腦血管疾病-腦血栓形成

腦血栓形成CerebralThrombosis,CT

是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%

腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見(jiàn)的類型

頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處大腦前\中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見(jiàn)部位1.動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等)

藥源性(可卡因\安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制

罕見(jiàn)病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病

\肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等

少見(jiàn)病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥

\血栓栓塞性血小板減少性紫癜

\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等1.動(dòng)脈粥樣硬化病因&發(fā)病機(jī)制

腦血管痙攣來(lái)源不明的微栓子抗磷脂抗體綜合征蛋白C&蛋白S異常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝狀態(tài)等

2.不明病因1.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死伴腦水腫&毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死

病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周?chē)毖氚祹?ischemicpenumbra)

保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制

自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,可在3w內(nèi)恢復(fù)臨床類型(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺(jué)障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺(jué)障礙情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺(jué)障礙,無(wú)偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ),非主側(cè)--體象障礙2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺(jué)障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見(jiàn)于大面積腦梗死后2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)

可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過(guò)性黑矇偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等

(大腦中動(dòng)脈缺血)

優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺(jué)障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)

病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺(jué)缺失伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)

無(wú)同向性偏盲臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)

對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)

對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損病覺(jué)缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無(wú)偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)

分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺(jué)障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀

(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)

優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫(xiě)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙\自發(fā)性疼痛\感覺(jué)過(guò)度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周?chē)悦姘c

\對(duì)側(cè)偏癱)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)

小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞小腦梗死常見(jiàn)眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過(guò)性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)\感覺(jué)障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征6.小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)

交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)

同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見(jiàn)不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療急性期治療原則治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝鄯乐尾l(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)治療(1)對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)②意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1)對(duì)癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái)選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(1)對(duì)癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療治療

溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無(wú)昏迷②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h③年齡18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療

絕對(duì)禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100109/L)治療(2)超早期溶栓治療

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清