多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用課件

——ERAS理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用1.——ERAS理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用2.目錄ERAS理念的起源、含義2.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素3.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)4.ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.5.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念6.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減ERAS能為我們帶來什么？7.ERAS能為我們帶來什么？7.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。8.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。9.ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。10.ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11.ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者12.對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功13.ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:47多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識14.多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識14.ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

Surgery15.ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPat目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示16.目錄ERAS理念的起源、含義16.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水，行RSI減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主17.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)17.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療18.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療18.ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來指導(dǎo)ERAS實(shí)施19.ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Part1：術(shù)前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200920.Part1：術(shù)前操作GuidelinesforimplERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200921.ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育22.術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法Surgery2011;14ASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–1723.ASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200924.建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–109325.CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm26.我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛27.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……28.預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前28什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期29.什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛無痛30.預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；31.薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesNSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.32.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63Part2：圍手術(shù)期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200933.Part2：圍手術(shù)期措施GuidelinesforimNICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：34.NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200935.手術(shù)徑路和切口建議：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對的優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–636.優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀37.CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否38.術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜Part3：術(shù)后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200939.Part3：術(shù)后操作Guidelinesforimpl限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200940.限制靜脈補(bǔ)液量建議：注：Guidelinesforimp術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】41.術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案42.IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnal8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.43.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛44.疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–68445.疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。46.ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf47.美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！48.NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時(shí)之后每天下床活動6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-17049.快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑50.術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：51.盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutritNSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs類藥物52.NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs類藥物52.ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-853.ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后Can術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.54.術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示55.目錄ERAS理念的起源、含義55.Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)56.Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureRevi借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：57.借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功Thenumberof多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用COX抑制劑在臨床的應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉技術(shù)的應(yīng)用神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉在胸科手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)中電針治療復(fù)合全麻在胸科手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛：阿片類與COX抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用58.多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用COX抑制劑在臨床的應(yīng)用58.我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-859.我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ謝謝60.謝謝60.——ERAS理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用61.——ERAS理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用62.目錄ERAS理念的起源、含義2.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素63.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)64.ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.65.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念66.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減ERAS能為我們帶來什么？67.ERAS能為我們帶來什么？7.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。68.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。69.ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。70.ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。71.ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者72.對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功73.ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:47多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識74.多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識14.ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

Surgery75.ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPat目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示76.目錄ERAS理念的起源、含義16.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水，行RSI減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主77.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進(jìn)17.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療78.ERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療18.ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來指導(dǎo)ERAS實(shí)施79.ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Part1：術(shù)前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200980.Part1：術(shù)前操作GuidelinesforimplERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200981.ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育82.術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法Surgery2011;14ASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–1783.ASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200984.建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–109385.CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm86.我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛87.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……88.預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前28什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期89.什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛無痛90.預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；91.薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesNSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.92.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63Part2：圍手術(shù)期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200993.Part2：圍手術(shù)期措施GuidelinesforimNICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：94.NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200995.手術(shù)徑路和切口建議：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對的優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–696.優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀97.CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否98.術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜Part3：術(shù)后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200999.Part3：術(shù)后操作Guidelinesforimpl限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009100.限制靜脈補(bǔ)液量建議：注：Guidelinesforimp術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。【A級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】101.術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案102.IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnal8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.103.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛104.疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684105.疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處