結(jié)直腸肛管解剖課件

結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)1概述結(jié)腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現(xiàn)為“M”行圍繞空回腸周圍。分為：升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸概述結(jié)腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現(xiàn)為“M”行圍繞空回腸周圍2升結(jié)腸長約15cm起始于盲腸，沿腹腔右側(cè)上行，至肝右葉下方（結(jié)腸右曲）后移行為橫結(jié)腸。升結(jié)腸長約15cm3升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆蓋，位置比較固定。無系膜升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面4結(jié)腸右曲（結(jié)腸肝曲）前方：肝右葉膽囊后方：右腎內(nèi)側(cè)：十二指腸

右腎周圍膿腫及肝膿腫可破入結(jié)腸結(jié)腸右曲（結(jié)腸肝曲）前方：肝右葉5結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)稍上方有十二指腸降部，在行右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是在粘連的情況下，切勿損傷十二指腸。結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)稍上方有十二指腸降部，在行右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是6橫結(jié)腸長約50cm起自結(jié)腸右曲，向下弧狀彎曲左行，在左季肋區(qū)結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）處下行為降結(jié)腸。橫結(jié)腸長約50cm7陰道后壁痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干?；啬c管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)縫合直腸壁穿針不要過深，以免穿透腸壁，引起腹腔感染。左輸尿管術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔?；羲固兀℉ouston）瓣損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽痿。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口。副交感神經(jīng)（S2–S4）痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)針尖不要刺入直腸壁，以免注藥后引起直腸壁壞死；中結(jié)腸動脈臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識別。外側(cè)：膈結(jié)腸韌帶內(nèi)側(cè)：左腎后方：胰尾前方：胃大彎，肋弓

結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）結(jié)腸左曲較結(jié)腸右曲高，相當(dāng)于10-11肋，并且更靠近后壁。前方有胃大彎及肋弓，腫瘤不容易捫及。陰道后壁外側(cè)：膈結(jié)腸韌帶結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）結(jié)腸左曲較結(jié)腸右8結(jié)腸脾曲位置較高，在結(jié)腸切除時須注意對胰、脾的保護(hù)。在脾破裂大出血及巨脾切除時，隨時防止結(jié)腸脾曲的損傷。結(jié)腸脾曲位置較高，在結(jié)腸切除時須注意對胰、脾的保護(hù)。9降結(jié)腸長約25-30cm。為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹后壁相粘。無系膜。比升結(jié)腸位置更深。降結(jié)腸長約25-30cm。10升結(jié)腸、降結(jié)腸均由腹膜固定在腹后壁上，當(dāng)手術(shù)在后腹膜和腎前筋膜之間向結(jié)腸內(nèi)側(cè)進(jìn)行鈍性剝離時，應(yīng)注意走行在結(jié)腸內(nèi)側(cè)的精索內(nèi)動、靜脈或卵巢動、靜脈，以及左或右輸尿管。升結(jié)腸、降結(jié)腸均由腹膜固定在腹后壁上，當(dāng)手術(shù)在后腹膜和腎前筋11升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游離結(jié)腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游12乙狀結(jié)腸長約40cm。起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。乙狀結(jié)腸長約40cm。13前方：空腸后方：左髂腰肌左髂外血管睪丸/卵巢左輸尿管

前方：空腸14腹膜內(nèi)位器官，系膜較長，活動度大。偶因系膜過長至腸扭轉(zhuǎn)。腹膜內(nèi)位器官，系膜較長，活動度大。15動脈腸系膜上動脈：回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈動脈腸系膜上動脈：16回結(jié)腸動脈闌尾動脈→前后動脈盲腸動脈回腸動脈升結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈降支升支橫結(jié)腸動脈右支左支吻合吻合腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈闌尾動脈→前后動脈右結(jié)腸動脈降支橫結(jié)腸動脈右支吻合17右結(jié)腸動脈缺如中結(jié)腸動脈缺如右結(jié)腸動脈缺如中結(jié)腸動脈缺如18中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹后壁相粘?；羲固兀℉ouston）瓣前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.向上→腸系膜下血管根部淋巴結(jié)有括約肛門、維持肛門功能的作用來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成回腸遠(yuǎn)端封閉后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊。完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺；理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會陰部塞入紗布團(tuán)壓迫止血；對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。在脾破裂大出血及巨脾切除時，隨時防止結(jié)腸脾曲的損傷。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)

胰腺手術(shù)或胃手術(shù)時結(jié)扎大血管，或切開結(jié)腸系膜時注意不要傷及結(jié)腸中動脈。中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺19胃腸吻合時，應(yīng)于中結(jié)腸動脈左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，以免損傷動脈。胃腸吻合時，應(yīng)于中結(jié)腸動脈左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，以免損傷動脈。2010%的人有副結(jié)腸中動脈，如該動脈較粗，結(jié)腸中動脈損傷及結(jié)扎后橫結(jié)腸也不致壞死。10%的人有副結(jié)腸中動脈，如該動脈較粗，結(jié)腸中動脈損傷及21中結(jié)腸動脈的變異：

胃切除：切開橫結(jié)腸系膜前，注意有無副結(jié)腸中動脈。

中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。

以中結(jié)腸動、靜脈為血管蒂的結(jié)腸血管重建：慎重選擇結(jié)腸動脈的結(jié)扎部位。中結(jié)腸動脈的變異：22腸系膜下動脈

左結(jié)腸動脈升支降支乙狀結(jié)腸動脈吻合腸系膜下動脈

左結(jié)腸動脈升支乙狀結(jié)腸動脈吻合23邊緣動脈腸系膜上下動脈分出個結(jié)腸支，在結(jié)腸邊緣形成動脈弓（稱為邊緣動脈），后在結(jié)腸內(nèi)緣互相吻合。邊緣動脈→直動脈長支→進(jìn)入腸脂垂短支邊緣動脈腸系膜上下動脈分出個結(jié)腸支，在結(jié)腸邊緣形成動脈弓（稱24長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過度牽拉，以免損傷長支影響腸壁血供。根據(jù)腸壁血管分布的特點(diǎn)，如需切開腸管時，應(yīng)在系膜對側(cè)緣進(jìn)行，以免損傷終末動脈。長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過25靜脈靜脈多與動脈伴行腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸左曲脾靜脈肝門靜脈靜脈靜脈多與動脈伴行腸系膜回結(jié)腸動脈腸系膜左結(jié)腸動脈26淋巴右半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。左半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜下淋巴結(jié)。腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。淋巴右半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。27

結(jié)腸手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)結(jié)腸手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)28直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來的，經(jīng)過近二十年的臨床實(shí)踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。有括約肛門、維持肛門功能的作用止血鉗鉗夾部位應(yīng)在齒線上方，不應(yīng)夾持肛管及肛緣皮膚，防止術(shù)后劇痛及肛門狹窄；針勿刺過深，以免刺入腹腔。來自恥骨直腸肌的角度形成痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）?；啬c管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；向兩側(cè)→直腸下血管淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽痿。睪丸/卵巢肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。乙狀結(jié)腸陰道后壁起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。（1）切斷橫結(jié)腸系膜時：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；鉗夾或切斷腸系膜血管前、游離直腸兩側(cè)時，須推開并保護(hù)輸尿管；由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；右結(jié)腸動脈的變異較多，可來自中結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈或者無右結(jié)腸動脈（由中結(jié)腸動脈或者回結(jié)腸動脈代替供血）。吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過度牽拉，以免損傷長支影響腸壁血供。對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。此神經(jīng)叢在骶骨岬前方發(fā)出兩側(cè)下腹神經(jīng)。術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。這樣對解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利；陰道后壁止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底時，必須與直腸縱軸平行，如橫行夾持，易發(fā)生直腸環(huán)形狹窄；如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動；結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應(yīng)。右半結(jié)腸切除術(shù)1.右結(jié)腸動脈的變異較多，可來自中結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈或者無右結(jié)腸動脈（由中結(jié)腸動脈或者回結(jié)腸動脈代替供血）。術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提29右半結(jié)腸切除術(shù)2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；右半結(jié)腸切除術(shù)2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上30右半結(jié)腸切除術(shù)3.注意臨近的解剖關(guān)系：（1）切斷橫結(jié)腸系膜時：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；（2）分離肝曲時：勿損傷十二指腸降部、橫部及右腎下極。右半結(jié)腸切除術(shù)3.注意臨近的解剖關(guān)系：31右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應(yīng)；吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.3cm較為合適）；右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜32右半結(jié)腸切除術(shù)5.因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。在行右半結(jié)腸切除術(shù)時，回腸末端的切除長度不應(yīng)小于15-20cm，以免造成腸壞死及吻合口瘺；6.回、橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合時，使橫結(jié)腸系膜切緣與回腸系膜切緣按自然位置靠攏，以免引起回腸扭轉(zhuǎn)。右半結(jié)腸切除術(shù)5.因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被33左半結(jié)腸切除術(shù)1.游離脾曲及降結(jié)腸時，注意保護(hù)并勿損傷脾、腎、輸尿管及精索（卵巢）動、靜脈；2.切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。如已經(jīng)撕裂脾臟，可用縫合方法止血，盡量保留脾臟。左半結(jié)腸切除術(shù)1.游離脾曲及降結(jié)腸時，注意保護(hù)并勿損傷脾、34左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應(yīng)。如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動；對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供35加橫結(jié)腸切除時，術(shù)中剝離應(yīng)注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟器，避免造成損傷。加橫結(jié)腸切除時，術(shù)中剝離應(yīng)注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟36回盲部曠置術(shù)1.回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；2.回腸遠(yuǎn)端封閉后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊?；孛げ繒缰眯g(shù)1.回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開37直腸、肛管的解剖結(jié)構(gòu)直腸、肛管的解剖結(jié)構(gòu)38直腸直腸長12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下處穿過盆膈終于肛門直腸直腸長12-15cm39矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞霍斯特（Houston）瓣缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜矢狀面兩個彎曲40毗鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹毗鄰直腸膀胱陷凹41前方男性：膀胱輸尿管尿道女性：子宮附件陰道后壁

前方42直腸筋膜直腸固有筋膜直腸側(cè)韌帶骶前筋膜直腸骶骨筋膜直腸筋膜直腸固有筋膜43陰部N（S2–S4）肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術(shù)或各種拉出手術(shù)，或器械吻合。因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合縫合起始的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提較明顯；瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；針勿刺過深，以免刺入腹腔。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)如骶前靜脈叢出血，必要時可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi)富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游離結(jié)腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。直腸固有筋膜陰部N（S2–S4）直腸固有筋膜44直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動脈的細(xì)小分支通過直腸松動術(shù)扯裂側(cè)韌帶伴有25%的出血危險性理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動脈的細(xì)小分支通過45手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷直腸腫瘤切除術(shù)中出血發(fā)生率為4.6%～7.0%骶前筋膜

沃德（Waldeyer）筋膜

手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷骶前筋膜

沃德（Waldey46肛管定義外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm。肛管定義47肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，48肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口肛柱49肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異。肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；50肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭；若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭；51肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）；肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊。肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的52肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)腔，有維持肛門自制的作用；如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）。肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約53痔混合痔外痔內(nèi)痔3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)痔混合痔外痔內(nèi)痔3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)54肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線外科學(xué)肛管的4個界限肛門緣外科學(xué)肛管的4個界限55肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限56括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線57齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸58櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。59櫛膜帶是60年前麥?zhǔn)希∕iles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來的。他設(shè)想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥?zhǔn)希∕iles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實(shí)驗(yàn)證明，櫛膜帶實(shí)際上是不存在的，是對痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復(fù)出現(xiàn)。櫛膜帶是60年前麥?zhǔn)希∕iles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來60肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅(jiān)硬肌61肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部淺部深部肛提肌髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)尾骨?。ㄗ俏补羌。└毓苤蹦c肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部肛提肌髂骨尾骨62肛門內(nèi)括約肌為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補(bǔ)充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁肛門內(nèi)括約肌為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配63聯(lián)合性縱行肌構(gòu)成：直腸縱肌的延長肛提肌懸韌帶外括約肌頂環(huán)的延長聯(lián)合性縱行肌構(gòu)成：64向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做萃緹（Treiti）韌帶分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維聯(lián)合縱肌向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固65來自恥骨直腸肌的角度形成當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉肛管直腸線：在齒線上方約1.有括約肛門、維持肛門功能的作用（1）切斷橫結(jié)腸系膜時：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆蓋，位置比較固定。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。根據(jù)腸壁血管分布的特點(diǎn)，如需切開腸管時，應(yīng)在系膜對側(cè)緣進(jìn)行，以免損傷終末動脈。肛門指診時所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。切除肛門前方馬蹄形肛瘺時，因該處肌肉薄弱，不宜切除過多組織；一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)縫合起始的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提較明顯；的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術(shù)或各種拉出手術(shù)，或器械吻合。止血鉗鉗夾部位應(yīng)在齒線上方，不應(yīng)夾持肛管及肛緣皮膚，防止術(shù)后劇痛及肛門狹窄；哈斯（Haas）和福克斯（Fox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生。術(shù)中切勿損傷輸尿管及膀胱，可用膠皮條向外側(cè)提牽輸尿管；在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。聯(lián)合縱肌來自恥骨直腸肌的角度形成在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括66固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能。沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口。聯(lián)合縱肌的功能固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能。聯(lián)合縱肌的功能67哈斯（Haas）和福克斯（Fox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生。抑制膿毒癥擴(kuò)散，隔離血栓性外痔。聯(lián)合縱肌的功能哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少68肛門外括約肌包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會陰神經(jīng)支配肛門外括約肌包括三部分：69遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持30～60s，之后，自動排便節(jié)制機(jī)制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強(qiáng)。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括70肛提肌髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)肛提肌髂尾肌71恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌72肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸73肛管直腸環(huán)有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。肛管直腸環(huán)有括約肛門、維持肛門功能的作用74沙夫科（Shafik）“三肌襻”學(xué)說頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉 在排便時三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體外沙夫科（Shafik）“三肌襻”學(xué)說頂環(huán)：外括約肌深部和75伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來自恥骨直腸肌的角度形成伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用76肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直腸后間隙直腸粘膜下間隙坐骨肛管周圍間隙肛管后間隙肛門皮下間隙肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直77結(jié)直腸肛管解剖課件78結(jié)直腸肛管解剖課件79中央間隙中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出中央間隙中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀80中央間隙間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。中央間隙間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接81動脈供應(yīng)直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈動脈供應(yīng)直腸上動脈82痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨(dú)由直腸下動脈負(fù)擔(dān)，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達(dá)痔區(qū)。痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。83直腸上動脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應(yīng)，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥?zhǔn)希∕iles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學(xué)論著對麥?zhǔn)希∕iles）說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關(guān)系，應(yīng)走出以前認(rèn)識的誤區(qū)。直腸上動脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（1919）84肛門動脈克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進(jìn)入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。肛門動脈克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血85肛門動脈朗得（Lund）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。上述解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測和臨床試驗(yàn)所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實(shí)肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位肛門動脈朗得（Lund）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)86靜脈回流直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部內(nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果。靜脈回流直腸上、中靜脈87結(jié)直腸肛管解剖課件88痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈89痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）。影像學(xué)證實(shí)，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)90痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令其末端擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)這些擴(kuò)張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實(shí)直腸上靜脈和痔無直接聯(lián)系。痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)湯姆森（Thomson）將鋇劑注入91痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)除上述解剖學(xué)資料外，在臨床上也證實(shí)門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中，未見有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)除上述解剖學(xué)資料外，在臨床上也證實(shí)92淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部淋巴結(jié)向兩側(cè)→直腸下血管淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)齒狀線以下向外→腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)淋巴回流齒狀線以上93

古德紹（Goodsall）法則以肛門口為中心劃條橫線肛瘺口位于橫線的背側(cè)→肛管中央線的背側(cè)一定有內(nèi)口，且瘺管為曲線瘺口在橫線腹側(cè)→瘺管為直線這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結(jié)的方向有關(guān)

古德紹（Goodsall）法則以肛門口為中心劃條橫線94軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配軀體N神經(jīng)支配95結(jié)直腸肛管解剖課件96齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別

齒狀線以上齒狀線以下上皮復(fù)層立方上皮（粘膜，屬內(nèi)胚層）復(fù)層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）動脈直腸上、下動脈肛門動脈靜脈腸系膜下靜脈（屬門靜脈系→肝膿腫）陰部內(nèi)靜脈（屬下腔靜脈系→全身擴(kuò)散）淋巴引流髂內(nèi)淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（痛覺不敏銳）軀體神經(jīng)（痛覺敏銳）齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別齒狀線以上齒狀線以下上皮復(fù)層立方上皮97

直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來的，經(jīng)過近二十年的臨床實(shí)踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層。盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi)富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。

直腸全系膜切除術(shù)（TME）是198盆筋膜壁層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在S4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。兩層筋膜之間由無血管的疏松結(jié)締組織充填。盆腔內(nèi)的生殖管道，髂內(nèi)血管，盆自主神經(jīng)及盆腔側(cè)壁的肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。在盆腔解剖中還有一些重要的神經(jīng)和血管，在TME中具有重要的意義。如腹下神經(jīng)、盆腔自主神經(jīng)叢和直腸中動脈。

盆筋膜壁層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜99盆腔神經(jīng)盆腔神經(jīng)由上腹下神經(jīng)叢、下腹神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢（盆叢）組成，位于臟層和壁層筋膜之間的疏松結(jié)締組織中，包繞直腸及其系膜，在直腸癌手術(shù)中很容易損傷。盆腔神經(jīng)100上腹下神經(jīng)叢:當(dāng)游離腸系膜下動脈時，應(yīng)特別注意保護(hù)此神經(jīng)叢，大塊鉗夾腸系膜下動脈可傷及此神經(jīng)叢，導(dǎo)致射精功能障礙。此神經(jīng)叢在骶骨岬前方發(fā)出兩側(cè)下腹神經(jīng)。下腹神經(jīng):將直腸拉向前方解剖直腸后間隙時，易損傷此神經(jīng)，特別是在骨盆緣（骶骨岬水平），因?yàn)榇颂幣K壁層筋膜間隙很窄，神經(jīng)似乎黏附于臟層筋膜表面走行，此神經(jīng)損傷導(dǎo)致男性射精功能障礙。上腹下神經(jīng)叢:當(dāng)游離腸系膜下動脈時，應(yīng)特別注意保護(hù)此神經(jīng)叢101盆內(nèi)臟神經(jīng):因?yàn)榇松窠?jīng)埋于壁層筋膜深面，緊靠臟層筋膜表面，解剖看不到。下腹下神經(jīng)（盆叢）:自盆叢發(fā)出支配海綿體的勃起神經(jīng)，緊靠德諾維(Denonvilliers)筋膜的前外側(cè)表面走行，在解剖直腸中下部前外側(cè)時應(yīng)特別注意。損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽痿。盆內(nèi)臟神經(jīng):因?yàn)榇松窠?jīng)埋于壁層筋膜深面，緊靠臟層筋膜表面，102

直腸、肛管手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)直腸、肛管手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)103直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)1.因手術(shù)是在狹窄的骨盆腔內(nèi)操作，而且直腸癌患者靜脈受侵者較多，為防止醫(yī)源性癌細(xì)胞脈管內(nèi)擴(kuò)散，應(yīng)盡早結(jié)扎直腸上動、靜脈及伴行的淋巴管；在乙狀結(jié)腸下段將腸管結(jié)扎，以免切除前形成吻合口種植性復(fù)發(fā)；直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手104直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)

2.術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。如骶前靜脈叢出血，必要時可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會陰部塞入紗布團(tuán)壓迫止血；直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手105直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)3.術(shù)中切勿損傷輸尿管及膀胱，可用膠皮條向外側(cè)提牽輸尿管；鉗夾或切斷腸系膜血管前、游離直腸兩側(cè)時，須推開并保護(hù)輸尿管；直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手106直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)4.直腸癌若位于前壁，浸透腸壁活動性不良時，行會陰部手術(shù)切斷直腸尿道肌，須防止損傷尿道膜部。直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手107直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)1.防止出血、輸尿管損傷同經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)；2.肛提肌上剩余直腸的長度是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵：>5cm，首選迪諾（Dixon）前切除術(shù)或器械吻合；2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術(shù)或各種拉出手術(shù)，或器械吻合。直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)108直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)3.術(shù)中須將結(jié)腸脾曲充分游離開，保證降結(jié)腸與直腸吻合口無張力。直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)109肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù)1.肛提肌下方膿腫切開引流時，如原發(fā)病灶位于肛門外括約肌前組以下，可同時切開肛門外括約肌皮下組以防形成肛瘺；不應(yīng)切斷肛門外括約肌深組，以免造成肛門失禁；2.肛提肌下方膿腫引流時，如與對面坐骨直腸間隙交通，應(yīng)在對側(cè)補(bǔ)加切開引流。肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù)1.肛提肌下方膿腫切開引流時，如110肛瘺手術(shù)1.瘺管在肛門外括約肌淺組以下，將肛門外括約肌皮下部切斷，不會引起肛門失禁；2.瘺管在肛門外括約肌深、淺組之間，須與肌纖維垂直方向切斷括約肌淺組，不會引起肛門失禁；3.瘺管在肛門外括約肌深組以上，切開必然會破壞肛直腸環(huán)，引起失禁。肛瘺手術(shù)1.瘺管在肛門外括約肌淺組以下，將肛門外括約肌皮下111肛瘺手術(shù)4.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除，不會引起肛門失禁；5.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；肛瘺手術(shù)4.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除112肛瘺手術(shù)6.切除肛門前方馬蹄形肛瘺時，因該處肌肉薄弱，不宜切除過多組織；7.切除肛門后方馬蹄形肛瘺時，勿損傷肛尾韌帶，造成肛門前移。肛瘺手術(shù)6.切除肛門前方馬蹄形肛瘺時，因該處肌肉薄弱，不宜113痔的手術(shù)一、內(nèi)痔1.止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底時，必須與直腸縱軸平行，如橫行夾持，易發(fā)生直腸環(huán)形狹窄；2.止血鉗鉗夾部位應(yīng)在齒線上方，不應(yīng)夾持肛管及肛緣皮膚，防止術(shù)后劇痛及肛門狹窄；痔的手術(shù)一、內(nèi)痔114痔的手術(shù)一、內(nèi)痔3.縫合黏膜及黏膜下層時，勿過深，以免穿透肛門括約肌，引起括約肌痙攣，導(dǎo)致術(shù)后劇痛。痔的手術(shù)一、內(nèi)痔115痔的手術(shù)二、外痔在皮膚上做與肛門呈放射狀的切口，勿切得過深，防止因切破痔叢而不宜剝離。痔的手術(shù)二、外痔116痔的手術(shù)三、混合痔組織鉗鉗夾較大的外痔，沿外痔周圍在肛緣皮膚上做梭形切口，由外向直腸方向剝離痔叢，直至齒線附近。痔的手術(shù)三、混合痔117痔的手術(shù)PPH1.荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高度一般在距齒狀線5厘米左右。我們的經(jīng)驗(yàn)是荷包縫合位置距齒狀線3～4厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線1～1.5厘米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利；2.縫合起始的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提較明顯；痔的手術(shù)PPH118痔的手術(shù)PPH3.完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺；4.發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術(shù)后肛門疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。痔的手術(shù)PPH119直腸脫垂的手術(shù)一、直腸周圍硬化劑注射療法1.骨盆直腸間隙內(nèi)脂肪較多，若發(fā)生感染，后果嚴(yán)重，術(shù)中須注意無菌原則；2.針尖不要刺入直腸壁，以免注藥后引起直腸壁壞死；3.針勿刺過深，以免刺入腹腔。直腸脫垂的手術(shù)一、直腸周圍硬化劑注射療法120直腸脫垂的手術(shù)二、直腸懸吊固定術(shù)縫合直腸壁穿針不要過深，以免穿透腸壁，引起腹腔感染。直腸脫垂的手術(shù)二、直腸懸吊固定術(shù)121前方：易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽痿。后方：傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng)，在臟層筋膜內(nèi)解剖意味著切割直腸系膜，導(dǎo)致盆腔復(fù)發(fā)率增高。臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識別。側(cè)方：直腸中動脈直徑一般不超過2mm或根本不存在，可以直接切斷側(cè)韌帶而不需結(jié)扎。分離直腸的注意事項(xiàng)：前方：易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽痿。分離直腸122謝謝謝謝123中結(jié)腸動脈的變異：

胃切除：切開橫結(jié)腸系膜前，注意有無副結(jié)腸中動脈。

中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。

以中結(jié)腸動、靜脈為血管蒂的結(jié)腸血管重建：慎重選擇結(jié)腸動脈的結(jié)扎部位。中結(jié)腸動脈的變異：124右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應(yīng)；吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.3cm較為合適）；右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜125左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應(yīng)。如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動；對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供126痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）。影像學(xué)證實(shí)，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)127

直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來的，經(jīng)過近二十年的臨床實(shí)踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層。盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi)富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。

直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1128直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)

2.術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。如骶前靜脈叢出血，必要時可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會陰部塞入紗布團(tuán)壓迫止血；直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手129直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)4.直腸癌若位于前壁，浸透腸壁活動性不良時，行會陰部手術(shù)切斷直腸尿道肌，須防止損傷尿道膜部。直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手130肛瘺手術(shù)4.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除，不會引起肛門失禁；5.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；肛瘺手術(shù)4.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除131

結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)132概述結(jié)腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現(xiàn)為“M”行圍繞空回腸周圍。分為：升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸概述結(jié)腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現(xiàn)為“M”行圍繞空回腸周圍133升結(jié)腸長約15cm起始于盲腸，沿腹腔右側(cè)上行，至肝右葉下方（結(jié)腸右曲）后移行為橫結(jié)腸。升結(jié)腸長約15cm134升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆蓋，位置比較固定。無系膜升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面135結(jié)腸右曲（結(jié)腸肝曲）前方：肝右葉膽囊后方：右腎內(nèi)側(cè)：十二指腸

右腎周圍膿腫及肝膿腫可破入結(jié)腸結(jié)腸右曲（結(jié)腸肝曲）前方：肝右葉136結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)稍上方有十二指腸降部，在行右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是在粘連的情況下，切勿損傷十二指腸。結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)稍上方有十二指腸降部，在行右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是137橫結(jié)腸長約50cm起自結(jié)腸右曲，向下弧狀彎曲左行，在左季肋區(qū)結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）處下行為降結(jié)腸。橫結(jié)腸長約50cm138陰道后壁痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干?；啬c管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)縫合直腸壁穿針不要過深，以免穿透腸壁，引起腹腔感染。左輸尿管術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔?；羲固兀℉ouston）瓣損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽痿。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口。副交感神經(jīng)（S2–S4）痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)針尖不要刺入直腸壁，以免注藥后引起直腸壁壞死；中結(jié)腸動脈臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識別。外側(cè)：膈結(jié)腸韌帶內(nèi)側(cè)：左腎后方：胰尾前方：胃大彎，肋弓

結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）結(jié)腸左曲較結(jié)腸右曲高，相當(dāng)于10-11肋，并且更靠近后壁。前方有胃大彎及肋弓，腫瘤不容易捫及。陰道后壁外側(cè)：膈結(jié)腸韌帶結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）結(jié)腸左曲較結(jié)腸右139結(jié)腸脾曲位置較高，在結(jié)腸切除時須注意對胰、脾的保護(hù)。在脾破裂大出血及巨脾切除時，隨時防止結(jié)腸脾曲的損傷。結(jié)腸脾曲位置較高，在結(jié)腸切除時須注意對胰、脾的保護(hù)。140降結(jié)腸長約25-30cm。為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹后壁相粘。無系膜。比升結(jié)腸位置更深。降結(jié)腸長約25-30cm。141升結(jié)腸、降結(jié)腸均由腹膜固定在腹后壁上，當(dāng)手術(shù)在后腹膜和腎前筋膜之間向結(jié)腸內(nèi)側(cè)進(jìn)行鈍性剝離時，應(yīng)注意走行在結(jié)腸內(nèi)側(cè)的精索內(nèi)動、靜脈或卵巢動、靜脈，以及左或右輸尿管。升結(jié)腸、降結(jié)腸均由腹膜固定在腹后壁上，當(dāng)手術(shù)在后腹膜和腎前筋142升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游離結(jié)腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游143乙狀結(jié)腸長約40cm。起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。乙狀結(jié)腸長約40cm。144前方：空腸后方：左髂腰肌左髂外血管睪丸/卵巢左輸尿管

前方：空腸145腹膜內(nèi)位器官，系膜較長，活動度大。偶因系膜過長至腸扭轉(zhuǎn)。腹膜內(nèi)位器官，系膜較長，活動度大。146動脈腸系膜上動脈：回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈動脈腸系膜上動脈：147回結(jié)腸動脈闌尾動脈→前后動脈盲腸動脈回腸動脈升結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈降支升支橫結(jié)腸動脈右支左支吻合吻合腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈闌尾動脈→前后動脈右結(jié)腸動脈降支橫結(jié)腸動脈右支吻合148右結(jié)腸動脈缺如中結(jié)腸動脈缺如右結(jié)腸動脈缺如中結(jié)腸動脈缺如149中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹后壁相粘?；羲固兀℉ouston）瓣前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.向上→腸系膜下血管根部淋巴結(jié)有括約肛門、維持肛門功能的作用來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成回腸遠(yuǎn)端封閉后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊。完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺；理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會陰部塞入紗布團(tuán)壓迫止血；對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。在脾破裂大出血及巨脾切除時，隨時防止結(jié)腸脾曲的損傷。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)

胰腺手術(shù)或胃手術(shù)時結(jié)扎大血管，或切開結(jié)腸系膜時注意不要傷及結(jié)腸中動脈。中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺150胃腸吻合時，應(yīng)于中結(jié)腸動脈左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，以免損傷動脈。胃腸吻合時，應(yīng)于中結(jié)腸動脈左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，以免損傷動脈。15110%的人有副結(jié)腸中動脈，如該動脈較粗，結(jié)腸中動脈損傷及結(jié)扎后橫結(jié)腸也不致壞死。10%的人有副結(jié)腸中動脈，如該動脈較粗，結(jié)腸中動脈損傷及152中結(jié)腸動脈的變異：

胃切除：切開橫結(jié)腸系膜前，注意有無副結(jié)腸中動脈。

中結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。

以中結(jié)腸動、靜脈為血管蒂的結(jié)腸血管重建：慎重選擇結(jié)腸動脈的結(jié)扎部位。中結(jié)腸動脈的變異：153腸系膜下動脈

左結(jié)腸動脈升支降支乙狀結(jié)腸動脈吻合腸系膜下動脈

左結(jié)腸動脈升支乙狀結(jié)腸動脈吻合154邊緣動脈腸系膜上下動脈分出個結(jié)腸支，在結(jié)腸邊緣形成動脈弓（稱為邊緣動脈），后在結(jié)腸內(nèi)緣互相吻合。邊緣動脈→直動脈長支→進(jìn)入腸脂垂短支邊緣動脈腸系膜上下動脈分出個結(jié)腸支，在結(jié)腸邊緣形成動脈弓（稱155長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過度牽拉，以免損傷長支影響腸壁血供。根據(jù)腸壁血管分布的特點(diǎn)，如需切開腸管時，應(yīng)在系膜對側(cè)緣進(jìn)行，以免損傷終末動脈。長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過156靜脈靜脈多與動脈伴行腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸左曲脾靜脈肝門靜脈靜脈靜脈多與動脈伴行腸系膜回結(jié)腸動脈腸系膜左結(jié)腸動脈157淋巴右半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。左半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜下淋巴結(jié)。腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。淋巴右半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。158

結(jié)腸手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)結(jié)腸手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)159直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來的，經(jīng)過近二十年的臨床實(shí)踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。有括約肛門、維持肛門功能的作用止血鉗鉗夾部位應(yīng)在齒線上方，不應(yīng)夾持肛管及肛緣皮膚，防止術(shù)后劇痛及肛門狹窄；針勿刺過深，以免刺入腹腔。來自恥骨直腸肌的角度形成痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；向兩側(cè)→直腸下血管淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽痿。睪丸/卵巢肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。乙狀結(jié)腸陰道后壁起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。（1）切斷橫結(jié)腸系膜時：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；鉗夾或切斷腸系膜血管前、游離直腸兩側(cè)時，須推開并保護(hù)輸尿管；由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；右結(jié)腸動脈的變異較多，可來自中結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈或者無右結(jié)腸動脈（由中結(jié)腸動脈或者回結(jié)腸動脈代替供血）。吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時，不可過度牽拉，以免損傷長支影響腸壁血供。對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。此神經(jīng)叢在骶骨岬前方發(fā)出兩側(cè)下腹神經(jīng)。術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。這樣對解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利；陰道后壁止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底時，必須與直腸縱軸平行，如橫行夾持，易發(fā)生直腸環(huán)形狹窄；如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動；結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應(yīng)。右半結(jié)腸切除術(shù)1.右結(jié)腸動脈的變異較多，可來自中結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈或者無右結(jié)腸動脈（由中結(jié)腸動脈或者回結(jié)腸動脈代替供血）。術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提160右半結(jié)腸切除術(shù)2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；右半結(jié)腸切除術(shù)2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上161右半結(jié)腸切除術(shù)3.注意臨近的解剖關(guān)系：（1）切斷橫結(jié)腸系膜時：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；（2）分離肝曲時：勿損傷十二指腸降部、橫部及右腎下極。右半結(jié)腸切除術(shù)3.注意臨近的解剖關(guān)系：162右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應(yīng)；吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.3cm較為合適）；右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜163右半結(jié)腸切除術(shù)5.因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。在行右半結(jié)腸切除術(shù)時，回腸末端的切除長度不應(yīng)小于15-20cm，以免造成腸壞死及吻合口瘺；6.回、橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合時，使橫結(jié)腸系膜切緣與回腸系膜切緣按自然位置靠攏，以免引起回腸扭轉(zhuǎn)。右半結(jié)腸切除術(shù)5.因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被164左半結(jié)腸切除術(shù)1.游離脾曲及降結(jié)腸時，注意保護(hù)并勿損傷脾、腎、輸尿管及精索（卵巢）動、靜脈；2.切斷脾結(jié)腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。如已經(jīng)撕裂脾臟，可用縫合方法止血，盡量保留脾臟。左半結(jié)腸切除術(shù)1.游離脾曲及降結(jié)腸時，注意保護(hù)并勿損傷脾、165左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應(yīng)。如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動；對吻合口血液供應(yīng)有懷疑時，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供166加橫結(jié)腸切除時，術(shù)中剝離應(yīng)注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟器，避免造成損傷。加橫結(jié)腸切除時，術(shù)中剝離應(yīng)注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟167回盲部曠置術(shù)1.回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；2.回腸遠(yuǎn)端封閉后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊。回盲部曠置術(shù)1.回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開168直腸、肛管的解剖結(jié)構(gòu)直腸、肛管的解剖結(jié)構(gòu)169直腸直腸長12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下處穿過盆膈終于肛門直腸直腸長12-15cm170矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞霍斯特（Houston）瓣缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜矢狀面兩個彎曲171毗鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹毗鄰直腸膀胱陷凹172前方男性：膀胱輸尿管尿道女性：子宮附件陰道后壁

前方173直腸筋膜直腸固有筋膜直腸側(cè)韌帶骶前筋膜直腸骶骨筋膜直腸筋膜直腸固有筋膜174陰部N（S2–S4）肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術(shù)或各種拉出手術(shù)，或器械吻合。因回結(jié)腸動脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合縫合起始的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提較明顯；瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；針勿刺過深，以免刺入腹腔。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)如骶前靜脈叢出血，必要時可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線一、經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.在分離右半結(jié)腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險；被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi)富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游離結(jié)腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。直腸固有筋膜陰部N（S2–S4）直腸固有筋膜175直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動脈的細(xì)小分支通過直腸松動術(shù)扯裂側(cè)韌帶伴有25%的出血危險性理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動脈的細(xì)小分支通過176手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷直腸腫瘤切除術(shù)中出血發(fā)生率為4.6%～7.0%骶前筋膜

沃德（Waldeyer）筋膜

手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷骶前筋膜

沃德（Waldey177肛管定義外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm。肛管定義178肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，179肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口肛柱180肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異。肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；181肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭；若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭；182肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）；肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊。肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的183肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)腔，有維持肛門自制的作用；如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）。肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約184痔混合痔外痔內(nèi)痔3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)痔混合痔外痔內(nèi)痔3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)185肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線外科學(xué)肛管的4個界限肛門緣外科學(xué)肛管的4個界限186肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限187括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹