主動脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護理

主動脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護理

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患者男性，59歲，入院前7小時體力活動中突感后背部劇烈疼痛【1】，伴

出汗，惡心。外院CT提示“B型主動脈夾層”，急診以“主動脈夾層收入院”。

（一）入院時1.診療情況

入院查體:體溫36.9℃，脈搏62次/分、血壓170/100mmHg【2】，呼吸19次/分?；颊咦灾黧w位，意識清楚，口唇發(fā)干，雙肺聽診呼吸音清，床旁心臟超聲心動圖示：主動脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲【3】，超聲結(jié)果：主動脈夾層。急診CT示：B型夾層【4】。x線胸片提示：主動脈結(jié)明顯增寬。血常規(guī)是示：WBC10.89×109/L（4.00~10.00×109/L），中性粒細胞百分率，76.2%（46.0%~76.5%）【5】。主要治療：硝普鈉，25μg/min靜脈泵入，酒石酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）25μgtid，硝苯地平控釋片，（拜新同）30mgqd，0.9%NS100ml＋明可飲1.5g靜脈滴入bid，給予備皮、配血，擬行急診手術(shù)。

第2頁，共26頁。思維提示

【1】患者體力活動中突感后背部劇烈疼痛癥狀，主動脈內(nèi)膜病損撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口滲入主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸痛，血壓高。護理上應指導患者絕對臥床休息，心電監(jiān)測、吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用血管擴張劑，必要時使用鎮(zhèn)痛藥，觀察疼痛癥狀是否減輕。

【2】主動脈夾層是高血壓的一種嚴重并發(fā)癥：血壓高時，血流對于血管作用的切應力增加，一方面橫向切應力的增加是中層平滑肌代償性增加，彈力纖維增多，代償性地對抗此切應力的增加；當切應力增加超過中層的代償能力時，則引起中層結(jié)構(gòu)的破壞，易發(fā)生夾層。另一方面，縱向切應力的增加則使主動脈分層。第3頁，共26頁。

【3】患者超聲提示：主動脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲：主動脈內(nèi)膜病損撕裂，超聲印象主動脈夾層，提示患者病情危重，需嚴密監(jiān)護。

【4】急診CT示：B型夾層。常見的主動脈夾層分型有兩種，分別是Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakeyⅢ型，夾層起始于主動脈左鎖骨下動脈開口遠端并可延伸至膈下腹主動脈。

【5】患者血常規(guī)WBC10.89×109/L↑：患者發(fā)生主動脈夾層后，壞死物質(zhì)吸收可導致血常規(guī)檢測時WBC升高。第4頁，共26頁。表1阜外醫(yī)院細化Stanford分型

Stanford分型

分型

注釋A1型

竇管交界處及近端正常型A2型

根部中度受累型，輕中度主動脈關(guān)閉不全A3型

根部重度受累型，重度主動脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型1.原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離（夾層累及升主動脈，C型2.弓部或其遠端有動脈瘤形成無論遠端如何）3.頭臂靜脈有夾層剝離4.病因為馬方綜合征S型

內(nèi)膜破口在升主動脈，且不合并以上情況

B1型（降主動脈近端型）

降主動脈無擴張或近端擴張，中-遠端直徑接近正常。B2型（全胸降主動脈型）

整個胸降主動脈都擴張，腹主動脈直徑接近正常。

SanfordB型B3型（全胸降主動脈，

胸降主動脈和腹主動脈都擴張（夾層累及左鎖骨下動

腹主動脈型）脈開口及遠端降主動脈）C型

夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部S型

遠端主動脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端

第5頁，共26頁。2.護理評估

患者后背劇烈持續(xù)疼痛伴出汗，心臟超聲及CT均提示主動脈夾層形成。主動脈夾層是一種病死率極高的疾病，有報道，24小時內(nèi)病死率高達21%。因此，患者要絕對臥床，持續(xù)生命體征監(jiān)護，特別是血壓的檢測。吸氧、鎮(zhèn)痛、保持環(huán)境安靜，避免劇烈刺激，需要護士在床邊監(jiān)護，嚴密觀察病人病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。第6頁，共26頁。3.護理思維與實踐方案第7頁，共26頁。第8頁，共26頁。第9頁，共26頁。（二）術(shù)后護理

1.診療情況

患者高血壓史七年【6】，診斷為主動脈夾層，準備行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)前查體，：左上肢血壓，125/68mmHg，心率64次/分，呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，體重75Kg，在全麻下完成主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，返回重癥監(jiān)護室后，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1毫米，右側(cè)直徑約2毫米，對光反射遲鈍【7】心率92次/分【8】右上肢有創(chuàng)動脈血壓108/62mmHg，左上肢袖帶血壓74/（53~58）mmHg，右下肢血壓135/（58~73）mmHg，左下肢血壓107（65~77）mmHg，雙側(cè)頸動脈及雙側(cè)足背動脈搏動可觸及【9】，實驗室檢查：WBC15.08×109/L【10】，Na121mmol/L，Cl92mmol/L【11】23點患者開始清醒，四肢可執(zhí)行指令性運動，握手有力，血壓150/70mmHg心率89次/分。體溫38.2℃【12】于次日4點拔出氣管插管。主要治療，：注射用頭孢美唑鈉2.0gbid預防感染，右側(cè)股動脈切口處沙袋壓迫六小時【13】調(diào)整內(nèi)環(huán)境，血管活性藥，硝普鈉及鹽酸烏拉地爾靜脈泵入以調(diào)節(jié)血壓，拔管后口服卡托普利收縮壓控制在術(shù)前血壓或不低于術(shù)前血壓10~20mmHg，保證腎臟的血液灌注。第10頁，共26頁。思維提示

【6】患者高血壓病史七年，主動脈夾層患者術(shù)前約有90%由難以控制的高血壓導致的動脈內(nèi)膜撕裂引起，術(shù)后早期由于應激反應，血壓依然不穩(wěn)定，容易引起支架移位扭曲，甚至主動脈破裂等情況出現(xiàn)，因此護理上應注意觀察患者的血壓變化，實時監(jiān)測，及時通知醫(yī)生給予降壓措施，在保證重要臟器灌注的情況下，將血壓降到最低，臟器灌注可以腎臟為標準，既保證患者有尿。

【7】患者出現(xiàn)對光反應遲鈍，該患者在術(shù)前主動脈血管內(nèi)膜撕裂，可能累及左鎖骨下動脈及左側(cè)頸動脈，導致術(shù)后患者左側(cè)瞳孔對光反射減弱，對側(cè)肢體活動不利，甚至癱瘓，因此術(shù)后護理上應注意患者瞳孔變化及肢體活動情況。第11頁，共26頁。思維提示

【8】患者心率92次/分，術(shù)后早期由于應激反應，體溫增高，病人對呼吸機不耐受等因素，患者心率會增快，易引起支架移位，因此術(shù)后護理上應注意患者以上方面的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生給予必要處理。

【9】患者四肢血壓差異較大，夾層累及左鎖骨下動脈開口及遠端降主動脈，降主動脈無擴張或近端擴張，中遠端直徑接近正常，置入支架后有封堵左鎖骨下動脈，肋間動脈或椎動脈的危險，而且術(shù)中也有可能產(chǎn)生栓子，導致下肢動脈血栓，因此護理上應注意觀察四肢血壓，皮膚溫度，清醒后四肢的活動肌力等情況。

【10】白細胞升高由于需要術(shù)中反復行血管內(nèi)造影，插入或退出導絲鞘管以及支架的異物反應，都可能導致白細胞計數(shù)增高，術(shù)后護理上應注意監(jiān)測血象，遵醫(yī)囑應用抗生素類藥物，無菌操作，積極預防及控制感染。第12頁，共26頁。

【11】患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，患者高血壓七年，期間長期低鹽飲食，口服降壓藥控制血壓，導致血鈉氯偏低，因此術(shù)后護理上應補充nacl，監(jiān)測電解質(zhì)，注意健康宣教。

【12】患者體溫升高，術(shù)后高熱可能與植入支架后血管內(nèi)皮損傷，機體對支架的異物反應，血栓的吸收，造影劑反應等因素有關(guān)，術(shù)后應每四小時記錄體溫，有肛溫線者應隨時觀察，高熱者給予必要的降溫措施。

【13】穿刺處沙袋壓迫，該患者采取的是經(jīng)股動脈插管植入支架術(shù)，術(shù)后雖然由外科醫(yī)生將傷口縫合，但是由于術(shù)中應用肝素，傷口容易滲血，術(shù)后護理上應注意傷口的護理，沙袋壓迫六小時，密切觀察傷口處有無出血，必要時查ACT。第13頁，共26頁。2.護理評估

患者術(shù)后血壓高，心率快，均為支架移位等術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)因素，術(shù)后應激性體溫增高，也是心率增快的因素之一，患者術(shù)后雙側(cè)瞳孔不等大，四肢血壓相差大，術(shù)后應持續(xù)監(jiān)測，注意患者神志變化。第14頁，共26頁。3.護理思維與實踐方案第15頁，共26頁。護理思維與實踐方案第16頁，共26頁。護理思維與實踐方案第17頁，共26頁。護理思維與實踐方案第18頁，共26頁。護理思維與實踐方案第19頁，共26頁。護理思維與實踐方案第20頁，共26頁。（三）出院時健康宣教

1診療情況

患者術(shù)后恢復良好，于手術(shù)后六天出院，出院帶藥：美托洛爾25mgbid口服，非洛地平5mgtid口服，，替米沙坦80mgqd口服【14】，3到6個月復查。

思維提示【14】患者服用多種藥物，護理上應注意健康宣教，特別是服用藥物后對血壓心率的觀察。2護理評估，術(shù)前患者因自我用藥管理不好而導致血壓控制不理想，雖然植入了主動脈內(nèi)的支架，但血壓的控制對患者出院后的健康至關(guān)重要?；颊叱鲈簬幏N類多，需要健康宣教。第21頁，共26頁。3護理思維與實踐方案第22頁，共26頁。二、護理評價

主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，是目前治療主動脈夾層最先進，創(chuàng)傷最小的手術(shù)，但其術(shù)后護理也尤為重要，術(shù)后早期病人因應激反應容易導致心率快，血壓高，這些都加大了支架移位夾層剝離以及內(nèi)漏的發(fā)生概率，因此術(shù)后早期應注意積極控制心率血壓，心率以70-80次為宜，血壓則是保證灌注的基礎(chǔ)上降到最低，注意觀察患者的瞳孔及神志，腹圍，四肢血壓變化，四肢皮膚顏色及溫度，因術(shù)中鞘管的進出及支架的異物刺激，術(shù)后應監(jiān)測患者的體溫及白細胞，注意無菌操作及降溫措施，此類病人往往是由于術(shù)前血壓控制不好，或不注意控制血壓導致，術(shù)后的健康宣教尤為重要。第23頁，共26頁。三、安全提示1主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，較其他心外科手術(shù)麻醉較淺，術(shù)后患者清醒早，但應激反應嚴重，易加大支架移位的危險，因此待明確患者已經(jīng)清醒及四肢活動正常后，可暫時加大鎮(zhèn)靜及降壓藥物的用量，防止并發(fā)癥發(fā)生。2主動脈腔內(nèi)覆膜支架術(shù)后應首選β受體阻滯劑，既可降血壓，又可以降低心率，但對于有哮喘的患者，應特別注意禁用，鈣離子拮抗劑如，尼卡地平，合貝爽等，但對于低氧的患者，尼卡地平并不作為首選，因尼卡地平會造成低氧血癥，對于血壓不易控制的患者，硝普鈉也是臨床上常會選擇的藥物，但是大劑量的硝普鈉會造成心率加快，而且硝普鈉通過擴張動靜脈達到降壓效果，因此大劑量應用硝普鈉時，應警惕支架移位。3病人清醒后應不耐受插管，很多病人會躁動，極容易加大非計劃性拔管的幾率，而且容易造成傷口出血，應加大安全的防護以及鎮(zhèn)靜，臨床上可用用右美托咪定持續(xù)泵入，但停藥時要逐漸減量，防止突然停藥造成的精神癥狀。第24頁，共26頁。四、經(jīng)驗分享1.主動脈夾層患者主要的特點是劇烈的胸痛，但在臨床上，當患者患有心絞痛，心肌梗死及急性肺栓塞時，也會有胸痛甚至劇烈胸痛的癥狀，護士需要加強對胸痛的鑒別要點。2.對于希望盡早拔管減停鎮(zhèn)靜藥但又難以耐受插管而躁動的患者，則可以遵醫(yī)囑應用艾貝寧泵入，以降低應激反應，同