青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度問(wèn)答

青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度問(wèn)答市人力資源社會(huì)保障局1、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景是什么？黨和政府歷來(lái)重視人民健康和醫(yī)療保障問(wèn)題。黨的十八大提出了“建立更加公平和可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障體系”的目標(biāo)要求；今年8月份召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)確立“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”；國(guó)家《“十三五”規(guī)劃綱要》、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)任務(wù)》等重要文件提出，“鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)”；2016年《市委工作要點(diǎn)》要求“加快惠民醫(yī)保體系建設(shè)”，2016年《政府工作報(bào)告》提出“建立完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。這就要求我們?cè)陟柟躺鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)取得的重要成果的基礎(chǔ)上，著眼于解決就醫(yī)保障這一重要民生問(wèn)題做好制度創(chuàng)新，使廣大人民群眾享受到更加高效和可持續(xù)的健康保障。這是建立補(bǔ)充醫(yī)保制度的基本背景。2、就我市來(lái)講，建立補(bǔ)充醫(yī)保有哪些必要性？近年來(lái)，我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展完善，較早完成了“三險(xiǎn)合一”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌模式，率先構(gòu)建了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，全市參保總?cè)藬?shù)達(dá)到810余萬(wàn)人。按照“建立更加公平和可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障體系”的目標(biāo)要求，我市還面臨一些實(shí)際問(wèn)題，比如人口老齡化加劇、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多次調(diào)增、醫(yī)院總床位持續(xù)擴(kuò)張以及人民群眾對(duì)醫(yī)療需求剛性增長(zhǎng)等因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)加大。同時(shí)，原來(lái)實(shí)行的醫(yī)保大病救助制度雖然在一定程度上解決了部分重特大疾病患者的保障問(wèn)題，但僅靠單一的財(cái)政支持將難以為繼，且不符合社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌互濟(jì)的基本原則，一些重大疾病必需的高值高效特殊藥品和醫(yī)用耗材難以及時(shí)納入保障范圍，群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象難以根本遏制。另外，其他一些補(bǔ)充保障項(xiàng)目，存在制度分散、重復(fù)保障等現(xiàn)象，亟需建立統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。3、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義是什么？從制度建設(shè)層面上講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，可以有效破解基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的障礙和困難，有利于促進(jìn)由支付保障向服務(wù)保障和資源配置轉(zhuǎn)變，形成更高層次的保障體系。從群眾需求角度上講，補(bǔ)充醫(yī)保制度重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以解決的臨床必需、療效精準(zhǔn)的貴重藥品、醫(yī)用耗材，切實(shí)解決群眾有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的切膚之痛，用利于緩解重特大疾病患者的就醫(yī)壓力，提高生活生存質(zhì)量。從社會(huì)建設(shè)角度上講，補(bǔ)充醫(yī)保制度的建立，對(duì)打造健康城市和宜居幸福城市，推進(jìn)社會(huì)保障供給側(cè)改革，滿足廣大人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，增強(qiáng)人民群眾對(duì)改革成果的獲得感和幸福感，具有重要意義。4、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是什么？凡按照青島市人民政府第235號(hào)令的規(guī)定，參加青島市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前，我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人810余萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工328萬(wàn)人、城鄉(xiāng)居民483萬(wàn)人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。為杜絕投機(jī)參保行為，規(guī)定：未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，設(shè)定待遇等待期。5、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為什么要設(shè)立等待期？與其他地區(qū)相比，青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平相對(duì)較高，其中，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（原醫(yī)保大病救助）制度的設(shè)計(jì)，更是全國(guó)其他地區(qū)所沒(méi)有的。這樣一來(lái)，難免會(huì)出現(xiàn)一定的“醫(yī)保移民”現(xiàn)象，特別是隨著戶籍轉(zhuǎn)移制度的更加寬松，這種現(xiàn)象逐步增多，我們?cè)谌粘９芾磉^(guò)程中也有所發(fā)現(xiàn)。如果放任這種現(xiàn)象發(fā)生，不僅不符合社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)待的基本原則，對(duì)青島當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)職工居民的利益也是一種侵害。因此，設(shè)定待遇等待期是為了在一定程度上避免和減少投機(jī)參保風(fēng)險(xiǎn)，這也是保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的一個(gè)慣例。6、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇等待期是怎樣設(shè)定的？享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密相連。前提是參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按照足額繳費(fèi)，方可參加全民補(bǔ)充醫(yī)保并享受相關(guān)待遇。對(duì)于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期，這是文件中所講的“規(guī)定情形”。除此之外，對(duì)從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機(jī)構(gòu)注冊(cè)的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后，方可享受補(bǔ)充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。7、全民補(bǔ)充醫(yī)保的基金來(lái)源是什么？個(gè)人如何繳費(fèi)？為了不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)多元化籌資等方式進(jìn)行籌集。一是原大病醫(yī)療救助資金，仍按照235號(hào)政府令的規(guī)定，由市本級(jí)和各區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1：1比例分擔(dān)。二是個(gè)人繳費(fèi)，按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等和以收定支的原則，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，既體現(xiàn)個(gè)人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。這個(gè)繳費(fèi)義務(wù)不需要個(gè)人單獨(dú)履行，而是由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。三是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金增值部分，主要包括個(gè)人醫(yī)保賬戶利息保值增值部分。上述三項(xiàng)資金，每年可籌集的資金量大大增加，保障能力大幅度提高。另外，還從基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年累計(jì)結(jié)余中提取了補(bǔ)充醫(yī)保儲(chǔ)備金。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道，根據(jù)基金使用情況由人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。8、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障哪些內(nèi)容？由于全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)自財(cái)政、個(gè)人及其他籌集渠道，因此在保障內(nèi)容上將重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)將制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，有關(guān)保障項(xiàng)目將在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，實(shí)行常態(tài)化的增補(bǔ)、替換和拓展，擴(kuò)大受益病種和人群。9、目前納入全民補(bǔ)充醫(yī)保保障范圍的項(xiàng)目有多少個(gè)？針對(duì)一些重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見(jiàn)病，目前精準(zhǔn)有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價(jià)格昂貴，二三萬(wàn)元的單價(jià)和幾十萬(wàn)元的總費(fèi)用讓病人望而卻步，但基本醫(yī)保無(wú)法納入支付報(bào)銷。補(bǔ)充醫(yī)保制度的建立，恰好緩解了壓在病人身上的這一切膚之痛，目前我市納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個(gè)逐步擴(kuò)展到了35個(gè)，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見(jiàn)病特效藥物等32個(gè)，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個(gè)?？梢哉f(shuō)，我市納入保障的特殊藥品和耗材的品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國(guó)之最，隨著補(bǔ)充醫(yī)?；鸨P(pán)子的擴(kuò)大，下一步還要探討將更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準(zhǔn)診療項(xiàng)目納入保障范圍。10、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目前確定的35個(gè)項(xiàng)目具體是哪些？全民補(bǔ)充醫(yī)保現(xiàn)行特藥特材目錄序號(hào)藥品名稱商品名規(guī)格劑型廠家適應(yīng)癥1達(dá)沙替尼片施達(dá)賽20mg*60片/盒片劑百時(shí)美施貴寶慢性髓細(xì)胞白血病2曲妥珠單抗注射液赫賽汀440mg/瓶/盒注射劑上海羅氏制藥早期乳腺癌3鹽酸?？颂婺崞瑒P美納125mg*21片/盒片劑浙江貝達(dá)藥業(yè)非小細(xì)胞肺癌4吉非替尼易瑞沙250mg*10片/盒片劑阿斯利康制藥非小細(xì)胞肺癌5鹽酸厄洛替尼片特羅凱150mg*7片/盒片劑上海羅氏制藥非小細(xì)胞肺癌6蘋(píng)果酸舒尼替尼膠囊索坦12.5mg*28粒/盒膠囊美國(guó)輝瑞腎細(xì)胞癌、胃腸間質(zhì)瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤7鹽酸沙丙蝶呤片科望100mg*30片/盒片劑默克雪蘭諾四氫生物蝶呤缺乏癥8注射用醋酸蘭瑞肽索馬杜林40mg/支/盒注射劑法國(guó)博福-益普生(天津)制藥肢端肥大癥9注射用重組人干擾素倍泰龍300ug*5支/盒注射劑德國(guó)拜耳醫(yī)藥多發(fā)性硬化10波生坦片全可利125mg*56片/盒片劑瑞士愛(ài)可泰隆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓11甲磺酸伊馬替尼片格列衛(wèi)100mg*60片/盒片劑上海諾華慢性髓性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤12西妥昔單抗注射液愛(ài)必妥100mg：20ml/瓶/盒注射劑默克雪蘭諾晚期結(jié)直腸癌13克唑替尼膠囊賽可瑞250mg*60粒/盒；200mg*60粒/盒膠囊輝瑞制藥非小細(xì)胞肺癌14重組人血管內(nèi)皮抑制素恩度15mg：3ml/支/盒注射劑先聲藥業(yè)非小細(xì)胞肺癌15硼替佐米萬(wàn)珂3.5mg/瓶/盒注射劑西安楊森多發(fā)性骨髓瘤、套細(xì)胞淋巴瘤16培門(mén)冬酶艾陽(yáng)5ml：3750IU/支/盒注射劑江蘇恒瑞兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病17依那西普恩利25mg/支注射劑輝瑞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）18重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白益賽普25mg/支/盒注射劑中信國(guó)建類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）19阿達(dá)木單抗修美樂(lè)40mg:0.8ml/支/盒注射劑艾伯維類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）20英夫利西單抗類克100mg/瓶/盒注射劑楊森類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、克羅恩病21艾拉莫德片艾得辛25mg/片,14片/盒片劑先聲藥業(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）22伊米苷酶思而贊400IU/瓶/盒注射劑賽諾菲(中國(guó))戈謝氏病23重組人凝血因子IX貝賦250IU/瓶/盒注射劑輝瑞血友病24碳酸鑭福斯利諾500mg/片,20片/盒片劑費(fèi)森高磷血癥25達(dá)沙替尼片(依尼舒)依尼舒20mg/片，7片/盒片劑正大天晴藥業(yè)慢性髓性粒細(xì)胞白血病依尼舒50mg/片，7片/盒片劑慢性髓性粒細(xì)胞白血病26來(lái)那度胺膠囊瑞復(fù)美10mg/粒，21粒/盒膠囊劑華潤(rùn)國(guó)康多發(fā)性骨髓瘤瑞復(fù)美25mg/粒，21粒/盒膠囊劑多發(fā)性骨髓瘤27碳酸司維拉姆片諾維樂(lè)800mg/片，30片/瓶片劑賽諾菲高磷血癥28貝伐珠單抗注射液安維汀100mg(4ml)/瓶，1瓶/盒注射劑上海羅氏制藥晚期結(jié)直腸癌29氟維司群注射液芙仕得5ml:0.25g/支注射劑阿斯利康晚期乳腺癌30甲磺酸阿帕替尼片艾坦0.25g/片，10片/板/盒片劑江蘇恒瑞晚期胃腺癌31尼妥珠單抗注射液泰欣生50mg/瓶（10ml）注射劑百泰生物EGFR基因檢測(cè)陽(yáng)性鼻咽癌32特立帕肽注射液復(fù)泰奧20ìg:80ìl,2.4ml/支注射劑禮來(lái)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折33Paradigm722胰島素泵722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)美敦力I型糖尿病34腦深部電刺激療法刺激器美敦力Activa?SC腦深部電刺激療法產(chǎn)品組套美敦力帕金森病35腦深部電刺激系統(tǒng)單通道植入式腦深部電刺激脈沖發(fā)生器套件G101A+植入式腦深部電刺激延伸導(dǎo)線套件E202+植入式腦深部電刺激電極導(dǎo)線套件L301/L302北京品馳醫(yī)療設(shè)備有限公司帕金森病雙通道植入式腦深部電刺激脈沖發(fā)生器套件G102+植入式腦深部電刺激延伸導(dǎo)線套件E202+植入式腦深部電刺激電極導(dǎo)線套件L301/L302帕金森病11、青島市全民補(bǔ)充醫(yī)保的保障待遇較高，主要表現(xiàn)在哪些方面？一是談判降價(jià)。納入保障的特殊藥品和耗材，經(jīng)我們談判后價(jià)格明顯下降，有的藥品包括贈(zèng)藥優(yōu)惠在內(nèi)最大降幅達(dá)70%，耗材降幅達(dá)到50%以上，實(shí)現(xiàn)了價(jià)格全國(guó)最低、慈善贈(zèng)藥力度最大。二是實(shí)施特藥特材保障。參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇（職工最高報(bào)銷80萬(wàn)元、居民最高報(bào)銷78萬(wàn)元）的基礎(chǔ)上，參保人使用上述臨床治療必需的35種特殊藥品和醫(yī)用耗材，費(fèi)用報(bào)銷比例由原來(lái)的70%提高到80%。三是實(shí)施大額保障。參保人臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5萬(wàn)元以上的部分,由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，報(bào)銷比例由原來(lái)的60%提高到70%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元。12、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)如何體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的照顧？我們都知道，對(duì)一個(gè)家庭來(lái)講，最為擔(dān)心的是重特大疾病和災(zāi)難性疾病帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)壓力。特別是對(duì)低收入群體來(lái)講，疾病使他們的生活雪上加霜，他們往往面臨著有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的困境。我市補(bǔ)充醫(yī)保制度的本身就具有精準(zhǔn)保障、扶弱濟(jì)困的社會(huì)意義。之所以說(shuō)是“精準(zhǔn)保障”，是因?yàn)槲覀冋勁绣噙x的特殊藥品和醫(yī)用耗材，具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點(diǎn)，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且不會(huì)在臨床上出現(xiàn)“濫用”，從而使有限的資金真正用在刀刃上；之所以說(shuō)是“扶弱濟(jì)困”，是因?yàn)槲覀冎攸c(diǎn)針對(duì)的是重特大疾病患者這一經(jīng)濟(jì)壓力特別巨大的群體，用補(bǔ)充醫(yī)保這種統(tǒng)籌共濟(jì)的制度安排，使他們的經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解。其中，對(duì)于撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣等弱勢(shì)群體，我們除了在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方面給予減免外，還在大額醫(yī)療費(fèi)的保障上取消上述5萬(wàn)元報(bào)銷“門(mén)檻”，直接進(jìn)入報(bào)銷程序，大大減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。13、哪些項(xiàng)目不能被納入全民補(bǔ)充醫(yī)保保障范圍？非疾病治療項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品費(fèi)用等不予納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。主要包括：參保患者在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用；特藥、特材救助的救助對(duì)象違反定點(diǎn)取藥制度，擅自在非指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥、特材品種而發(fā)生的費(fèi)用；違規(guī)在非本人門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診大病費(fèi)用；長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；普通門(mén)診統(tǒng)籌、健康與慢病管理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；各類生活護(hù)理費(fèi)（如空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）；主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品（包括國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材）；特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類（如點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)）；非疾病治療項(xiàng)目類（如各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目以及美容、非功能性整容等）；PETCT、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目；各種康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各類器官或組織移植的器官源或組織源；各種科研性臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；在港澳臺(tái)及其它國(guó)家發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；非醫(yī)囑發(fā)生的、超適應(yīng)癥、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；準(zhǔn)入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費(fèi)用；特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費(fèi)用。14、參保人如何申請(qǐng)?zhí)厮幪夭谋Ｕ洗?？參?；颊呓?jīng)責(zé)任醫(yī)生評(píng)估，并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)估表》蓋章確認(rèn)后，參?；颊叱帧肚鄭u市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)估表》及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)（住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目治療方案的病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷報(bào)告等）、居民參保人需要攜帶戶口簿，患者填寫(xiě)《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（青島市人力資源社會(huì)保障網(wǎng)自主下載打?。?，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。參?；颊呱暾?qǐng)?zhí)厮?、特材待遇資格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。參?；颊卟荒芤蛲徊》N同時(shí)申請(qǐng)享受兩種及以上特藥保障待遇。15、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行核準(zhǔn)與評(píng)估？市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的參?；颊呒磿r(shí)核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格自核準(zhǔn)日起生效。參?；颊咭驌尵壬R床急需使用特材、精準(zhǔn)診療項(xiàng)目的，須在使用后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦待遇資格申請(qǐng)手續(xù)。特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格核準(zhǔn)后，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參保患者提供由責(zé)任醫(yī)師出具的臨床評(píng)估意見(jiàn)及復(fù)查材料等。對(duì)再評(píng)估不符合要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)正當(dāng)理由拒不參加臨床再評(píng)估（復(fù)查）的參?；颊?，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定、通過(guò)核準(zhǔn)、評(píng)估的參保患者使用《全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)項(xiàng)目，最高支付限額內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定比例給予報(bào)銷。16、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額保障待遇資格還需要申請(qǐng)嗎？大額保障待遇資格由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺(tái)匯總參保患者個(gè)人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動(dòng)生成，不需要個(gè)人自行申報(bào)。納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額保障待遇的費(fèi)用以費(fèi)用出院時(shí)間為準(zhǔn)，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療年度與自然年度一致。17、什么資質(zhì)的醫(yī)生允許為患者提供特藥特材及相關(guān)精準(zhǔn)診療項(xiàng)目指導(dǎo)服務(wù)？特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目待遇實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，且具有副主任醫(yī)師及以上職稱；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)原則上在二級(jí)及以上醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)的診斷中心；醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平。責(zé)任醫(yī)師需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記確定。責(zé)任醫(yī)師管理實(shí)行總量控制、分類管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布責(zé)任醫(yī)師名單，并建立責(zé)任醫(yī)師的準(zhǔn)入退出和獎(jiǎng)懲機(jī)制。18、什么資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以提供特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目的指導(dǎo)服務(wù)？接診、處方等方面有哪些要求？需使用特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目的參?；颊?，應(yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，接受其提供的臨床診治服務(wù)。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對(duì)取得特藥待遇的參?；颊哒J(rèn)真接診，特藥開(kāi)藥量原則上不超過(guò)30日用量；責(zé)任醫(yī)師不得委托其他臨床醫(yī)師開(kāi)具特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目處方；對(duì)符合條件但尚未申請(qǐng)?zhí)厮?、特材及精?zhǔn)診療項(xiàng)目待遇資格的參?；颊?，應(yīng)提醒其及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。參保患者憑責(zé)任醫(yī)師處方，在定點(diǎn)特供藥店取藥的，定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為其積極提供必要的醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)，為特藥服務(wù)項(xiàng)目的臨床使用創(chuàng)造便利。19、參?；颊呤欠窨梢宰孕匈?gòu)買(mǎi)特藥特材？建立特藥、特材定點(diǎn)取藥制度。參保患者應(yīng)在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更。定點(diǎn)特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止?fàn)I業(yè)等特殊情況的，由參?；颊呦蚴猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以變更，參?；颊咴c(diǎn)和新定點(diǎn)的特供藥店應(yīng)配合做好審核、結(jié)算、慈善援助等業(yè)務(wù)交接工作。特藥、特材的供應(yīng)由供應(yīng)商與特供藥店按照市場(chǎng)規(guī)則確定。特藥、特材的特供管理制度，按照市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)有關(guān)規(guī)定實(shí)施。20、參?；颊呤褂锰厮幪夭牡侥睦镞M(jìn)行結(jié)算報(bào)銷？各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，將參?；颊咴诒径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用信息，錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。參?；颊呤褂锰厮?、特材費(fèi)用在特供藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算。特藥、特材救助不設(shè)立救助起付線。21、哪些群體可以參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？是強(qiáng)制參加嗎？團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向各類用人單位，以及老年居民、少年兒童、工會(huì)會(huì)員等群體，在參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的單位或社會(huì)群體，以自愿的方式參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前已經(jīng)實(shí)施或即將實(shí)施的具備團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保性質(zhì)的制度主要包括，工會(huì)負(fù)責(zé)的職工互助計(jì)劃、民政部門(mén)的老年意外傷害、教育部門(mén)的學(xué)前兒童意外傷害、公務(wù)員醫(yī)療