咳嗽咳痰-課件

肺結(jié)核PulmonaryTuberculosisP61肺結(jié)核P61

重點(diǎn)掌握肺結(jié)核的分型及其特征、預(yù)防和治療原則。

熟悉肺結(jié)核的流行病學(xué)、病原學(xué)特征、病理表現(xiàn)、輔助檢查手段、診斷及鑒別診斷。

了解肺結(jié)核治療常用藥物的作用機(jī)制、副作用和常用化療方案。教學(xué)要求重點(diǎn)掌握肺結(jié)核的分型及其特征、預(yù)防和治教學(xué)要求定義流行病學(xué)病原學(xué)感染與傳播發(fā)生與發(fā)展病理學(xué)

臨床表現(xiàn)

診斷（分類）

鑒別診斷

治療（原則）與相關(guān)疾病結(jié)核病控制策略教學(xué)內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容

全球結(jié)核病疫情回升！全球結(jié)核病疫情明顯回升，在全球傳染病中結(jié)核病成為成年人的首位死因（頭號(hào)殺手）。1993年4月23日：倫敦第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，

WHO史無前例地宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1996年WHO將3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”2006年，耐多藥結(jié)核病→廣泛耐藥結(jié)核病，全球出現(xiàn)的新挑戰(zhàn)全球結(jié)核病疫情回升！全球結(jié)核病疫情明顯回升，在全球傳肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis,MTB）簡稱結(jié)核桿菌，或結(jié)核菌。肺結(jié)核占各器官結(jié)核?。╰uberculosis，TB）

總數(shù)的80-90%。

一、定義肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核

二、流行病學(xué)全球約有1/3（20億）感染結(jié)核分枝桿菌，平均每秒鐘有1人感染，每年900萬人患結(jié)核病，其中有150萬人因結(jié)核病死亡。我國近1/2(5.5億）的人感染結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌感染者約10%將發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核?。?%發(fā)生在感染后頭兩年，以后為0.1%/每年）。我國結(jié)核病患病人數(shù)排名世界第二（22）。我國耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）人數(shù)全球第一（27）

。二、流行病學(xué)全球約有1/3（20億）感染I印度尼西亞10%孟加拉國4%中國15%印度30%其他國家28%菲律賓3%巴基斯坦4%尼日利亞3%南非2%俄羅斯1%我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)世界第二：I印度尼西亞10%孟加拉國4%中國印度其他國家菲律賓3%WHO：中國---1/7結(jié)核病人,1/4耐多藥結(jié)核病人！據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全球耐多藥結(jié)核(MDR-TB)患者中,

約有三分之二分布在中國、印度和俄羅斯。我國耐多藥結(jié)核病人數(shù)全球第一：WHO：中國---1/7結(jié)核病人,1/4耐多藥結(jié)核病人

我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重2010年流調(diào)：活動(dòng)性肺結(jié)核499萬每年新發(fā)傳染性病人100萬每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者10萬人

TB/HIV雙重感染患者2萬每年死亡5.4萬我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重2010年流調(diào)：

貴州省結(jié)核病疫情

銅仁、遵義地區(qū)和黔東南州是結(jié)核病重災(zāi)區(qū)2005年3月24日省疾控中心:我省結(jié)核病疫情居高不下,結(jié)核病的患病率699/10萬人,結(jié)核病人26萬平均年遞增率為8%,耐藥結(jié)核病患者增多。貴州省結(jié)核病疫情

銅仁、遵義地區(qū)和黔東南州是結(jié)核病重災(zāi)（一）分類與分型結(jié)核分枝桿菌屬于：放線菌目分枝桿菌科分枝桿菌屬結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群：人型：為主要致病菌（90%）

牛型非洲型鼠型

三、病原學(xué)（一）分類與分型三、病原學(xué)1.多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌多種形態(tài)：T、V、Y等2.抗酸性：抗酸桿菌

抗酸染色為紅色可抵抗鹽酸酒精脫色（二）生物學(xué)特征1.多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌（二）生物學(xué)特征3.生長緩慢：增代時(shí)間：14-20h培養(yǎng)時(shí)間：2-8周4.抵抗力強(qiáng)：干燥環(huán)境：存活數(shù)月～數(shù)年陰濕環(huán)境：存活數(shù)月低溫：如-40℃存活數(shù)年5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)多糖：免疫反應(yīng)3.生長緩慢：增代時(shí)間：14-20h

烈日曝曬2h；

70%酒精2min

；紫外線30min；煮沸5min；

5～12%來蘇水24h；

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法（三）滅菌方法烈日曝曬2h；（三）滅菌方法6.耐藥：結(jié)核菌重要生物學(xué)特性原發(fā)耐藥：從未接觸過藥物治療的病人其TB菌株對(duì)某藥不敏感。繼發(fā)耐藥：接受過藥物治療的結(jié)核病病人出現(xiàn)的TB菌耐藥?？人钥忍?課件四、感染和傳播（一）傳染源主要是痰結(jié)核菌陽性尤其是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人（二）傳播途徑：

以飛沫形式經(jīng)呼吸道傳播（咳嗽、噴嚏、大聲說話等）咳嗽1次可產(chǎn)生3000個(gè)飛沫核（1-5μm）通常吸入5-200個(gè)TB菌可引起感染四、感染和傳播（一）傳染源主要是痰結(jié)核菌感染和傳播

暴露到結(jié)核菌

Exposure結(jié)核菌感染

TBinfection終身帶菌，但未發(fā)病

Lifelongcontainment(90%)感染結(jié)核病

PrimaryTB(5-10%)感染結(jié)核菌

HIV+(>40%)艾滋病毒和結(jié)核并存是致命的，各自會(huì)加速對(duì)方的發(fā)展,(>90%)每年將平均感染10至15人結(jié)核菌感染和傳播暴露到結(jié)核菌

Exposure結(jié)核菌感染

（三）易感人群

1.機(jī)體自然抵抗力下降：（1）社會(huì)因素：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良（2）嬰幼兒、青春后期、成年早期（尤其是女性）、老年人2.獲得性特異抵抗力下降：（1）有慢性基礎(chǔ)疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳（2）免疫抑制狀態(tài)：HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性病患者（三）易感人群（四）影響傳染性的因素

取決于菌量、空間含量、通風(fēng)情況、接觸時(shí)間、個(gè)體免疫力。（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響

化學(xué)治療后2周結(jié)核菌數(shù)量減少至原有的5％，4周結(jié)核菌數(shù)量減少至原有的0.2％

（四）影響傳染性的因素

（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染結(jié)核菌入侵宿主體內(nèi)，從感染，發(fā)病到轉(zhuǎn)歸與多數(shù)細(xì)菌性疾病顯著不同

五、在人體的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染五、在人體的發(fā)生與發(fā)

原發(fā)感染與繼發(fā)感染

結(jié)核桿菌

被巨噬C吞噬

原發(fā)綜合征

肺外器官

肺組織原發(fā)病灶

在巨噬C內(nèi)外繁殖淋巴管血流

繼發(fā)性結(jié)核

結(jié)核菌再感染

病灶吸收

少量結(jié)核菌休眠原發(fā)感染與繼發(fā)感染結(jié)核桿菌肺結(jié)核病自然過程肺結(jié)核病自然過程

（二）結(jié)核的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫體液免疫的作用不甚重要

機(jī)制復(fù)雜！

五、在人體的發(fā)生與發(fā)展（二）結(jié)核的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)五、在人先接種少量TB菌2～3天后局部紅腫潰瘍不愈合，全身播散、死亡10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂接種一定量TB菌4～6周后接種等量TB菌（三）Koch現(xiàn)象與結(jié)核免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初次感染與再次感染的不同反應(yīng)

先接種2～3天后局部紅腫潰瘍不愈合，全身播散、死亡10～14遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(DTH)結(jié)核菌再次侵入引起主要由結(jié)核菌的蛋白和脂質(zhì)D引起，介導(dǎo)的細(xì)胞主要是Th2細(xì)胞輕度的DTH激活免疫活性細(xì)胞，殺死感染TB菌的細(xì)胞明顯DTH引起組織壞死液化，總體上免疫損傷>保護(hù)

遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(DTH)（一）基本病理變化滲出增生變質(zhì)（干酪樣壞死）

六、病理學(xué)（一）基本病理變化六、病理學(xué)

充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，形成浸潤病灶。見少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，可見TB菌

滲出性病變

浸潤病灶：云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影。充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，形成浸潤病灶。見少量類上皮細(xì)

形成結(jié)核結(jié)節(jié)。中央為巨噬C而來的朗格漢斯細(xì)胞，周圍為類上皮C成層圍繞排列epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells

增生性病變

形成結(jié)核結(jié)節(jié)。epithelioidcellsLang

組織壞死成黃色似乳酪般半固體或固體密度壞死周圍為肉芽組織增生或纖維包裹Caseation干酪樣壞死Caseation干酪樣壞死

浸潤病灶：云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影。滲出為主的病變浸潤病灶：滲出為主的病變

干酪病灶：密度較高濃密不一干酪病灶：

空洞

病灶出現(xiàn)透光區(qū)

空洞纖維鈣化、硬結(jié)病灶：

斑點(diǎn)條索狀結(jié)節(jié)狀密度高、邊緣清楚纖維鈣化、硬結(jié)病灶：

病變常在上肺部多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。病變常在上肺部（二）病理變化轉(zhuǎn)歸1.轉(zhuǎn)向愈合滲出增生干酪樣壞死吸收消散纖維化

鈣化通過淋巴管血管大范圍小范圍很小吸收不完全（二）病理變化轉(zhuǎn)歸滲出增生干酪樣吸收消散纖維化2.轉(zhuǎn)向惡化支氣管擴(kuò)散肺或其他器官肺門淋巴結(jié)腸TB淋巴管結(jié)核血管吞入消化道呼吸道2.轉(zhuǎn)向惡化支氣管擴(kuò)散肺或其他器官肺門淋巴結(jié)腸TB淋巴管結(jié)血七、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀2.咯血：多數(shù)為少量咯血約1/3～1/2的患者可出現(xiàn)3.胸痛4.呼吸困難七、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀（二）全身癥狀

1.發(fā)熱：為最常見的全身性毒性癥狀多數(shù)為長期低熱，午后或傍晚發(fā)生

2.倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重下降。女性可有月經(jīng)不調(diào)

（二）全身癥狀取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度病變范圍小、深：無體征浸潤性肺結(jié)核病變范圍大或干酪性肺炎：實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核：實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位繼發(fā)性肺結(jié)核：多在上肺部、鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，聞及濕羅音。（三）體征取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度（三）體征（四）特殊表現(xiàn)1.過敏反應(yīng)（結(jié)核性風(fēng)濕癥）多見于青少年女性，表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱（1）多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎：以四肢大關(guān)節(jié)為常見（2）皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑：好發(fā)于四肢伸側(cè)及踝關(guān)節(jié)環(huán)形紅斑（3）其他過敏反應(yīng)：濾泡性結(jié)膜角膜炎（4）常伴有長期低熱（四）特殊表現(xiàn)1.過敏反應(yīng)（結(jié)核性風(fēng)濕癥）2.無反應(yīng)性結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥肝、脾、淋巴結(jié)或骨髓以及肺、腎等出現(xiàn)嚴(yán)重干酪樣壞死見于極度免疫抑制的病人臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)呼吸道癥狀和胸部X表現(xiàn)不明顯

易誤診2.無反應(yīng)性結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥（一）病史和癥狀體征（二）影像學(xué)檢查（三）病原學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（簡稱IGRA）（六）纖維支氣管鏡檢查

八、肺結(jié)核診斷診斷方法（一）病史和癥狀體征八、肺結(jié)核診斷診斷方法癥狀體征診治過程肺結(jié)核接觸史（一）病史和癥狀體征癥狀體征（一）病史和癥狀體征1.胸部X線檢查：（1）是診斷肺結(jié)核的重要方法：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核典型病變有相對(duì)特征性（2）判斷病變部位性質(zhì)范圍及動(dòng)態(tài)觀察（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查（3）影像特點(diǎn)：

部位：病變多發(fā)生在上葉尖后段下葉背段性質(zhì)：密度不均勻、邊緣較清、變化較慢易形成空洞和播散灶結(jié)節(jié)咳嗽咳痰-課件2.胸部CT檢查

（1）發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶（2）顯示肺門淋巴結(jié)有無腫大（3）肺結(jié)核的鑒別診斷：如結(jié)節(jié)狀病灶2.胸部CT檢查

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法

制定化療方案和考核療效的重要依據(jù)痰標(biāo)本收集:初診患者送3份：清晨痰夜間痰即時(shí)痰（三）病原學(xué)檢查痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法（三）病原學(xué)檢查1.痰涂片結(jié)核菌檢查簡單、快速、易行、可靠

每ml痰含有5000～10000個(gè)結(jié)核菌可呈陽性痰涂片陽性：只能說明含有抗酸桿菌，不能區(qū)分：結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌1.痰涂片結(jié)核菌檢查2.結(jié)核菌培養(yǎng)：（1）敏感性和特異性高結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（2）可作藥物敏感性測(cè)定（3）菌種鑒定（4）培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長一般為2～6周（5）常用改良羅氏法和小川法2.結(jié)核菌培養(yǎng)：3.分子生物學(xué)檢測(cè)PCR可檢出1～100fg結(jié)核菌DNA（相當(dāng)于1～20條菌/ml）（鏡檢僅測(cè)104～105條菌/ml）4.結(jié)核菌抗原和抗體抗原檢測(cè)：結(jié)果差異大抗體檢測(cè)：3.分子生物學(xué)檢測(cè)

1.結(jié)素成分：為結(jié)核蛋白采用結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）

2.方法：常用5IU（0.1ml）左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射48～72小時(shí)觀察皮膚硬結(jié)平均直徑（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）1.結(jié)素成分：為結(jié)核蛋白（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）咳嗽咳痰-課件3.結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果判斷-5～9mm10～19mm≥20mm或有水泡壞死或淋巴管炎≤4mm

+++陽性強(qiáng)陽性+++陰性3.結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果判斷-5～9mm≥20mm≤44.結(jié)素試驗(yàn)主要用于：（1）社區(qū)TB菌感染的流行病學(xué)調(diào)查或接觸者的追訪；（2）監(jiān)測(cè)陽轉(zhuǎn)者，適用于兒童和易感高危人群；（3）協(xié)助診斷4.結(jié)素試驗(yàn)主要用于：結(jié)素試驗(yàn)的意義：協(xié)助診斷

非高度特異，多因素影響結(jié)果陽性反應(yīng)表示感染,

3歲以下嬰幼兒考慮活動(dòng)性結(jié)核成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示可能有活動(dòng)性結(jié)核病

陰性反應(yīng)特別是高濃度試驗(yàn)仍然陰性可排除結(jié)核病

結(jié)素試驗(yàn)的意義：協(xié)助診斷（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），結(jié)核分枝桿菌特異抗原ESA-6、CFP-10，是一種新技術(shù)。敏感性91%,特異性95%。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），結(jié)核酶聯(lián)免疫

酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)樣本均設(shè)有陽性及空白對(duì)照每批檢測(cè)用標(biāo)準(zhǔn)品制作標(biāo)準(zhǔn)曲線酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（六）支氣管鏡檢查

對(duì)支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷有價(jià)值（六）支氣管鏡檢查（一）可疑癥狀患者篩選（二）是否肺結(jié)核（三）有無活動(dòng)性（四）是否排菌（五）是否耐藥（六）明確初治、復(fù)治

八、肺結(jié)核診斷診斷程序（一）可疑癥狀患者篩選八、肺結(jié)核診斷診斷程序

可疑癥狀患者篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性

是否排菌進(jìn)行痰檢和X線片檢查：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核X線檢查異常者通過系統(tǒng)檢查確定病變是否為結(jié)核，難以確定者觀察2周后復(fù)查活動(dòng)性判斷應(yīng)綜合臨床、X線片及痰菌檢查，X片活動(dòng)性病變：

滲出性、滲出增生性、壞死、空洞非活動(dòng)性病變：

鈣化、硬結(jié)或纖維化

診斷程序

是否耐藥

初治、復(fù)治可疑癥狀是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌進(jìn)行痰檢和X線片檢查

八、肺結(jié)核診斷結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（一）結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（二）痰菌檢查記錄格式（三）治療狀況記錄（四）肺結(jié)核的記錄方式八、肺結(jié)核診斷結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（一）結(jié)核病分類

原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核

血行播散性肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性

繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎等

結(jié)核性胸膜炎：干性、滲出性、膿胸

其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名

（一）結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)

中國結(jié)核病新分類標(biāo)準(zhǔn)（1999年制定2002年執(zhí)行）原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核（一）結(jié)核包括：原發(fā)綜合癥胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見于少年兒童，多有結(jié)核接觸史；無癥狀或癥狀輕微；PPD試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性；X線胸片表現(xiàn)為啞鈴狀陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)。1.原發(fā)性肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合癥1.原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)TB:胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大啞鈴征原發(fā)性肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)TB:啞鈴征咳嗽咳痰-課件急性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核1）急性血行播散性肺結(jié)核多見于兒童及青少年；起病急，持續(xù)高熱，半數(shù)以上合并結(jié)核性腦膜炎

全身中毒癥狀嚴(yán)重，呼吸道癥狀不明顯；可全身淺表淋巴結(jié)、肝、脾腫大，部分PPD（－）；

1）急性血行播散性肺結(jié)核X線胸片：兩肺粟粒狀結(jié)節(jié)影呈三均勻特點(diǎn)：大?。ㄖ睆郊s2mm）密度分布

容易誤診！X線胸片：咳嗽咳痰-課件急性血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核2）亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核起病較緩、癥狀較輕X線胸片：雙肺粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影呈三不均勻特點(diǎn)：大小：不等密度：不一分布：上中肺野為主2）亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核3）繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在成年人，是成人肺結(jié)核最常見的類型。病程長，易反復(fù)；X線特點(diǎn)：多態(tài)性：滲出、干酪樣、愈合病變共存好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段；3.繼發(fā)性肺結(jié)核3）繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在成年人，是成人肺結(jié)核最常見的類包括：①浸潤性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核③結(jié)核球④干酪性肺炎⑤纖維空洞性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核包括：①浸潤性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核有明顯結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血；X線胸片病變多位于肺尖和鎖骨下區(qū)，表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。

繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核有明顯結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰、右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺浸潤性肺結(jié)核

②空洞性肺結(jié)核

咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱，是肺結(jié)核重要的傳染源；

X線表現(xiàn)：浸潤性病變有蟲蝕樣空洞、張力性空洞干酪樣空洞空洞周圍有支氣管播散灶。

繼發(fā)性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核

②空洞性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核干酪樣壞死吸收和周圍纖維包裹，或干酪空洞阻塞性愈合而形成，直徑2～4cm，多小于3cm周圍有衛(wèi)星病灶。

繼發(fā)性肺結(jié)核：結(jié)核球干酪樣壞死吸收和周圍繼發(fā)性肺結(jié)核：結(jié)核球免疫力低下，大量結(jié)核菌感染時(shí)，淋巴結(jié)中大量干酪樣物經(jīng)支氣管向肺內(nèi)播散X線呈大葉性干酪性肺炎：均勻磨玻璃狀陰影融合形成蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)支氣管播散灶小葉性干酪性肺炎：多在雙中下肺，呈小葉斑片播散病灶痰結(jié)核桿菌常陽性

繼發(fā)性肺結(jié)核：干酪性肺炎免疫力低下，大量結(jié)核菌感染時(shí)，繼發(fā)性肺結(jié)核：干右上肺干酪性肺炎

右上肺干酪性肺炎

特點(diǎn)：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，

肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，X線：雙側(cè)或單側(cè)纖維厚壁空洞

廣泛纖維增生，肺門抬高，肺紋呈垂柳狀縱隔向患側(cè)移位為重要傳染源，結(jié)核菌常耐藥。

繼發(fā)性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，繼發(fā)性肺結(jié)核：纖維空洞性肺咳嗽咳痰-課件纖維空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核

包括：結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸4.結(jié)核性胸膜炎包括：4.結(jié)核性胸膜炎5）其他肺外結(jié)核以感染器官命名：腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等5.其他肺外結(jié)核5）其他肺外結(jié)核以感染器官命名：5.其他肺菌陰肺結(jié)核

符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)臨床診斷成立（1）典型肺結(jié)核癥狀和肺部X線表現(xiàn)；（2）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病；（3）PPD（5IU）陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性；（4）診斷性抗結(jié)核治療有效。必要時(shí)纖支鏡采取標(biāo)本（結(jié)核菌或病理檢查）

菌陰肺結(jié)核診斷依據(jù)菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核診斷依據(jù)（二）痰菌檢查記錄格式以涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）表示無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）（二）痰菌檢查記錄格式以涂（＋），涂（－）（三）治療狀況記錄（1）初治：下列情況之一為初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（三）治療狀況記錄（1）初治：下列情況之一為初治（2）復(fù)治：有下列情況之一為復(fù)治初治失敗的患者；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽患者；不規(guī)則化療超過1個(gè)月者；慢性排菌患者（2）復(fù)治：有下列情況之一為復(fù)治（四）肺結(jié)核的記錄方式包括：結(jié)核病的分類病變部位、范圍痰菌情況化療史有并發(fā)癥、并存病、手術(shù)史者在化療史后按順序記錄。如：繼發(fā)性肺結(jié)核右上涂（+）初治（四）肺結(jié)核的記錄方式包括：結(jié)核病的分類病變部位、范圍:以第2、4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上

中

下肺野。病變部位、范圍:以第2、4前肋（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾?。ㄆ撸┢渌膊?/p>

九、鑒別診斷

肺結(jié)核可被誤診為幾乎任何其他肺部疾?。。ㄒ唬┓窝拙?、鑒別診斷肺結(jié)核化療五原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

十、治療

（一）結(jié)核病化學(xué)治療的原則化療五原則：十、治療（一早期：一旦確診立即化療，使病變吸收和減少傳染性；規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)程服藥；全程：是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；適量：劑量過低不能達(dá)到有效血濃度影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易產(chǎn)生藥物毒副反應(yīng)；聯(lián)合：指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物，

可提高療效，防止耐藥性的產(chǎn)生。

早期規(guī)律全程適量聯(lián)合早期：一旦確診立即化療，使病變吸收和減少傳染性；

1.殺菌作用2.防止耐藥菌的產(chǎn)生3.滅菌：是化療的最終目的

（二）化療藥物的主要作用（二）化療藥物的主要作用1.藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌的作用2.耐藥性:分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥3.間歇化學(xué)治療：理論基礎(chǔ)：結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。4.頓服：比2、3次/日產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍

（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1.藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分（三）化學(xué)治A菌群

快速繁殖B菌群半休眠狀態(tài)

(酸性、細(xì)胞內(nèi))D菌群

休眠菌異煙肼吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度快TB病灶中生長速度不同的菌群與殺菌藥物作用慢C菌群半休眠狀態(tài)

(突然繁殖)免疫力清除復(fù)發(fā)根源A菌群快速繁殖B菌群半休眠狀態(tài)D菌群休眠菌異煙肼吡

TB菌與抗結(jié)核藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）TB菌與抗結(jié)核藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）全殺菌劑：異煙肼（INH,H）利福平（RFP,R）半殺菌劑：吡嗪酰胺(PZA,Z)鏈霉素(SM,S）抑菌劑：乙胺丁醇(EMB,E)對(duì)氨基水楊酸（PAS,P）

（四）常用抗結(jié)核藥物的殺菌與抑菌作用全殺菌劑：異煙肼（INH,H）（四）常用抗結(jié)核藥物的殺菌與

1.異煙肼（INH,H）

全殺菌劑，主要針對(duì)A菌群常用量：0.3qd，結(jié)腦及血行播散性肺TB時(shí)劑量加倍副作用：肝損害、周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。

2.利福平（RFP,R)

全殺菌劑，可殺滅A、B、C菌群。常用量：0.45qd副作用：肝功能損害。其他利福霉素類藥物

利福噴?。≧FT，L)：活性較R強(qiáng)2-10倍常用劑量450～600mg，每周2次與RFP之間完全交叉耐藥2.利福平（RFP,R)3.吡嗪酰胺(PZA,Z)

主要?dú)缇奘杉?xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群；劑量：1.5g/d副作用：高尿酸血癥、肝損害、關(guān)節(jié)痛、食欲不振、惡心。3.吡嗪酰胺(PZA,Z)4.乙胺丁醇(EMB,E):抑菌劑常用量：0.75qd副作用：球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、色盲、黃視。4.乙胺丁醇(EMB,E):抑菌劑5.鏈霉素(SM,S）:半殺菌劑主要?dú)缂?xì)胞外偏堿性環(huán)境中的結(jié)核菌。常用量：0.75im每周5次副作用：耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。6.板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥5.鏈霉素(SM,S）:半殺菌劑

（1）初治活動(dòng)性肺結(jié)核（涂陽和涂陰）每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

（五）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案（五）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案（2）復(fù)治涂陽肺結(jié)核每日用藥方案：2HRZSE/6-10HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3（2）復(fù)治涂陽肺結(jié)核（1）依據(jù)藥物敏感性結(jié)果，選擇至少含4種可能敏感的藥物（2）痰菌轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)治療至少18個(gè)月；（3）注意交叉耐藥性；（4）吡嗪酰胺可全程使用（5）MDR-TB強(qiáng)化治療期6個(gè)月

（六）耐多藥肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核定義：對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥。發(fā)生原因和機(jī)理：治療原則：（1）依據(jù)藥物敏感性結(jié)果，（六）耐多藥肺結(jié)核（1）毒性癥狀的治療一般不需用藥高熱可予降溫

1.對(duì)癥治療：毒性癥狀的治療（二）其他治療（1）毒性癥狀的治療1.對(duì)癥治療：毒性癥狀的治療（（2）咯血的治療1）注意：安靜休息，患側(cè)臥位；必要時(shí)小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑；慎用鎮(zhèn)咳藥，禁用嗎啡。

2）止血藥：垂體后葉素應(yīng)用：注意禁用的情況其他止血藥：止血敏、止血芳酸等；

3）支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

1.對(duì)癥治療：咯血的治療（2）咯血的治療1.對(duì)癥治療：咯血的治療體位引流：頭低足高450

俯臥位拍背、抽吸氣管插管、氣管切開窒息解除呼吸道阻塞

咯血窒息的處理體位引流：頭低足高450窒息解除咯血窒息前提：確保在有效抗結(jié)核治療的情況下使用適應(yīng)癥：結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重者結(jié)核性漿膜腔積液某些重癥結(jié)核病方法：潑尼松20mgqd口服，漸減量療程4－8周

2.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的應(yīng)用前提：確保在有效抗結(jié)核治療的情況下使用2.糖皮質(zhì)激（三）肺結(jié)核外科治療適應(yīng)癥：（1）化學(xué)治療無效者；（2）多重耐藥的厚壁空洞；（3）大塊干酪灶；（4）結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺；（5）大咯血保守治療無效。（三）肺結(jié)核外科治療（一）HIV/AIDS癥狀、體征多，全身淋巴結(jié)腫大，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，下葉病變多見，常伴有胸膜和心包滲出，PPD陰性，用藥常出現(xiàn)不良反應(yīng)，易產(chǎn)生耐藥,預(yù)后差。

十一、肺結(jié)核與相關(guān)疾?。ㄒ唬〩IV/AIDS十一、肺結(jié)核與相關(guān)疾（二）肝炎2SHE/10HE（三）糖尿?。ㄋ模┕璩林Y（二）肝炎2SHE/10HE（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療（二）病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診（三）病例登記和歸口管理（四）卡介苗接種：對(duì)降低兒童發(fā)病率有益成人復(fù)種價(jià)值不大（五）預(yù)防性化學(xué)治療：主要用于高危人群

十二、結(jié)核病控制策略與措施（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療十二、結(jié)核病控制策HIV感染者涂陽肺結(jié)核密切接觸者肺部硬結(jié)纖維化灶硅沉著癥、糖尿病長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑吸毒者、營養(yǎng)不良者35歲以下PPD硬結(jié)直徑≥15mm者。高危人群(細(xì)胞免疫功能低下)結(jié)束高危人群(細(xì)胞免疫功能低下)結(jié)束肺結(jié)核PulmonaryTuberculosisP61肺結(jié)核P61

重點(diǎn)掌握肺結(jié)核的分型及其特征、預(yù)防和治療原則。

熟悉肺結(jié)核的流行病學(xué)、病原學(xué)特征、病理表現(xiàn)、輔助檢查手段、診斷及鑒別診斷。

了解肺結(jié)核治療常用藥物的作用機(jī)制、副作用和常用化療方案。教學(xué)要求重點(diǎn)掌握肺結(jié)核的分型及其特征、預(yù)防和治教學(xué)要求定義流行病學(xué)病原學(xué)感染與傳播發(fā)生與發(fā)展病理學(xué)

臨床表現(xiàn)

診斷（分類）

鑒別診斷

治療（原則）與相關(guān)疾病結(jié)核病控制策略教學(xué)內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容

全球結(jié)核病疫情回升！全球結(jié)核病疫情明顯回升，在全球傳染病中結(jié)核病成為成年人的首位死因（頭號(hào)殺手）。1993年4月23日：倫敦第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，

WHO史無前例地宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1996年WHO將3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”2006年，耐多藥結(jié)核病→廣泛耐藥結(jié)核病，全球出現(xiàn)的新挑戰(zhàn)全球結(jié)核病疫情回升！全球結(jié)核病疫情明顯回升，在全球傳肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis,MTB）簡稱結(jié)核桿菌，或結(jié)核菌。肺結(jié)核占各器官結(jié)核?。╰uberculosis，TB）

總數(shù)的80-90%。

一、定義肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核

二、流行病學(xué)全球約有1/3（20億）感染結(jié)核分枝桿菌，平均每秒鐘有1人感染，每年900萬人患結(jié)核病，其中有150萬人因結(jié)核病死亡。我國近1/2(5.5億）的人感染結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌感染者約10%將發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病（5%發(fā)生在感染后頭兩年，以后為0.1%/每年）。我國結(jié)核病患病人數(shù)排名世界第二（22）。我國耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）人數(shù)全球第一（27）

。二、流行病學(xué)全球約有1/3（20億）感染I印度尼西亞10%孟加拉國4%中國15%印度30%其他國家28%菲律賓3%巴基斯坦4%尼日利亞3%南非2%俄羅斯1%我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)世界第二：I印度尼西亞10%孟加拉國4%中國印度其他國家菲律賓3%WHO：中國---1/7結(jié)核病人,1/4耐多藥結(jié)核病人！據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全球耐多藥結(jié)核(MDR-TB)患者中,

約有三分之二分布在中國、印度和俄羅斯。我國耐多藥結(jié)核病人數(shù)全球第一：WHO：中國---1/7結(jié)核病人,1/4耐多藥結(jié)核病人

我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重2010年流調(diào)：活動(dòng)性肺結(jié)核499萬每年新發(fā)傳染性病人100萬每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者10萬人

TB/HIV雙重感染患者2萬每年死亡5.4萬我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重2010年流調(diào)：

貴州省結(jié)核病疫情

銅仁、遵義地區(qū)和黔東南州是結(jié)核病重災(zāi)區(qū)2005年3月24日省疾控中心:我省結(jié)核病疫情居高不下,結(jié)核病的患病率699/10萬人,結(jié)核病人26萬平均年遞增率為8%,耐藥結(jié)核病患者增多。貴州省結(jié)核病疫情

銅仁、遵義地區(qū)和黔東南州是結(jié)核病重災(zāi)（一）分類與分型結(jié)核分枝桿菌屬于：放線菌目分枝桿菌科分枝桿菌屬結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群：人型：為主要致病菌（90%）

牛型非洲型鼠型

三、病原學(xué)（一）分類與分型三、病原學(xué)1.多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌多種形態(tài)：T、V、Y等2.抗酸性：抗酸桿菌

抗酸染色為紅色可抵抗鹽酸酒精脫色（二）生物學(xué)特征1.多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌（二）生物學(xué)特征3.生長緩慢：增代時(shí)間：14-20h培養(yǎng)時(shí)間：2-8周4.抵抗力強(qiáng)：干燥環(huán)境：存活數(shù)月～數(shù)年陰濕環(huán)境：存活數(shù)月低溫：如-40℃存活數(shù)年5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)多糖：免疫反應(yīng)3.生長緩慢：增代時(shí)間：14-20h

烈日曝曬2h；

70%酒精2min

；紫外線30min；煮沸5min；

5～12%來蘇水24h；

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法（三）滅菌方法烈日曝曬2h；（三）滅菌方法6.耐藥：結(jié)核菌重要生物學(xué)特性原發(fā)耐藥：從未接觸過藥物治療的病人其TB菌株對(duì)某藥不敏感。繼發(fā)耐藥：接受過藥物治療的結(jié)核病病人出現(xiàn)的TB菌耐藥?？人钥忍?課件四、感染和傳播（一）傳染源主要是痰結(jié)核菌陽性尤其是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人（二）傳播途徑：

以飛沫形式經(jīng)呼吸道傳播（咳嗽、噴嚏、大聲說話等）咳嗽1次可產(chǎn)生3000個(gè)飛沫核（1-5μm）通常吸入5-200個(gè)TB菌可引起感染四、感染和傳播（一）傳染源主要是痰結(jié)核菌感染和傳播

暴露到結(jié)核菌

Exposure結(jié)核菌感染

TBinfection終身帶菌，但未發(fā)病

Lifelongcontainment(90%)感染結(jié)核病

PrimaryTB(5-10%)感染結(jié)核菌

HIV+(>40%)艾滋病毒和結(jié)核并存是致命的，各自會(huì)加速對(duì)方的發(fā)展,(>90%)每年將平均感染10至15人結(jié)核菌感染和傳播暴露到結(jié)核菌

Exposure結(jié)核菌感染

（三）易感人群

1.機(jī)體自然抵抗力下降：（1）社會(huì)因素：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良（2）嬰幼兒、青春后期、成年早期（尤其是女性）、老年人2.獲得性特異抵抗力下降：（1）有慢性基礎(chǔ)疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳（2）免疫抑制狀態(tài)：HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性病患者（三）易感人群（四）影響傳染性的因素

取決于菌量、空間含量、通風(fēng)情況、接觸時(shí)間、個(gè)體免疫力。（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響

化學(xué)治療后2周結(jié)核菌數(shù)量減少至原有的5％，4周結(jié)核菌數(shù)量減少至原有的0.2％

（四）影響傳染性的因素

（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染結(jié)核菌入侵宿主體內(nèi)，從感染，發(fā)病到轉(zhuǎn)歸與多數(shù)細(xì)菌性疾病顯著不同

五、在人體的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染五、在人體的發(fā)生與發(fā)

原發(fā)感染與繼發(fā)感染

結(jié)核桿菌

被巨噬C吞噬

原發(fā)綜合征

肺外器官

肺組織原發(fā)病灶

在巨噬C內(nèi)外繁殖淋巴管血流

繼發(fā)性結(jié)核

結(jié)核菌再感染

病灶吸收

少量結(jié)核菌休眠原發(fā)感染與繼發(fā)感染結(jié)核桿菌肺結(jié)核病自然過程肺結(jié)核病自然過程

（二）結(jié)核的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫體液免疫的作用不甚重要

機(jī)制復(fù)雜！

五、在人體的發(fā)生與發(fā)展（二）結(jié)核的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)五、在人先接種少量TB菌2～3天后局部紅腫潰瘍不愈合，全身播散、死亡10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂接種一定量TB菌4～6周后接種等量TB菌（三）Koch現(xiàn)象與結(jié)核免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初次感染與再次感染的不同反應(yīng)

先接種2～3天后局部紅腫潰瘍不愈合，全身播散、死亡10～14遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(DTH)結(jié)核菌再次侵入引起主要由結(jié)核菌的蛋白和脂質(zhì)D引起，介導(dǎo)的細(xì)胞主要是Th2細(xì)胞輕度的DTH激活免疫活性細(xì)胞，殺死感染TB菌的細(xì)胞明顯DTH引起組織壞死液化，總體上免疫損傷>保護(hù)

遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(DTH)（一）基本病理變化滲出增生變質(zhì)（干酪樣壞死）

六、病理學(xué)（一）基本病理變化六、病理學(xué)

充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，形成浸潤病灶。見少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，可見TB菌

滲出性病變

浸潤病灶：云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影。充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，形成浸潤病灶。見少量類上皮細(xì)

形成結(jié)核結(jié)節(jié)。中央為巨噬C而來的朗格漢斯細(xì)胞，周圍為類上皮C成層圍繞排列epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells

增生性病變

形成結(jié)核結(jié)節(jié)。epithelioidcellsLang

組織壞死成黃色似乳酪般半固體或固體密度壞死周圍為肉芽組織增生或纖維包裹Caseation干酪樣壞死Caseation干酪樣壞死

浸潤病灶：云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影。滲出為主的病變浸潤病灶：滲出為主的病變

干酪病灶：密度較高濃密不一干酪病灶：

空洞

病灶出現(xiàn)透光區(qū)

空洞纖維鈣化、硬結(jié)病灶：

斑點(diǎn)條索狀結(jié)節(jié)狀密度高、邊緣清楚纖維鈣化、硬結(jié)病灶：

病變常在上肺部多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。病變常在上肺部（二）病理變化轉(zhuǎn)歸1.轉(zhuǎn)向愈合滲出增生干酪樣壞死吸收消散纖維化

鈣化通過淋巴管血管大范圍小范圍很小吸收不完全（二）病理變化轉(zhuǎn)歸滲出增生干酪樣吸收消散纖維化2.轉(zhuǎn)向惡化支氣管擴(kuò)散肺或其他器官肺門淋巴結(jié)腸TB淋巴管結(jié)核血管吞入消化道呼吸道2.轉(zhuǎn)向惡化支氣管擴(kuò)散肺或其他器官肺門淋巴結(jié)腸TB淋巴管結(jié)血七、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀2.咯血：多數(shù)為少量咯血約1/3～1/2的患者可出現(xiàn)3.胸痛4.呼吸困難七、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀（二）全身癥狀

1.發(fā)熱：為最常見的全身性毒性癥狀多數(shù)為長期低熱，午后或傍晚發(fā)生

2.倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重下降。女性可有月經(jīng)不調(diào)

（二）全身癥狀取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度病變范圍小、深：無體征浸潤性肺結(jié)核病變范圍大或干酪性肺炎：實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核：實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位繼發(fā)性肺結(jié)核：多在上肺部、鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，聞及濕羅音。（三）體征取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度（三）體征（四）特殊表現(xiàn)1.過敏反應(yīng)（結(jié)核性風(fēng)濕癥）多見于青少年女性，表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱（1）多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎：以四肢大關(guān)節(jié)為常見（2）皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑：好發(fā)于四肢伸側(cè)及踝關(guān)節(jié)環(huán)形紅斑（3）其他過敏反應(yīng)：濾泡性結(jié)膜角膜炎（4）常伴有長期低熱（四）特殊表現(xiàn)1.過敏反應(yīng)（結(jié)核性風(fēng)濕癥）2.無反應(yīng)性結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥肝、脾、淋巴結(jié)或骨髓以及肺、腎等出現(xiàn)嚴(yán)重干酪樣壞死見于極度免疫抑制的病人臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)呼吸道癥狀和胸部X表現(xiàn)不明顯

易誤診2.無反應(yīng)性結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥（一）病史和癥狀體征（二）影像學(xué)檢查（三）病原學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（簡稱IGRA）（六）纖維支氣管鏡檢查

八、肺結(jié)核診斷診斷方法（一）病史和癥狀體征八、肺結(jié)核診斷診斷方法癥狀體征診治過程肺結(jié)核接觸史（一）病史和癥狀體征癥狀體征（一）病史和癥狀體征1.胸部X線檢查：（1）是診斷肺結(jié)核的重要方法：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核典型病變有相對(duì)特征性（2）判斷病變部位性質(zhì)范圍及動(dòng)態(tài)觀察（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查（3）影像特點(diǎn)：

部位：病變多發(fā)生在上葉尖后段下葉背段性質(zhì)：密度不均勻、邊緣較清、變化較慢易形成空洞和播散灶結(jié)節(jié)咳嗽咳痰-課件2.胸部CT檢查

（1）發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶（2）顯示肺門淋巴結(jié)有無腫大（3）肺結(jié)核的鑒別診斷：如結(jié)節(jié)狀病灶2.胸部CT檢查

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法

制定化療方案和考核療效的重要依據(jù)痰標(biāo)本收集:初診患者送3份：清晨痰夜間痰即時(shí)痰（三）病原學(xué)檢查痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法（三）病原學(xué)檢查1.痰涂片結(jié)核菌檢查簡單、快速、易行、可靠

每ml痰含有5000～10000個(gè)結(jié)核菌可呈陽性痰涂片陽性：只能說明含有抗酸桿菌，不能區(qū)分：結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌1.痰涂片結(jié)核菌檢查2.結(jié)核菌培養(yǎng)：（1）敏感性和特異性高結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（2）可作藥物敏感性測(cè)定（3）菌種鑒定（4）培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長一般為2～6周（5）常用改良羅氏法和小川法2.結(jié)核菌培養(yǎng)：3.分子生物學(xué)檢測(cè)PCR可檢出1～100fg結(jié)核菌DNA（相當(dāng)于1～20條菌/ml）（鏡檢僅測(cè)104～105條菌/ml）4.結(jié)核菌抗原和抗體抗原檢測(cè)：結(jié)果差異大抗體檢測(cè)：3.分子生物學(xué)檢測(cè)

1.結(jié)素成分：為結(jié)核蛋白采用結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）

2.方法：常用5IU（0.1ml）左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射48～72小時(shí)觀察皮膚硬結(jié)平均直徑（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）1.結(jié)素成分：為結(jié)核蛋白（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）咳嗽咳痰-課件3.結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果判斷-5～9mm10～19mm≥20mm或有水泡壞死或淋巴管炎≤4mm

+++陽性強(qiáng)陽性+++陰性3.結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果判斷-5～9mm≥20mm≤44.結(jié)素試驗(yàn)主要用于：（1）社區(qū)TB菌感染的流行病學(xué)調(diào)查或接觸者的追訪；（2）監(jiān)測(cè)陽轉(zhuǎn)者，適用于兒童和易感高危人群；（3）協(xié)助診斷4.結(jié)素試驗(yàn)主要用于：結(jié)素試驗(yàn)的意義：協(xié)助診斷

非高度特異，多因素影響結(jié)果陽性反應(yīng)表示感染,

3歲以下嬰幼兒考慮活動(dòng)性結(jié)核成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示可能有活動(dòng)性結(jié)核病

陰性反應(yīng)特別是高濃度試驗(yàn)仍然陰性可排除結(jié)核病

結(jié)素試驗(yàn)的意義：協(xié)助診斷（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），結(jié)核分枝桿菌特異抗原ESA-6、CFP-10，是一種新技術(shù)。敏感性91%,特異性95%。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）（五）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），結(jié)核酶聯(lián)免疫

酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)樣本均設(shè)有陽性及空白對(duì)照每批檢測(cè)用標(biāo)準(zhǔn)品制作標(biāo)準(zhǔn)曲線酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（六）支氣管鏡檢查

對(duì)支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷有價(jià)值（六）支氣管鏡檢查（一）可疑癥狀患者篩選（二）是否肺結(jié)核（三）有無活動(dòng)性（四）是否排菌（五）是否耐藥（六）明確初治、復(fù)治

八、肺結(jié)核診斷診斷程序（一）可疑癥狀患者篩選八、肺結(jié)核診斷診斷程序

可疑癥狀患者篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性

是否排菌進(jìn)行痰檢和X線片檢查：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核X線檢查異常者通過系統(tǒng)檢查確定病變是否為結(jié)核，難以確定者觀察2周后復(fù)查活動(dòng)性判斷應(yīng)綜合臨床、X線片及痰菌檢查，X片活動(dòng)性病變：

滲出性、滲出增生性、壞死、空洞非活動(dòng)性病變：

鈣化、硬結(jié)或纖維化

診斷程序

是否耐藥

初治、復(fù)治可疑癥狀是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌進(jìn)行痰檢和X線片檢查

八、肺結(jié)核診斷結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（一）結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（二）痰菌檢查記錄格式（三）治療狀況記錄（四）肺結(jié)核的記錄方式八、肺結(jié)核診斷結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（一）結(jié)核病分類

原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核

血行播散性肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性

繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎等

結(jié)核性胸膜炎：干性、滲出性、膿胸

其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名

（一）結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)

中國結(jié)核病新分類標(biāo)準(zhǔn)（1999年制定2002年執(zhí)行）原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核（一）結(jié)核包括：原發(fā)綜合癥胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見于少年兒童，多有結(jié)核接觸史；無癥狀或癥狀輕微；PPD試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性；X線胸片表現(xiàn)為啞鈴狀陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)。1.原發(fā)性肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合癥1.原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)TB:胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大啞鈴征原發(fā)性肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)TB:啞鈴征咳嗽咳痰-課件急性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核1）急性血行播散性肺結(jié)核多見于兒童及青少年；起病急，持續(xù)高熱，半數(shù)以上合并結(jié)核性腦膜炎

全身中毒癥狀嚴(yán)重，呼吸道癥狀不明顯；可全身淺表淋巴結(jié)、肝、脾腫大，部分PPD（－）；

1）急性血行播散性肺結(jié)核X線胸片：兩肺粟粒狀結(jié)節(jié)影呈三均勻特點(diǎn)：大小（直徑約2mm）密度分布

容易誤診！X線胸片：咳嗽咳痰-課件急性血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核2）亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核起病較緩、癥狀較輕X線胸片：雙肺粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影呈三不均勻特點(diǎn)：大?。翰坏让芏龋翰灰环植迹荷现蟹我盀橹?）亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核3）繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在成年人，是成人肺結(jié)核最常見的類型。病程長，易反復(fù)；X線特點(diǎn)：多態(tài)性：滲出、干酪樣、愈合病變共存好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段；3.繼發(fā)性肺結(jié)核3）繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在成年人，是成人肺結(jié)核最常見的類包括：①浸潤性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核③結(jié)核球④干酪性肺炎⑤纖維空洞性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核包括：①浸潤性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核有明顯結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血；X線胸片病變多位于肺尖和鎖骨下區(qū)，表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。

繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核有明顯結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰、右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺浸潤性肺結(jié)核

②空洞性肺結(jié)核

咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱，是肺結(jié)核重要的傳染源；

X線表現(xiàn)：浸潤性病變有蟲蝕樣空洞、張力性空洞干酪樣空洞空洞周圍有支氣管播散灶。

繼發(fā)性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核

②空洞性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核干酪樣壞死吸收和周圍纖維包裹，或干酪空洞阻塞性愈合而形成，直徑2～4cm，多小于3cm周圍有衛(wèi)星病灶。

繼發(fā)性肺結(jié)核：結(jié)核球干酪樣壞死吸收和周圍繼發(fā)性肺結(jié)核：結(jié)核球免疫力低下，大量結(jié)核菌感染時(shí)，淋巴結(jié)中大量干酪樣物經(jīng)支氣管向肺內(nèi)播散X線呈大葉性干酪性肺炎：均勻磨玻璃狀陰影融合形成蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)支氣管播散灶小葉性干酪性肺炎：多在雙中下肺，呈小葉斑片播散病灶痰結(jié)核桿菌常陽性

繼發(fā)性肺結(jié)核：干酪性肺炎免疫力低下，大量結(jié)核菌感染時(shí)，繼發(fā)性肺結(jié)核：干右上肺干酪性肺炎

右上肺干酪性肺炎

特點(diǎn)：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，

肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，X線：雙側(cè)或單側(cè)纖維厚壁空洞

廣泛纖維增生，肺門抬高，肺紋呈垂柳狀縱隔向患側(cè)移位為重要傳染源，結(jié)核菌常耐藥。

繼發(fā)性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，繼發(fā)性肺結(jié)核：纖維空洞性肺咳嗽咳痰-課件纖維空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核

包括：結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸4.結(jié)核性胸膜炎包括：4.結(jié)核性胸膜炎5）其他肺外結(jié)核以感染器官命名：腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等5.其他肺外結(jié)核5）其他肺外結(jié)核以感染器官命名：5.其他肺菌陰肺結(jié)核

符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)臨床診斷成立（1）典型肺結(jié)核癥狀和肺部X線表現(xiàn)；（2）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病；（3）PPD（5IU）陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性；（4）診斷性抗結(jié)核治療有效。必要時(shí)纖支鏡采取標(biāo)本（結(jié)核菌或病理檢查）

菌陰肺結(jié)核診斷依據(jù)菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核診斷依據(jù)（二）痰菌檢查記錄格式以涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）表示無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）（二）痰菌檢查記錄格式以涂（＋），涂（－）（三）治療狀況記錄（1）初治：下列情況之一為初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（三）治療狀況記錄（1）初治：下列情況之一為初治（2）復(fù)治：有下列情況之一為復(fù)治初治失敗的患者；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽患者；不規(guī)則化療超過1個(gè)月者；慢性排菌患者（2）復(fù)治：有下列情況之一為復(fù)治（四）肺結(jié)核的記錄方式包括：結(jié)核病的分類病變部位、范圍痰菌情況化療史有并發(fā)癥、并存病、手術(shù)史者在化療史后按順序記錄。如：繼發(fā)性肺結(jié)核右上涂（+）初治（四）肺結(jié)核的記錄方式包括：結(jié)核病的分類病變部位、范圍:以第2、4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上

中

下肺野。病變部位、范圍:以第2、4前肋（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾病（七）其他疾病

九、鑒別診斷

肺結(jié)核可被誤診為幾乎任何其他肺部疾?。。ㄒ唬┓窝拙?、鑒別診斷肺結(jié)核化療五原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

十、治療

（一）結(jié)核病化學(xué)治療的原則化療五原則：十、治療（一早期：一旦確診立即化療，使病變吸收和減少傳染性；規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)程服藥；全程：是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；適量：劑量過低不能達(dá)到有效血濃度影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易產(chǎn)生藥物毒副反應(yīng)；聯(lián)合：指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物，

可提高療效，防止耐藥性的產(chǎn)生。

早期規(guī)律全程適量聯(lián)合早期：一旦確診立即化療，使病變吸收和減少傳染性；

1.殺菌作用2.防止耐藥菌的產(chǎn)生3.滅菌：是化療的最終目的

（二）化療