椎體成形術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用課件

椎體成形術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)胡靖*椎體成形術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)*1概述1984年由法國(guó)人（Deramond和Galibert）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療1994年由美國(guó)的Wong等設(shè)計(jì)，通過(guò)對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥來(lái)糾正椎體后凸畸形，從而對(duì)一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用1998年得到美國(guó)FDA的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床2007年臺(tái)灣ASpine公司發(fā)明了一種Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我國(guó)，該填充器進(jìn)一步降低了骨水泥的滲漏，提高了手術(shù)安全性。*概述1984年由法國(guó)人（Deramond和Galiber2PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄*PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨3PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織*PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，4網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開(kāi)器適當(dāng)復(fù)位，植入網(wǎng)袋填充器，并向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，骨水泥通過(guò)網(wǎng)袋上的微孔，向周圍骨組織少量滲出，形成“微鎖定”效應(yīng)。目前來(lái)說(shuō)應(yīng)該是最安全有效的方法，但費(fèi)用昂貴，臨床推廣困難。*網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開(kāi)器5適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）溶骨性病變導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致椎體壓縮性骨折椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體血管瘤、骨髓瘤椎體原發(fā)惡性腫瘤的輔助治療新鮮的椎體骨折*適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）*6禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進(jìn)行此類骨折的椎體成形）椎體壓縮程度超過(guò)75%者骨碎片進(jìn)入脊髓凝血機(jī)制障礙者嚴(yán)重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者*禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進(jìn)行此類骨7可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用病椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一*可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)*8并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折（體位所致）肺栓塞過(guò)敏反應(yīng)（骨水泥）感染鄰近椎體骨折*并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，9操作步驟標(biāo)記定位進(jìn)針通道建立通道擴(kuò)張擴(kuò)張恢復(fù)注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）術(shù)中透視下確認(rèn)骨水泥滲漏與否(術(shù)后需行CR檢查再次確認(rèn)骨水泥是否滲漏)閉創(chuàng)*操作步驟標(biāo)記定位*10**11特點(diǎn)對(duì)人體組織損傷小，出血少操作簡(jiǎn)便，術(shù)程短局部麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少恢復(fù)快，效果明顯早起活動(dòng)*特點(diǎn)對(duì)人體組織損傷小，出血少*12多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手術(shù)必須針對(duì)疼痛源性椎體。確定病椎的方法有以下兩點(diǎn)：1.體查脊柱叩痛點(diǎn)與X片或CT上的骨折節(jié)段一致；2.MRI的T1低信號(hào)影（水腫）及T2加權(quán)像上的高信號(hào)影（出血）與X片或CT上的骨折節(jié)段一致。上述兩點(diǎn)均提示疼痛性椎體的存在，對(duì)這些椎體進(jìn)行成形術(shù)后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。*多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手13麻醉方式1.局麻適用于一般情況良好，單個(gè)椎體手術(shù)的患者。2.全麻適用于一般情況較差，三個(gè)椎體及以上手術(shù)的患者。3.靜脈麻醉（右美托咪定+適用于一到兩個(gè)椎體手術(shù)的患者，靜脈麻醉時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議在熟練掌握手術(shù)操作的情況下使用該麻醉方式。

*麻醉方式1.局麻*14單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，減少放射暴露和器械費(fèi)用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床研究證明，無(wú)論是PVP或是PKP，單側(cè)穿刺或是雙側(cè)穿刺均能在一定程度上修復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度。其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降15對(duì)病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進(jìn)針；若病椎一側(cè)塌陷嚴(yán)重，從塌陷側(cè)進(jìn)針困難，則宜從對(duì)側(cè)進(jìn)針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應(yīng)從椎弓根相對(duì)完整側(cè)進(jìn)針；若病椎呈均勻性的嚴(yán)重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。*對(duì)病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進(jìn)針；*16實(shí)際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，可先單側(cè)穿刺，然后根據(jù)此側(cè)骨水泥分布情況再?zèng)Q定是否需要對(duì)側(cè)穿刺。骨水泥至少要越過(guò)椎體中線，以保證遠(yuǎn)期效果，否則宜再次對(duì)側(cè)穿刺。在單側(cè)穿刺時(shí)，應(yīng)盡量加大外展角，以使穿刺針越過(guò)或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對(duì)側(cè)，避免對(duì)側(cè)再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)不應(yīng)刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數(shù)，而應(yīng)將患者的安全放在第一位。*實(shí)際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，17PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究證實(shí)，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解率均超過(guò)90%，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75%～90%之間，目前網(wǎng)袋填充器應(yīng)用較少，但目前國(guó)內(nèi)已有報(bào)道應(yīng)用網(wǎng)袋填充器的椎體成形術(shù)與PKP療效相仿。PVP費(fèi)用較低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴(kuò)張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較低但PVP是在高壓力的條件下向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)11%~76%，但很少引起臨床癥狀，目前，PVP術(shù)中骨水泥滲漏的控制大多是依賴手術(shù)醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)。但是如果病例選擇適當(dāng)，嚴(yán)格操作技術(shù)，目前在我國(guó)仍不失為一種安全有效經(jīng)濟(jì)的方法。PKP通過(guò)骨擴(kuò)張器在椎體內(nèi)擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射粘稠度較高的骨水泥，總體的骨水泥滲漏僅8.4%，滲漏較局限，無(wú)明顯臨床癥狀，其安全性較PVP大大提高。但PKP球囊擴(kuò)張器的價(jià)格昂貴，限制了它的臨床應(yīng)用。相對(duì)PKP而言，網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)安全性更高，但費(fèi)用更加昂貴。*PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究18椎體后緣破裂的患者，需選擇網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)胸腰段骨折（主要是T12、L1）椎體壓縮有后凸畸形者，需選擇PKP其他大多數(shù)病例均可通過(guò)PVP術(shù)式達(dá)到理想治療效果*椎體后緣破裂的患者，需選擇網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)*19男性，84歲，L3爆裂骨折，L1壓縮骨折*男性，84歲，L3爆裂骨折，L1壓縮骨折*20**21**22**23男性，71歲，肺癌胸椎轉(zhuǎn)移（T5、T6）*男性，71歲，肺癌胸椎轉(zhuǎn)移（T5、T6）*24**25女性，61歲，L1壓縮骨折*女性，61歲，L1壓縮骨折*26**27**28**29**30**31女性，81歲，T12、L1、L2VCF*女性，81歲，T12、L1、L2VCF*32**33**34**35

謝謝謝謝*謝謝謝謝*36椎體成形術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)胡靖*椎體成形術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)*37概述1984年由法國(guó)人（Deramond和Galibert）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療1994年由美國(guó)的Wong等設(shè)計(jì)，通過(guò)對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥來(lái)糾正椎體后凸畸形，從而對(duì)一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用1998年得到美國(guó)FDA的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床2007年臺(tái)灣ASpine公司發(fā)明了一種Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我國(guó)，該填充器進(jìn)一步降低了骨水泥的滲漏，提高了手術(shù)安全性。*概述1984年由法國(guó)人（Deramond和Galiber38PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄*PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨39PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織*PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，40網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開(kāi)器適當(dāng)復(fù)位，植入網(wǎng)袋填充器，并向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，骨水泥通過(guò)網(wǎng)袋上的微孔，向周圍骨組織少量滲出，形成“微鎖定”效應(yīng)。目前來(lái)說(shuō)應(yīng)該是最安全有效的方法，但費(fèi)用昂貴，臨床推廣困難。*網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開(kāi)器41適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）溶骨性病變導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致椎體壓縮性骨折椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體血管瘤、骨髓瘤椎體原發(fā)惡性腫瘤的輔助治療新鮮的椎體骨折*適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）*42禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進(jìn)行此類骨折的椎體成形）椎體壓縮程度超過(guò)75%者骨碎片進(jìn)入脊髓凝血機(jī)制障礙者嚴(yán)重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者*禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進(jìn)行此類骨43可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用病椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一*可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)*44并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折（體位所致）肺栓塞過(guò)敏反應(yīng)（骨水泥）感染鄰近椎體骨折*并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，45操作步驟標(biāo)記定位進(jìn)針通道建立通道擴(kuò)張擴(kuò)張恢復(fù)注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）術(shù)中透視下確認(rèn)骨水泥滲漏與否(術(shù)后需行CR檢查再次確認(rèn)骨水泥是否滲漏)閉創(chuàng)*操作步驟標(biāo)記定位*46**47特點(diǎn)對(duì)人體組織損傷小，出血少操作簡(jiǎn)便，術(shù)程短局部麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少恢復(fù)快，效果明顯早起活動(dòng)*特點(diǎn)對(duì)人體組織損傷小，出血少*48多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手術(shù)必須針對(duì)疼痛源性椎體。確定病椎的方法有以下兩點(diǎn)：1.體查脊柱叩痛點(diǎn)與X片或CT上的骨折節(jié)段一致；2.MRI的T1低信號(hào)影（水腫）及T2加權(quán)像上的高信號(hào)影（出血）與X片或CT上的骨折節(jié)段一致。上述兩點(diǎn)均提示疼痛性椎體的存在，對(duì)這些椎體進(jìn)行成形術(shù)后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。*多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手49麻醉方式1.局麻適用于一般情況良好，單個(gè)椎體手術(shù)的患者。2.全麻適用于一般情況較差，三個(gè)椎體及以上手術(shù)的患者。3.靜脈麻醉（右美托咪定+適用于一到兩個(gè)椎體手術(shù)的患者，靜脈麻醉時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議在熟練掌握手術(shù)操作的情況下使用該麻醉方式。

*麻醉方式1.局麻*50單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，減少放射暴露和器械費(fèi)用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床研究證明，無(wú)論是PVP或是PKP，單側(cè)穿刺或是雙側(cè)穿刺均能在一定程度上修復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度。其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降51對(duì)病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進(jìn)針；若病椎一側(cè)塌陷嚴(yán)重，從塌陷側(cè)進(jìn)針困難，則宜從對(duì)側(cè)進(jìn)針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應(yīng)從椎弓根相對(duì)完整側(cè)進(jìn)針；若病椎呈均勻性的嚴(yán)重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。*對(duì)病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進(jìn)針；*52實(shí)際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，可先單側(cè)穿刺，然后根據(jù)此側(cè)骨水泥分布情況再?zèng)Q定是否需要對(duì)側(cè)穿刺。骨水泥至少要越過(guò)椎體中線，以保證遠(yuǎn)期效果，否則宜再次對(duì)側(cè)穿刺。在單側(cè)穿刺時(shí)，應(yīng)盡量加大外展角，以使穿刺針越過(guò)或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對(duì)側(cè)，避免對(duì)側(cè)再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)不應(yīng)刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數(shù)，而應(yīng)將患者的安全放在第一位。*實(shí)際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，53PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究證實(shí)，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解率均超過(guò)90%，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75%～90%之間，目前網(wǎng)袋填充器應(yīng)用較少，但目前國(guó)內(nèi)已有報(bào)道應(yīng)用網(wǎng)袋填充器的椎體成形術(shù)與PKP療效相仿。PVP費(fèi)用較低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴(kuò)張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較低但PVP是在高壓力的條件下向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)11%~76%，但很少引起臨床癥狀