上消化道出血診斷與治療

上消化道出血的診斷及治療第1頁(yè)，共24頁(yè)。上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。常見的病因?yàn)闈?、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。第2頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人第3頁(yè)，共24頁(yè)。嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別第4頁(yè)，共24頁(yè)。外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)失血性周圍循環(huán)衰竭第5頁(yè)，共24頁(yè)。氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭第6頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第7頁(yè)，共24頁(yè)。

血細(xì)胞變化分析失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常第8頁(yè)，共24頁(yè)。診斷與鑒別診斷出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷第9頁(yè)，共24頁(yè)。失血量估計(jì)第10頁(yè)，共24頁(yè)。出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高第11頁(yè)，共24頁(yè)。診斷和鑒別診斷

在上消化道出血的診斷過(guò)程中，必須注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血

第12頁(yè)，共24頁(yè)。

排除消化道以外的出血因素

1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問(wèn)和局部檢查。

3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問(wèn)病史即可鑒別。第13頁(yè)，共24頁(yè)。判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。第14頁(yè)，共24頁(yè)。治療第15頁(yè)，共24頁(yè)。一般治療

臥床休息胃管測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺第16頁(yè)，共24頁(yè)。病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)第17頁(yè)，共24頁(yè)。糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第18頁(yè)，共24頁(yè)。常規(guī)藥物的治療局部藥物止血（主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂出血）全身藥物止血第19頁(yè)，共24頁(yè)。局部藥物止血去甲腎上腺素用法：4攝氏度，80毫克/升，100毫升/次孟氏液（堿氏硫酸亞鐵）用法：5%的濃度，30-50毫升/次凝血酶用法：500-20000U/次，用藥同時(shí)應(yīng)該給予抑酸劑第20頁(yè)，共24頁(yè)。全身藥物止血抑制胃酸分泌的藥物

1、質(zhì)子泵抑制劑

2、H2受體抑制劑立止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素及其衍生物補(bǔ)充凝血因子第21頁(yè)，共24頁(yè)。其他治療內(nèi)鏡止血局部注射止血、銀夾止血、氬離子激光凝固止血、止血藥物噴灑、微波止血、硬化劑注射治療、套扎治療、組織粘合劑注射治療三腔二囊管壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時(shí)間3～5天，以短些為好。第22頁(yè)，共24頁(yè)。謝謝各位第23頁(yè)，共24頁(yè)。內(nèi)容梗概上消化道出血的診斷及治療。上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度?？沙霈F(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)?？煞帜c源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天。機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。診斷與鑒別診斷。反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍。診斷和鑒別診斷。1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量