彌散性血管內(nèi)凝血DIC的診斷與治療

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療

第1頁，共41頁。一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定義傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）

第2頁，共41頁?！鴱?qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)▲未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

第3頁，共41頁。Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲

存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補(bǔ)充,（又稱代償期DIC）▲

病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低▲

臨床表現(xiàn)不突出,有賴于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對阻止DIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要第4頁，共41頁。四、發(fā)病機(jī)制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機(jī)制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素第5頁，共41頁。DIC啟動(dòng)后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶表現(xiàn)為出血但無MODS凝血酶局部缺血最終發(fā)展成MODS對DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識——凝血與纖溶的平衡

第6頁，共41頁。凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC↑抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白C或S↑器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC實(shí)驗(yàn)室診斷的新理念第7頁，共41頁。八、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——第六屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標(biāo)準(zhǔn)▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等▲有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

▲實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效第8頁，共41頁。1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進(jìn)行性↓或下列2項(xiàng)以上PLT活化分子標(biāo)志物血漿水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進(jìn)行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝?。?）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍1同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常第9頁，共41頁。肝素的用法與用量▲小劑量肝素應(yīng)用（1~2.5萬U/d）是當(dāng)前DIC治療新觀點(diǎn)50~100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點(diǎn)●可較長時(shí)間給藥●可防止輸液過多和出血的副作用●不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測●對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好第10頁，共41頁?！暧腥瞬捎梦⒘扛嗡刂委烡IC取得較好療效，方法：250~750U，q6h，試管法凝血時(shí)間>20分則停藥▲有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無反應(yīng)時(shí)仍可大劑量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用強(qiáng)（抗Fxa為主），用于預(yù)防和治療慢性或代償性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆發(fā)性DIC因已有大量凝血酶形成，仍選普通肝素（抗FII為主）第11頁，共41頁。

▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療DIC無效的可能原因？

▲病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期

▲DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時(shí)病情嚴(yán)重

▲DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)

▲PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素

▲DIC時(shí)患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用第12頁，共41頁。▲合并出血或有并發(fā)癥危險(xiǎn)或須進(jìn)行侵襲性操作的DIC▲Fib<0.8g/L，PLT

<5萬為輸注相應(yīng)產(chǎn)品指征，分別升至1.0g/L，8萬以上為宜▲腦膜炎球菌感染所致DIC纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）高，輸注PLT可增加血小板源性PAI-1

▲FFP含各種生理需要的絲氨酸蛋白酶抑制劑、抗凝因子及凝血因子，又能恢復(fù)血容量及免疫調(diào)節(jié)，提倡使用如何正確補(bǔ)充凝血因子?第13頁，共41頁?！蜃訚饪s物含對DIC病人有害的活化凝血因子，且只含選擇的凝血因子，不能滿足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用▲病人無出血或原發(fā)病已控制，無必要預(yù)防性使用血產(chǎn)品▲肝功能降低時(shí)，輸注凝血因子濃縮物可加重DIC，慎用▲DIC病因未去除，單純輸注血漿可能會使病情惡化，需合用肝素抗凝，一般每毫升血中加5~10U肝素。第14頁，共41頁?？估w溶治療不能用于DIC過程尚在進(jìn)展的患者DIC消耗性低凝期仍有血栓形成并輕度繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，在抗凝基礎(chǔ)上使用小劑量抗纖溶藥DIC后期以繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主，且纖溶成為出血主要原因，慎用纖溶抑制劑常選六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等

纖溶抑制劑的應(yīng)用第15頁，共41頁。一般不主張應(yīng)用，僅適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過長者，以溶解血栓，一旦出血加重需停止。

促纖溶藥物（溶栓劑）的應(yīng)用尿激酶；首劑4000U/kg，緩慢iv，然后4000U/h，VD，持續(xù)18~24h第16頁，共41頁。適用于有感染、創(chuàng)傷、與失血性休克伴DIC者基礎(chǔ)疾病需激素治療如變態(tài)反應(yīng)性疾病所致DIC

腎上腺皮質(zhì)功能減退者PLT重度減少者原則：寧早勿晚，短期大量

皮質(zhì)激素的應(yīng)用第17頁，共41頁。其他抗凝治療進(jìn)展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC時(shí)消耗性降低使其抗凝活性降低、加重DIC病理過程、并發(fā)癥增多▲人體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)▲與肝素合用可減少肝素用量、提高肝素療效、避免停用肝素后反跳性血栓形成，防止MODS第18頁，共41頁。日本一組報(bào)道顯示AT-III（1500~300U2次/d，共2天）治療產(chǎn)科急性DIC優(yōu)于肝素療法；新近大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明AT-III治療急性DIC及防治多臟器衰竭療效顯著Garey的動(dòng)物模型證實(shí)：早期大量使用AT-III（取得>300%正常血漿AT-III水平）可減少DIC死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶III（AT-III）第19頁，共41頁。用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，5~7d當(dāng)AT-III水平

>正常80%時(shí)，則應(yīng)用肝素有效；<30%肝素治療失效無AT-III可用新鮮血漿或全血替代，1U相當(dāng)于1~2mL新鮮血漿中AT-III含量抗凝血酶III（AT-III）第20頁，共41頁?！陆芯孔C明凝血與炎癥之間存在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。炎癥因子可誘導(dǎo)單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子與PAI-I，成為DIC發(fā)病機(jī)制中的主要一環(huán)。而凝血活化形成的絲氨酸蛋白酶（凝血酶FXa、FVIIa/TF）通過與G-蛋白藕聯(lián)的蛋白酶激活受體（PAR）與效應(yīng)器蛋白酶受體（EPR）。加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，因此使用天然抗凝蛋白遏制這一惡性循環(huán)已成為治療DIC的重要研究方向天然抗凝蛋白治療DIC的機(jī)制與地位▲DIC時(shí)，患者血漿中的抗凝蛋白因消耗↑及合成↓而明顯減少，其程度與預(yù)后相關(guān)第21頁，共41頁。敗血癥DIC——多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、急性中毒性腦病、無尿、缺氧與低血壓，重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用、代謝紊亂的橋正、生命體征維持、應(yīng)用肝素抗凝及抗制微血栓繼續(xù)形成、調(diào)整促炎-抗炎平衡等產(chǎn)科DIC——臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，出血癥狀明顯，但發(fā)病機(jī)制單一，原發(fā)病較易控制，關(guān)鍵在于及時(shí)解除原發(fā)疾病及控制出血，積極補(bǔ)充凝血因子（替代療法），肝素應(yīng)用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）惡性腫瘤引起的DIC——多由腫瘤晚期廣泛浸潤及化療過程中腫瘤溶解所致，表現(xiàn)為亞急性或非顯性，需積極控制原發(fā)病，加強(qiáng)水化、堿化及支持治療幾種特殊類型DIC的處理第22頁，共41頁。內(nèi)容二：產(chǎn)科DIC的診斷、處理第23頁，共41頁。妊娠期凝血功能變化凝血因子除XI和XIII因子外均有增加血小板、纖維蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纖維蛋白原比非孕期可增加50%，達(dá)4～6g/L胎盤、胎膜和羊水中還含有凝血活酶，在正常分娩時(shí)少量凝血活酶入血促凝有利于產(chǎn)后止血第24頁，共41頁。妊娠期凝血功能變化促凝物質(zhì)水平降低、纖溶減少：抗凝血酶III降低、蛋白S下降40～50%纖溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纖維蛋白溶解功能下降，纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP妊娠期逐漸增加，中、晚期明顯高于妊娠早期第25頁，共41頁。產(chǎn)科DIC的發(fā)病機(jī)制羊水栓塞胎盤早剝宮內(nèi)死胎感染流產(chǎn)休克、子癇羊水成分蛻膜壞死壞死組織內(nèi)毒素酸中毒促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)DIC血液凝血成分第26頁，共41頁。產(chǎn)科DIC的常見原因感染性流產(chǎn)

過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)

胎盤早期剝離

羊水栓塞

休克

重度妊娠高血壓綜合癥

第27頁，共41頁。產(chǎn)科DIC的診斷-分型

急性

羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝亞急性

過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)慢性：

一過性凝血障礙第28頁，共41頁。產(chǎn)科DIC的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)：<100x109/L纖維蛋白原：<1.5g/LD-二聚體：正常值為0.4mg/L凝血酶原時(shí)間：正常為13秒，延長3秒以上纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：正常40～80ug/ml，DIC時(shí)>40～80ug/ml血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：可預(yù)測DIC不同階段第29頁，共41頁。產(chǎn)科DIC的治療識別臨床表現(xiàn)，早期診斷

大出血、血液不凝、休克及栓塞

去除病因

阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源，是防治和終止DIC的關(guān)鍵改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量，保持微循環(huán)血流通暢，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡第30頁，共41頁。血小板下降150x109/L以下，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降血小板、凝血因子、纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用適應(yīng)癥第31頁，共41頁。產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用禁忌癥有顯著的出血傾向或潛在的出血??；結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血、有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??；手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血；彌漫性血管內(nèi)凝血已經(jīng)過渡到纖溶亢進(jìn)階段第32頁，共41頁。產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用每公斤體重0.5～1mg（每mg=125u）持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時(shí)給藥一次，保持有效的抗凝水平24小時(shí)用量可在200mg左右首次可用肝素50mg加入葡萄糖液100ml靜脈快速滴注療效觀察最簡單的判斷方法是血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)檢測。第33頁，共41頁。產(chǎn)科DIC治療-補(bǔ)充凝血因子輸注新鮮血新鮮冰凍血漿纖維蛋白原血小板冷沉淀物第34頁，共41頁。產(chǎn)科DIC治療-疏通微循環(huán)低分子右旋糖酐

500～1000ml/d,靜滴，降低血小板黏附、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，阻止纖維蛋白形成，降低血液粘度擴(kuò)血管藥物

酚妥拉明10～20mg每4～6h1次，靜滴，糾正酸中毒

5％碳酸氫鈉250ml靜滴第35頁，共41頁。產(chǎn)科DIC治療-抗纖溶藥物適用于繼發(fā)性纖溶期。當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解<120分鐘可單獨(dú)使用臨床常用抑肽酶、止血環(huán)酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。第36頁，共41頁。產(chǎn)科DIC治療-抗血小板凝聚藥物

潘生丁常用劑量為200～400mg/d抗DIC時(shí)需用大劑量600mg靜滴為宜阿司匹林能增強(qiáng)其效果第37頁，共41頁。產(chǎn)科并發(fā)癥處理羊水栓塞

快用肝素、改善肺循環(huán)、補(bǔ)充凝血因子胎盤早剝

盡快終止妊娠、補(bǔ)充凝血因子、血容量過期流產(chǎn)

DIC已存在：10mg肝