：來自于T10-L1的胸腰段中央外側柱的節(jié)前神經元，含有運動和感覺纖維陰部神經：來自S2-S4前角的幾歲運動神經元，纖維由骶2、3、4骶神經組成的陰部神經叢，匯成陰部神經，支配全部的盆底橫紋肌，包括尿道和肛門括約肌。骨盆神經：纖維來自脊髓的S2-S4節(jié)段，匯合成膀胱叢分支到達膀胱。主要是膽堿能纖維。尿道-膀胱單位的神經支配腹下神經：來自于T10-L1的胸腰段9尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經近端：骨盆神經中部：腹下神經陰部神經脊柱感覺通路：位于前角外側白柱參與排尿、痛覺、溫度覺、尿急迫和性喚起沿脊髓后柱上行（膀胱擴張、排尿進行、壓力覺）腦干：神經核和楔束核換元丘腦的腹后外側核和大腦皮質尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經近端10排尿整合中樞排尿整合中樞11

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開12(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經）逼尿肌神

經

支

配(交感神經纖維)(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖13儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射儲尿反射交感儲尿反射14交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿15軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射16軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括17排尿反射

排尿反射18神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件19神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件20神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件21貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經生理功能貯尿排尿正常的膀胱神經生理功能22逼尿肌-括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s肌（水龍頭）

-內括約肌

-外括約肌逼尿肌-括約肌逼尿?。▋λ蚰遥?3(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch24(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli25貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈第一次的正常排26神經源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容量神經源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容27核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？核心要素保持膀胱低壓!28核心措施明確膀胱容量-壓力關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙核心措施明確膀胱容量-壓力關系29神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件30神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件31簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化32神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件33新型膀胱功能測定訓練儀新型膀胱功能測定訓練儀34神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件35神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件36主要參數“灌注量”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱容量；“膀胱壓力”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱壓力；“通道1”和“通道2”是選擇不同的通道對患者的膀胱進行灌注；主要參數“灌注量”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱容量；37神經源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌遲緩+括約肌遲緩逼尿肌遲緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌遲緩神經源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍38治療原則保持規(guī)律的排尿減少參與尿量(<100ml)避免腎臟返流減少泌尿系感染治療原則保持規(guī)律的排尿39臨床康復處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入或體表手術：尿道、膀胱臨床康復處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿40失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應性低正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降失禁膀胱：流出道：41潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應性高正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降潴留膀胱：流出道：失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼42治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。治療目標控制或消除感染43失禁型障礙治療治療原則：促進膀胱貯尿徹底排空。失禁型障礙治療治療原則：44抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。肉毒毒素注射行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-5分鐘，直至合理的間隔時間為止。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收45增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素46其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術其它抗利尿激素應用47潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。48增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、手法、屏氣電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支（可采用經皮神經電刺激或直腸內刺激）行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑49手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內部壓力；國際尿控學會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以50減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術、經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用baclofen。減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹51間歇性導尿每４-６小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導尿每４-６小時導尿一次，或據攝入量定。52保留導尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。53注意：避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管注意：避免尿道穹隆部壓力54手術尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。手術尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。55上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應連續(xù)應用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。56改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數，比較沖洗前后細菌濃度和總數變化。既有診斷價值又有治療價值。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感57清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬58適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合。適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m59禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡。60使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日61注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機?；颊呙咳者M水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇62膀胱控制訓練適應證上運動神經元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。膀胱控制訓練適應證63膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次。膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛64肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解65排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。叩擊頻率50-100次/min，扣擊次數100-500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。66代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前67代償性排尿訓練Crede手法：慎用。雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。代償性排尿訓練Crede手法：慎用。68水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的69注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關系。注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留70小結因疾病而產生的神經源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產生嚴重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解小結因疾病而產生的神經源性膀胱不可避免71神經源性膀胱

的解剖學基礎與基本處理原則康復醫(yī)學科神經源性膀胱

的解剖學基礎與基本處理原則72大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙嚴重心理問題臨床處理不當的后果高壓-返流腎衰竭-死亡大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙73精品資料精品資料74你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件75神經源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經源性膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一神經源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨76泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)77泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)78泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)79尿道-膀胱單位的神經支配腹下神經：來自于T10-L1的胸腰段中央外側柱的節(jié)前神經元，含有運動和感覺纖維陰部神經：來自S2-S4前角的幾歲運動神經元，纖維由骶2、3、4骶神經組成的陰部神經叢，匯成陰部神經，支配全部的盆底橫紋肌，包括尿道和肛門括約肌。骨盆神經：纖維來自脊髓的S2-S4節(jié)段，匯合成膀胱叢分支到達膀胱。主要是膽堿能纖維。尿道-膀胱單位的神經支配腹下神經：來自于T10-L1的胸腰段80尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經近端：骨盆神經中部：腹下神經陰部神經脊柱感覺通路：位于前角外側白柱參與排尿、痛覺、溫度覺、尿急迫和性喚起沿脊髓后柱上行（膀胱擴張、排尿進行、壓力覺）腦干：神經核和楔束核換元丘腦的腹后外側核和大腦皮質尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經近端81排尿整合中樞排尿整合中樞82

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開83(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經）逼尿肌神

經

支

配(交感神經纖維)(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖84儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射儲尿反射交感儲尿反射85交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿86軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射87軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括88排尿反射

排尿反射89神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件90神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件91神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件92貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經生理功能貯尿排尿正常的膀胱神經生理功能93逼尿肌-括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s肌（水龍頭）

-內括約肌

-外括約肌逼尿肌-括約肌逼尿?。▋λ蚰遥?4(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch95(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli96貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈第一次的正常排97神經源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容量神經源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容98核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？核心要素保持膀胱低壓!99核心措施明確膀胱容量-壓力關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙核心措施明確膀胱容量-壓力關系100神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件101神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件102簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化103神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件104新型膀胱功能測定訓練儀新型膀胱功能測定訓練儀105神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件106神經源性膀胱的解剖學基礎與基本處理原則【康復醫(yī)學科】-課件107主要參數“灌注量”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱容量；“膀胱壓力”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱壓力；“通道1”和“通道2”是選擇不同的通道對患者的膀胱進行灌注；主要參數“灌注量”是實時的反應患者在輸注過程中的膀胱容量；108神經源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌遲緩+括約肌遲緩逼尿肌遲緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌遲緩神經源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍109治療原則保持規(guī)律的排尿減少參與尿量(<100ml)避免腎臟返流減少泌尿系感染治療原則保持規(guī)律的排尿110臨床康復處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入或體表手術：尿道、膀胱臨床康復處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿111失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應性低正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降失禁膀胱：流出道：112潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應性高正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降潴留膀胱：流出道：失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼113治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。治療目標控制或消除感染114失禁型障礙治療治療原則：促進膀胱貯尿徹底排空。失禁型障礙治療治療原則：115抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。肉毒毒素注射行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-5分鐘，直至合理的間隔時間為止。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收116增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素117其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術其它抗利尿激素應用118潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。119增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、手法、屏氣電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支（可采用經皮神經電刺激或直腸內刺激）行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑120手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內部壓力；國際尿控學會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以121減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術、經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用baclofen。減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹122間歇性導尿每４-６小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導尿每４-６小時導尿一次，或據攝入量定。123保留導尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。124注意：避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管注意：避免尿道穹隆部壓力125手術尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。手術尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。126上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應連續(xù)應用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。127改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數，比較沖洗前后細菌濃度和總數變化。既有診斷價值又有治療價值。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感128清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬129適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合。適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m130禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜稀＝邮艽罅枯斠?。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡。131使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日132注意事項患者必須有定時