大腸癌(結(jié)、直腸癌)課件

大腸癌（結(jié)、直腸癌）大腸癌（結(jié)、直腸癌）前言根據(jù)“世界癌癥報告”，2000年大腸癌全球就發(fā)病達(dá)94.5萬例，比1980年增加65.2%，占全球癌癥發(fā)病的第3位；同年死亡49.24萬，占全球癌癥死亡的第4位；現(xiàn)有大腸癌患者237.9萬，占全部現(xiàn)有癌癥病人的10.6%，排第3位。上述資料，足以說明大腸癌是最常見的癌瘤之一，其發(fā)病率和死亡率仍處于上升趨勢。我國亦不例外，據(jù)上海資料，我國大腸癌發(fā)病率正以每年4.2%遞增。前言根據(jù)“世界癌癥報告”，2000年大腸癌全球就發(fā)病達(dá)9迄今大腸癌的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）遠(yuǎn)不如人意。本來，根據(jù)目前外科技術(shù)和放化療條件，大腸癌完全可以爭取到更好的治療效果，臨床資料表明，I期結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率達(dá)90%以上，II期者為68.4%，III期者為39.7%，IV期僅為10.2%，事實上，臨床所見I期病人僅10%左右。誤診漏診情況十分嚴(yán)重，據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計大腸癌的誤診率達(dá)60%～70%，約64%～85%的病人經(jīng)歷6個月以上才獲得正確診斷，以致相當(dāng)多病人失去治愈機(jī)會。在治療上，雖然公認(rèn)大腸癌以手術(shù)治療為主，但手術(shù)方案尚未統(tǒng)一；圍手術(shù)期的輔助治療尚未規(guī)范。以致于各地各單位大腸癌的治療效果差異很大。診治方面尚且如此，更說不上預(yù)防和康復(fù)。為此，應(yīng)有更多的學(xué)術(shù)交流，統(tǒng)一認(rèn)識，取長補(bǔ)短，提高技術(shù)，造福病人。迄今大腸癌的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）遠(yuǎn)不如人一、流行病學(xué)和病因?qū)W大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在西方發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率居惡性腫瘤譜的第二位。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的改變，大腸癌的發(fā)病率日漸增高，已躍居第三至五位，并呈逐步上升趨勢。在大城市更為顯著，在上海市女性的發(fā)病率已位居第二位。近十年來在生活條件較好的地區(qū)，大腸癌仍有半數(shù)左右的治療失敗，總體5年生存率為30%左右。因此，早診早治是重要的防治研究方向。大腸癌是多因素、內(nèi)外因交互作用的，多階段發(fā)生發(fā)展的疾病。大約1/3大腸癌具有遺傳背景，為一組遺傳易感人群，因而難以從單一病因篩檢或干預(yù)阻斷。大腸癌發(fā)病過程可從粘膜增生，至腺瘤癌變及浸潤的階段性演進(jìn)，可長達(dá)十余年。一、流行病學(xué)和病因?qū)W大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在西方發(fā)達(dá)國1、從全世界范圍看，大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)病率迅速上升。世界上也有不少國家及地區(qū)大腸癌的發(fā)病部位發(fā)生了明顯的變化，從原來直腸癌多于結(jié)腸癌而變?yōu)榻Y(jié)腸癌多于直腸癌。（1）大腸癌是歐美發(fā)達(dá)國家常見的惡性腫瘤，在發(fā)病譜和死亡譜上均居第三位。從全世界范圍看，我國為大腸癌低發(fā)地區(qū)，但其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)病率迅速上升。目前，大腸癌已成為我國第五位常見惡性腫瘤，在大城市增幅更快。1、從全世界范圍看，大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)2、流行特征（1）時間趨勢在過去的20年中世界大多數(shù)國家或地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，并以發(fā)病率較低的地區(qū)更為顯著，只有極個別地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率有所下降。而同期直腸癌的發(fā)病率大多略有升高或基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。2、流行特征(2)地區(qū)分布世界各地結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率差異較大，美國、加拿大、丹麥、盧森堡等西歐及北美發(fā)達(dá)國家是大腸癌發(fā)病率最高的國家，發(fā)病率高達(dá)35-50／10萬，東歐等地區(qū)的發(fā)病率為20—30／10萬；目前，在美國，大腸癌患者死亡率僅次于第一位的肺癌、位居惡性腫瘤第二位。一些社會經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國家或城市(如日本、丹麥、英格蘭與威爾士和香港地區(qū)等)及以色列猶太人的發(fā)病率居中；亞洲、非洲和大多數(shù)拉丁美洲國家的發(fā)病率最低。在我國，大腸癌發(fā)病率與死亡率的地理分布特征為：沿海東部地區(qū)比內(nèi)陸西北地區(qū)高發(fā)，其中最高的是長江中下游地區(qū)，也就是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高，城市較農(nóng)村高，大城市又較小城市高。該分布特征同樣表明大腸癌發(fā)病與地區(qū)經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)。(2)地區(qū)分布(3)移民因素從移民因素看，中國和日本大腸癌發(fā)病率低于美國，但移居到美國后，其第二代發(fā)病率明顯上升，接近于當(dāng)?shù)鼐用?，且發(fā)病部位與分布也與當(dāng)?shù)鼐用裣嗨啤Ｔ谶M(jìn)行了大量移民流行病學(xué)研究后證實，就大腸癌病因?qū)W而言，起決定性作用的因素是環(huán)境因素而非遺傳因素。移居美國的第一代與第二代日本移民患大腸癌的機(jī)會是生活在本土的日本人的2.5倍。移居美國的中國移民大腸癌的發(fā)病率與死亡率也明顯高于中國居民，而與美國居民相接近。(3)移民因素(4)宗教因素生活在美國加利福尼亞的第七日安息會教徒(theSeventhDayAdventists)以素食為主，其大腸癌的死亡率比該地區(qū)的一般人群低60％。同樣，美國的摩門教徒(該教徒吃肉，同時也吃較多的谷物、面類食品)，他們的大腸癌發(fā)病率也比其他的人群低。在印度孟買，多吃肉類食品的襖教徒(Parsees)大腸癌的發(fā)病率比食素的印度教徒(Hindus)高。宗教因素的研究反映出生活方式、飲食習(xí)慣對結(jié)直腸癌發(fā)病的影響。(4)宗教因素(5)解剖部位分布在大腸癌高發(fā)地區(qū)，以乙狀結(jié)腸與上段直腸(包括直腸乙狀結(jié)腸交界處)較多見。高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)大腸癌不同解剖部位的比例大致相同，而差異較大的是低發(fā)地區(qū)乙狀結(jié)腸癌發(fā)病率較低；與此相反，低發(fā)地區(qū)的右半結(jié)腸癌比例較高。這就提示不同地區(qū)、不同部位結(jié)腸癌的致病因素可能有所差異。下段直腸癌差異較大，提示影響不同部位直腸癌的發(fā)病因素也可能不同。(5)解剖部位分布二、致病因素研究大腸癌的發(fā)病是一個多因素多步驟的過程，這個過程是一個機(jī)體內(nèi)因與環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等外部因素交互作用的過程，相應(yīng)形成不同病理階段。遺傳因素是遺傳物質(zhì)的不穩(wěn)定性，也包括代謝酶的多態(tài)性，在大腸癌的發(fā)生與發(fā)展亦起著重要作用。大腸癌的病因包括多種因素(生物、物理、化學(xué)等因素)，并且各種因素間相互作用。二、致病因素研究大腸癌的發(fā)病是一個多因素多步驟的過程，這個過1、危險因素的確立1980年至今，在大腸癌高發(fā)現(xiàn)場嘉善縣的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、粘液血便、精神刺激史、飲不潔水史、闌尾手術(shù)史和家族腫瘤史等。其中大腸癌患者的一級親屬的遺傳度為16.78％±6.20％，比無大腸癌家族史的健康人高1.68倍。1、危險因素的確立2、遺傳易感性高危因素(1)遺傳性大腸癌約有三分之一的大腸癌與遺傳相關(guān)，其中家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HN-PCC)是最常見的遺傳性大腸癌，黑斑息肉綜合征(Peutz—Jegherssyndrome)、幼年性息肉綜合征、Turcot綜合征、Gardner綜合征、遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎等則較為少見。由于存在特定的基因表型，成為一組易感人群。2、遺傳易感性高危因素我國FAP的患病率約為1.5／105萬，由FAP發(fā)展而來的大腸癌約占總大腸癌的1％，其發(fā)病表現(xiàn)為大腸內(nèi)彌漫腺瘤性息肉達(dá)100粒以上；或腺瘤性息肉不足100顆者，伴有家族史或先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生，可具有特異性的眼底色素斑(圖1—2—2)。FAP發(fā)病年齡較輕，一般在20歲左右出現(xiàn)腺瘤，40-50歲癌變，目前已明確FAP與APC基因(adenomatouspolyposiscoli，APC)的突變相關(guān)。Gardner綜合征和Turcot綜合征是FAP的特殊類型。Gardner綜合征是指結(jié)、直腸息肉病以外，并發(fā)胃、小腸腺瘤、骨瘤病或皮膚良性軟組織腫瘤。Turcot綜合征則是指家族性腺瘤性息肉病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(包括脊髓母細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等)，兩者均與APC基因相關(guān)，但后者除APC基因外，部分家系的發(fā)生還與錯配修復(fù)基因(mismatchrepairgene)hMLHl和hMSH2相關(guān)。我國FAP的患病率約為1.5／105萬，由FAP發(fā)展而來的大P—J綜合征(Peutz—Jegherssyndrome)的臨床特征是以口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌足底有斑點(diǎn)色素沉著，并伴胃腸道多發(fā)錯構(gòu)瘤性息肉。該疾病與LKBl／STKll或(和)FHlT基因的突變相關(guān)。幼年性息肉綜合征，又名先天性息肉，常見于10歲以下幼兒，其主要相關(guān)基因尚不明了。遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎則報道與p53的突變相關(guān)。P—J綜合征(Peutz—Jegherssyndrome)(2)代謝酶基因多態(tài)性環(huán)境因素在大腸癌的發(fā)生中起重要作用，但并非所有暴露于高危因素的人均發(fā)生大腸癌，大腸癌發(fā)生發(fā)展是機(jī)體的內(nèi)因與外因交互作用的結(jié)果。致癌物經(jīng)體內(nèi)有關(guān)代謝酶的活化或轉(zhuǎn)化，才能使之轉(zhuǎn)變?yōu)榻K致癌物或毒性降低而排出體外。大部分代謝酶基因均有遺傳多態(tài)性，影響酶的活性。各種酶系等位基因的不同組合構(gòu)成了各個體具有不同的遺傳易感性。目前研究較多的參與CRC演變過程的代謝酶系主要有谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(Glutathione—S—Transferases，GSTs)、N—乙?；D(zhuǎn)移酶(N—acetyltransferases，NATs)、細(xì)胞色素P450(cytochromeP450，CYP)和亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate，MTHFR)。(2)代謝酶基因多態(tài)性①GSTsGSTs為Ⅱ相解毒酶家系，參與多環(huán)芳烴、雜環(huán)胺等致癌物的解毒過程。在人類，GSTs包括5個家系(α、μ、π、σ和θ)13種酶。GSTMl存在遺傳多態(tài)性，約有50％的人不表達(dá)，為缺陷型，該缺陷型與多種癌癥有關(guān)，如肺癌、膀胱癌等。GSTPl，有兩類基因多態(tài)性較為常見，已有不少文獻(xiàn)報道GSTPl可能與肺癌、口腔癌、喉癌、胃癌、膀胱癌以及男性生殖系統(tǒng)腫瘤有關(guān)。①GSTs②NATsNATs是人群中最先發(fā)現(xiàn)呈多態(tài)性分布的代謝酶，是外源性化學(xué)物質(zhì)體內(nèi)代謝過程中重要的轉(zhuǎn)移酶，其表型決定著人體對環(huán)境中、食物中的致癌物，如香煙和煎炸食物中的芳基胺和雜環(huán)胺等，及其代謝物的敏感性。根據(jù)NAT催化能力，將其分為快速酶和慢速酶，致癌物在快速酶的作用下能引起腸內(nèi)隱窩畸變。②NATs③CYP細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)為機(jī)體中重要的I相解毒酶家系，食源性致癌物雜環(huán)胺要先經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450催化發(fā)生N—氧化形成N—羥基雜環(huán)胺，再經(jīng)過NAT進(jìn)一步活化成N—乙酰氧基雜環(huán)胺，后者與DNA結(jié)合形成致癌物-DNA加合物。③CYP3、大腸癌可能的病因因素一些大腸癌流行病學(xué)研究表明：社會發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)直腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組大腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。3、大腸癌可能的病因因素(1)飲食因素流行病學(xué)研究表明，大約有70％-90％的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40％—60％的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在大腸癌發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。(1)飲食因素①高脂、高蛋白、低纖維素我國上海市大腸癌發(fā)病率時間趨勢與膳食結(jié)構(gòu)的相關(guān)分析表明，結(jié)腸癌發(fā)病率變化與膳食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)。上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。美國動物性食品的構(gòu)成比較我國高2—5倍，兩組間絕對攝人量的差異則更大。該飲食結(jié)構(gòu)的不同可能部分解釋不同地區(qū)間結(jié)直腸癌的發(fā)病率差異。①高脂、高蛋白、低纖維素食物纖維(dietaryfiber)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質(zhì)素。研究表明，增加麥麩纖維的攝人，可以促進(jìn)糞便致突變物的排出或抑制其產(chǎn)生，并降低次級膽酸的濃度。飲食纖維抑癌的重要環(huán)節(jié)是影響腸道酸堿度。通常大腸癌低發(fā)地區(qū)糞便的pH值要比高發(fā)地區(qū)高。纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長速率，調(diào)節(jié)腸道酸堿度，以及通過粘蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對腸上皮的侵害。食物纖維(dietaryfiber)是指植物性食物中不能被②維生素楊工等(1993)的一項病例對照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E(及維生素βE、γE、δE)均與降低結(jié)直腸癌發(fā)病相對危險度有關(guān)，統(tǒng)計學(xué)檢驗均達(dá)到顯著性水平，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護(hù)作用。②維生素③油煎炸食品食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中可能含有能作用于結(jié)腸的致癌劑。楊工(1994)的病例對照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.6倍，右半結(jié)腸癌為1.9倍。焦登鰲、陳坤等報道紅燒魚亦為高危因素。③油煎炸食品④蔥蒜類蔥蒜類食品對腫瘤的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤生長的抑制作用。

⑤食鹽和腌制食品楊工(1993)的病例對照研究結(jié)果提示，每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。該危險因素的解釋可能與食品腌制過程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態(tài)。④蔥蒜類⑥微量元素和礦物質(zhì)硒，由幾項國家間的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，多種癌癥的死亡率(包括結(jié)、直腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀澄鴶z人量及土壤硒含量呈負(fù)相關(guān)。也有認(rèn)為這些因素并不直接影響人群結(jié)、直腸癌的發(fā)生風(fēng)險。膳食鈣對結(jié)、直腸癌的保護(hù)作用不但與攝人量有關(guān)，還與鈣的食物來源密切相關(guān)。動物性膳食鈣與降低結(jié)、直腸癌發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，而植物性膳食鈣則與此不相關(guān)。⑥微量元素和礦物質(zhì)⑦職業(yè)因素與體力活動Donham等(1980)報道，大腸癌患者中石棉絕緣材料生產(chǎn)工人較常見，并且動物實驗也證實吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。我國上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關(guān)系研究表明(高玉堂，1990)，各類專業(yè)、技術(shù)人員結(jié)腸癌標(biāo)化發(fā)病率比(Sm)顯著增高。但一般并不認(rèn)為大腸癌是一種職業(yè)病。在職業(yè)體力活動的分析中發(fā)現(xiàn)，長期或經(jīng)常處于坐位的職業(yè)類別患結(jié)腸癌的危險性是一些體力活動較大的職業(yè)的1.4倍，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切。體力活動可以刺激前列腺素的產(chǎn)生與分泌。因此，缺少體力活動可以增加患結(jié)腸癌的危險性。⑦職業(yè)因素與體力活動(2)遺傳因素?fù)?jù)估計20％-30％的結(jié)直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用。(3)疾病因素①腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤患慢性潰瘍性結(jié)腸炎超過10年者，發(fā)生大腸癌的危險性較一般人群高數(shù)倍。家族性息肉綜合征(包括遺傳性結(jié)直腸腺瘤病等)大多為常染色體顯性遺傳?；歼z傳性腺瘤病(綜合征)者，發(fā)生結(jié)直腸癌的可能性極大，對于未接受治療的患者到40歲時，80％可發(fā)生癌變。(2)遺傳因素②血吸蟲病我國南方12個省(市、自治區(qū))和浙江省嘉興地區(qū)10個縣的血吸蟲病發(fā)病率與大腸癌死亡率之間的等級相關(guān)系數(shù)分別為0.706和0.903，都具有非常顯著的相關(guān)性。提示在我國血吸蟲病嚴(yán)重流行地區(qū)，血吸蟲病可能與大腸癌高發(fā)有關(guān)。③膽囊切除術(shù)近年的文獻(xiàn)論及膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險性，尤其是近端大腸癌。②血吸蟲病大腸癌的病理學(xué)大腸癌的病理學(xué)一、大腸癌發(fā)生的部位大腸癌最常發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸。在廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院1999年9月到2003年5月，3年9個月手術(shù)送檢的病理資料中有大腸癌1231例，其中直腸癌最多，有687例(55.8％)，其次是乙狀結(jié)腸癌242例(19.7％)，升結(jié)腸癌127例(10.3％)，橫結(jié)腸癌51例(4.1％)和降結(jié)腸癌48例(3.9％)；在結(jié)腸肝曲(35例，2.8％)，回盲部(20例，1.6％)、脾曲(10例，0.8％)和肛管(11例)的較少見。遠(yuǎn)段大腸癌(脾曲到直腸)(987例，80.9％)多于近段(回盲部到橫結(jié)腸)(233例，19.1％)。1986年我國大腸癌病理與預(yù)后關(guān)系研究協(xié)作組統(tǒng)計的3147例大腸癌同樣以直腸癌最多(占66.9％)，其余依次為乙狀結(jié)腸癌(10.8％)、盲腸癌(6。5％)、升結(jié)腸癌(5.4％)、橫結(jié)腸癌(3.5％)、降結(jié)腸癌(3.4％)、肝曲(2.7％)和脾曲(0.9％)癌。遠(yuǎn)段大腸癌(82.0％)多于近段(18.0％)。Hermanek等歸納結(jié)直腸癌的分布是：大約50％見于直腸，25％見于乙狀結(jié)腸，余下的25％見于其余各部位的結(jié)腸。一、大腸癌發(fā)生的部位(一)大腸癌的組織學(xué)類型1、組織學(xué)分型早期癌與進(jìn)展期大腸癌的組織學(xué)類型相同，主要的類型有：(1)乳頭狀腺癌(papillaryadenocarcinoma)癌組織呈外生性生長，呈粗細(xì)不等的分支乳頭狀／絨毛狀結(jié)構(gòu)。絨毛中央為纖維血管等間質(zhì)，表面被覆單層或多層的腫瘤性上皮細(xì)胞。(一)大腸癌的組織學(xué)類型(2)管狀腺癌(tublaradenocarcinoma)是結(jié)直腸癌最常見的組織學(xué)類型。瘤細(xì)胞高柱狀，組成腺管狀結(jié)構(gòu)。據(jù)腫瘤的分化程度，可分為高分化管狀腺癌(瘤細(xì)胞異型性小，腺管狀結(jié)構(gòu)成分占95％以上)、中分化管狀腺癌(50％—95％的腫瘤形成腺管狀結(jié)構(gòu))、低分化管狀腺癌(瘤細(xì)胞異型性明顯，癌形成的腺管狀結(jié)構(gòu)比例在5％—50％之間，大部分為實性片巢狀／條索狀結(jié)構(gòu))。(2)管狀腺癌(tublaradenocarcinoma)(3)粘液性腺癌(mucinousadenocarcinoma)如果腺癌組織(包括乳頭狀腺癌)中含有大量的細(xì)胞外粘液(超過腫瘤的50％)，稱為粘液性腺癌。其特點(diǎn)是細(xì)胞外的粘液常在結(jié)締組織中形成粘液湖，惡性細(xì)胞(也可見部分印戒細(xì)胞)成片或單個分散地漂浮在粘液湖內(nèi)；或腺腔內(nèi)有大量的粘液而形成腺囊狀結(jié)構(gòu)，囊壁上被覆高分化的粘液性上皮細(xì)胞。許多微衛(wèi)星不穩(wěn)定高水平型(MSI—H)癌屬于這種組織學(xué)類型。(3)粘液性腺癌(mucinousadenocarcin(4)印戒細(xì)胞癌(signet—ringcellcarcinoma)腺癌組織中超過50％的瘤細(xì)胞含細(xì)胞內(nèi)粘液時，稱為印戒細(xì)胞癌。瘤細(xì)胞漿內(nèi)有大的粘液空泡，常把細(xì)胞核壓到一邊。瘤細(xì)胞可呈分散浸潤或漂浮于粘液湖中。一些微衛(wèi)星不穩(wěn)定高水平型(MSI—H)癌屬于這種組織學(xué)類型。(5)腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)腫瘤有鱗癌和腺癌的成分，兩種成分分開或混合生長。診斷時，只要在腺癌中見到不少于一小灶的鱗癌便可。真性的鱗癌在結(jié)直腸是很少見的。(4)印戒細(xì)胞癌(signet—ringcellcar(6)髓樣癌(medullarycarcinoma)瘤細(xì)胞大片塊排列，核呈空泡狀，胞漿豐富，粉紅染色。瘤細(xì)胞間有明顯的小淋巴細(xì)胞浸潤。此型腫瘤常為微衛(wèi)星不穩(wěn)定高水平型(MSI—H)，但預(yù)后比低分化的腺癌和未分化癌要好。2000年WHO分類將髓樣癌單獨(dú)列出為一獨(dú)立類型，并強(qiáng)調(diào)要與未分化癌加以區(qū)別。(6)髓樣癌(medullarycarcinoma)(7)未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)瘤細(xì)胞呈彌漫片塊或條索狀浸潤，缺乏形態(tài)上向任何某種組織學(xué)類型方向分化的依據(jù)。腫瘤伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定高水平。(8)其它類型包括梭形細(xì)胞癌(肉瘤樣癌)、多形細(xì)胞(巨細(xì)胞)癌、絨毛膜上皮癌、透明細(xì)胞癌和隱窩細(xì)胞癌(cryptcellcarcinoma)。(9)癌肉瘤(carcinosarcoma)腫瘤含癌和間葉源性的肉瘤成分。(7)未分化癌(undifferentiatedcarci

三、大腸癌的播散途徑隨著病情的發(fā)展，結(jié)直腸癌可發(fā)生播散，包括腫瘤的局部擴(kuò)散，淋巴道、血道的轉(zhuǎn)移與種植轉(zhuǎn)移。（一）局部擴(kuò)散結(jié)直腸癌可沿腸壁浸潤性生長，逐漸增大并浸潤超出黏膜肌層，進(jìn)入黏膜下層，繼而向固有肌層、漿膜下層侵犯。由于腫瘤間質(zhì)纖維組織增生，使腫瘤形成灰白色硬塊。當(dāng)腫瘤環(huán)形浸潤腸壁，使腸腔變窄或腫物明顯增大時，可堵塞腸腔。及至更晚期時，腫瘤穿透腸壁而直接浸潤周圍的組織器官。如橫結(jié)腸癌可侵犯肝、膽、脾、胰、胃，直腸乙狀結(jié)腸癌可浸潤腹盆壁、泌尿生殖器官，腫瘤也可與大網(wǎng)膜和鄰近小腸粘連與浸潤等。三、大腸癌的播散途徑隨著病情的發(fā)展，結(jié)直腸癌可發(fā)生播散，包(二)淋巴道轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的淋巴道轉(zhuǎn)移率約為40％—50％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小、浸潤深度呈正相關(guān)，與分化程度呈負(fù)相關(guān)。研究證實，當(dāng)癌組織局限于黏膜層時，由于該層中無淋巴管，因而不會導(dǎo)致局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。而黏膜下層有豐富的淋巴管和血管，因此可能發(fā)生癌的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為10％—29％。(二)淋巴道轉(zhuǎn)移研究證實，當(dāng)癌組織局限于黏膜層時，由于該層中無淋巴管，因而不會導(dǎo)致局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。而黏膜下層有豐富的淋巴管和血管，因此可能發(fā)生癌的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為10％—29％。近年來，關(guān)于前哨淋巴結(jié)的檢測以及微小轉(zhuǎn)移灶、孤立性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的檢測備受人們的關(guān)注。研究證實，當(dāng)癌組織局限于黏膜層時，由于該層中無淋巴管，因而不前哨淋巴結(jié)(sentinellymph—node，SLN)是指在原發(fā)腫瘤的淋巴引流通道上的第一個淋巴結(jié)。1977年，Cabanas在陰莖癌的治療中提出了前哨淋巴結(jié)的概念，其后廣泛應(yīng)用于黑色素瘤與乳腺癌的治療。在結(jié)直腸癌，前哨淋巴結(jié)檢查的方法是手術(shù)中在腫瘤周圍漿膜下注射lml的異硫藍(lán)(Isosulfanblue)，若腫瘤未侵犯漿膜，則在腫瘤漿膜下或肌層注射，1-5分鐘后觀察染料在系膜的走向，可適當(dāng)打開系膜的漿膜層，找出著色的1—4個淋巴結(jié)，稱為前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)(sentinellymph—node，SLN)(三)血道轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝、肺，其次是腎上腺、卵巢、腦、腎、皮膚及脾。少數(shù)有轉(zhuǎn)移到睪丸、頜骨、鼻咽、膀胱、前列腺、甲狀腺等的報道。病人就診時，約30％的病人已有肝和肺的轉(zhuǎn)移。(三)血道轉(zhuǎn)移(四)種植轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌浸潤漿膜，可在腹腔內(nèi)引起漿膜面的種植。最常見的是種植到盆腔直腸窩，或在腹膜面呈多發(fā)性大小不等的種植結(jié)節(jié)。粘液性腺癌的種植可形成粘液囊腫或粘液瘤樣結(jié)節(jié)。有報道1例乙狀結(jié)腸癌伴有肛門瘺管內(nèi)腺癌，懷疑是乙狀結(jié)腸癌瘤細(xì)胞脫落于腸腔，然后種植于肛門瘺管。因此，手術(shù)時要注意避免腫瘤細(xì)胞在手術(shù)野的泄漏。手術(shù)時腹水的細(xì)胞學(xué)檢查，有利于證明腫瘤在漿膜腔內(nèi)的播散，提示有明顯的局部復(fù)發(fā)與腹腔內(nèi)種植的危險。(四)種植轉(zhuǎn)移四、分期(臨床病理分期)(一)大腸癌的臨床病理分期大腸癌的分期應(yīng)用得最多的是Dukes分期。Dukes分期始于1930年，其后幾經(jīng)修改。該分期與大腸癌病人的5年生存率有明顯的相關(guān)性，從A—D期的5年生存率分別為80％、65％、25％與10％，因而廣為臨床所接受。但由于Dukes分期沒有將區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目考慮在分期中，同時也沒有將僅局限于黏膜下層的腫瘤單獨(dú)列項，不能滿足現(xiàn)代對結(jié)直腸癌認(rèn)識的需要，而有逐漸被TNM分期取代的趨勢。四、分期(臨床病理分期)(一)大腸癌的臨床病理分期1、Dukes分期(全國大腸癌病理研究協(xié)作組修訂)大腸癌Dukes分期1、Dukes分期(全國大腸癌病理研究協(xié)作組修訂)大2、大腸腫瘤的TNM分期(1)TNM分類(此分類僅用于癌)2、大腸腫瘤的TNM分期大腸癌(結(jié)、直腸癌)課件(2)分期方法(2)分期方法大腸癌的臨床表現(xiàn)和診斷大腸癌的臨床表現(xiàn)和診斷一、大腸癌的臨床表現(xiàn)(一)癥狀大腸癌早期無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀，主要有下列五方面的表現(xiàn)：1、腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便頻、腹瀉或便秘，有時便秘和腹瀉交替、里急后重、肛門墜脹，并常有腹隱痛。老年患者反應(yīng)遲鈍，對痛覺不敏感，有時癌瘤已發(fā)生穿孔、腹膜炎才覺腹痛而就醫(yī)。2、便血腫瘤破潰出血，有時鮮紅或較暗，一般出血量不多，間歇性出現(xiàn)。如腫瘤位置較高，血與糞便相混則呈果醬樣大便。有時為粘液血便。一、大腸癌的臨床表現(xiàn)(一)癥狀3、腸梗阻腸梗阻是結(jié)腸癌晚期的表現(xiàn)。左側(cè)結(jié)腸梗阻多見。潰瘍型或增生型結(jié)腸癌向腸壁四周蔓延浸潤致腸腔狹窄引起的梗阻，常為慢性不完全性機(jī)械性腸梗阻，先出現(xiàn)腹脹、腹部不適，然后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、便秘或糞便變細(xì)(鉛筆狀、羊糞狀)以致排氣排便停止。而急性腸梗阻多由浸潤型結(jié)腸癌引起，由腫瘤引起腸套疊、腸梗阻的老年患者不少，故對老年人腸套疊須警惕結(jié)腸癌的可能。無論急、慢性腸梗阻，惡心嘔吐癥狀均不明顯，如有嘔吐，則小腸(特別是高位小腸)可能已受腫瘤侵犯。3、腸梗阻4、腹部腫塊腫瘤長到一定程度，腹部即可捫及腫塊，常以右半結(jié)腸癌多見(95.7％)。老年患者多消瘦且腹壁較松弛，腫塊易被捫及。腫塊初期可推動，侵襲周圍后固定。5、貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀由于腫瘤生長消耗體內(nèi)營養(yǎng)，長期慢性出血引起病人貧血；腫瘤繼發(fā)感染，引起發(fā)熱和中毒癥狀。4、腹部腫塊(二)各段大腸癌的臨床表現(xiàn)由于左、右結(jié)腸在胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理功能和病理基礎(chǔ)上都有所不同，因而兩者發(fā)生腫瘤后的臨床表現(xiàn)也不同。左側(cè)大腸的腸腔內(nèi)容物經(jīng)右半結(jié)腸吸收水分后，轉(zhuǎn)為固定狀態(tài)的糞便；左側(cè)大腸的管腔較右側(cè)的狹小，且左半結(jié)腸癌瘤的病理類型以浸潤型多見，易致腸管狹窄，大便通過困難，因此梗阻癥狀比右側(cè)大腸癌多見。左半結(jié)腸癌出血后，血液很快隨大便一起排出體外，形成為病人所覺察的血便。右側(cè)大腸管腔相對寬大，腸腔內(nèi)容物為流體狀態(tài)，不易產(chǎn)生腸梗阻；腫瘤出血后，血液與腸內(nèi)容物混在一起，如出血量不多，病人不易覺察，長期慢性失血導(dǎo)致貧血；右半結(jié)腸癌瘤的病理類型以隆起型多見，腫瘤在腸腔內(nèi)生長形成臨床體檢可捫及的腹塊；而且右側(cè)結(jié)腸的吸收功能較強(qiáng)，腫瘤因缺血壞死合并感染時，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素被吸收后，臨床可出現(xiàn)中毒癥狀。(二)各段大腸癌的臨床表現(xiàn)直腸癌的癥狀以便血和排便習(xí)慣改變(大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹等)多見。當(dāng)腫瘤浸潤腸壁引起直腸狹窄，可出現(xiàn)大便變形、變細(xì)，如病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)腸梗阻。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度，右側(cè)結(jié)腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見；左側(cè)結(jié)腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見；直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。直腸癌的癥狀以便血和排便習(xí)慣改變(大便次數(shù)增多、里急后重、肛(三)晚期表現(xiàn)除了上述由局部引起的表現(xiàn)外，醫(yī)生還應(yīng)該注意到腫瘤是全身性疾病，大腸癌發(fā)展到后期引起相應(yīng)的晚期癥狀。如腫瘤盆腔廣泛浸潤→腰、骶部疼痛，坐骨神經(jīng)痛和閉孔神經(jīng)痛；向前浸潤陰道及膀胱黏膜→陰道流血或血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺；雙側(cè)輸尿管梗阻→尿閉、尿毒癥；壓迫尿道→尿潴留；腹水、淋巴道阻塞或髂靜脈受壓→下肢、陰囊、陰唇水腫；腸穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移→昏迷；骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等。最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。(三)晚期表現(xiàn)(四)體征局部可以用指檢捫及、乙狀結(jié)腸鏡或?qū)Ч饫w維結(jié)腸鏡可看到腫塊，腹部亦常捫及包塊；全身檢查可以發(fā)現(xiàn)貧血以及轉(zhuǎn)移征象如鎖上淋巴結(jié)腫大，肝腫塊等。二、大腸癌的診斷(一)診斷方法1、以臨床癥狀為根據(jù)老年人大腸癌的誤診率較高，主要由于早期癥狀不明顯，老年人對癥狀的反應(yīng)遲鈍，而延遲就醫(yī)；或因臨床醫(yī)生對老年人大腸癌的常見癥狀認(rèn)識不足，主觀判斷老年患者的癥狀為老年性腸道功能紊亂，或滿足于已存在的“痔瘡”、“慢性痢疾”、“腸炎”等疾病，而不再作進(jìn)一步檢查。一般報告直腸癌誤診率達(dá)50％—80％，多數(shù)誤診誤治半年以上，有的竟達(dá)數(shù)年之久，以致失去治愈機(jī)會。因此，老年人凡有以下情況者，應(yīng)考慮大腸癌的可能，并進(jìn)行必要的體格和實驗室檢查。(四)體征(1)近期出現(xiàn)持續(xù)腹部不適、隱痛、氣脹；(2)大便習(xí)慣改變、出現(xiàn)便秘或腹瀉、或二者交替；(3)便血；(4)原因不明的貧血或體重減輕；(5)腹部腫塊。2、體格檢查(1)腹部視診和觸診檢查有無腫塊。右半結(jié)腸癌90％以上可捫及腫塊。(2)直腸指檢簡單易行，價值非常!我國80％以上的直腸癌作直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)，如采取左臥位可以捫及更高部位的癌瘤。檢查時要了解腫塊的位置、形態(tài)、大小以及占腸周的范圍、基底部活動度、腸腔有無狹窄、病灶有無侵犯鄰近組織臟器。還須注意指套有無血染和大便性狀，盆底有無結(jié)節(jié)。(1)近期出現(xiàn)持續(xù)腹部不適、隱痛、氣脹；(2)大便習(xí)慣改變、3、實驗室及物理檢查(1)內(nèi)窺鏡檢查纖維或電子結(jié)腸鏡目前是診斷大腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。它不但可以進(jìn)行細(xì)胞涂片和活組織檢查取得病理診斷，且能對病灶的定位、浸潤范圍做出診斷，還可發(fā)現(xiàn)大腸多原發(fā)腫瘤。大約70％—75％大腸癌位于距肛門緣25cm以內(nèi)，應(yīng)用乙狀結(jié)腸鏡可以觀察到病變，25cm以上的結(jié)腸可以用導(dǎo)光纖維結(jié)腸鏡檢查。在鏡檢時，可以照相、活檢，以及刷檢涂片作病理細(xì)胞學(xué)檢查。取活檢時需注意取材部位，作多點(diǎn)取材。放大電子內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)早期病變有意義。放大內(nèi)鏡觀察大腸黏膜表面腺體開口形態(tài)，如無腺管開口結(jié)構(gòu)，多為惡性腫瘤。超聲內(nèi)鏡檢查除觀察病變及活檢外，還可對病變進(jìn)行超聲檢查，了解腫瘤侵犯腸壁深度以及與周圍臟器、血管毗鄰關(guān)系，并可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)前分期有一定幫助。三維直腸超聲內(nèi)鏡檢查不但提高了二維腔內(nèi)超聲的準(zhǔn)確率，而且對于梗阻的病人可以了解腫瘤的侵犯情況。3、實驗室及物理檢查(2)X線檢查鋇灌腸X線檢查，對乙狀結(jié)腸中段以上的癌瘤是必要的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)腫瘤部位有恒定不變的充盈缺損、黏膜破壞、腸壁僵硬、腸腔狹窄等改變；亦可發(fā)現(xiàn)多原發(fā)性結(jié)腸癌。此項檢查陽性率可達(dá)90％。鋇劑排出后，再注入空氣，雙重對比檢查法對于發(fā)現(xiàn)小的結(jié)腸癌和小的息肉有很大幫助。已有腸梗阻的不宜用鋇灌腸，更不宜作鋇餐檢查。如在立位或側(cè)臥位X線照片可見到不同的腸襻內(nèi)有“階梯狀”液氣平面這一腸梗阻的典型X線征，對診斷腸梗阻有重要價值。(2)X線檢查(3)B型超聲顯像(ultrasoundimaging)lcm以上的肝臟轉(zhuǎn)移灶可經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)列為術(shù)前及術(shù)后隨訪的一項常規(guī)檢查，術(shù)中超聲對發(fā)現(xiàn)不能捫及的肝實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)手術(shù)切除很有價值。腔內(nèi)超聲能清楚顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)及周圍組織器官，對直腸癌浸潤腸壁的深度、范圍、擴(kuò)散方向及毗鄰臟器受累程度等方面具有特殊的價值。直腸癌超聲圖像為邊界不規(guī)則的低回聲或相對低回聲區(qū)，對檢查直腸癌浸潤深度的正確診斷率為88.8％，對早期癌的正確診斷率為80％，而肛診檢查的正確診斷率僅為52.8％。直腸癌的超聲分期以T2、T3、T4的分辨率較高，對Tl期及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷仍有一定困難。(3)B型超聲顯像(ultrasoundimaging)(4)CT掃描(computedtomography)、磁共振(magneticresonance，MRI)和CT仿真結(jié)腸鏡技術(shù)(5)MRI及磁共振仿真結(jié)腸鏡檢查(magneticbsomeeVirtualcolonoscopy，MRVC)結(jié)直腸癌在MRI上表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織腫塊和腸壁的局限性或彌漫性增厚，腸腔不規(guī)則狹窄。增強(qiáng)掃描癌灶呈均勻或不均勻強(qiáng)化，其外緣光滑或呈結(jié)節(jié)狀向外突出。(4)CT掃描(computedtomography)、(6)正電子發(fā)射斷層攝影(positrtonemissiontomography，PET)和正電子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影(positrtonemissioncomputedtomography，CT—PET)PET和PECT顯像也能檢出大腸癌的原發(fā)灶，而且靈敏度很高，但全身顯像主要在于能同時檢出轉(zhuǎn)移灶，全面了解病變的累及范圍，進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期，為臨床選用合理的治療方案提供科學(xué)依據(jù)。另外，大腸癌術(shù)后局部常常出現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，較小的復(fù)發(fā)灶B超、CT或MRI難以與術(shù)后纖維瘢痕形成相鑒別，而PET顯示復(fù)發(fā)的腫瘤組織的葡萄糖代謝率明顯高于纖維瘢痕組織。同時還可以全面了解全身的轉(zhuǎn)移情況。(6)正電子發(fā)射斷層攝影(positrtonemissio(7)腫瘤標(biāo)記物(tumormarker)糖抗原19—9(CAl9—9)和癌胚抗原(CEA)，二者不是大腸癌的特異性抗原，不能用作早期診斷。CAl9—9和CEA聯(lián)合檢測的敏感性明顯高于單項檢測。對估計預(yù)后，監(jiān)察療效和術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面有一定價值，如治療前CAl9—9或CEA水平較高，治療后下降，說明治療有效，反之無效。文獻(xiàn)報道，結(jié)腸癌手術(shù)后如CEA半衰期為8.6±3.4天，則術(shù)后少見轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。如CEA半衰期超過23.7天，則術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)會很高。手術(shù)后病人的CAl9—9或CEA水平升高，預(yù)示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，明確診斷。(7)腫瘤標(biāo)記物(tumormarker)(8)糞便隱血試驗(fecaloccultbloodtests，F(xiàn)OBT)該試驗有免疫法和化學(xué)法。免疫法的敏感性和特異性均高于化學(xué)法。而快速、簡便、經(jīng)濟(jì)則是化學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)?；瘜W(xué)法敏感性高，可測出1—5ml的消化道出血，但特異性差。為避免假陽性，受測者須素食3天，并禁服鐵劑。免疫法采用抗人血紅蛋白的單克隆抗體和多克隆抗體，特異性較高，對羊、牛等9種動物肉類血紅蛋白均不起反應(yīng)，試驗前不必禁食肉類。有報道試劑中加入犬糞上清液可消除免疫糞便隱血試驗中的帶現(xiàn)象(假陰性)，從而提高大腸癌的真陽性檢出率。(8)糞便隱血試驗(fecaloccultbloodt(9)細(xì)胞與組織學(xué)檢查大腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查包括直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法。臨床多采用腸鏡直視下刷取及直腸肛門處腫瘤指檢涂片法作直接涂片，必要時可將直腸沖洗液、刷取物及指套用鹽水洗脫后，離心沉淀涂片。在鏡檢時，可以取活組織作病理學(xué)檢查。取活檢時需注意取材部位，作多點(diǎn)取材，避免取潰瘍面的變性、壞死組織。(9)細(xì)胞與組織學(xué)檢查(10)基因診斷由于腫瘤發(fā)生的根本原因是各種致瘤因素造成的癌相關(guān)基因變異，如癌基因突變激活和抑癌基因失活，因此癌相關(guān)基因變異可能成為一個新的特異性腫瘤標(biāo)記物。與大腸癌相關(guān)的抑癌基因有APC、MCC、p53、DCC等，原癌基因有K—ras、c—Myc等。大腸癌變是涉及上述多個基因、多階段的積累過程。我國大腸癌組織中ms基因突變多位于第12位密碼子，而西方結(jié)直腸癌中以第13位密碼子Gly→Asp突變較為常見。癌旁組織12位密碼子突變極少見。此方法對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。(10)基因診斷大腸癌的外科治療

大腸癌的外科治療

一、外科治療原則(一)外科治療大腸癌的歷史回顧目前應(yīng)用于大腸癌治療的三大手段——外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療中，以外科手術(shù)治療歷史最長、最有效。如果從法國Pillore醫(yī)生(1776)施行首例盲腸造口術(shù)以緩解一例直腸癌所致的完全性腸梗阻開始，至今已有近230年的，歷史，此期間經(jīng)歷了許多挫折和探索，1714年意大利Morgagni醫(yī)生提出經(jīng)肛門挖除直腸癌的設(shè)想。1826年法國Lisfranc醫(yī)生第一次挖除低位直腸癌成功，但未發(fā)表，其學(xué)生Pinaanlt報道師生共做39例，方法是經(jīng)肛門強(qiáng)行挖除低位直腸癌。由于當(dāng)時麻醉與無菌條件限制，術(shù)后肛門失禁、嚴(yán)重感染，高復(fù)發(fā)率和高死亡率可想而知。一、外科治療原則(一)外科治療大腸癌的歷史回顧1835年德國Kraske醫(yī)生將尾骨和部分骶骨切除，擴(kuò)大手術(shù)野，直腸顯露范圍增大，切除直腸癌后，斷端可以吻合，若不能吻合則在骶部建立一個無控制的人工肛門。Kraske手術(shù)在歐洲和北美風(fēng)行25年，終因吻合口漏、骶部化膿感染、高復(fù)發(fā)率和高死亡率(20％)而被摒棄，1884年Czerny報告第一例經(jīng)腹會陰直腸癌切除，但是病者死于手術(shù)。英國St.Mark醫(yī)院的W.ErnestMiles于1907年1月7日成功地實施了第一例根治性腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。1908年發(fā)表了他的警世論文，開創(chuàng)了直腸癌手術(shù)治療的新時代，他的成功在于對直腸解剖和淋巴引流進(jìn)行認(rèn)真精細(xì)的研究。他的論文強(qiáng)調(diào)此術(shù)式必需作腹部腸造口；在造口以下盆腔內(nèi)的結(jié)直腸上行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移區(qū)域之內(nèi)必須整塊完整切除；主動脈分叉處所有淋巴結(jié)必須清除干凈；髂總動脈分叉以下的結(jié)腸系膜連同其兩側(cè)至少寬1英寸的腹膜必須完整切除；會陰部分切除要盡可能寬，以便有效地切除側(cè)方和下方的播散帶。1835年德國Kraske醫(yī)生將尾骨和部分骶骨切除，擴(kuò)大手術(shù)當(dāng)時他報告12例，手術(shù)死亡率高達(dá)42％，難為其他學(xué)者接受，但是他認(rèn)為隨著技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗積累，這種手術(shù)會相對安全的。果然，1923年Miles報告65例，手術(shù)死亡率降為9.5％，復(fù)發(fā)率為29.5％，表明經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)有可能治愈直腸癌。自此以后，此術(shù)式稱為“Miles手術(shù)”，成為直腸癌特別是低位直腸癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，后來英國總結(jié)1938～1971年2030例直腸癌Miles手術(shù)后5年生存率為54.4％，手術(shù)死亡率為5.6％。由于永久性肛門給病人帶來諸多不便，1938年Dixon創(chuàng)立前切除術(shù)，1945年Bacon創(chuàng)立拖出切除術(shù)并保留肛門括約肌。1948年AlexanderBrunshwing創(chuàng)立盆腔多臟器一并整塊切除(全盆清掃)。當(dāng)時他報告12例，手術(shù)死亡率高達(dá)42％，難為其他學(xué)者接受，但以后術(shù)式還有不斷改進(jìn)，如直腸癌切除乙狀結(jié)腸肛管吻合(Parks手術(shù))、保留植物神經(jīng)的直腸癌擴(kuò)大切除術(shù)、結(jié)腸貯存袋肛管吻合術(shù)等，直到近兩年來盛行吻合器或雙吻合器應(yīng)用和Heald倡導(dǎo)的全直腸系膜切除術(shù)，使得直腸癌手術(shù)療效進(jìn)一步提高的同時又能保存肛門功能，減少排尿和性功能損害，特別是全直腸系膜切除術(shù)(TME)是直腸癌外科治療的第二個里程碑，它著重克服過去直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)問題。Healdl992年報告152例直腸癌TME局部復(fù)發(fā)率僅2.6％。McCall1995年匯總10465例直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)為18.5％，其中1033例的TME局部復(fù)發(fā)率為7.1％。以后術(shù)式還有不斷改進(jìn)，如直腸癌切除乙狀結(jié)腸肛管吻合(Park結(jié)腸癌手術(shù)雖然不如直腸癌復(fù)雜，但也經(jīng)歷漫長的探索。1823年Reybard首次切除乙狀結(jié)腸癌并吻合成功，1883年Mayal報告右半結(jié)腸分期切除成功，1904年Friedrich將右半切除標(biāo)準(zhǔn)化。直到20世紀(jì)抗生素問世，結(jié)腸切除和I期吻合才被普遍使用。實際上，許多地方直到20世紀(jì)50年代才開展沒有結(jié)腸造口的乙狀結(jié)腸切除術(shù)的嘗試，Ault(1958)首先提出左半結(jié)腸廣泛切除加淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌臨床上另一個突出問題是誤診或漏診，直到20世紀(jì)60年代誤診或漏診率還相當(dāng)高。結(jié)腸癌手術(shù)雖然不如直腸癌復(fù)雜，但也經(jīng)歷漫長的探索。1823年Ulin和Ehrlich(1962)報告結(jié)直腸癌1005例，其中并發(fā)梗阻227例，住院死亡率17％。到70年代，紐約Glenn和McSheery(1971)報告結(jié)腸癌1815例，并發(fā)腸梗阻210例，住院死亡率15.2％，有梗阻者術(shù)后5年生存率僅19.5％。美國麻省總醫(yī)院(1974)報道1566例結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻124例，術(shù)后5年生存率為28％，住院死亡率為15％。但隨著影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查的發(fā)明和水平提高，結(jié)腸癌的誤診或漏診率大大下降，其術(shù)后生存率明顯高于直腸癌。Ulin和Ehrlich(1962)報告結(jié)直腸癌1005例，(二)外科治療的基本原則1、明確診斷大腸癌治療中所采用的各種根治術(shù)對機(jī)體的破壞性很大，例如Miles手術(shù)使病人作永久性人工肛門；全盆清掃手術(shù)使病人喪失全部排便排尿和性功能，所以術(shù)前必須明確診斷。沒有正確的診斷就不可能有正確的治療。診斷應(yīng)包括病理診斷和臨床診斷(含分期)。(二)外科治療的基本原則(1)病理診斷外科手術(shù)前應(yīng)作活檢明確病理性質(zhì)以免誤診，否則給病人帶來嚴(yán)重后果。有些病例在術(shù)前難以取得病理診斷，應(yīng)在術(shù)中取組織作冰凍切片檢查。同樣是大腸惡性腫瘤，由于分類不同，生物行為也不同，采取術(shù)式顯然有所區(qū)別。例如，大腸淋巴瘤的手術(shù)不像腺癌那樣要求作徹底的淋巴清掃；結(jié)直腸間質(zhì)瘤雖屬惡性也僅要求完全切除不必清掃淋巴結(jié)?？梢?，病理診斷對大腸腫瘤外科治療的實施是至關(guān)重要的前提。(1)病理診斷(2)臨床診斷和分期臨床診斷和分期對外科治療的實施也是十分重要的。病理診斷往往局限于所取組織的部位，臨床診斷則包含原發(fā)部位和繼發(fā)部位以及分期，所以更能反映病人具體情況，有助于外科手術(shù)的取舍和決定手術(shù)范圍。例如病理診斷結(jié)腸或直腸癌，并不能表示病人必須行根治性手術(shù)，臨床醫(yī)生將全身檢查情況綜合分析，如果病人已有廣泛的肝、肺轉(zhuǎn)移，鎖上淋巴結(jié)和／或盆底接種，則不應(yīng)考慮結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，必要時僅能做姑息性切除或減狀手術(shù)。目前常用的分期方法是Dukes分期法，但也應(yīng)逐步適應(yīng)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM國際分期法。施治前按臨床分期(TNM)制定手術(shù)方案；術(shù)中醫(yī)生可根據(jù)外科分期(sTNM)作相應(yīng)修改治療計劃；術(shù)后的臨床病理分期(pTNM)為術(shù)后輔助治療及預(yù)后估計的重要依據(jù)。(2)臨床診斷和分期2、明確外科治療的作用，制定綜合治療方案跟其它惡性腫瘤一樣，首次治療是否正確，直接影響治療效果和預(yù)后。如果將一個可以根治性切除的進(jìn)展期直腸癌僅作局部切除，其術(shù)野腫瘤播散及局部復(fù)發(fā)將會使病人失去治愈機(jī)會；如果對一個全身情況較差又有多器官轉(zhuǎn)移的晚期直腸癌施行全盆清掃，不僅不會治愈病人，反而會增加病人的痛苦，甚至導(dǎo)致更快死亡。所以外科醫(yī)生必須明確外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用，為病人制定合理的綜合治療方案，不能單靠手上“一把刀”，要充分認(rèn)識人體的防御機(jī)能、癌瘤的生物學(xué)特性以及各種治療方法的作用與地位。制定治療方案最重要的依據(jù)是腫瘤的病理類型、分化程度、臨床分期和病人的體質(zhì)情況，也要考慮病人的依從性和實施的可能性。2、明確外科治療的作用，制定綜合治療方案另一方面，在制定綜合治療方案時，絕不能降低手術(shù)的質(zhì)量，外科手術(shù)治療作用毋容置疑，不要因為有其它治療配合就可以隨意縮小手術(shù)范圍。一般原則是：早期癌瘤施行根治性切除，術(shù)后不必強(qiáng)調(diào)放化療；進(jìn)展期癌瘤施行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體情況輔以放療或化療或放化療；局部晚期癌瘤，估計局部難以徹底切除，可以考慮新輔助治療，術(shù)前給予放化療(直腸癌)或化療(結(jié)腸癌)，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再作輔助治療；已有廣泛轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的晚期癌瘤則根據(jù)具體情況施以姑息性手術(shù)或減狀手術(shù)，術(shù)后再予以放療、化療或其它治療。另一方面，在制定綜合治療方案時，絕不能降低手術(shù)的質(zhì)量，外科手3、全面考慮、選擇合理的術(shù)式?jīng)Q定治療方案后，要根據(jù)病人具體情況，全面考慮選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，例如中下段直腸癌的手術(shù)，該保留肛門還是作Miles手術(shù)?選擇手術(shù)方式時應(yīng)根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性(癌或肉瘤?分化好或差?)、患者年齡、全身情況和伴隨疾病(如心腦血管疾患、糖尿病等)而定。此外，選擇術(shù)式時還應(yīng)考慮到術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗、麻醉和手術(shù)室設(shè)備，如果條件確實未具備，不要勉強(qiáng)施行大手術(shù)，必要時送上級醫(yī)院治療。3、全面考慮、選擇合理的術(shù)式

二、結(jié)腸癌的手術(shù)治療(一)結(jié)腸癌的切除范圍結(jié)腸癌根治術(shù)的原則是癌腫的整塊切除與所屬淋巴結(jié)的徹底清掃。結(jié)腸的所屬淋巴結(jié)包括邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)。結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)徹底清除這三組淋巴結(jié)，行根3(R3)式清掃術(shù)。1、邊緣淋巴結(jié)(又稱腸旁淋巴結(jié))的清掃結(jié)腸的邊緣淋巴結(jié)包括結(jié)腸壁內(nèi)淋巴結(jié)和結(jié)腸旁淋巴結(jié)。壁內(nèi)淋巴結(jié)在結(jié)腸壁上，結(jié)腸旁淋巴結(jié)沿結(jié)腸邊緣動脈弓排列。大量研究證明，結(jié)腸癌的邊緣淋巴結(jié)大部分在距腫瘤邊緣5cm以內(nèi)，一般不超過l0cm。因而只要準(zhǔn)確切除距癌腫邊緣各l0cm以上的兩側(cè)腸管，即可達(dá)到根治性切除的要求。二、結(jié)腸癌的手術(shù)治療(一)結(jié)腸癌的切除范圍2、中間淋巴結(jié)的清掃結(jié)腸的中間淋巴結(jié)共有5組，均沿結(jié)腸的各主干血管排列，分別為回結(jié)腸淋巴結(jié)、右結(jié)腸淋巴結(jié)、中結(jié)腸淋巴結(jié)、左結(jié)腸淋巴結(jié)和乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)。研究證明，結(jié)腸癌腫一般都位于兩支主干血管之間，其向中樞的淋巴引流也基本沿這兩支主干血管發(fā)生。雖然有個別情況可越過近位主干血管向更遠(yuǎn)一支主干血管引流，但極少發(fā)生。因而一般只要徹底清除癌腫所在部位兩側(cè)的兩支主干血管淋巴結(jié)即可達(dá)到根治的要求。2、中間淋巴結(jié)的清掃3、主淋巴結(jié)(又稱中央淋巴結(jié))的清掃結(jié)腸的主淋巴結(jié)為各主干血管根部淋巴結(jié)，在右半結(jié)腸為回結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)和中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)，在左半結(jié)腸為腸系膜下淋巴結(jié)。結(jié)腸癌根治術(shù)的原則是除早期癌外，一般都應(yīng)常規(guī)徹底清除主淋巴結(jié)，行根3式清掃術(shù)。在右半結(jié)腸，要在腸系膜上動脈發(fā)出各主干血管水平，于根部切斷各主干血管，清除主淋巴結(jié)。在左半結(jié)腸，要在腹主動脈發(fā)出腸系膜下動脈水平，于根部切斷血管清除主淋巴結(jié)。3、主淋巴結(jié)(又稱中央淋巴結(jié))的清掃4、其它有關(guān)淋巴結(jié)的清掃一些部位的結(jié)腸癌除了沿結(jié)腸的三組淋巴結(jié)自外周向中心轉(zhuǎn)移外，有時還向側(cè)方其它有關(guān)淋巴結(jié)途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)時應(yīng)注意可疑時予以擴(kuò)大清掃。如肝曲癌可有胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，脾曲癌可有胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，橫結(jié)腸癌可有胃大彎淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，還可有腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，乙狀結(jié)腸癌可有腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。4、其它有關(guān)淋巴結(jié)的清掃不同部位的結(jié)腸癌的切除清掃范圍如圖4—2—2至圖4—2—9所示。不同部位的結(jié)腸癌的切除清掃范圍如圖4—2—2至圖4—2—9所大腸癌(結(jié)、直腸癌)課件(二)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)1、適應(yīng)證盲腸癌、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌。2、手術(shù)要點(diǎn)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的要點(diǎn)有二：一是Toldt筋膜和胰頭十二指腸前筋膜的完整切除；二是腸系膜上靜脈外科干(surgicaltrunk)的解剖與顯露。(二)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)(三)橫結(jié)腸癌根治術(shù)1、適應(yīng)證橫結(jié)腸癌。2、切除范圍要切除橫結(jié)腸及肝曲與脾曲。要切除橫結(jié)腸系膜及胰十二指腸前筋膜，于根部切斷結(jié)湯中動脈。要切除全部大網(wǎng)膜，切除胃網(wǎng)膜血管，清除幽門下淋巴結(jié)。(三)橫結(jié)腸癌根治術(shù)(四)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1、適應(yīng)證結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸上部癌。2、切除范圍。(1)要切除橫結(jié)腸左1／3，結(jié)腸脾曲，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的上1／2。(2)要清除腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，要切除結(jié)腸中動脈左支，左結(jié)腸動脈和第1支乙狀結(jié)腸動脈。(3)完整切除左Toldt筋膜，上1／2的乙狀結(jié)腸系膜，左1／3的大網(wǎng)膜和左1／3的橫結(jié)腸系膜。(四)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)(五)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1、適應(yīng)證乙狀結(jié)腸癌。2、切除范圍(1)要切除癌腫及癌腫兩側(cè)l0cm以上的腸管。(2)要清除腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，全部乙狀結(jié)腸淋屯結(jié)，部分直腸上淋巴結(jié)和左結(jié)腸動脈降支淋巴結(jié)，并切除相應(yīng)的乙狀結(jié)腸系膜。(五)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)三、直腸癌的手術(shù)治療直腸癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個漫長曲折的發(fā)展過程，一百多年以前外科醫(yī)生由于對直腸癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律沒有正確的認(rèn)識，施行的手術(shù)只是經(jīng)會陰部切除直腸癌，會陰部人造肛門術(shù)，此類手術(shù)只適用于位置較低的直腸癌病人，而且僅僅局部切除了腫瘤灶，復(fù)發(fā)率高，可高達(dá)90％，手術(shù)效果十分不理想，生存率低。至1875年，Kraske、Kocher等人提出經(jīng)骶部入路切除直腸癌，可以切除位置較高的直腸癌，而且切除的范圍也有所擴(kuò)大，但是不能切除周圍引流的淋巴結(jié)，因而也屬于局部切除，術(shù)后效果仍很差，復(fù)發(fā)率高，長期生存率仍未得到明顯的提高。三、直腸癌的手術(shù)治療直腸癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個漫長曲折的發(fā)展1908年，Miles經(jīng)過對臨床和尸檢的大量觀察，認(rèn)為單純切除直腸癌病灶是不夠的，同時應(yīng)切除直腸周圍的淋巴及脂肪組織，創(chuàng)立了腹會陰直腸癌廣泛切除術(shù)(又稱Miles手術(shù))，開創(chuàng)了直腸癌根治性手術(shù)的先河，由于明顯地降低了局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后5年生存率得到了大幅度的提高，Miles術(shù)很快地為外科醫(yī)生所接受，并被認(rèn)為是直乙交界以下直腸癌的唯一有效合理的手術(shù)。但是由于手術(shù)切除了肛門，結(jié)腸腹壁造口給病人帶來諸多不便，并不為所有直腸癌患者所接受。1927年日本的解剖學(xué)者仙波家靖用墨汁染色的方法對直腸肛管的淋巴引流作了研究，指出直腸具有上方、側(cè)方、下方三條引流途徑，因而Dixon等人于1939年提出經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，由于保留了肛門，高位直腸癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量得到了極大的改善。其后Bacon的拉出式直腸癌切除，Wangensteen經(jīng)恥骨徑路直腸癌低位前切除術(shù)，以及Best經(jīng)腹骶切除吻合術(shù)等極大地豐富了直腸癌手術(shù)方法，尤其是近代釘式吻合器的應(yīng)用和發(fā)展，使直腸的超低位吻合成為可能，因而直腸癌的手術(shù)日臻完善。1908年，Miles經(jīng)過對臨床和尸檢的大量觀察，認(rèn)為單純切

(一)術(shù)式的選擇直腸癌外科手術(shù)治療的術(shù)式較多，總體上可分4大類：①經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，永久性結(jié)腸腹壁造口術(shù)，如應(yīng)用廣泛的Miles手術(shù)；②保留肛門括約肌的直腸癌切除術(shù)，如Dixon術(shù)、拉出術(shù)等；③經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除原位肛門重建術(shù)，如股薄肌成形、席氏重疊術(shù)等；④各類姑息性手術(shù)，如乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)、Hartmann術(shù)等。具體采用哪種手術(shù)應(yīng)根據(jù)以下情況綜合考慮。(一)術(shù)式的選擇4、腹壁人工肛門(1)腹壁人工肛門的發(fā)展1710年法國外科醫(yī)生Littre提出應(yīng)用腹壁結(jié)腸造瘺口治療先天性肛門閉鎖的新生兒，但未能實施，1776年法國醫(yī)生Pillore在littre設(shè)想的啟發(fā)下將結(jié)腸造口術(shù)應(yīng)用于直腸癌腸梗阻病人，其后結(jié)腸造口術(shù)相繼被用在先天性肛門閉鎖及肛腸腫瘤的暫時性減壓，直至1908年Miles將結(jié)腸腹壁造口應(yīng)用于直腸癌治療，即腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，腹壁永久性人工肛門才得以推廣應(yīng)用。以后造口術(shù)不斷地得到改進(jìn)，如工期開放造瘺、經(jīng)側(cè)腹膜外、通過隧道造瘺、腸管外翻折疊式造瘺等，結(jié)腸腹壁造口術(shù)的成功率不斷提高，合并癥不斷減少，日趨完善理想。4、腹壁人工肛門(2)腹壁人造肛門的分類腹壁人造肛門，根據(jù)用途可分為暫時性和永久性。根據(jù)造口腸管的情況可分為雙腔造瘺及單腔造瘺術(shù)，雙腔造口術(shù)可分為永久性和暫時性兩種，多用于因有腸梗阻不能切除的直腸癌的永久性人工肛門，也可用于病人全身狀態(tài)較差，合并有其它疾病，暫不宜切除腫瘤的患者，暫時性雙腔造瘺，待全部情況好轉(zhuǎn)后，再行單腔造口式，也可用于保肛手術(shù)預(yù)防吻合口瘺而暫時作橫結(jié)腸雙腔腹壁造口術(shù)。(2)腹壁人造肛門的分類(3)人工肛門的選擇人工肛門的選擇基本上在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)即臍與左髂前上棘連線的中外1／3交界處，但病人具體情況如病人的肥胖程度，腹壁有無疤痕，下肢有無運(yùn)動障礙及脊柱是否畸形等都影響造口位置的選擇，因此醫(yī)生造口時應(yīng)參照clovclanel醫(yī)療中心的五項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①造瘺的部位病人應(yīng)可以看到尤其特別肥胖的病人更應(yīng)注意這一點(diǎn)，以便于病人自己護(hù)理，術(shù)前應(yīng)采取站、坐、仰位分別標(biāo)記比較，選最佳位置；②經(jīng)腹直肌或腹直肌旁，經(jīng)腹直肌造口旁疝發(fā)生率相對低；③選擇在臍下，應(yīng)避開疤痕凹陷，骨骼的突出部；④臍下方腹壁脂肪最厚處便于本人護(hù)理(3)人工肛門的選擇(四)保肛手術(shù)保肛手術(shù)指所有不破壞肛門括約肌的解剖與功能的直腸癌的手術(shù)，包括各種人路的腫瘤局部切除及經(jīng)腹前切除，低位、超低位結(jié)直腸吻合術(shù)或結(jié)腸齒線吻合術(shù)，而腹會陰聯(lián)合切除股薄肌成形、臀大肌成形及結(jié)腸套疊法則屬于會陰部肛門重建術(shù)，不屬于保肛手術(shù)。歷史上保肛手術(shù)主要經(jīng)歷了3個主要階段，第一階段在Miles術(shù)發(fā)明之前即1908年以前，直腸癌治療只是局部切除，雖然保留了肛門，但復(fù)發(fā)率高達(dá)90％以上。第二階段在Miles手術(shù)發(fā)明以后，由于顯著地降低了復(fù)發(fā)率，5年生存率有了大幅度提高，人們對直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究及局部浸潤擴(kuò)散規(guī)律有了更新的認(rèn)識。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)以Dixon為代表的保肛手術(shù)，其主要手術(shù)有Dixon的直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)、Wangonstoen的經(jīng)恥骨人路直腸癌低位前切除術(shù)、Bacon的拉出式直腸切除術(shù)，以及Parks的經(jīng)腹經(jīng)肛直腸切除等。(四)保肛手術(shù)由于保留了肛門，改善了病人的生存質(zhì)量，同時又有較高的5年生存率，保肛手術(shù)日益為較多的高位直腸癌病人所接受。第三階段，是保肛手術(shù)真正飛躍的時代，現(xiàn)代吻合技術(shù)的成熟以及雙吻合器的廣泛應(yīng)用，使更低位的直腸癌(中段直腸癌)保肛成為了可能。應(yīng)用雙吻合器人們可以不太困難地進(jìn)行結(jié)腸齒狀線的吻合，而不象以往其它人路保肛手術(shù)那樣，給機(jī)體造成巨大的創(chuàng)傷?？梢哉f現(xiàn)代吻合器技術(shù)的發(fā)展帶來保肛手術(shù)的質(zhì)的飛躍，但與此同時，不嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)的適應(yīng)證，盲目無原則地進(jìn)行保肛手術(shù)，不僅增加了復(fù)發(fā)率。而且也不可能達(dá)到保肛手術(shù)所應(yīng)達(dá)到的目的。由于保留了肛門，改善了病人的生存質(zhì)量，同時又有較高的5年生存(2)Bacon術(shù)從嚴(yán)格的保肛手術(shù)意義上講，由于Bacon術(shù)切除了直腸、肛管及全部的內(nèi)括肌，Bacon術(shù)不完全是保肛手術(shù)，但由于保留了肛門外括約肌，使肛門的控便功能得到了一定的保留，同時直腸肛管切除較Miles徹底，所以不失為位置較低的直腸癌的可行的方法。(2)Bacon術(shù)(3)Parks術(shù)Parks術(shù)是經(jīng)恥骨入路直腸癌低位切除術(shù)以及經(jīng)腹、骶直腸聯(lián)合切除術(shù)。由于近代吻合器技術(shù)的飛速發(fā)展，應(yīng)用雙吻合技術(shù)已實現(xiàn)了結(jié)腸齒線，乃至結(jié)腸肛緣的吻合：不同經(jīng)路直腸癌切除低位吻合的此類手術(shù)，由于損傷大，操作復(fù)雜已逐漸被前切除所替代了。(3)Parks術(shù)四、全直腸系膜切除術(shù)(TME)在直腸癌治療中的應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision，TME)是英國的BillHeald醫(yī)師于1982年提出的。經(jīng)過二十多年的實踐，許多學(xué)者已經(jīng)把TME作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。它可使腫瘤局部復(fù)發(fā)率在3％-7％以內(nèi)，明顯提高術(shù)后的長期生存率。目前我國許多地區(qū)的外科工作者正在積極地開展TME手術(shù)。正確認(rèn)識直腸系膜的解剖學(xué)基礎(chǔ)，對開展規(guī)范化TME手術(shù)，提高我國直腸癌的診治水平有重要意義。四、全直腸系膜切除術(shù)(TME)在直腸癌治療中的應(yīng)用全直腸系膜謝謝！謝謝！大腸癌（結(jié)、直腸癌）大腸癌（結(jié)、直腸癌）前言根據(jù)“世界癌癥報告”，2000年大腸癌全球就發(fā)病達(dá)94.5萬例，比1980年增加65.2%，占全球癌癥發(fā)病的第3位；同年死亡49.24萬，占全球癌癥死亡的第4位；現(xiàn)有大腸癌患者237.9萬，占全部現(xiàn)有癌癥病人的10.6%，排第3位。上述資料，足以說明大腸癌是最常見的癌瘤之一，其發(fā)病率和死亡率仍處于上升趨勢。我國亦不例外，據(jù)上海資料，我國大腸癌發(fā)病率正以每年4.2%遞增。前言根據(jù)“世界癌癥報告”，2000年大腸癌全球就發(fā)病達(dá)9迄今大腸癌的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）遠(yuǎn)不如人意。本來，根據(jù)目前外科技術(shù)和放化療條件，大腸癌完全可以爭取到更好的治療效果，臨床資料表明，I期結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率達(dá)90%以上，II期者為68.4%，III期者為39.7%，IV期僅為10.2%，事實上，臨床所見I期病人僅10%左右。誤診漏診情況十分嚴(yán)重，據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計大腸癌的誤診率達(dá)60%～70%，約64%～85%的病人經(jīng)歷6個月以上才獲得正確診斷，以致相當(dāng)多病人失去治愈機(jī)會。在治療上，雖然公認(rèn)大腸癌以手術(shù)治療為主，但手術(shù)方案尚未統(tǒng)一；圍手術(shù)期的輔助治療尚未規(guī)范。以致于各地各單位大腸癌的治療效果差異很大。診治方面尚且如此，更說不上預(yù)防和康復(fù)。為此，應(yīng)有更多的學(xué)術(shù)交流，統(tǒng)一認(rèn)識，取長補(bǔ)短，提高技術(shù)，造福病人。迄今大腸癌的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）遠(yuǎn)不如人一、流行病學(xué)和病因?qū)W大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在西方發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率居惡性腫瘤譜的第二位。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的改變，大腸癌的發(fā)病率日漸增高，已躍居第三至五位，并呈逐步上升趨勢。在大城市更為顯著，在上海市女性的發(fā)病率已位居第二位。近十年來在生活條件較好的地區(qū)，大腸癌仍有半數(shù)左右的治療失敗，總體5年生存率為30%左右。因此，早診早治是重要的防治研究方向。大腸癌是多因素、內(nèi)外因交互作用的，多階段發(fā)生發(fā)展的疾病。大約1/3大腸癌具有遺傳背景，為一組遺傳易感人群，因而難以從單一病因篩檢或干預(yù)阻斷。大腸癌發(fā)病過程可從粘膜增生，至腺瘤癌變及浸潤的階段性演進(jìn)，可長達(dá)十余年。一、流行病學(xué)和病因?qū)W大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在西方發(fā)達(dá)國1、從全世界范圍看，大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)病率迅速上升。世界上也有不少國家及地區(qū)大腸癌的發(fā)病部位發(fā)生了明顯的變化，從原來直腸癌多于結(jié)腸癌而變?yōu)榻Y(jié)腸癌多于直腸癌。（1）大腸癌是歐美發(fā)達(dá)國家常見的惡性腫瘤，在發(fā)病譜和死亡譜上均居第三位。從全世界范圍看，我國為大腸癌低發(fā)地區(qū)，但其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)病率迅速上升。目前，大腸癌已成為我國第五位常見惡性腫瘤，在大城市增幅更快。1、從全世界范圍看，大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)2、流行特征（1）時間趨勢在過去的20年中世界大多數(shù)國家或地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，并以發(fā)病率較低的地區(qū)更為顯著，只有極個別地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率有所下降。而同期直腸癌的發(fā)病率大多略有升高或基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。2、流行特征(2)地區(qū)分布世界各地結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率差異較大，美國、加拿大、丹麥、盧森堡等西歐及北美發(fā)達(dá)國家是大腸癌發(fā)病率最高的國家，發(fā)病率高達(dá)35-50／10萬，東歐等地區(qū)的發(fā)病率為20—30／10萬；目前，在美國，大腸癌患者死亡率僅次于第一位的肺癌、位居惡性腫瘤第二位。一些社會經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國家或城市(如日本、丹麥、英格蘭與威爾士和香港地區(qū)等)及以色列猶太人的發(fā)病率居中；亞洲、非洲和大多數(shù)拉丁美洲國家的發(fā)病率最低。在我國，大腸癌發(fā)病率與死亡率的地理分布特征為：沿海東部地區(qū)比內(nèi)陸西北地區(qū)高發(fā)，其中最高的是長江中下游地區(qū)，也就是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高，城市較農(nóng)村高，大城市又較小城市高。該分布特征同樣表明大腸癌發(fā)病與地區(qū)經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)。(2)地區(qū)分布(3)移民因素從移民因素看，中國和日本大腸癌發(fā)病率低于美國，但移居到美國后，其第二代發(fā)病率明顯上升，接近于當(dāng)?shù)鼐用?，且發(fā)病部位與分布也與當(dāng)?shù)鼐用裣嗨?。在進(jìn)行了大量移民流行病學(xué)研究后證實，就大腸癌病因?qū)W而言，起決定性作用的因素是環(huán)境因素而非遺傳因素。移居美國的第一代與第二代日本移民患大腸癌的機(jī)會是生活在本土的日本人的2.5倍。移居美國的中國移民大腸癌的發(fā)病率與死亡率也明顯高于中國居民，而與美國居民相接近。(3)移民因素(4)宗教因素生活在美國加利福尼亞的第七日安息會教徒(theSeventhDayAdventists)以素食為主，其大腸癌的死亡率比該地區(qū)的一般人群低60％。同樣，美國的摩門教徒(該教徒吃肉，同時也吃較多的谷物、面類食品)，他們的大腸癌發(fā)病率也比其他的人群低。在印度孟買，多吃肉類食品的襖教徒(Parsees)大腸癌的發(fā)病率比食素的印度教徒(Hindus)高。宗教因素的研究反映出生活方式、飲食習(xí)慣對結(jié)直腸癌發(fā)病的影響。(4)宗教因素(5)解剖部位分布在大腸癌高發(fā)地區(qū)，以乙狀結(jié)腸與上段直腸(包括直腸乙狀結(jié)腸交界處)較多見。高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)大腸癌不同解剖部位的比例大致相同，而差異較大的是低發(fā)地區(qū)乙狀結(jié)腸癌發(fā)病率較低；與此相反，低發(fā)地區(qū)的右半結(jié)腸癌比例較高。這就提示不同地區(qū)、不同部位結(jié)腸癌的致病因素可能有所差異。下段直腸癌差異較大，提示影響不同部位直腸癌的發(fā)病因素也可能不同。(5)解剖部位分布二、致病因素研究大腸癌的發(fā)病是一個多因素多步驟的過程，這個過程是一個機(jī)體內(nèi)因與環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等外部因素交互作用的過程，相應(yīng)形成不同病理階段。遺傳因素是遺傳物質(zhì)的不穩(wěn)定性，也包括代謝酶的多態(tài)性，在大腸癌的發(fā)生與發(fā)展亦起著重要作用。大腸癌的病因包括多種因素(生物、物理、化學(xué)等因素)，并且各種因素間相互作用。二、致病因素研究大腸癌的發(fā)病是一個多因素多步驟的過程，這個過1、危險因素的確立1980年至今，在大腸癌高發(fā)現(xiàn)場嘉善縣的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、粘液血便、精神刺激史、飲不潔水史、闌尾手術(shù)史和家族腫瘤史等。其中大腸癌患者的一級親屬的遺傳度為16.78％±6.20％，比無大腸癌家族史的健康人高1.68倍。1、危險因素的確立2、遺傳易感性高危因素(1)遺傳性大腸癌約有三分之一的大腸癌與遺傳相關(guān)，其中家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HN-PCC)是最常見的遺傳性大腸癌，黑斑息肉綜合征(Peutz—Jegherssyndrome)、幼年性息肉綜合征、Turcot綜合征、Gardner綜合征、遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎等則較為少見。由于存在特定的基因表型，成為一組易感人群。2、遺傳易感性高危因素我國FAP的患病率約為1.5／105萬，由FAP發(fā)展而來的大腸癌約占總大腸癌的1％，其發(fā)病表現(xiàn)為大腸內(nèi)彌漫腺瘤性息肉達(dá)100粒以上；或腺瘤性息肉不足100顆者，伴有家族史或先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生，可具有特異性的眼底色素斑(圖1—2—2)。FAP發(fā)病年齡較輕，一般在20歲左右出現(xiàn)腺瘤