石大婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課件09妊娠合并癥婦女的護(hù)理

第九章

妊娠合并癥婦女的護(hù)理主要內(nèi)容妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并貧血教學(xué)目標(biāo)掌握妊娠、分娩對心臟病的影響掌握妊娠合并心臟病的護(hù)理評估、護(hù)理措施理解妊娠合并心臟病的處理原則能制定妊娠合并心臟病的護(hù)理措施運(yùn)用所學(xué)知識指導(dǎo)心臟病患者妊娠期自我監(jiān)護(hù)第一節(jié)心臟病占孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位。風(fēng)濕性心臟病最常見，其次是先天性心臟病、妊高癥。妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天是最危險的時期。【概述】妊娠合并心臟病

妊娠、分娩對心臟病的影響心臟病對妊娠的影響心臟病代償功能的分級早期心力衰竭及心力衰竭處理原則

護(hù)理妊娠期分娩期產(chǎn)褥期

【妊娠、分娩對心臟病的影響】

總結(jié)：從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響來看，妊娠32-34周，分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。妊娠期：母體血容量增加30%~45%，于妊娠32~34周達(dá)高峰心搏出量增加20%~30%，心率增快子宮增大，膈肌上升，心臟左移，大血管扭曲第一產(chǎn)程：宮縮血液（每次約500ml)擠入體循環(huán)回心血量心排出量心臟負(fù)擔(dān)右心房壓力分娩期：第二產(chǎn)程：除宮縮外，腹肌及骨骼肌亦收縮外周循環(huán)阻力心臟負(fù)擔(dān)產(chǎn)婦屏氣肺循環(huán)壓力

加腹壓腹腔壓力回心血量心臟負(fù)擔(dān)最重分娩期：第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹內(nèi)壓驟減回心血量急劇心臟負(fù)擔(dān)胎盤循環(huán)停止體循環(huán)血量回心血量心臟負(fù)擔(dān)分娩期：產(chǎn)褥期產(chǎn)后24~48小時內(nèi)子宮縮復(fù)產(chǎn)婦體內(nèi)組織中潴留的大量液體體循環(huán)誘發(fā)心衰a.孕32-34周左右b.分娩時c.產(chǎn)后頭3天三個危險期流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒窘迫胎兒死亡胎兒：母體：心力衰竭、嚴(yán)重感染死亡

【心臟病對妊娠的影響】不宜妊娠的心臟病人心功能Ⅲ或Ⅳ級有心衰史有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)心病有活動風(fēng)濕或心內(nèi)膜炎紫紺型先心病嚴(yán)重心律失常36歲以上或合并其他嚴(yán)重疾病者（NYHA）Ⅰ級：一般體力活動不受限一般體力活動稍受限，靜息時無不適一般體力活動顯著受限，靜息時無不適不能無癥狀的從事任何體力，休息時活動可有心衰或心絞痛癥狀。Ⅱ級：Ⅲ級：Ⅳ級：【心臟病心功能分級】【心臟病心功能分級】根據(jù)客觀檢查手段A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者C級：客觀檢查顯示屬于中度心血管疾病患者D級：客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者【臨床表現(xiàn)】-----早期心力衰竭輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率>110次/分，呼吸>20次/分夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音、咳嗽后不消失。左心力衰竭：程度不同的呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，肺部濕啰音，左心擴(kuò)大、第一心音低鈍，心尖部奔馬律右心力衰竭：主要是體靜脈淤血表現(xiàn)及臟器功能減退，腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝大有壓痛、下肢水腫、右心擴(kuò)大可聞及奔馬律【臨床表現(xiàn)】-----典型心力衰竭【處理原則】

非妊娠期妊娠期分娩期產(chǎn)褥期（一）做好計劃生育宣傳的工作對患有心臟病的婦女，根據(jù)心臟病的種類、程度及心功能級決定是否可以妊娠，不宜妊娠者，應(yīng)指導(dǎo)避孕，并對已有子女者動員行絕育術(shù)。（二）終止妊娠的方法

妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，>12周而<15周者，用鉗刮術(shù)終止妊娠。中孕引產(chǎn)非妊娠期處理原則應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查應(yīng)有足夠的休息進(jìn)低鹽飲食注意預(yù)防呼吸道感染有貧血者應(yīng)積極治療于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)有心衰者應(yīng)立即入院治療妊娠期處理原則分娩期處理原則心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎兒中等大小，胎位正常，宮頸條件好可考慮陰道分娩。心功能Ⅲ級或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳或有產(chǎn)科剖宮指征者行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)褥期的處理原則應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)后一周尤其前3日嚴(yán)密觀察以防心衰

心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上不宜哺乳對不宜再妊娠者建議產(chǎn)后1周行絕育術(shù)【護(hù)理評估】1.病史

心臟病史、類型、心功能及本次妊娠經(jīng)過，識別早期心力衰竭的癥狀及體征。2.身心狀況

根據(jù)臨床表現(xiàn)評估心臟功能,評估孕產(chǎn)婦疾病相關(guān)知識的狀況,社會支持系統(tǒng)狀況3.診斷檢查

心電圖、超聲心動圖、X線妊娠期

評估會增加心臟負(fù)荷的因素評估孕婦對懷孕的適應(yīng)狀況觀察有無心衰的表現(xiàn)協(xié)助監(jiān)測各種檢查值

【護(hù)理評估】分娩期應(yīng)做一般分娩婦女的評估及心功能評估，以早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)；評估皮膚顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白，皮膚蒼白、濕冷可能的休克的癥狀?！咀o(hù)理評估】產(chǎn)褥期

要執(zhí)行常規(guī)性評估及心功能評估；評估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家長對新生兒需要的反應(yīng)?！咀o(hù)理評估】活動無耐力：與妊娠增加心臟負(fù)荷有關(guān)自理能力缺陷：與心臟病活動受限及產(chǎn)后需絕對臥床休息有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自我護(hù)理知識焦慮：與擔(dān)心自己無法承擔(dān)分娩壓力有關(guān)潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、感染【護(hù)理診斷】孕婦獲得有關(guān)妊娠合并心臟病的知識孕婦臥床期間基本生活得到滿足孕婦能理解如何調(diào)整日常生活以適應(yīng)妊娠孕婦主訴焦慮程度減輕，舒適感增加。孕婦不發(fā)生感染、心衰等并發(fā)癥?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1、加強(qiáng)孕前指導(dǎo)

心功能Ⅰ~Ⅱ級允許懷孕

心功能Ⅲ級以上有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病近期活動風(fēng)濕熱先天性心臟病紫紺型不允許妊娠，采取避孕措施2、妊娠期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

<20周1次/2周；>20周1次/1周防止心力衰竭的發(fā)生保持足夠的休息睡眠>10小時/日合理營養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低脂肪及富含鈣、鐵食物，少食多餐，多吃水果及蔬菜預(yù)防便秘。孕期體重增加<10kg。積極預(yù)防、及早糾正各種妨礙心功能的因素及時控制感染加強(qiáng)心理護(hù)理提前入院待產(chǎn)急性左心衰竭的緊急處理【護(hù)理措施】3.分娩期

必要時剖宮產(chǎn)（1）第一產(chǎn)程：專人守護(hù)提供心理支持嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況執(zhí)行醫(yī)囑（吸氧、抗生素、強(qiáng)心劑）（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣用力識別心衰先兆及時配合處理（3）第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋（1kg重，放置24小時）按醫(yī)囑用藥（嗎啡、催產(chǎn)素、抗生素）注意輸液速度【護(hù)理措施】4.產(chǎn)褥期

72小時內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測，及時識別心衰及感染等癥象保證休息、睡眠（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時繼續(xù)使用強(qiáng)心劑（2）預(yù)防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ級母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，心功能Ⅲ級以上者中藥退奶（4）避孕指導(dǎo)（5）完善產(chǎn)后復(fù)查【護(hù)理措施】【護(hù)理評價】孕婦能描述增加心臟負(fù)荷的因素。孕婦對他人提供的護(hù)理表示滿意。孕婦能積極配合治療，調(diào)整自己。孕婦自述舒適感增加，心情平穩(wěn)。孕婦在妊娠期及產(chǎn)褥期沒有體溫升高、血象變化等感染征象。妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭與感染。今天重點介紹了妊娠、分娩對心臟病的影響；心力衰竭的診斷；處理原則及護(hù)理措施。應(yīng)學(xué)會對心臟病孕婦進(jìn)行宣教、指導(dǎo)；掌握能否妊娠的指征；心臟病孕婦及產(chǎn)婦的護(hù)理措施。小結(jié)1、妊娠期血容量增加達(dá)高峰的時間是:A、30-32周B、32-34周

C、34-36周D、36-40周

E、妊娠28-32周2、某女，25歲，孕30周，輕微活動后即感心悸,

氣短，休息后無不適，心功能應(yīng)為：

A、I級B、II級

C、III級D、IV級E、V級練習(xí)26歲初孕婦，妊娠28周，自訴稍作體力勞動即自覺心悸、氣短。3、在妊娠期間確定為早期心力衰竭，下列哪項錯誤：

A、休息時心率115次/分B、休息時呼吸23次/分

C、稍加活動即感心悸、氣促

D、心尖部聽及粗糙收縮期雜音

E、晚間需坐起開窗呼吸新鮮空氣練習(xí)4、為預(yù)防妊娠期間發(fā)生心力衰竭，下列哪項錯誤？

A、每日睡眠10小時

B、自由活動，不必臥床休息

C、限制食鹽攝入D、定期作產(chǎn)前檢查

E、休息時取左側(cè)半臥位練習(xí)病例：張某，25歲，停經(jīng)10周，經(jīng)檢查確診“早期妊娠”。患者患有先天性心臟病，曾有過心力衰竭史，但目前無明顯不適。問題：（1）你認(rèn)為該患者能否繼續(xù)妊娠？應(yīng)如何處理？（2）如果患者堅持要求繼續(xù)妊娠，表示后果自負(fù)，你認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行哪些護(hù)理措施？第二節(jié)糖尿病孕婦的糖尿病包括妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。糖尿病合并妊娠是指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為顯性糖尿病?！靖攀觥俊救焉飳μ悄虿〉挠绊憽?．妊娠使孕婦對胰島素的需求量增加

2．妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大

妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生?！咎悄虿δ竷旱挠绊憽磕赣H：血管病變：妊高征，胎盤早剝白細(xì)胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宮縮乏力，產(chǎn)程延長：產(chǎn)后出血羊水過多發(fā)生率高手術(shù)產(chǎn)率增高：巨大兒機(jī)會多，合并癥增多【糖尿病對母兒的影響】胎兒巨大兒增多，與孕齡不符畸形兒增加圍生兒死亡率高糖尿病對新生兒的影響

新生兒低血糖發(fā)生率高。新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。

【處理原則】內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)胰島素自我監(jiān)測運(yùn)動飲食教育強(qiáng)化治療治療目標(biāo)：盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)【護(hù)理評估】（一）病史：家族史，有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等（二）身心狀況：多飲、多食、多尿、陰道炎（三）診斷性檢查：身體檢查：宮高、腹圍與孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖篩查：口服糖耐量試驗：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L【可能的護(hù)理診斷】知識缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知識胎兒受傷的危險：與胎盤功能低下有關(guān)有感染的危險：與糖尿病患者的細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān)【護(hù)理措施】提供孕前咨詢服務(wù)指導(dǎo)正確使用胰島素：維持母兒健康：監(jiān)測血糖，胎心監(jiān)護(hù)促進(jìn)孕產(chǎn)婦心理舒適傳授自我照顧技巧識別癥狀：高血糖、低血糖、感染合理飲食、運(yùn)動產(chǎn)褥期護(hù)理孕婦不能用口服降糖藥鏈接：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）指出，妊娠合并糖尿病的臨床處置經(jīng)驗還不十分豐富，但是對糖尿病患者孕前進(jìn)行咨詢具有重要意義，爭取將孕前及整個孕期血糖控制至正常水平，這