呼吸困難課件-完全版

呼吸困難

呼吸困難本次課內(nèi)容一病例1二思路重現(xiàn)三知識梳理四附：PE心電圖本次課內(nèi)容一病例1病例1主訴：喘憋半小時。

接任務后應考慮做哪幾方面的準備？WHATWHATWHAT病例1主訴：喘憋半小時。WHATWHATWHAT思路判斷：是否為呼吸困難。判斷：肺源性或心源性或其他原因。最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態(tài)。思路可能會用到的操作——首先會進行心、肺檢查。進行血壓、心電圖檢查。要進行靜脈留置針穿刺輸液?？赡軙胖每谘释獾阑驓夤懿骞堋？赡軙们蚰颐嬲滞??？赡軙玫较跛狨ヮ愃幤?、速尿、喘啶、皮質(zhì)激素。要準備坐姿搬運工具。必要時準備手套、吸痰器。切記——帶氧氣袋及吸氧導管可能會用到的操作——到現(xiàn)場要如何做？問

發(fā)病情由。伴發(fā)癥狀。既往病史。

同時進行查

神志、心、肺。心電圖、血壓。

同時進行到現(xiàn)場要如何做？問查問題的要點事發(fā)時情景——剛才怎么回事？時間——多長時間了？伴隨癥狀——咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？既往病史——原來有什么病？最近怎么樣？都吃什么藥？問題的要點事發(fā)時情景——剛才怎么回事？問來的信息剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有感冒、發(fā)燒。大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養(yǎng)。最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。問來的信息剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉檢查步驟及要點一般情況：老年女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續(xù)。可見輕度“三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。雙肺呼吸音低，左側(cè)低于右側(cè)，雙肺可及廣泛細小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約150次/分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。左下肢浮腫較明顯。檢查步驟及要點一般情況：初步判斷病情——選擇措施病情：呼吸困難原因待查：急性左心衰?？焖俜款?。右股骨頸骨折半月。措施：病情危重，立即予以吸氧，準備建立靜脈。交代病危，進一步詢問病情?？捎棉D(zhuǎn)送方式：硬脊椅。初步判斷病情——選擇措施病情：進一步詢問剛才有什么原因引起嗎？——沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。最近有沒有憋氣、胸悶？——沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。有沒有胸前區(qū)疼痛？——沒有。吃東西怎么樣？——很好，剛吃完早點，一點兒都不少。大小便好嗎？——大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養(yǎng)，不要活動。平時腿腫嗎？——剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。左腿什么時候腫的？——左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。兩條腿疼嗎？——右腿不搬動不疼，左腿不疼。進一步詢問剛才有什么原因引起嗎？——沒有。就躺在那，我們幫她進一步檢查血壓：175/70mmHg。心電圖：房顫，心率136次/分，SⅠQⅢTⅢCRBB。下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側(cè)足趾甲床充盈正常。右髖關(guān)節(jié)處有壓痛，其余均無壓痛進一步檢查血壓：175/70mmHg。EKG特征：房顫，CRBB，SⅠQⅢTⅢEKG特征：房顫，CRBB，SⅠQⅢTⅢ進一步病情判斷主要癥狀：呼吸困難——比較符合急性左心衰表現(xiàn)。既往病史：房顫，右股骨頸骨折——現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。其他癥狀——左下肢浮腫2天余。發(fā)病時可能相關(guān)的情況——做下肢按摩。有意義的陰性情況——近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況——近來無胸痛、憋氣、胸悶。其他參考情況——近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。進一步病情判斷主要癥狀：呼吸困難——比較符合急性左心衰表現(xiàn)。治療措施采取坐立體位。應用面罩吸氧。建立靜脈通路：應用硝酸酯類藥物及速尿。進行各種監(jiān)護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。得到的有意義指標——血氧飽和度78%，且難以再提高。治療措施采取坐立體位。

診斷1.呼吸困難原因待查：急性左心衰?？赡艿恼T因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房顫。

嚴密觀察血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。注意急性呼吸衰竭的出現(xiàn)。

治療抗心衰——鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。減輕肺水腫，改善通氣。診斷選擇用藥思路主要問題——急性心衰。原因——肺循環(huán)阻力增加。治療關(guān)鍵——減輕肺循環(huán)阻力。治療方法——擴張肺部血管（動靜脈）。選擇用藥——硝酸甘油靜脈輸注。輔助治療——強心：可選用西地蘭0.2-0.4mgiv。利尿：可選用速尿40mgiv。其他治療——溶栓：可選用阿司匹林0.3post。吸氧：可選用面罩吸氧。坐位：雙腿下垂。選擇用藥思路主要問題——急性心衰。醫(yī)院檢查處理意見要點檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質(zhì)紊亂、腎功能不全。檢查胸部X像片——鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。檢查動脈血氣分析——鑒別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化?！ㄗh吸氧，留觀輸液。醫(yī)院檢查處理意見要點檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——最終診斷及處置檢查結(jié)果——Ｄ－二聚體明顯增高；氧分壓降低。臨床診斷——急性肺栓塞。治療意見——立即住院，溶栓治療。最終診斷及處置檢查結(jié)果——Ｄ－二聚體明顯增高；氧分壓降低。此病例對我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細了解病史及發(fā)病情況。轉(zhuǎn)送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。治療目的性要強。特別警惕：

突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時選用藥品要格外慎重。此病例對我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點——心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形。鑒別最主要的疾病——心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。了解病史——既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點——心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼呼吸困難的治療分清病因——必須針對原病積極治療。予以吸氧——可適用于各種病人。要特別注意鑒別——分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。治療原則及選用藥品截然不同。呼吸困難的治療分清病因——必須針對原病積極治療。要特別注意鑒知識梳理知識梳理知識梳理知識梳理概念呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力?？陀^上表現(xiàn)呼吸運動用力。嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。概念呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感

主要病因呼吸系統(tǒng)疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

主要病因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細支氣管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。心包壓塞。肺栓塞。原發(fā)性肺動脈高壓等。循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。其他原因中毒——各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。神經(jīng)精神性疾病

——如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。精神因素——所致的呼吸困難，如癔癥等。血液病——常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。其他原因中毒——各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物呼吸困難分型肺源性呼吸困難。心源性呼吸困難。中毒性呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難。血源性呼吸困難。呼吸困難分型肺源性呼吸困難。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”(threedepressionsign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。(2)呼氣性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。(3)混合性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致發(fā)生機制

吸氣性呼吸困難：三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等?；旌闲院粑щy；主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。

常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。發(fā)生機制吸氣性呼吸困難：心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭左心衰竭機制肺淤血——使氣體彌散功能降低。肺泡張力增高——刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。肺泡彈性減退——使肺活量減少。肺循環(huán)壓力升高——對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭機制肺淤血——使氣體彌散功能降低。左心衰呼吸困難特點有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因——如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等。呈混合性呼吸困難——活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。聽診——兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音。治療——應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。左心衰呼吸困難特點有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因——如風濕性心臟病左心衰特征性表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難——表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者——數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者——可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiacasthma)。左心衰特征性表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難——表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸夜間陣發(fā)性呼吸困難機制睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。夜間陣發(fā)性呼吸困難機制睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮右心衰竭發(fā)生機制右心衰竭——體循環(huán)淤血。呼吸困難程度較左心衰竭輕。①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。主要機制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。右心衰竭發(fā)生機制右心衰竭——體循環(huán)淤血。另外也可見于各種原因中毒性呼吸困難代謝性酸中毒——可導致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJ．ssmaul呼吸)。中毒性呼吸困難代謝性酸中毒——可導致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸藥物中毒某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。①有藥物或化學物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。藥物中毒某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲化學毒物中毒導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。一氧化碳中毒時，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧。氫化物中毒時，氫離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞?；瘜W毒物中毒導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睢３０橛泻粑?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺精神性呼吸困難主要表現(xiàn)——呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床常見于——癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。精神性呼吸困難主要表現(xiàn)——呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出血源性呼吸困難機理——多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)——呼吸淺，心率快。臨床常見——重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。大出血或休克——因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。血源性呼吸困難機理——多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音——多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱——多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛——見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。呼吸困難伴咳嗽、咳痰——見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。呼吸困難伴意識障礙——見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音——多見于支氣管哮喘、心源性哮問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因——包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。呼吸困難發(fā)生的快與慢——詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進發(fā)生或者有明顯的時間性。呼吸困難與活動、體位的關(guān)系——如左心衰竭引起的呼吸困難。伴隨癥狀——如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因——包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因謝謝觀賞

再見謝謝觀賞

再見PE典型的心電圖表現(xiàn)SIQⅢTⅢ胸前導聯(lián)TV1-4波倒置完全性及不完全性右束支傳導阻滯順鐘向轉(zhuǎn)位PE典型的心電圖表現(xiàn)SIQⅢTⅢ不典型或輕微的心電圖表現(xiàn)SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折。電軸右偏。竇性心動過速。新發(fā)心房纖顫。肢體導聯(lián)QRS波群低電壓。不典型或輕微的心電圖表現(xiàn)ECGSⅠQⅢTⅢV1-V3導聯(lián)T波倒置

aVR出現(xiàn)終末r波

V1導聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫表現(xiàn)ECGSⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)肺拴塞肢體導聯(lián)心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)：

SⅠQⅢTⅢ（小于30%）。

QⅢTⅢ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、SⅠ。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段變化：

Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段輕度下移或呈階梯狀抬高。

Ⅲ導聯(lián)ST段輕度抬高，可呈弓背向上。電軸右偏。aVR導聯(lián)出現(xiàn)終末R波。Ⅱ?qū)?lián)P波增高。肺拴塞肢體導聯(lián)心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)：胸前導聯(lián)的心電圖表現(xiàn)右胸導聯(lián)ST段抬高。右胸導聯(lián)T波倒置。左胸導聯(lián)ST段下移。重度順鐘向轉(zhuǎn)位。右胸導聯(lián)r波增高。V1導聯(lián)出現(xiàn)qR型。V1導聯(lián)S波變淺并出現(xiàn)頓挫。一過性右束支阻滯。胸前導聯(lián)的心電圖表現(xiàn)右胸導聯(lián)ST段抬高。PE不典型的心電圖表現(xiàn)心律失常：

——房性快速性心律失常：房撲、房顫、房速、房早。

——竇性心動過速。

——Ⅰ度房室傳導阻滯。

其他心電圖變化：rV1增寬，V1導聯(lián)R/S>1。SV5加深。SaVL加深。肢體導聯(lián)低電壓。全導聯(lián)心電圖正常。PE不典型的心電圖表現(xiàn)心律失常：其他心電圖變化：PE心電圖改變的鑒別診斷典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別急性肺栓塞容易誤診為NSTEAMIPE心電圖改變的鑒別診斷典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不PE與AMI鑒別——相同點：癥狀：胸痛、心悸、氣短、胸部不適。心電圖：年齡較大的急性PE或復發(fā)性PE者心電圖下壁導聯(lián)ST-T改變，及V1-V4導聯(lián)“冠狀T”，容易誤診為AMI。心肌酶：15%急性PE有CPK、LDH升高。PE與AMI鑒別——相同點：PE與AMI鑒別——不同點：癥狀：急性PE伴有呼吸困難。心電圖：PE：除ST-T改變，還有心電軸右偏及SIQⅢTⅢ等，心電圖改變常常在1--2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。心肌酶：AMI多為CK及同功酶升高。血氣：PE：PCO2↓，PO2↓。放射性核素：PE：V/Q不匹配；AMI：無。PE與AMI鑒別——不同點：癥狀：急性PE伴有呼吸困難。急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性PE時，Ⅱ?qū)?lián)上不會出現(xiàn)異常Q波；而下壁AMI時則往往出現(xiàn)。aVR為rS波時，支持下壁AMI；為qR或QR波，多為急性PE。急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性PE時，Ⅱ?qū)?lián)上不會出現(xiàn)異常PE與左后分支阻滯心電圖的鑒別共同點：

PE與左后分支阻滯均可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ不同點：

1.前者多有臨床癥狀及心動過速，而后者多無臨床癥狀，心率在正常范圍。

2.前者右胸導聯(lián)多有明顯改變，后者多無明顯改變。

3.前者電軸右偏位于+90°——+100°之間，而后者電軸可在100°以右。PE與左后分支阻滯心電圖的鑒別共同點：不同點：心電圖變化對PE的診斷價值單獨心電圖檢查對PE的確診價值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷。正確掌握PE常見的心電圖變化可以減少PE的誤診、漏診。不典型或輕微的病變，甚至心電圖報告“正?！被蛘摺按笾抡！保?5.3%），也應該仔細觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷。心電圖變化對PE的診斷價值單獨心電圖檢查對PE的確診價值不大呼吸困難課件-完全版呼吸困難

呼吸困難本次課內(nèi)容一病例1二思路重現(xiàn)三知識梳理四附：PE心電圖本次課內(nèi)容一病例1病例1主訴：喘憋半小時。

接任務后應考慮做哪幾方面的準備？WHATWHATWHAT病例1主訴：喘憋半小時。WHATWHATWHAT思路判斷：是否為呼吸困難。判斷：肺源性或心源性或其他原因。最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態(tài)。思路可能會用到的操作——首先會進行心、肺檢查。進行血壓、心電圖檢查。要進行靜脈留置針穿刺輸液?？赡軙胖每谘释獾阑驓夤懿骞??？赡軙们蚰颐嬲滞??？赡軙玫较跛狨ヮ愃幤贰⑺倌?、喘啶、皮質(zhì)激素。要準備坐姿搬運工具。必要時準備手套、吸痰器。切記——帶氧氣袋及吸氧導管可能會用到的操作——到現(xiàn)場要如何做？問

發(fā)病情由。伴發(fā)癥狀。既往病史。

同時進行查

神志、心、肺。心電圖、血壓。

同時進行到現(xiàn)場要如何做？問查問題的要點事發(fā)時情景——剛才怎么回事？時間——多長時間了？伴隨癥狀——咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？既往病史——原來有什么病？最近怎么樣？都吃什么藥？問題的要點事發(fā)時情景——剛才怎么回事？問來的信息剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有感冒、發(fā)燒。大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養(yǎng)。最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。問來的信息剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉檢查步驟及要點一般情況：老年女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續(xù)?？梢娸p度“三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。雙肺呼吸音低，左側(cè)低于右側(cè)，雙肺可及廣泛細小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約150次/分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。左下肢浮腫較明顯。檢查步驟及要點一般情況：初步判斷病情——選擇措施病情：呼吸困難原因待查：急性左心衰?？焖俜款?。右股骨頸骨折半月。措施：病情危重，立即予以吸氧，準備建立靜脈。交代病危，進一步詢問病情。可用轉(zhuǎn)送方式：硬脊椅。初步判斷病情——選擇措施病情：進一步詢問剛才有什么原因引起嗎？——沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。最近有沒有憋氣、胸悶？——沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。有沒有胸前區(qū)疼痛？——沒有。吃東西怎么樣？——很好，剛吃完早點，一點兒都不少。大小便好嗎？——大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養(yǎng)，不要活動。平時腿腫嗎？——剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。左腿什么時候腫的？——左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。兩條腿疼嗎？——右腿不搬動不疼，左腿不疼。進一步詢問剛才有什么原因引起嗎？——沒有。就躺在那，我們幫她進一步檢查血壓：175/70mmHg。心電圖：房顫，心率136次/分，SⅠQⅢTⅢCRBB。下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側(cè)足趾甲床充盈正常。右髖關(guān)節(jié)處有壓痛，其余均無壓痛進一步檢查血壓：175/70mmHg。EKG特征：房顫，CRBB，SⅠQⅢTⅢEKG特征：房顫，CRBB，SⅠQⅢTⅢ進一步病情判斷主要癥狀：呼吸困難——比較符合急性左心衰表現(xiàn)。既往病史：房顫，右股骨頸骨折——現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。其他癥狀——左下肢浮腫2天余。發(fā)病時可能相關(guān)的情況——做下肢按摩。有意義的陰性情況——近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況——近來無胸痛、憋氣、胸悶。其他參考情況——近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。進一步病情判斷主要癥狀：呼吸困難——比較符合急性左心衰表現(xiàn)。治療措施采取坐立體位。應用面罩吸氧。建立靜脈通路：應用硝酸酯類藥物及速尿。進行各種監(jiān)護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。得到的有意義指標——血氧飽和度78%，且難以再提高。治療措施采取坐立體位。

診斷1.呼吸困難原因待查：急性左心衰。可能的誘因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房顫。

嚴密觀察血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。注意急性呼吸衰竭的出現(xiàn)。

治療抗心衰——鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。減輕肺水腫，改善通氣。診斷選擇用藥思路主要問題——急性心衰。原因——肺循環(huán)阻力增加。治療關(guān)鍵——減輕肺循環(huán)阻力。治療方法——擴張肺部血管（動靜脈）。選擇用藥——硝酸甘油靜脈輸注。輔助治療——強心：可選用西地蘭0.2-0.4mgiv。利尿：可選用速尿40mgiv。其他治療——溶栓：可選用阿司匹林0.3post。吸氧：可選用面罩吸氧。坐位：雙腿下垂。選擇用藥思路主要問題——急性心衰。醫(yī)院檢查處理意見要點檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質(zhì)紊亂、腎功能不全。檢查胸部X像片——鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。檢查動脈血氣分析——鑒別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化?！ㄗh吸氧，留觀輸液。醫(yī)院檢查處理意見要點檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——最終診斷及處置檢查結(jié)果——Ｄ－二聚體明顯增高；氧分壓降低。臨床診斷——急性肺栓塞。治療意見——立即住院，溶栓治療。最終診斷及處置檢查結(jié)果——Ｄ－二聚體明顯增高；氧分壓降低。此病例對我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細了解病史及發(fā)病情況。轉(zhuǎn)送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。治療目的性要強。特別警惕：

突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時選用藥品要格外慎重。此病例對我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點——心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形。鑒別最主要的疾病——心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。了解病史——既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點——心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼呼吸困難的治療分清病因——必須針對原病積極治療。予以吸氧——可適用于各種病人。要特別注意鑒別——分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。治療原則及選用藥品截然不同。呼吸困難的治療分清病因——必須針對原病積極治療。要特別注意鑒知識梳理知識梳理知識梳理知識梳理概念呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力?？陀^上表現(xiàn)呼吸運動用力。嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。概念呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感

主要病因呼吸系統(tǒng)疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

主要病因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細支氣管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。心包壓塞。肺栓塞。原發(fā)性肺動脈高壓等。循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。其他原因中毒——各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。神經(jīng)精神性疾病

——如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。精神因素——所致的呼吸困難，如癔癥等。血液病——常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。其他原因中毒——各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物呼吸困難分型肺源性呼吸困難。心源性呼吸困難。中毒性呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難。血源性呼吸困難。呼吸困難分型肺源性呼吸困難。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”(threedepressionsign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。(2)呼氣性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。(3)混合性呼吸困難主要特點表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致發(fā)生機制

吸氣性呼吸困難：三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等?；旌闲院粑щy；主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。

常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。發(fā)生機制吸氣性呼吸困難：心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭左心衰竭機制肺淤血——使氣體彌散功能降低。肺泡張力增高——刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。肺泡彈性減退——使肺活量減少。肺循環(huán)壓力升高——對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭機制肺淤血——使氣體彌散功能降低。左心衰呼吸困難特點有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因——如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等。呈混合性呼吸困難——活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。聽診——兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音。治療——應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。左心衰呼吸困難特點有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因——如風濕性心臟病左心衰特征性表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難——表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者——數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者——可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiacasthma)。左心衰特征性表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難——表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸夜間陣發(fā)性呼吸困難機制睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。夜間陣發(fā)性呼吸困難機制睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮右心衰竭發(fā)生機制右心衰竭——體循環(huán)淤血。呼吸困難程度較左心衰竭輕。①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。主要機制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。右心衰竭發(fā)生機制右心衰竭——體循環(huán)淤血。另外也可見于各種原因中毒性呼吸困難代謝性酸中毒——可導致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJ．ssmaul呼吸)。中毒性呼吸困難代謝性酸中毒——可導致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸藥物中毒某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。①有藥物或化學物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。藥物中毒某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲化學毒物中毒導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。一氧化碳中毒時，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧。氫化物中毒時，氫離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞?；瘜W毒物中毒導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?。常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺精神性呼吸困難主要表現(xiàn)——呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床常見于——癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。精神性呼吸困難主要表現(xiàn)——呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出血源性呼吸困難機理——多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)——呼吸淺，心率快。臨床常見——重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。大出血或休克——因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。血源性呼吸困難機理——多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音——多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱——多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛——見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。呼吸困難伴咳嗽、咳痰——見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。呼吸困難伴意識障礙——見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音——多見于支氣管哮喘、心源性哮問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因——包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。呼吸困難發(fā)生的快與慢——詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進發(fā)生或者有明顯的時間性。呼吸困難與活動、體位的關(guān)系——如左心衰竭引起的呼吸困難。伴隨癥狀——如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因——包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因謝謝觀賞

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