慢性腎臟病(CKD)患者的生活和飲食指導(dǎo)課件

1首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院腎內(nèi)科馬迎春慢性腎臟病(CKD)患者的生活和飲食指導(dǎo)1首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院馬迎春慢性腎臟病(CKD)患者的生活1Lancet.

2012.

379(9818):

815-22.

生活及飲食指導(dǎo)的重要性●慢性腎臟病(chronic

kidney

disease,

CKD)

患病

率為9%～12%，中國(guó)CKD的患病率為10.8%。1.2.3.乏力、疲勞、皮膚瘙癢、干燥活動(dòng)耐力下降、運(yùn)動(dòng)功能降低抑郁、焦慮，認(rèn)知功能障礙Lancet.2012.379(9818):815-22

CKD患者的生活指導(dǎo)及教育

生活管理

CKD患者的用藥指導(dǎo)

避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素

維持性血液透析（maintenance

hemodialysis，MHD）患者的生活指導(dǎo)

腹膜透析（peritoneal

dialysis,

PD）患者的生活指導(dǎo)CKD患者的生活指導(dǎo)及教育生活管理C3◆

生活管理1.

合理飲食2.

戒煙限酒3.

控制體重4.

適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練◆生活管理1.合理飲食4.適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4

合理飲食●充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低鉀、限磷、補(bǔ)

充適量維生素。??????CKD少尿浮腫患者，根據(jù)腎功能控制飲水量保證每天1-2次大便低鹽飲食，鈉攝入＜2000mg/d（5g氯化鈉）低脂飲食，每日烹調(diào)用油小于20g優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食低嘌呤飲食 合理飲食?CKD少尿浮腫患者，根據(jù)腎功能控制飲水量5合理飲食●

低鉀飲食?

新鮮蔬菜、海產(chǎn)品、水果和堅(jiān)果含鉀豐富。主食中的玉米和土豆鉀含量較高。?

大米和面粉含鉀量很低。蔬菜水煮之后、薯類切片浸泡后烹飪可減少食物中鉀的含量。?

CKD4期之后應(yīng)注意控制飲食減少富鉀食物的攝入，并密切監(jiān)測(cè)血鉀情況。合理飲食●低鉀飲食?新鮮蔬菜、海產(chǎn)品、水果和堅(jiān)果含6

高鉀食物奶類根莖蔬菜類菌藻類葉類蔬菜 高鉀食物類葉類蔬菜7飲料零食類開(kāi)心果

高鉀食物水果類堅(jiān)果類飲開(kāi)心果 高鉀食物8水果：山竹、火龍果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、絲瓜、西葫蘆、西蘭花水果類蔬菜類低鉀食物水果：山竹、火龍果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、絲瓜、西葫蘆、西蘭9合理飲食Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.●

限磷飲食?

2017

KDIGO

CKD-MBD指南建議通過(guò)限制磷的飲食攝入同時(shí)聯(lián)用其他治療來(lái)治療高磷血癥。?

控制每日攝入磷在800-1000mg。?

食物中的磷分為有機(jī)磷和無(wú)機(jī)磷。有機(jī)磷的來(lái)源主要是乳類、蛋、魚(yú)、

肉類、植物種子、谷物類、堅(jiān)果、豆類等。無(wú)機(jī)磷主要是食物添加劑，

常見(jiàn)于飲料類、零食類、奶酪、冷凍肉類等。合理飲食KidneyIntSuppl.2017;7:110合理飲食??可以根據(jù)不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白質(zhì)所含磷的量）選擇合適的食物，一般推薦磷蛋白比小于12mg/g的食物。將食物煮后，去湯食用，可以有效減少磷的攝入。

BMC

Nephrol.

2015.

16:

9.合理飲食?可以根據(jù)不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白質(zhì)所含磷的11?

有機(jī)磷：肉、蛋、奶、動(dòng)物內(nèi)臟?

無(wú)機(jī)磷：食物添加劑高磷食物?有機(jī)磷：肉、蛋、奶、動(dòng)物內(nèi)臟?無(wú)機(jī)磷：食物12低磷食物低磷食物13戒煙限酒J

Am

Heart

Assoc.

2016.

5(6).Am

J

Nephrol.

2014.

40(6):

516-22.●CKD患者應(yīng)禁止吸煙；CKD患者應(yīng)限制酒精攝入?

酒精影響嘌呤、糖及脂質(zhì)代謝，誘發(fā)痛風(fēng)、引起血糖升高、脂質(zhì)代謝紊亂等，從而增加腎臟負(fù)擔(dān)。戒煙限酒JAmHeartAssoc.2016.5(14

控制體重●肥胖是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素??腎小球體積大，單個(gè)腎單位的GFR增加，高濾過(guò)可導(dǎo)致腎單位的丟失激素、炎癥可加重CKD進(jìn)展●CKD患者體重減輕與蛋白尿及收縮壓顯著下降顯著相關(guān)●CKD患者保證適當(dāng)?shù)纳眢w質(zhì)量指數(shù)(body

mass

index，

BMI)可延緩腎功能進(jìn)展

Kidney

Int.

2008.

73(1):

19-33.

Clin

J

Am

Soc

Nephrol.

2009.

4(10):

1565-74.

Nephrol

Dial

Transplant.

2010.

25(4):

1173-83. 控制體重?腎小球體積大，單個(gè)腎單位的GFR增加，高濾過(guò)可導(dǎo)15

適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練●2012

KDIGO建議鼓勵(lì)CKD患者進(jìn)行符合心血管健康

和耐受的體力活動(dòng)（每周至少5次，每次30分鐘）?！馛KD患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。??增加腎臟血流量、減輕蛋白尿、改善GFR水平，從而延緩CKD患者病程進(jìn)展。改善生理功能、心肺耐力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

Kidney

Int

2013;

3:

5-14

.

Nephrol

Dial

Transplant.

2014.

29(4):

857-64.

J

Cardiol.

2010.

56(2):

142-6. 適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?增加腎臟血流量、減輕蛋白尿、改善GFR水平16◆CKD患者的用藥指導(dǎo)1.

血壓控制2.

血糖控制3.

血脂管理4.

心血管疾病（cardiovascular

disease,

CVD）管理5.

貧血6.

高血鉀的藥物治療7.

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（Chronic

Kidney

Disease-Mineral

and

BoneDisorder

,CKD-MBD）◆CKD患者的用藥指導(dǎo)1.血壓控制4.心血管17血壓控制●個(gè)體化治療方案。●密切關(guān)注與降壓治療相關(guān)的電解質(zhì)紊亂、腎功能惡

化、體位性低血壓以及其他藥物副作用相關(guān)的不良

事件。●教育CKD患者每日?qǐng)?jiān)持按時(shí)服藥。血壓控制●個(gè)體化治療方案?！衩芮嘘P(guān)注與降壓治療相關(guān)的電解質(zhì)紊18

血糖控制●糖尿病是CKD的主要原因之一。控制血糖水平穩(wěn)定對(duì)延緩腎功

能進(jìn)展至關(guān)重要?！?012

KDIGO建議HbA1c＜7.0%，老年、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)、合

并癥、預(yù)期壽命有限的患者，

HbA1c的目標(biāo)值不應(yīng)＜7.0%。?貧血的CKD患者，HbA1c的參考價(jià)值下降，監(jiān)測(cè)患者的血糖更有參考價(jià)值?！?/p>

ACEI/

ARB、他汀類和抗血小板藥物。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 血糖控制?貧血的CKD患者，HbA1c的參考價(jià)值下降，監(jiān)19

血脂管理●低密度脂蛋白（low

density

lipoprotein-

cholesterol,

LDL-C）不適合評(píng)估CKD患者的冠狀

動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。不建議使用LDL-C作為CKD患者是否接

受藥物降脂治療的指標(biāo)。?雖然較高水平的LDL-C與CVD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但低LDL-C和總膽固醇水平的透析患者，也存在較高的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 血脂管理?雖然較高水平的LDL-C與CVD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但20

心血管疾病管理●CVD是CKD患者死亡的重要原因。??傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、絕經(jīng)、體力活動(dòng)減少、精神壓力及CVD家族史等。非傳統(tǒng)因素包括：GFR下降、蛋白尿、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高凝狀態(tài)、容量負(fù)荷增加、脂代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化、睡眠障礙、同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)、RAAS活性增強(qiáng)等。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 心血管疾病管理?傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、脂代21Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

.

心血管疾病管理●CVD預(yù)防及治療應(yīng)從CKD早期開(kāi)始??????控制血壓穩(wěn)定限制水鈉負(fù)荷糾正貧血限制透析間期液體攝入量維持水電解質(zhì)和酸堿平衡運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練AmJKidneyDis2012;60:850–22

貧血●治療：積極補(bǔ)充造血原料、規(guī)范使用鐵劑及紅細(xì)胞生

成刺激劑(erythropoiesis-stimulating

agents,

ESAs)。???糾正影響貧血治療效果的其他因素，如感染、代謝性酸中毒、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良等。2012

KDIGO指南建議Hb＞100g/L時(shí)，依據(jù)鐵狀態(tài)調(diào)整鐵劑等，盡量不使用ESA。間隔2周或者2周以上連續(xù)2次Hb＜100~110g/L，并除外鐵相對(duì)缺乏等，應(yīng)開(kāi)始ESA治療。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 貧血?糾正影響貧血治療效果的其他因素，如感染、代謝性酸中23

高血鉀的藥物治療●首先應(yīng)除外“假性高鉀血癥”?假性高鉀血癥多由于靜脈穿刺中或穿刺之后血清鉀釋放增加所致，如

冷藏血、過(guò)分握拳、情緒焦慮、紅細(xì)胞增多癥等?！翊送?，應(yīng)除外醫(yī)源性高鉀血癥?ACEI/ARB、保鉀利尿劑、非甾體消炎藥、地高辛、β受體阻滯劑等藥物的使用。

中華腎臟病雜志.

2013.

29(6):

419-422. 高血鉀的藥物治療?假性高鉀血癥多由于靜脈穿刺中或穿刺之后血24急性高鉀血癥慢性高鉀血癥?預(yù)防可能危及生命的心臟傳導(dǎo)紊亂和神經(jīng)肌肉障礙?將鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中?消除過(guò)量鉀?解決潛在干擾?預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生或復(fù)發(fā)?增加鉀排泄（例如利尿劑、鉀結(jié)合劑）管理目標(biāo)：急性與慢性高鉀血癥Dunn

J,

et

al.

Am

J

Manag

Care.

2015;21:s307-s315.Viera

A,

Wouk

N.

Am

Fam

Physician.

2015;92:487-495.Kovesdy

C.

Nat

Rev

Nephrol.

2014;10:653-662.急性高鉀血癥慢性高鉀血癥?預(yù)防可能危及生命的心臟傳導(dǎo)紊亂和神25高鉀血癥的管理方法急性管理??慢性管理?

穩(wěn)定：評(píng)估危及患者生命的毒性

?

啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)

?

葡萄糖酸鈣?

轉(zhuǎn)移：促使鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

?

輸注葡萄糖和/或胰島素

?

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

?

碳酸氫鈉?

去除：腎臟替代治療

?

血液透析

?

CRRT

?

鉀結(jié)合劑

CRRT，連續(xù)性腎臟替代治療

消除或管理任何引起高鉀血癥的原因

?

飲食

?

藥物

?

合并癥

增加鉀排泄

–

袢利尿劑（速尿）

–

增加鹽皮質(zhì)激素

–

鉀結(jié)合Kovesdy

C.

Nat

Rev

Nephrol.

2014;10:653-662.Viera

A,

Wouk

N.

Am

Fam

Physician.

2015;92:487-495.Dunn

J,

et

al.

Am

J

Manag

Care.

2015;21:s307-s315.高鉀血癥的管理方法急性管理?慢性管理?穩(wěn)定：評(píng)估危及患26給藥量效果發(fā)現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間備注10％葡萄糖酸鈣10～30mL1～5分1～2小時(shí)?與鉀的毒性對(duì)抗作用?無(wú)降低鉀的作用5％碳酸氫鈉100～200mL15～60分幾個(gè)小時(shí)?使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移10％葡萄糖＋胰島素200～500mL+5～10單位15～60分幾個(gè)小時(shí)?使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移生理鹽溶液＋呋塞米500～1000mL+40～80mL30～60分幾個(gè)小時(shí)?稀釋和排出促進(jìn)作用?注意脫水口服離子交換樹(shù)脂15～30ｇ/日1～2小時(shí)4～6小時(shí)?促進(jìn)排出透析30～90分?排出作用高鉀血癥的治療方法首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)?。〗o藥量效果發(fā)現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間備注10％葡萄糖酸鈣10～30mL27

傳統(tǒng)靜脈降鉀療法+：療效確切

-：

血鉀易反彈

不方便

增加體液負(fù)擔(dān)

口服陽(yáng)離子樹(shù)脂+：療效確切

口服方便

-：Na型樹(shù)脂增加水腫、

高血壓、心衰風(fēng)險(xiǎn)

透析治療+：療效確切

起效快速-

：增加透析頻率

增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)

不方便 傳統(tǒng)靜脈降鉀療法 口服陽(yáng)離子樹(shù)脂 28?

盡量少用：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土山

藥、香蕉、橙子、番茄等?

避免攝入：咖啡、濃茶、肉湯、蜜餞等?

飲食建議?盡量少用：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土292002

KDOQI（美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南）：

對(duì)于CKD使用RAAS抑制劑的病人，可以在開(kāi)始應(yīng)用和提高劑量時(shí)，口服陽(yáng)離子樹(shù)脂預(yù)防和治療高鉀血癥。2012日本腎臟學(xué)會(huì)CKD診治管理指南：高鉀血癥的管理中推薦口服可利美特治療高鉀血癥。2014

UK（英國(guó)）急性高鉀血癥治療指南：輕度高鉀（5.5-5.9mmol/L）時(shí)，可口服鈣型陽(yáng)離子樹(shù)脂進(jìn)行降鉀。2002KDOQI（美國(guó)腎臟病與透析病人生的病人，可以在30

CKD-MBD●CKD-MBD??臨床表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化，骨容量，骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；③血管或其他軟組織鈣化。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清總鈣及游離鈣通常降低或正常；②血清磷水平升高；③PTH水平升高；④骨特異性堿性磷酸酶水平升高；⑤超聲檢查見(jiàn)甲狀旁腺增殖，體積增大。

Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.

Kidney

Int.

2017.

92(1):

26-36. CKD-MBD?臨床表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異31

CKD-MBD●

降低血磷：建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接

近正常范圍●

控制血鈣水平：建議避免高鈣血癥●

控制PTH水平●

手術(shù)治療?如果存在經(jīng)藥物治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、頑固的高鈣血癥、高磷血癥等，可行甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切除術(shù)加自體移植術(shù)。

Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.

Kidney

Int.

2017.

92(1):

26-36.對(duì)于全段PTH（intact

PTH,

iPTH）水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常值上限的患者，建議評(píng)估可糾正的因素，包括高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入和維生素D缺乏；對(duì)于CKD3a-5期且未接受透析的患者，不建議常規(guī)使用骨化三醇和維生素D類似物；對(duì)于CKD4-5期且嚴(yán)重的甲狀旁腺增生患者，使用骨化三醇和維生素D類似物是合理的。 CKD-MBD●控制PTH水平?如果存在經(jīng)藥物治療32◆避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素1.

腎毒性藥物2.

腎結(jié)石3.

感染4.

其他◆避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素1.腎毒性藥物33腎毒性藥物Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87.●腎毒性藥物包括非甾體類抗炎藥、抗生素、碘造影劑和化療藥物等?！駲C(jī)制腎間質(zhì)炎癥、腎小球和腎小管損傷?！馛KD患者應(yīng)該減少腎毒性藥物應(yīng)用，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整藥物劑量?！袢鬋KD患者出現(xiàn)腎功能下降，應(yīng)積極尋找腎損害原因，并停止使用相關(guān)藥物。腎毒性藥物KidneyInternationalSupp34

腎結(jié)石●腎結(jié)石可增加ESRD風(fēng)險(xiǎn)。???尿路梗阻、泌尿系感染、腎鈣質(zhì)沉著癥和草酸鹽腎病有癥狀的結(jié)石復(fù)發(fā)率在第一個(gè)5年內(nèi)高達(dá)50％，因此減少結(jié)石形成至關(guān)重要。結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，適當(dāng)增加液體攝入，避免過(guò)量甜食、減少鈉及紅肉攝入量。

Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87. 腎結(jié)石?尿路梗阻、泌尿系感染、腎鈣質(zhì)沉著癥和草酸鹽腎病35感染Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87.北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003.507-513.●CKD患者由于自身抵抗力的下降以及免疫抑制劑的使用，

容易合并感染，包括細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染等。●感染是僅次于心血管并發(fā)癥的導(dǎo)致CKD患者死亡的第二位原因?！耦A(yù)防呼吸道、胃腸道、泌尿道及皮膚等部位的感染?！褚坏┗颊叱霈F(xiàn)感染，及早治療。感染KidneyInternationalSupplem36感染UNAIDS.

Global

AIDS

update

2016.Nat

Rev

Nephrol.

2015.

11(3):

150-60.●艾滋病、瘧疾和結(jié)核病均可以導(dǎo)致CKD?！?015年，全球有3670萬(wàn)人感染HIV；非洲感染者，

HIV腎病風(fēng)險(xiǎn)從<10％增加到接近50％。HIV可以通過(guò)

有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療來(lái)預(yù)防和治療，但不能降低

CKD的發(fā)病率和發(fā)展速度。感染UNAIDS.GlobalAIDSupdate237感染Lancet.

2014.

383(9918):

723-35.Lancet.

2015.

386(9995):

743-800.●全球共報(bào)告2.41億例瘧疾病例，在嚴(yán)重感染成年人中繼發(fā)于瘧疾的AKI在高達(dá)40％?！癯晒臃N乙肝疫苗減少了兒童HBV相關(guān)膜性腎病的

發(fā)病率，因此接種疫苗可減少感染相關(guān)的AKI和CKD

風(fēng)險(xiǎn)。疫苗的研制及接種需要當(dāng)?shù)卣咧贫ㄕ?、醫(yī)

療工作人員、政府組織共同參與。感染Lancet.2014.383(9918):72338其他●高收入國(guó)家急性腎損傷（acute

kidney

injury,

AKI)都是醫(yī)院獲得的，應(yīng)提高臨床醫(yī)生意識(shí)。●在中低收入國(guó)家，大多數(shù)AKI病例是社區(qū)獲得的，措施：降

低感染風(fēng)險(xiǎn)及使用腎毒性藥物；確保干凈的水源；改善經(jīng)濟(jì)

貧困、減少交通事故和創(chuàng)傷等；關(guān)注孕產(chǎn)婦健康；提供基本

的保健和藥物治療；加強(qiáng)CKD高危人群的教育，提高社區(qū)和

醫(yī)護(hù)人員對(duì)AKI風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；應(yīng)對(duì)AKI患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以

明確AKI后期導(dǎo)致CKD潛在的相關(guān)因素。其他●高收入國(guó)家急性腎損傷（acutekidneyinj39其他●侵入性外科操作會(huì)引起患者脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂，從而加重腎臟損害。●應(yīng)盡量避免不必要的侵入性外科操作，若不能避免

時(shí)需要注意維持患者術(shù)前及術(shù)后的水電解質(zhì)平衡。其他●侵入性外科操作會(huì)引起患者脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂，從而40維持性血液透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●血管通路指導(dǎo)維持性血液透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●血管通路指導(dǎo)41一般指導(dǎo)

放松心情，消除恐懼。

根據(jù)需求自帶物品，包括止血帶、ESAs、降壓藥物等。

透析前如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，告知醫(yī)生。

透析過(guò)程中若出現(xiàn)肌肉痙攣、頭痛、惡心嘔吐、眼球脹痛、心悸、

胸悶、胸痛、出冷汗、腹痛、背痛等及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。

透析結(jié)束后測(cè)量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。

注意觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，掌握松繃止血帶時(shí)間，若出現(xiàn)有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。

每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，透析后當(dāng)天不宜洗澡。一般指導(dǎo)放松心情，消除恐懼。根據(jù)需求自帶物品，包括止42血管通路指導(dǎo)

血管通路是MHD患者的生命線?！?/p>

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●

中心靜脈導(dǎo)管血管通路指導(dǎo)血管通路是MHD患者的生命線?！駝?dòng)靜43動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●

避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行有創(chuàng)傷的操作。●

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，操作前檢查內(nèi)瘺部位有無(wú)感染、觸摸有無(wú)震顫、觀察血管走向、摸清管壁薄厚、彈性及深度?！?/p>

合理選擇穿刺部位，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動(dòng)脈瘤形成。交替使用每個(gè)穿刺點(diǎn)，切忌定點(diǎn)穿刺?！?/p>

透析結(jié)束后，要注意拔針?lè)椒ǖ卯?dāng)，以免穿刺針斜面切割血管。壓迫的

力度應(yīng)以不滲血及能觸及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜，靜脈端按壓10~20

分鐘，動(dòng)脈端壓迫20~30分鐘為宜。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行有創(chuàng)傷的操作?！駠?yán)格執(zhí)行44動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●新做的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)做到●

術(shù)后1周即可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏健身球3~4次，每次持續(xù)10~15分鐘?！?/p>

每天檢查內(nèi)瘺血管的震顫或搏動(dòng)判斷內(nèi)瘺是否通暢，避免內(nèi)瘺側(cè)

肢體受壓，避免提重物，不在內(nèi)瘺側(cè)手臂佩戴手表、手鏈，睡眠

時(shí)勿將內(nèi)瘺側(cè)手臂當(dāng)枕頭?！?/p>

透析后注意觀察針眼是否有滲血情況?！?/p>

保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，內(nèi)瘺的肢體要注意適當(dāng)活動(dòng)，避免

血流減慢后血栓形成，有動(dòng)脈瘤者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，

避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂

。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●新做的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)做到●術(shù)后1周即可進(jìn)45中心靜脈導(dǎo)管●注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣；●定期換藥，若管口有污染，需及時(shí)進(jìn)行消毒換藥，更換敷料；●頸內(nèi)靜脈置管患者可進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)；留置股靜脈臨時(shí)管的患者宜

限制活動(dòng)，如廁時(shí)，盡量選擇坐便器，以減少置管打折、栓塞的

發(fā)生；留置股靜脈半永久管的患者可做適當(dāng)小范圍活動(dòng)；●睡眠時(shí)避免向置管側(cè)側(cè)躺；臨時(shí)導(dǎo)管發(fā)生意外脫出時(shí)，應(yīng)以四指

壓住出血點(diǎn)及其周圍局部組織，并立即來(lái)院處理；如發(fā)現(xiàn)置管局

部有滲血或皮下血腫，應(yīng)立即來(lái)院處理。中心靜脈導(dǎo)管●注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣；●定期換藥，若管46腹膜透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●常見(jiàn)問(wèn)題處理腹膜透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●常見(jiàn)問(wèn)題處理47一般指導(dǎo)●

術(shù)后需臥床休息，適量運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食易消化、富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。保持大便通暢，每日排便1~2次?！?/p>

PD患者插管后最好在12~14天后開(kāi)始持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous

ambulatory

peritoneal

dialysis，CAPD）治療，留腹量逐漸增加。若術(shù)后暫不透析，需保持透析管路通暢，至少每周一次透析液沖管?！?/p>

做好自我測(cè)量記錄，遵守PD操作流程；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真觀察毒素

蓄積相關(guān)癥狀，如有無(wú)惡心、嘔吐、失眠、高血壓、浮腫、心力衰竭。一般指導(dǎo)●術(shù)后需臥床休息，適量運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食易消化、富含維生素48一般指導(dǎo)●每6個(gè)月行腹膜平衡試驗(yàn)（peritoneal

equilibration

test，

PET），作為評(píng)估患者腹膜功能的基礎(chǔ)值，如果臨床懷疑腹膜功能

改變時(shí)，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查PET，腹膜炎患者在炎癥控制1個(gè)月以后才能

行PET檢查。對(duì)于穩(wěn)定PD3個(gè)月以上的患者，每6個(gè)月評(píng)估透析患者

Kt/V狀況，根據(jù)透析充分性和腹膜功能選擇適當(dāng)透析處方。●患者遵守PD操作流程，應(yīng)用六步洗手法，做好環(huán)境準(zhǔn)備。每日房間

消毒兩次，操作過(guò)程中減少人員走動(dòng)，地面濕潤(rùn)，避免塵埃飛揚(yáng)?！裥g(shù)后有滲液、大量出汗時(shí)都應(yīng)及時(shí)換藥，沐浴時(shí)用假肛袋保護(hù)，淋浴后必須換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，減少感染。一般指導(dǎo)●每6個(gè)月行腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealeq49常見(jiàn)問(wèn)題處理●腹痛●超濾下降●血性腹水●腹透液渾濁常見(jiàn)問(wèn)題處理●腹痛●超濾下降●腹透液渾濁50腹痛●

原因：高滲性PD液、溫度、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激?！?/p>

注意調(diào)節(jié)好透析液的溫度，降低透析液的滲透壓及透析液進(jìn)出的速度，若腹痛未緩解，則需及時(shí)就醫(yī)?！?/p>

若出現(xiàn)導(dǎo)管出口處發(fā)紅、腫脹，沿隧道移行處有壓痛、出口處有膿性分泌物考慮存在導(dǎo)管出口處感染，應(yīng)立即聯(lián)系腹透醫(yī)生或護(hù)士。腹痛●原因：高滲性PD液、溫度、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣51腹痛●

疼痛是腹膜炎的主要癥狀之一?！?/p>

腹膜炎病原菌可能源于外接短管出口處、血液傳播、腸道或透析液污

染。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失，腹膜粘連、增厚，導(dǎo)致PD失效，導(dǎo)

管堵塞，甚至危及生命。●

防治PD相關(guān)的原則是早期治療，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和病原菌的培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗生素，有殘余腎功能的必需要保護(hù)?！?/p>

若患者出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、透析液渾濁，應(yīng)該：①保留渾濁的腹透

液；②聯(lián)系腹透醫(yī)生或護(hù)士；③將腹透液送門(mén)診或急診化驗(yàn)，并在醫(yī)生

指導(dǎo)下用藥。腹痛●疼痛是腹膜炎的主要癥狀之一?！窀鼓ぱ撞≡赡茉从?2超濾下降●

原因：管路不暢、腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化●

措施：①可使患者變換體位或取半臥位式，按摩腹部，排空膀胱，服用

導(dǎo)瀉劑或灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)檢查管路是否扭曲，是否有

纖維素堵管，可用肝素、尿激酶、生理鹽水、透析液等，并留置30~60

分鐘，可使堵塞管的纖維塊溶解。③若效果不佳，需要行腹平片檢查明

確是否漂管或移位。無(wú)法復(fù)通者，可在X線透視下調(diào)整透析管的位置或

重新植入透析管。超濾下降●原因：管路不暢、腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化●措施53血性腹水●血性腹水可以發(fā)生在置管術(shù)后、月經(jīng)、排卵期等。外科原因引起的血性腹水較少見(jiàn)。●手術(shù)后淡血性腹水和女性月經(jīng)排卵期血性腹水一般不

需特殊處理；顏色較深時(shí)可予腹腔沖洗，顏色可逐漸

變淡?！袢敉瑫r(shí)存在腹部疼痛、壓痛時(shí)則需警惕，并外科會(huì)診。血性腹水●血性腹水可以發(fā)生在置管術(shù)后、月經(jīng)、排卵期等。外科原54腹透液渾濁●最常見(jiàn)原因?yàn)楦鼓ぱ祝ㄒ?jiàn)前述）。也可能為乳糜腹水，需查腹水乳糜實(shí)驗(yàn)。腹透液渾濁●最常見(jiàn)原因?yàn)楦鼓ぱ祝ㄒ?jiàn)前述）。也可能為乳糜腹水，55總結(jié)●

生活指導(dǎo)及教育可使CKD患者更好適應(yīng)慢性疾病、加強(qiáng)自我控制

和自我護(hù)理能力、改變CKD患者的飲食和生活方式、減輕疾病相

關(guān)癥狀、減少住院費(fèi)用、提高患者對(duì)衛(wèi)生保健的滿意度、從而獲

得長(zhǎng)期的臨床益處?！?/p>

增強(qiáng)CKD患者得自信、自尊和應(yīng)對(duì)能力，減少疾病帶來(lái)的負(fù)面感

受；最終使CKD患者積極參與運(yùn)動(dòng)、繼續(xù)工作、享受家庭生活，

更有參與感和責(zé)任感，實(shí)現(xiàn)更好的生活質(zhì)量?？偨Y(jié)●生活指導(dǎo)及教育可使CKD患者更好適應(yīng)慢性疾病、加56THANKSTHANKS571首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院腎內(nèi)科馬迎春慢性腎臟病(CKD)患者的生活和飲食指導(dǎo)1首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院馬迎春慢性腎臟病(CKD)患者的生活58Lancet.

2012.

379(9818):

815-22.

生活及飲食指導(dǎo)的重要性●慢性腎臟病(chronic

kidney

disease,

CKD)

患病

率為9%～12%，中國(guó)CKD的患病率為10.8%。1.2.3.乏力、疲勞、皮膚瘙癢、干燥活動(dòng)耐力下降、運(yùn)動(dòng)功能降低抑郁、焦慮，認(rèn)知功能障礙Lancet.2012.379(9818):815-259

CKD患者的生活指導(dǎo)及教育

生活管理

CKD患者的用藥指導(dǎo)

避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素

維持性血液透析（maintenance

hemodialysis，MHD）患者的生活指導(dǎo)

腹膜透析（peritoneal

dialysis,

PD）患者的生活指導(dǎo)CKD患者的生活指導(dǎo)及教育生活管理C60◆

生活管理1.

合理飲食2.

戒煙限酒3.

控制體重4.

適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練◆生活管理1.合理飲食4.適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練61

合理飲食●充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低鉀、限磷、補(bǔ)

充適量維生素。??????CKD少尿浮腫患者，根據(jù)腎功能控制飲水量保證每天1-2次大便低鹽飲食，鈉攝入＜2000mg/d（5g氯化鈉）低脂飲食，每日烹調(diào)用油小于20g優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食低嘌呤飲食 合理飲食?CKD少尿浮腫患者，根據(jù)腎功能控制飲水量62合理飲食●

低鉀飲食?

新鮮蔬菜、海產(chǎn)品、水果和堅(jiān)果含鉀豐富。主食中的玉米和土豆鉀含量較高。?

大米和面粉含鉀量很低。蔬菜水煮之后、薯類切片浸泡后烹飪可減少食物中鉀的含量。?

CKD4期之后應(yīng)注意控制飲食減少富鉀食物的攝入，并密切監(jiān)測(cè)血鉀情況。合理飲食●低鉀飲食?新鮮蔬菜、海產(chǎn)品、水果和堅(jiān)果含63

高鉀食物奶類根莖蔬菜類菌藻類葉類蔬菜 高鉀食物類葉類蔬菜64飲料零食類開(kāi)心果

高鉀食物水果類堅(jiān)果類飲開(kāi)心果 高鉀食物65水果：山竹、火龍果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、絲瓜、西葫蘆、西蘭花水果類蔬菜類低鉀食物水果：山竹、火龍果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、絲瓜、西葫蘆、西蘭66合理飲食Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.●

限磷飲食?

2017

KDIGO

CKD-MBD指南建議通過(guò)限制磷的飲食攝入同時(shí)聯(lián)用其他治療來(lái)治療高磷血癥。?

控制每日攝入磷在800-1000mg。?

食物中的磷分為有機(jī)磷和無(wú)機(jī)磷。有機(jī)磷的來(lái)源主要是乳類、蛋、魚(yú)、

肉類、植物種子、谷物類、堅(jiān)果、豆類等。無(wú)機(jī)磷主要是食物添加劑，

常見(jiàn)于飲料類、零食類、奶酪、冷凍肉類等。合理飲食KidneyIntSuppl.2017;7:167合理飲食??可以根據(jù)不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白質(zhì)所含磷的量）選擇合適的食物，一般推薦磷蛋白比小于12mg/g的食物。將食物煮后，去湯食用，可以有效減少磷的攝入。

BMC

Nephrol.

2015.

16:

9.合理飲食?可以根據(jù)不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白質(zhì)所含磷的68?

有機(jī)磷：肉、蛋、奶、動(dòng)物內(nèi)臟?

無(wú)機(jī)磷：食物添加劑高磷食物?有機(jī)磷：肉、蛋、奶、動(dòng)物內(nèi)臟?無(wú)機(jī)磷：食物69低磷食物低磷食物70戒煙限酒J

Am

Heart

Assoc.

2016.

5(6).Am

J

Nephrol.

2014.

40(6):

516-22.●CKD患者應(yīng)禁止吸煙；CKD患者應(yīng)限制酒精攝入?

酒精影響嘌呤、糖及脂質(zhì)代謝，誘發(fā)痛風(fēng)、引起血糖升高、脂質(zhì)代謝紊亂等，從而增加腎臟負(fù)擔(dān)。戒煙限酒JAmHeartAssoc.2016.5(71

控制體重●肥胖是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素??腎小球體積大，單個(gè)腎單位的GFR增加，高濾過(guò)可導(dǎo)致腎單位的丟失激素、炎癥可加重CKD進(jìn)展●CKD患者體重減輕與蛋白尿及收縮壓顯著下降顯著相關(guān)●CKD患者保證適當(dāng)?shù)纳眢w質(zhì)量指數(shù)(body

mass

index，

BMI)可延緩腎功能進(jìn)展

Kidney

Int.

2008.

73(1):

19-33.

Clin

J

Am

Soc

Nephrol.

2009.

4(10):

1565-74.

Nephrol

Dial

Transplant.

2010.

25(4):

1173-83. 控制體重?腎小球體積大，單個(gè)腎單位的GFR增加，高濾過(guò)可導(dǎo)72

適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練●2012

KDIGO建議鼓勵(lì)CKD患者進(jìn)行符合心血管健康

和耐受的體力活動(dòng)（每周至少5次，每次30分鐘）。●CKD患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。??增加腎臟血流量、減輕蛋白尿、改善GFR水平，從而延緩CKD患者病程進(jìn)展。改善生理功能、心肺耐力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

Kidney

Int

2013;

3:

5-14

.

Nephrol

Dial

Transplant.

2014.

29(4):

857-64.

J

Cardiol.

2010.

56(2):

142-6. 適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?增加腎臟血流量、減輕蛋白尿、改善GFR水平73◆CKD患者的用藥指導(dǎo)1.

血壓控制2.

血糖控制3.

血脂管理4.

心血管疾?。╟ardiovascular

disease,

CVD）管理5.

貧血6.

高血鉀的藥物治療7.

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（Chronic

Kidney

Disease-Mineral

and

BoneDisorder

,CKD-MBD）◆CKD患者的用藥指導(dǎo)1.血壓控制4.心血管74血壓控制●個(gè)體化治療方案?！衩芮嘘P(guān)注與降壓治療相關(guān)的電解質(zhì)紊亂、腎功能惡

化、體位性低血壓以及其他藥物副作用相關(guān)的不良

事件?！窠逃鼵KD患者每日?qǐng)?jiān)持按時(shí)服藥。血壓控制●個(gè)體化治療方案。●密切關(guān)注與降壓治療相關(guān)的電解質(zhì)紊75

血糖控制●糖尿病是CKD的主要原因之一?？刂蒲撬椒€(wěn)定對(duì)延緩腎功

能進(jìn)展至關(guān)重要?！?012

KDIGO建議HbA1c＜7.0%，老年、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)、合

并癥、預(yù)期壽命有限的患者，

HbA1c的目標(biāo)值不應(yīng)＜7.0%。?貧血的CKD患者，HbA1c的參考價(jià)值下降，監(jiān)測(cè)患者的血糖更有參考價(jià)值?！?/p>

ACEI/

ARB、他汀類和抗血小板藥物。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 血糖控制?貧血的CKD患者，HbA1c的參考價(jià)值下降，監(jiān)76

血脂管理●低密度脂蛋白（low

density

lipoprotein-

cholesterol,

LDL-C）不適合評(píng)估CKD患者的冠狀

動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。不建議使用LDL-C作為CKD患者是否接

受藥物降脂治療的指標(biāo)。?雖然較高水平的LDL-C與CVD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但低LDL-C和總膽固醇水平的透析患者，也存在較高的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 血脂管理?雖然較高水平的LDL-C與CVD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但77

心血管疾病管理●CVD是CKD患者死亡的重要原因。??傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、絕經(jīng)、體力活動(dòng)減少、精神壓力及CVD家族史等。非傳統(tǒng)因素包括：GFR下降、蛋白尿、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高凝狀態(tài)、容量負(fù)荷增加、脂代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化、睡眠障礙、同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)、RAAS活性增強(qiáng)等。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 心血管疾病管理?傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、脂代78Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

.

心血管疾病管理●CVD預(yù)防及治療應(yīng)從CKD早期開(kāi)始??????控制血壓穩(wěn)定限制水鈉負(fù)荷糾正貧血限制透析間期液體攝入量維持水電解質(zhì)和酸堿平衡運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練AmJKidneyDis2012;60:850–79

貧血●治療：積極補(bǔ)充造血原料、規(guī)范使用鐵劑及紅細(xì)胞生

成刺激劑(erythropoiesis-stimulating

agents,

ESAs)。???糾正影響貧血治療效果的其他因素，如感染、代謝性酸中毒、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良等。2012

KDIGO指南建議Hb＞100g/L時(shí)，依據(jù)鐵狀態(tài)調(diào)整鐵劑等，盡量不使用ESA。間隔2周或者2周以上連續(xù)2次Hb＜100~110g/L，并除外鐵相對(duì)缺乏等，應(yīng)開(kāi)始ESA治療。

Am

J

Kidney

Dis

2012;

60:

850–886

. 貧血?糾正影響貧血治療效果的其他因素，如感染、代謝性酸中80

高血鉀的藥物治療●首先應(yīng)除外“假性高鉀血癥”?假性高鉀血癥多由于靜脈穿刺中或穿刺之后血清鉀釋放增加所致，如

冷藏血、過(guò)分握拳、情緒焦慮、紅細(xì)胞增多癥等?！翊送?，應(yīng)除外醫(yī)源性高鉀血癥?ACEI/ARB、保鉀利尿劑、非甾體消炎藥、地高辛、β受體阻滯劑等藥物的使用。

中華腎臟病雜志.

2013.

29(6):

419-422. 高血鉀的藥物治療?假性高鉀血癥多由于靜脈穿刺中或穿刺之后血81急性高鉀血癥慢性高鉀血癥?預(yù)防可能危及生命的心臟傳導(dǎo)紊亂和神經(jīng)肌肉障礙?將鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中?消除過(guò)量鉀?解決潛在干擾?預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生或復(fù)發(fā)?增加鉀排泄（例如利尿劑、鉀結(jié)合劑）管理目標(biāo)：急性與慢性高鉀血癥Dunn

J,

et

al.

Am

J

Manag

Care.

2015;21:s307-s315.Viera

A,

Wouk

N.

Am

Fam

Physician.

2015;92:487-495.Kovesdy

C.

Nat

Rev

Nephrol.

2014;10:653-662.急性高鉀血癥慢性高鉀血癥?預(yù)防可能危及生命的心臟傳導(dǎo)紊亂和神82高鉀血癥的管理方法急性管理??慢性管理?

穩(wěn)定：評(píng)估危及患者生命的毒性

?

啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)

?

葡萄糖酸鈣?

轉(zhuǎn)移：促使鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

?

輸注葡萄糖和/或胰島素

?

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

?

碳酸氫鈉?

去除：腎臟替代治療

?

血液透析

?

CRRT

?

鉀結(jié)合劑

CRRT，連續(xù)性腎臟替代治療

消除或管理任何引起高鉀血癥的原因

?

飲食

?

藥物

?

合并癥

增加鉀排泄

–

袢利尿劑（速尿）

–

增加鹽皮質(zhì)激素

–

鉀結(jié)合Kovesdy

C.

Nat

Rev

Nephrol.

2014;10:653-662.Viera

A,

Wouk

N.

Am

Fam

Physician.

2015;92:487-495.Dunn

J,

et

al.

Am

J

Manag

Care.

2015;21:s307-s315.高鉀血癥的管理方法急性管理?慢性管理?穩(wěn)定：評(píng)估危及患83給藥量效果發(fā)現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間備注10％葡萄糖酸鈣10～30mL1～5分1～2小時(shí)?與鉀的毒性對(duì)抗作用?無(wú)降低鉀的作用5％碳酸氫鈉100～200mL15～60分幾個(gè)小時(shí)?使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移10％葡萄糖＋胰島素200～500mL+5～10單位15～60分幾個(gè)小時(shí)?使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移生理鹽溶液＋呋塞米500～1000mL+40～80mL30～60分幾個(gè)小時(shí)?稀釋和排出促進(jìn)作用?注意脫水口服離子交換樹(shù)脂15～30ｇ/日1～2小時(shí)4～6小時(shí)?促進(jìn)排出透析30～90分?排出作用高鉀血癥的治療方法首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)??！給藥量效果發(fā)現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間備注10％葡萄糖酸鈣10～30mL84

傳統(tǒng)靜脈降鉀療法+：療效確切

-：

血鉀易反彈

不方便

增加體液負(fù)擔(dān)

口服陽(yáng)離子樹(shù)脂+：療效確切

口服方便

-：Na型樹(shù)脂增加水腫、

高血壓、心衰風(fēng)險(xiǎn)

透析治療+：療效確切

起效快速-

：增加透析頻率

增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)

不方便 傳統(tǒng)靜脈降鉀療法 口服陽(yáng)離子樹(shù)脂 85?

盡量少用：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土山

藥、香蕉、橙子、番茄等?

避免攝入：咖啡、濃茶、肉湯、蜜餞等?

飲食建議?盡量少用：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土862002

KDOQI（美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南）：

對(duì)于CKD使用RAAS抑制劑的病人，可以在開(kāi)始應(yīng)用和提高劑量時(shí)，口服陽(yáng)離子樹(shù)脂預(yù)防和治療高鉀血癥。2012日本腎臟學(xué)會(huì)CKD診治管理指南：高鉀血癥的管理中推薦口服可利美特治療高鉀血癥。2014

UK（英國(guó)）急性高鉀血癥治療指南：輕度高鉀（5.5-5.9mmol/L）時(shí)，可口服鈣型陽(yáng)離子樹(shù)脂進(jìn)行降鉀。2002KDOQI（美國(guó)腎臟病與透析病人生的病人，可以在87

CKD-MBD●CKD-MBD??臨床表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化，骨容量，骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；③血管或其他軟組織鈣化。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清總鈣及游離鈣通常降低或正常；②血清磷水平升高；③PTH水平升高；④骨特異性堿性磷酸酶水平升高；⑤超聲檢查見(jiàn)甲狀旁腺增殖，體積增大。

Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.

Kidney

Int.

2017.

92(1):

26-36. CKD-MBD?臨床表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異88

CKD-MBD●

降低血磷：建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接

近正常范圍●

控制血鈣水平：建議避免高鈣血癥●

控制PTH水平●

手術(shù)治療?如果存在經(jīng)藥物治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、頑固的高鈣血癥、高磷血癥等，可行甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切除術(shù)加自體移植術(shù)。

Kidney

Int

Suppl.

2017;7:1–59.

Kidney

Int.

2017.

92(1):

26-36.對(duì)于全段PTH（intact

PTH,

iPTH）水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常值上限的患者，建議評(píng)估可糾正的因素，包括高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入和維生素D缺乏；對(duì)于CKD3a-5期且未接受透析的患者，不建議常規(guī)使用骨化三醇和維生素D類似物；對(duì)于CKD4-5期且嚴(yán)重的甲狀旁腺增生患者，使用骨化三醇和維生素D類似物是合理的。 CKD-MBD●控制PTH水平?如果存在經(jīng)藥物治療89◆避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素1.

腎毒性藥物2.

腎結(jié)石3.

感染4.

其他◆避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素1.腎毒性藥物90腎毒性藥物Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87.●腎毒性藥物包括非甾體類抗炎藥、抗生素、碘造影劑和化療藥物等?！駲C(jī)制腎間質(zhì)炎癥、腎小球和腎小管損傷?！馛KD患者應(yīng)該減少腎毒性藥物應(yīng)用，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整藥物劑量?！袢鬋KD患者出現(xiàn)腎功能下降，應(yīng)積極尋找腎損害原因，并停止使用相關(guān)藥物。腎毒性藥物KidneyInternationalSupp91

腎結(jié)石●腎結(jié)石可增加ESRD風(fēng)險(xiǎn)。???尿路梗阻、泌尿系感染、腎鈣質(zhì)沉著癥和草酸鹽腎病有癥狀的結(jié)石復(fù)發(fā)率在第一個(gè)5年內(nèi)高達(dá)50％，因此減少結(jié)石形成至關(guān)重要。結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，適當(dāng)增加液體攝入，避免過(guò)量甜食、減少鈉及紅肉攝入量。

Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87. 腎結(jié)石?尿路梗阻、泌尿系感染、腎鈣質(zhì)沉著癥和草酸鹽腎病92感染Kidney

International

Supplements

(2017)

7,

71–87.北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003.507-513.●CKD患者由于自身抵抗力的下降以及免疫抑制劑的使用，

容易合并感染，包括細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染等?！窀腥臼莾H次于心血管并發(fā)癥的導(dǎo)致CKD患者死亡的第二位原因。●預(yù)防呼吸道、胃腸道、泌尿道及皮膚等部位的感染?！褚坏┗颊叱霈F(xiàn)感染，及早治療。感染KidneyInternationalSupplem93感染UNAIDS.

Global

AIDS

update

2016.Nat

Rev

Nephrol.

2015.

11(3):

150-60.●艾滋病、瘧疾和結(jié)核病均可以導(dǎo)致CKD?！?015年，全球有3670萬(wàn)人感染HIV；非洲感染者，

HIV腎病風(fēng)險(xiǎn)從<10％增加到接近50％。HIV可以通過(guò)

有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療來(lái)預(yù)防和治療，但不能降低

CKD的發(fā)病率和發(fā)展速度。感染UNAIDS.GlobalAIDSupdate294感染Lancet.

2014.

383(9918):

723-35.Lancet.

2015.

386(9995):

743-800.●全球共報(bào)告2.41億例瘧疾病例，在嚴(yán)重感染成年人中繼發(fā)于瘧疾的AKI在高達(dá)40％?！癯晒臃N乙肝疫苗減少了兒童HBV相關(guān)膜性腎病的

發(fā)病率，因此接種疫苗可減少感染相關(guān)的AKI和CKD

風(fēng)險(xiǎn)。疫苗的研制及接種需要當(dāng)?shù)卣咧贫ㄕ?、醫(yī)

療工作人員、政府組織共同參與。感染Lancet.2014.383(9918):72395其他●高收入國(guó)家急性腎損傷（acute

kidney

injury,

AKI)都是醫(yī)院獲得的，應(yīng)提高臨床醫(yī)生意識(shí)?！裨谥械褪杖雵?guó)家，大多數(shù)AKI病例是社區(qū)獲得的，措施：降

低感染風(fēng)險(xiǎn)及使用腎毒性藥物；確保干凈的水源；改善經(jīng)濟(jì)

貧困、減少交通事故和創(chuàng)傷等；關(guān)注孕產(chǎn)婦健康；提供基本

的保健和藥物治療；加強(qiáng)CKD高危人群的教育，提高社區(qū)和

醫(yī)護(hù)人員對(duì)AKI風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；應(yīng)對(duì)AKI患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以

明確AKI后期導(dǎo)致CKD潛在的相關(guān)因素。其他●高收入國(guó)家急性腎損傷（acutekidneyinj96其他●侵入性外科操作會(huì)引起患者脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂，從而加重腎臟損害?！駪?yīng)盡量避免不必要的侵入性外科操作，若不能避免

時(shí)需要注意維持患者術(shù)前及術(shù)后的水電解質(zhì)平衡。其他●侵入性外科操作會(huì)引起患者脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂，從而97維持性血液透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●血管通路指導(dǎo)維持性血液透析患者的生活指導(dǎo)●一般指導(dǎo)●血管通路指導(dǎo)98一般指導(dǎo)

放松心情，消除恐懼。

根據(jù)需求自帶物品，包括止血帶、ESAs、降壓藥物等。

透析前如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，告知醫(yī)生。

透析過(guò)程中若出現(xiàn)肌肉痙攣、頭痛、惡心嘔吐、眼球脹痛、心悸、

胸悶、胸痛、出冷汗、腹痛、背痛等及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。

透析結(jié)束后測(cè)量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。

注意觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，掌握松繃止血帶時(shí)間，若出現(xiàn)有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。

每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，透析后當(dāng)天不宜洗澡。一般指導(dǎo)放松心情，消除恐懼。根據(jù)需求自帶物品，包括止99血管通路指導(dǎo)

血管通路是MHD患者的生命線?！?/p>

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●

中心靜脈導(dǎo)管血管通路指導(dǎo)血管通路是MHD患者的生命線?！駝?dòng)靜100動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●

避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行有創(chuàng)傷的操作?！?/p>

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，操作前檢查內(nèi)瘺部位有無(wú)感染、觸摸有無(wú)震顫、觀察血管走向、摸清管壁薄厚、彈性及深度?！?/p>

合理選擇穿刺部位，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動(dòng)脈瘤形成。交替使用每個(gè)穿刺點(diǎn)，切忌定點(diǎn)穿刺?！?/p>

透析結(jié)束后，要注意拔針?lè)椒ǖ卯?dāng)，以免穿刺針斜面切割血管。壓迫的

力度應(yīng)以不滲血及能觸及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜，靜脈端按壓10~20

分鐘，動(dòng)脈端壓迫20~30分鐘為宜。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行有創(chuàng)傷的操作?！駠?yán)格執(zhí)行101動(dòng)靜脈內(nèi)瘺●新做的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)做到●

術(shù)后1周即可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏健身球3~4次，每次持續(xù)10~15分鐘?！?/p>

每天檢查內(nèi)瘺血管的震顫或搏動(dòng)判斷內(nèi)瘺是否通暢，避免內(nèi)瘺側(cè)

肢體受壓，避免提重物，不在內(nèi)瘺側(cè)手臂佩戴手表、手鏈，睡眠

時(shí)勿