老年人多臟器功能衰竭課件

史美峰教授簡(jiǎn)介史美峰主任醫(yī)師、教授。原第一軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)、老年病學(xué)教授、心腦血管病專家。自1985年起歷任內(nèi)科教研室主任、大內(nèi)科主任兼心血管科主任、血液透析研究中心主任、高干科主任、老年病科主任、高級(jí)干部保健醫(yī)師?！妒澜玑t(yī)學(xué)專家大典》專家、《中國當(dāng)代中西名醫(yī)大辭典》名醫(yī)、《科學(xué)中國人，中國專家人才庫》專家。史美峰教授簡(jiǎn)介史美峰主任醫(yī)師、教授。原第一軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)1史美峰教授簡(jiǎn)介

從事心腦血管病內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年病科的臨床、教學(xué)、科研30多年。具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主診“三高癥”（高血壓、高血脂、高血糖）、心腦血管病、內(nèi)科疑難雜癥等。開展中西結(jié)合治療缺血性心腦血管病,制定高血壓.冠心病.糖尿病中西結(jié)合規(guī)范化.個(gè)性化治療方案取得顯著效果.史美峰教授簡(jiǎn)介從事心腦血管病內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年病科的2史美峰教授簡(jiǎn)介1985年起分別在湖北科技出版社、北京海潮出版社、人民軍醫(yī)出版社、暨南大學(xué)出版社、廣東科技出版社主編出版《心血管病入門》、《老年惡性腫瘤早期診斷與治療》、《學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)》、《心血管病防治與自我調(diào)理》等專著12部，約200多萬字。1979年起分別在國際學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文16篇，在全國性、全軍性學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文36篇。在《中華心血管病雜志》、《現(xiàn)代老年病雜志》《實(shí)用醫(yī)藥雜志》《中華腎臟病雜志》《人民軍醫(yī)雜志》《第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》等雜志發(fā)表論文68篇。史美峰教授簡(jiǎn)介1985年起分別在湖北科技出版社、北京海3史美峰教授簡(jiǎn)介結(jié)合臨床實(shí)際，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，獲得醫(yī)療成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)。曾多次主辦心血管病學(xué)習(xí)班，心電圖學(xué)習(xí)班，老年臨床合理用藥學(xué)習(xí)班等。曾多次應(yīng)邀在廣州、深圳、東莞、佛山、中山、珠海、湛江以及鄭州、洛陽、開封、新鄉(xiāng)、焦作、濮陽、南陽、許昌、平頂山等省內(nèi)外各地講授心腦血管病國內(nèi)外最新防治進(jìn)展、面對(duì)面與心腦血管病患者交談、制定個(gè)性化治療方案、解決疑難問題取得顯著效果、深受廣大患者的好評(píng)。史美峰教授簡(jiǎn)介結(jié)合臨床實(shí)際，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，獲得醫(yī)4老年人多臟器功能衰竭

第一軍醫(yī)大學(xué)

史美峰

老年人多臟器功能衰竭5多臟器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）是1970年由Tilney等提出的一個(gè)新的臨床概念和綜合征。指人體各器官功能正?；蛳鄬?duì)正常情況下，由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、急性藥物、毒物中毒等致病因素導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭。老年人機(jī)體儲(chǔ)備功能下降，一旦應(yīng)激發(fā)生器官衰竭，死亡率可達(dá)到60%~70%。MOF所致的死亡率及致殘率極高，治療費(fèi)用昂貴。因此，深入研究MOF的病因、發(fā)病機(jī)制、探索更有效的防治措施，以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用，系臨床危重病和急救醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要課題。為有利于盡早識(shí)別與防治第一器官衰竭以外其他順官功能的變化，Bone等提出了多臟器功能不全或障礙（multipleorgandysfunction,MOD）或多臟器功能不全綜合征（MODS）的概念，指在急性危重病情況下，多個(gè)臟器功能發(fā)生改變，不能維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。器官功能障礙可以是相對(duì)的，它將隨著時(shí)間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。由慢性疾病引起的各器官功能衰竭一般不稱為多臟器功能衰竭。

多臟器功能衰竭（multipleo6一、病因

與MOF發(fā)病有關(guān)的因素有：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；②嚴(yán)重感染；③各型休克尤其感染性和失血性休克；④超量輸血（輸血量超過3L/d）⑤急性藥物或毒物中毒等。一、病因與MOF發(fā)病有關(guān)的因素有：7老年人MOF的病因以嚴(yán)重全身感染（尤其肺部感染）為多，嚴(yán)重創(chuàng)傷（如跌倒骨折）引起的也不少。年齡相關(guān)性免疫功能衰退增加了老年患者對(duì)全身感染的易感性。胸腺進(jìn)行性萎縮，以致≥60歲老年人血清不可能測(cè)得胸腺激素的活性。老年人血液內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量上不一定減少，但對(duì)淋巴因子的應(yīng)答下降，以致明顯影響免疫性。與此同時(shí)出現(xiàn)的B淋巴細(xì)胞功能減退，可能并非由于B淋巴細(xì)胞本身原因，而更多的受T淋巴細(xì)胞功能障礙的影響。老年人全身感染的常見來源，包括呼吸道、泌尿系、胃腸道及血管內(nèi)裝置（中心靜脈導(dǎo)管、人造瓣膜、起搏器、人造血管）等。老年人MOF的病因以嚴(yán)重全身感染（尤其肺部感染）為多，8其中，呼吸道感染的病死率最高（58%）。美國統(tǒng)計(jì)資料顯示，創(chuàng)傷已成為年齡≥65歲老年患者的第七位死亡原因。與非老年患者相比較，同樣嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷，老年患者病死率較高。涉及的因素是多方面的：創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡、受傷前的健康狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)條件、獲得創(chuàng)傷治療的時(shí)間、治療的質(zhì)量、創(chuàng)傷并發(fā)癥等。由于老年患者臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致診斷和治療延遲，各重要器官生理性儲(chǔ)備功能衰退，因此，容易產(chǎn)生多個(gè)功能障礙，以致病情變更為復(fù)雜化。其中，呼吸道感染的病死率最高（58%）。美國統(tǒng)計(jì)資料9二、發(fā)病機(jī)制MOF的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚。細(xì)胞的損傷引起器官功能和結(jié)構(gòu)上的改變是導(dǎo)致器官功能衰竭的基礎(chǔ)。在上述病因的作用下，多系統(tǒng)器官同時(shí)或先后出現(xiàn)功能衰竭，提示可能存在共同的發(fā)病途徑，也可能是器官之間相互影響的結(jié)果。目前有以下幾種學(xué)說。二、發(fā)病機(jī)制MOF的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚。細(xì)胞的損101、微循環(huán)境障礙與微聚物學(xué)說已發(fā)現(xiàn)在敗血癥、創(chuàng)傷和出血引起的休克患者中，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血。廣泛的血小板微聚物形成，不僅引起機(jī)體重要臟器毛細(xì)血管機(jī)械性梗阻，還可以釋放5-羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，內(nèi)皮損傷和血管收縮，從而造成組織缺氧；由栓塞組織釋放的促凝物質(zhì)加重了微循環(huán)障礙。此外，補(bǔ)體激活而引起的白細(xì)胞聚集在微栓塞中也起一定的作用。但是，上述理論并不能解釋MOF患者的全部臨床過程，而微聚物形成可能是血流緩慢造成的繼發(fā)性聚集的過程。1、微循環(huán)境障礙與微聚物學(xué)說已發(fā)現(xiàn)在敗血癥、創(chuàng)傷和出112、免疫復(fù)合物學(xué)說敗血癥患者外周血液中可測(cè)出循環(huán)免疫復(fù)合物，Eiseman等在敗血癥和MOF死亡患者及動(dòng)物模型中，用熒光素標(biāo)記抗體染色證實(shí)了在肝、腎、肺等臟器病理標(biāo)本中顆粒狀I(lǐng)gG、IgM、C3、C5和纖維蛋白原的沉積。循環(huán)免疫復(fù)合物是通過單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的。因此，單核—吞噬細(xì)胞功能減退，在發(fā)病過程中起重要作用。此學(xué)說還認(rèn)為與內(nèi)毒素血癥有關(guān)。在內(nèi)毒素刺激下形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)造成各臟器細(xì)胞損傷。2、免疫復(fù)合物學(xué)說敗血癥患者外周血液中可測(cè)出循環(huán)123、全身性自身破壞性炎癥學(xué)說臨床研究表明，感染與MOF密切相關(guān)。但少數(shù)患者在他們的病程中，始終找不到感染的病灶或敗血癥的證據(jù)。因此，Coris認(rèn)為，嚴(yán)重組織損傷、腹腔內(nèi)感染通過補(bǔ)體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥可能是MOF的主要發(fā)病機(jī)制。3、全身性自身破壞性炎癥學(xué)說臨床研究表明，感染與MOF134、敗血癥時(shí)一氧化氮作用敗血癥時(shí)刺激宿主巨噬細(xì)胞分泌一系列細(xì)胞因子包括TNF、IL-1、IL-6、a-干擾素（IFN）等。雖然這些細(xì)胞因子旁分泌效應(yīng)可作用于局部，增強(qiáng)宿主防御能力，但它全身播散則導(dǎo)致敗血癥反應(yīng)，引起宿主死亡。一氧化氮由人體各種細(xì)胞合成，包括內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腦神經(jīng)元細(xì)胞、肝細(xì)胞等。內(nèi)毒素（脂多糖）和炎癥性細(xì)胞因子可作為刺激物引起一氧化氮合成增加，一氧化氮可直接引起低血壓和敗血癥休克。4、敗血癥時(shí)一氧化氮作用敗血癥時(shí)刺激宿主巨噬細(xì)胞分泌一系14

5、臟器之間的相互影響一個(gè)臟器的功能改變，由于其產(chǎn)生的代謝變化會(huì)導(dǎo)致另一些臟器的功能衰竭。如ARF時(shí)的氮質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，可能導(dǎo)致急性肺水腫、心功能不全、胃腸道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。5、臟器之間的相互影響一個(gè)臟器的功能改變，由于15從細(xì)胞及亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體能量代謝的缺陷，氧攝取的種底物利用的障礙，ATP生成減少和氧自由基造成組織損害是MOF的代謝基礎(chǔ)。各細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥細(xì)胞激活與趨化，內(nèi)皮損傷通透性增高，毛細(xì)血管滲漏，間質(zhì)水腫，產(chǎn)生組織氧利用障礙以及細(xì)胞能量代謝的障礙與膜離子—主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的紊亂關(guān)系密切。Na+-K+-ATP-酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)貯鈉失鉀；而鈣離子內(nèi)流量增加所致線粒體中鈣積聚，將引起細(xì)胞進(jìn)一步損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。從細(xì)胞及亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體能量代謝的缺陷，氧攝16三、診斷

1991年美國芝加哥會(huì)議提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指各種微生物或非感染性侵襲因素引起機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率90次/分以上；③呼吸超過20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于4.3kPa(32mmHg);④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12X109/L(12000/mm3)或<4X109/L（4000/mm3）或未成熟白細(xì)胞＞10%。三、診斷1991年美國芝加哥會(huì)議提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。172、菌血癥指血液中出現(xiàn)活菌。3、敗血癥指血培養(yǎng)陽性或明顯內(nèi)毒素血癥伴有上述SIRS兩項(xiàng)改變；嚴(yán)重?cái)⊙Y指敗血癥伴有器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注可出現(xiàn)（但不限于乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改變。2、菌血癥指血液中出現(xiàn)活菌。184、敗血癥低血壓指敗血癥患者收縮壓低于11.8kPa（90mmHg），或收縮壓較原先降低5.3kPa（40mmHg），而無其他低血壓原因可尋。5、敗血癥休克指敗血癥患者引起低血壓、低灌注狀態(tài)，經(jīng)足夠容量補(bǔ)充，仍有低血壓，出現(xiàn)（但不限于）乳酸性中毒，少尿或神志的急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍有組織低灌注狀態(tài)。4、敗血癥低血壓指敗血癥患者收縮壓低于11.8kPa（19MOF的診斷范疇和標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未完全統(tǒng)一。一般包括肺、腎、胃腸道、凝血、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和代謝衰竭。較為合理而普遍使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MOF的診斷范疇和標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未完全統(tǒng)一。一般包括肺、腎、胃20①肺衰竭：（成人呼吸窘迫綜合征）指在機(jī)械通氣過程中PaO2/FiO2<26.6kPa（200mmHg）和胸部X線片顯示雙肺浸潤；②腎衰竭：指腎功能急劇減退，血清肌酐在數(shù)日內(nèi)從正常升到177-265μmol/L（2-3mg/dl）以上或原有腎臟疾病患者，較入院時(shí)上升1倍；③肝功能衰竭：血清膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）伴血清轉(zhuǎn)氨酶增高1倍；

④胃腸首衰竭：因上消化道出血、24小時(shí)內(nèi)需輸血1000μml以上、內(nèi)鏡或手術(shù)證實(shí)有應(yīng)激性潰瘍；⑤凝血功能衰竭：血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長，低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物；⑥心血管衰竭：無心肌梗死而出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)<1.5L/（min·m2）；⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或昏迷；⑧代謝改變?yōu)榈外c血癥、高血糖、代謝性酸中毒等。①肺衰竭：（成人呼吸窘迫綜合征）指在機(jī)械通氣過程中PaO221在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和休克早期，患者可能有不同程度的少尿、黃疸、呼吸功能不全或凝血異常，但一般均能在3～5天內(nèi)恢復(fù)。MOF的起病通常與感染有關(guān)，平均發(fā)病時(shí)間為3～7天。肺往往是最早累及的器官，其他依次為肝、胃腸道和腎。據(jù)國外報(bào)道不同臟器衰竭的發(fā)生率平均為肺48%（32%～72%）、肝67%（46%～100%）、腎22.8%(5%～53%)、應(yīng)激性潰瘍33.5%(8%～94%)；死亡率平均為肺65.5%(53%～74%)、肝37%（0%～53%）、腎54.3%(0%～82%),應(yīng)激性潰瘍32.5%(0%～65%)。其中以肺衰竭和腎衰竭死亡率最高。隨著衰退竭臟器數(shù)目的增加，病死率累積性升高。1～4個(gè)臟器衰竭患者中，只有不伴腎衰者才能生存。累及4個(gè)臟器以上者100%死亡。MOF平均病程為30天左右。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和休克早期，患者可22四、治療MOF高?；颊咝枰B續(xù)性重點(diǎn)觀察和監(jiān)護(hù)，一般應(yīng)在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員密切配合組織搶救。四、治療MOF高?；颊咝枰B續(xù)性重點(diǎn)觀23（一）積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因素對(duì)敗血癥等嚴(yán)重全身感染應(yīng)選用兩種高效抗生素，力求迅速控制感染。及時(shí)徹底清除壞死組織、早期引流腹腔膿腫是控制外科感染的主要方法。腹部大手術(shù)后疑有腹腔膿腫，應(yīng)早期剖腹探查。老年人機(jī)體免疫力下降，抗病能力差，選擇抗生素宜作細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，采用高敏廣譜而對(duì)腎臟無損傷的藥物?？股刂委煴仨毤皶r(shí)、有效。如果在最初24小時(shí)內(nèi)選用的抗生素對(duì)患者者致病菌，如銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、不動(dòng)桿菌或者葡萄球菌、腸菌等，缺乏強(qiáng)有力的殺菌作用，病死率勢(shì)必增加。（一）積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因素對(duì)敗血癥等嚴(yán)重全身感24因此，對(duì)老年患者，致病菌可能呈某種耐藥性。在嚴(yán)重感染患者如果暫時(shí)沒有微生物學(xué)檢查的結(jié)果作為依據(jù)，則宜采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，首選覆蓋面廣、殺菌力強(qiáng)的廣譜抗生素。入院初期不同部位采樣標(biāo)本（特別是血）的培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果，立即根據(jù)所檢出的細(xì)菌及藥物敏感性，調(diào)整相應(yīng)的抗生素。這樣可以贏得時(shí)間，防止患者死于最初72小時(shí)。此外，應(yīng)避免過度或過久地應(yīng)用廣譜抗生素，防止引發(fā)耐藥菌株或全身真菌感染。氨基糖苷類藥物的腎毒性對(duì)老年人危險(xiǎn)性大，其屬于濃度依賴性抗生素并且有抗生素后效應(yīng)，可改變投藥方式，如每天單劑量投藥一次，以取得較高的峰值濃度，維持較長時(shí)間較低的谷值濃度。因此，對(duì)老年患者，致病菌可能呈某種耐藥性。在嚴(yán)重感染患者如果25（二）加強(qiáng)營養(yǎng)維持能量的正平衡，可明顯改善患者的預(yù)后。而熱量缺乏者M(jìn)OF的發(fā)生率和死亡率高，MOF患者幾乎都伴有高分解代謝，每天分解自體蛋白可達(dá)150-200g，每分解6.25g蛋白質(zhì)就產(chǎn)生1g尿素氮和3mmol鉀，故一旦少尿期延長，攝入熱量長期不足，將導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和高鉀血癥發(fā)生。創(chuàng)傷、膿毒血癥和嚴(yán)重酸中毒等均使蛋白質(zhì)儲(chǔ)存減少，此外MOF患者均伴有氨基酸代謝紊亂和消耗增加，表現(xiàn)在肝臟釋放支鏈氨基酸增加，肌肉蛋白分解加速亦使氨基酸釋放增加，以及胰島素促進(jìn)肌肉攝取氨基酸作用減弱。（二）加強(qiáng)營養(yǎng)維持能量的正平衡，可明26關(guān)于能補(bǔ)充，60%依靠葡萄糖，30%由脂肪乳劑提供。一般情況下非高分解代謝患者的能量和氮需要按每天125.5-146.4kJ/kg(30-35kcal/kg)計(jì)算，而高分解代謝患者則需要按重度應(yīng)急時(shí)計(jì)算，即每天167.6kJ/kg(40kcal/kg)和氨基酸每天1.0g/kg關(guān)于能補(bǔ)充，60%依靠葡萄糖，30%由27靜脈高營養(yǎng)可加強(qiáng)抗病能力。不能進(jìn)食的MOF患者，若胃腸功能無明顯障礙，可考慮將部分營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)鼻飼補(bǔ)充，原則上少量多次灌注或連續(xù)滴注，以不發(fā)生腹痛為度。靜脈高營養(yǎng)可加強(qiáng)抗病能力。不能進(jìn)食的MOF28（三）機(jī)械通氣MOF基本病因治療，對(duì)衰竭的臟器系統(tǒng)不會(huì)立即產(chǎn)生效果。因此，對(duì)不同系統(tǒng)臟器的支持療法仍十分重要。肺衰竭患者應(yīng)早期予以機(jī)械輔助通氣，一般主張選用容量控制型呼吸機(jī)；但對(duì)早期輕型患者，壓力控制型呼吸機(jī)仍能適用。呼氣末正壓呼吸（PEEP）是臨床較常用的方法，早期使用可預(yù)防肺泡萎縮，提高功能殘氣量，增加肺泡通氣量，減少肺內(nèi)分流改善缺氧。（三）機(jī)械通氣MOF基本病因治療，對(duì)衰29機(jī)械通氣（mechanicalventilation,MV）在老年人中的應(yīng)用越來越多。1990年美國紐約州統(tǒng)計(jì)表明，在住院治療的41926名患者中，72%接受機(jī)械通氣支持者的年齡≥60歲。綜合1965-1988年期間美國發(fā)表的21篇文獻(xiàn)報(bào)道共有7787名患者接受機(jī)械通氣，醫(yī)院病死率為52%，出院后1年只有37%患者存活。CohenIL認(rèn)為≥80歲的患者，如果年齡（以年計(jì)算）與應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間（以天計(jì)算）的總和超過100。絕大多數(shù)將在住院期間死亡。長期應(yīng)用機(jī)械通氣（≥30天）可以延長老年患者的生命，但醫(yī)院病死率很高。因此，有必要對(duì)于需要長期機(jī)械通氣支持而最終很可能死于ICU的患者盡早做出判斷，采取相應(yīng)措施，以期免除患者備受病痛折磨之苦并減輕住院費(fèi)用的重負(fù)。機(jī)械通氣（mechanicalv30（四）肝衰竭防治目前對(duì)肝衰竭患者尚缺乏有效的治療。維持肝組織良好的血液灌流，控制感染和內(nèi)毒素血癥，適宜營養(yǎng)支持以及注意藥物的肝毒性對(duì)防治肝衰竭有效。適當(dāng)補(bǔ)充高滲葡萄糖液、保肝藥物和維生素K，對(duì)肝衰竭作為第一器官衰竭，死亡率甚高，肝性腦病、腦水腫和DIC是常見死亡原因，合并急性腎衰竭發(fā)生率甚高，常規(guī)透析往往不改善預(yù)后，因血透可加重腦水腫，此時(shí)宜選用連續(xù)性血液濾過。（四）肝衰竭防治目前對(duì)肝衰竭患者尚缺乏31對(duì)MOF高?；颊撸每顾釀┗蚵?lián)合應(yīng)用H2，受體阻滯劑，維持胃液pH值4以上，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如果胃液pH值不能糾正至4以上，常提示有潛伏的感染等因素存在。（五）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防對(duì)MOF高?；颊?，用抗酸劑或聯(lián)合應(yīng)用H32（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療DIC與原發(fā)病常互為因果。輕型患者只要控制原發(fā)病、感染、酸中毒、加強(qiáng)支持療法常可糾正凝血異常。肝素治療DIC的效果尚不肯定。對(duì)已并發(fā)MOF的DIC的患者，肝素?zé)o明顯治療作用，故一般主張?jiān)缙谑褂?，?duì)血小板明顯減少和低纖維蛋白原血癥患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療DIC與原發(fā)病33（七）一氧化氮抑制劑和抗腫瘤壞死因子抗體在敗血癥休克中的試用在急性內(nèi)毒素血癥實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一氧化氮抑制劑N-單甲基L-精氨酸可降低血清硝酸鹽濃度，具有裂解一氧化氮在體內(nèi)的生物作用，但它增加肝毒性。一氧化氮也可保護(hù)內(nèi)毒素血癥肝損傷和腸黏膜完整性，故在敗血癥時(shí)，一氧化氮兼有引起低血壓等毒性作用，又有保護(hù)內(nèi)毒素誘致肝損傷的有益作用。（七）一氧化氮抑制劑和抗腫瘤壞死因子抗體在敗血癥休克中的試用34（八）血液凈化技術(shù)的應(yīng)用MOF患者多伴有體內(nèi)高分解狀態(tài)，故合并腎衰竭時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施透析治療。早期透析對(duì)水平衡、心肺功能的保護(hù)或減輕其損害程度、預(yù)防威脅生命并發(fā)癥如高鉀血癥、心力衰竭等以及充分透析為機(jī)體提供穩(wěn)定內(nèi)在環(huán)境和保護(hù)細(xì)胞正常的生理功能至關(guān)重要。透析方法的選擇可視病情而定，原則上以最簡(jiǎn)便及醫(yī)療單位最熟悉的透析方法為首選，以減少透析并發(fā)癥。（八）血液凈化技術(shù)的應(yīng)用MOF患者多伴351、血液透析對(duì)高分解代謝、嚴(yán)重高鉀血癥和代謝性酸中毒尚應(yīng)列為首選。但應(yīng)注意透析過程中勿發(fā)生低血壓以免加重各臟器低灌注和缺血再灌注，故血流量、超濾量宜少，應(yīng)選用高相容性透析器，碳酸氫鹽透析和透析過程中吸氧，以減少低氧血癥和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。1、血液透析對(duì)高分解代謝、嚴(yán)重高鉀血癥362、腹膜透析適用于不宜施行血液透析的MOF患者，如對(duì)顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重腔道出血用血透方法可能加重出血，則選用腹透較為安全。2、腹膜透析適用于不宜施行血液透析的MOF患者，如對(duì)顱內(nèi)損373、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、透析（continuousvenous-venoushemofiltrationanddialysis,CVVH,CVVHD）適用于：3、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、透析（continuousv38①任何原因ARF伴MOF少尿期需全靜脈營養(yǎng)支持者；②敗血癥MOF引起伴有循環(huán)衰竭低血壓；③急性肝腎衰竭伴腦水腫者。施行靜脈-靜脈血液濾過每天超濾時(shí)間應(yīng)根據(jù)MOF患者具體病情而定，24小時(shí)超濾可達(dá)20L，可清除氮質(zhì)及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，但不必強(qiáng)求24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行，若在日間8-12小時(shí)內(nèi)能超濾出體液8-12L，已足以保證全靜脈營養(yǎng)及抗生素等藥物靜脈滴注，這樣，容易維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減少肝素用量及避免做夜間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)易出現(xiàn)的各種差錯(cuò)。CVVH的并發(fā)癥常見的有超濾液過多所致血容量不足引起低血壓；24小時(shí)連續(xù)肝素輸注，劑量掌握不當(dāng)引起體內(nèi)出血或?yàn)V器空心纖維內(nèi)凝血影響超濾量；電解質(zhì)可酸堿平衡失調(diào)；空氣栓塞；穿刺部位感染、出血等。①任何原因ARF伴MOF少尿期需全靜脈營養(yǎng)支持者；②敗血39五、預(yù)后五、預(yù)后40

MOF預(yù)后的影響因素：老年人、器官受累數(shù)目多、原先存在慢性疾患、營養(yǎng)不良、休克、感染及病程較長的患者預(yù)后較差。原發(fā)感染灶手術(shù)引流及時(shí)與否也與預(yù)后有關(guān)。老年人起病隱匿，年齡大，原先多存在慢性疾患，器官衰竭的數(shù)目比年輕人多，因此，死亡率明顯高于年輕組。MOF預(yù)后的影響因素：老年人、器官受累41史美峰出版著作發(fā)表論文情況一.著作1.〈〈心血管病入門—考考你〉〉35萬字，湖北科技出版社，1985-12.〈〈臨床用藥檢索表〉〉8萬字，湖北科技出版社，1986-43.〈〈臨床檢驗(yàn)檢索表〉〉8萬字，湖北科技出版社，1986-4．4.〈〈婦產(chǎn)科入門指導(dǎo)〉〉32萬字，人民軍醫(yī)出版社，1987-25.〈〈嬰幼兒喂養(yǎng)與衛(wèi)生保健〉〉20萬字，人民軍醫(yī)出版社，1989-10史美峰出版著作發(fā)表論文情況42史美峰出版著作發(fā)表論文情況6.〈〈學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)〉〉22萬字，北京海潮出版社，1994-47.〈〈老年惡性腫瘤早期診治指南〉〉12萬字，曁南大學(xué)出版社1996-38.〈〈婦產(chǎn)科疾病診治指南〉〉20萬字，曁南大學(xué)出版社1996-39.〈〈孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)用藥與嬰幼兒喂養(yǎng)〉〉12萬字,曁南大學(xué)出版社1996-310.〈〈臨床?？萍膊≡\治指南〉〉40萬字，人民軍醫(yī)出版社2003-311.〈〈孕產(chǎn)婦箴言〉〉20萬字，人民軍醫(yī)出版社2004-312.〈〈現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診治指南〉〉20萬字，廣東科技出版社2004-313.〈〈婦女病診治及自我調(diào)理〉〉20萬字，廣東科技出版社2004-314.〈〈心臟病診治及自我調(diào)理〉〉20萬字，廣東科技出版社2005-3史美峰出版著作發(fā)表論文情況6.〈〈學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)〉〉243二.發(fā)表論文1.利多卡因治療搐搦性神經(jīng)肌肉病臨床療效觀察。中華腎臟病雜志，1993-4（216）2.應(yīng)用干擾素治療血液透析患者并發(fā)丙型肝炎。中華腎臟病雜志1993-5（312）3.息斯敏治療尿毒癥病人并發(fā)皮膚瘙癢癥。中華腎臟病雜志，1994-1（57）4.老年臨床合理用藥問題探討?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志，1996-45.老年AMI中西藥治療探討。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志，1996-4二.發(fā)表論文44二.發(fā)表論文6,CRF維持性血透患者并發(fā)隱匿性結(jié)核感染分析。實(shí)用醫(yī)藥雜志，1993-6（3）7.應(yīng)用轉(zhuǎn)化酶抑制劑與鈣拮抗劑治療CRF合并高血壓危象。基指醫(yī)學(xué)，1992-5（2）8.透析療法。基指醫(yī)學(xué)，1991-4（4）9.CRF合并急性左心衰，肺水腫臨床治療分析?；羔t(yī)學(xué)，1992-5（4）10.肺心病并發(fā)左心衰42例診治體會(huì)。人民軍醫(yī)，1992-4二.發(fā)表論文6,CRF維持性血透患者并發(fā)隱匿性結(jié)核感染分析。45二.發(fā)表論文11.老年疾病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，1989-112.老年心衰的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，1988-113.500例高血壓病臨床用藥分析。人民軍醫(yī)，1986-514.1067例住院病人抗菌素使用情況調(diào)查。人民軍醫(yī)，1984-915.肺心病并發(fā)左心衰的機(jī)理是什么？人民軍醫(yī)，1979-1216.肺心病并發(fā)心律失常的原因是什么？人民軍醫(yī)，1979-1217.何謂肺性腦病？其發(fā)生機(jī)制是什么？人民軍醫(yī)，1979-1118.何謂肺性腎??？其發(fā)生機(jī)制是什么？人民軍醫(yī)，1979-1219.血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。河南醫(yī)藥，1978-420.多發(fā)性臟器畸形并發(fā)巨大腎盂積水。河南醫(yī)藥，1974-6二.發(fā)表論文11.老年疾病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，19846二.發(fā)表論文21.產(chǎn)后心肌病。河南醫(yī)藥，1983-522.肺心病并發(fā)呼吸道感染時(shí)為什么全身癥狀不明顯？臨床上應(yīng)觀察什么？使用抗菌素的原則是什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-323.什么是休克型肺炎？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-324.呼吸復(fù)蘇應(yīng)注意些什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-325.胸膜炎有哪些類型？放胸水時(shí)應(yīng)注意些什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-326.支氣管哮喘的治療原則是什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-327.什么是冠心??？臨床分哪幾型？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1028.如何早期發(fā)現(xiàn)AMI的前驅(qū)癥狀？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1029.AMI臨床上有何特點(diǎn)？怎樣就地進(jìn)行搶救？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1030.何謂高血壓腦病和高血壓危象？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-10二.發(fā)表論文21.產(chǎn)后心肌病。河南醫(yī)藥，1983-547二.發(fā)表論文31.什么是心律失常？臨床上分哪幾類？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1032.馬凡氏綜合征。醫(yī)學(xué)資料，1982-633.178例急性細(xì)菌痢疾不同治療方案療效分析。醫(yī)學(xué)資料，1982-434.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭探討。醫(yī)學(xué)資料，1979-135.老年高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999-1436.老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999-19（4）37.應(yīng)用心痛定與開博通治療CRF并發(fā)高血壓危象。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18，以色列，耶路撒冷38.應(yīng)用頭孢拉定治療腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎。第12屆國際腎臟病

二.發(fā)表論文31.什么是心律失常？臨床上分哪幾類？護(hù)士進(jìn)修雜48二.發(fā)表論文學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷39.應(yīng)用干擾素治療血透患者并發(fā)丙型肝炎。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷40.應(yīng)用腎炎四味片治療慢性腎炎。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷41.應(yīng)用阿斯咪唑治療CRF并發(fā)皮膚瘙癢癥。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷42.糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合治療。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州43.CRF并發(fā)皮膚瘙癢癥的中西醫(yī)結(jié)合治療。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州44.老年CRF血液透析臨床治療研究。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州45.CRF的非透析治療研究。全國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研討會(huì)。1993-8呼和浩特二.發(fā)表論文學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒49二.發(fā)表論文46.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性難治性腎病綜合征。全國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研討會(huì)。1993-8呼和浩特47.應(yīng)用頭孢拉定-A治療腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎。第二屆全國腹膜透析學(xué)術(shù)會(huì)1993-10蘇州48.CRF病人血液透析中高血壓發(fā)作的治療探討。第一屆全國高血壓水電介質(zhì)代謝學(xué)術(shù)會(huì)。1993-4上海49.CRF透析病人高血壓分型與治療。第一屆全國高血壓水電介質(zhì)代謝學(xué)術(shù)會(huì)。1993-4上海50.應(yīng)用腎炎四味片治療慢性腎炎。全國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)展研討會(huì)餐993-5廣州51.應(yīng)用干擾素治療CRF維持性血液透析患者并發(fā)丙型肝炎。第三屆全國血液凈化，透析移植研究學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要1992-9?？?2.CRF合并急性左心衰，肺水腫臨床治療分析。全國腎臟病診斷與治療研討會(huì)1992-5廣州二.發(fā)表論文46.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性難治性腎病綜合征。全國50二.發(fā)表論文53.應(yīng)用開博通與心痛定治療CRF并發(fā)高血壓危象。全國腎臟病診斷與治療研討會(huì)1992-5廣州54.CRF透析病人并發(fā)隱匿性結(jié)核感染的治療。中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-10廣州55.老年心衰早期診斷及治療策略。全軍首屆危重病醫(yī)學(xué)研討會(huì)1993-10北京56.糖尿病腎病并發(fā)高血壓的近代治療。現(xiàn)代內(nèi)科長見病診療進(jìn)展研討會(huì)1994-5廣州57.糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合治療。中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-10廣州58.CRF透析前后并發(fā)左心衰，肺水腫臨床治療探討。第三屆全軍腎臟病專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)1992-9北戴河59.CRF透析前后并發(fā)高血壓危象臨床治療探討。第三屆全軍腎臟病專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)1992-9北戴河二.發(fā)表論文53.應(yīng)用開博通與心痛定治療CRF并發(fā)高血壓危象51二.發(fā)表論文60.尿毒癥肺。第三屆全軍腎臟病專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)1992-9北戴河61.胸部孤立性陰影的診治體會(huì)及誤診原因分析。第四屆全軍呼吸專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)1992-11廣州62.100例結(jié)核性胸膜炎診治體會(huì)。第三屆海軍呼吸內(nèi)科專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)餐992-5青島63.息思敏治療CRF并發(fā)皮膚瘙癢癥。湖北省武漢市皮膚病學(xué)術(shù)會(huì)1992-5武漢64.血液凈化技術(shù)進(jìn)展。湖北省武漢市透析學(xué)會(huì)1992-4武漢65.老年呼吸衰竭臨床調(diào)查分析。首屆海軍呼吸內(nèi)科專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)。1988-6北京66.肺心病并左心衰臨床特點(diǎn)。第二海軍呼吸內(nèi)科專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)。1990-9上海67.周期性嗜眠與病理性饑餓綜合癥（Kelerne-levin綜合癥）第二屆海軍神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)術(shù)會(huì)議1987-11杭州68.老年心力衰竭臨床調(diào)查研究。湖北省武漢市心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議1987-4武漢二.發(fā)表論文60.尿毒癥肺。第三屆全軍腎臟病專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)19952二.發(fā)表論文69.333例冠心病Ptfv1値測(cè)量分析。河南省心血管病學(xué)術(shù)會(huì)1982-6鄭州70.UCG對(duì)165例心血管疾病診斷價(jià)值分析。河南省心血管病學(xué)術(shù)會(huì)1981-6鄭州71.應(yīng)用大劑量鉀鹽治療Q-T間期綜合癥河南省心血管病學(xué)術(shù)會(huì)1980-8鄭州72.慢性房顫治療進(jìn)展。全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)1983-9北京73.中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心源性腦缺血綜合征。全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)1983-9北京二.發(fā)表論文69.333例冠心病Ptfv1値測(cè)量分析。河南省53二.發(fā)表論文74.AMI現(xiàn)代藥物治療進(jìn)展。中國現(xiàn)代內(nèi)科常見病診療進(jìn)展研討會(huì)1994-5廣州75.應(yīng)用小劑量氯丙嗪治療腎性高血壓并發(fā)左心衰。中國中西醫(yī)結(jié)合治療CRF學(xué)術(shù)研討會(huì)1995-6杭州76.中藥皮康舒洗劑治療老年頑固皮膚瘙癢癥第三屆全國皮膚病及性病治療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)1998-8貴州77.老年AMI伴腦梗塞行PTCA術(shù)兩例全國冠心病血運(yùn)重建學(xué)術(shù)研討會(huì)1998-8青島78.老年冠心病如何合理使用抗心律失常藥全國心血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)1998-9張家界79.老年高血壓診治進(jìn)展第六屆全國老年醫(yī)學(xué)研討會(huì)1999-9武跠山80.老年AMI入院前中西醫(yī)結(jié)合搶救探討。全軍首屆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)討論會(huì)1999-9廣州81.老年冠心病心絞痛中西醫(yī)結(jié)合治療探討。全軍首屆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)討論會(huì)1999-9廣州82.老年高血壓中西醫(yī)結(jié)合治療探討。全軍首屆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)討論會(huì)1999-9廣州二.發(fā)表論文74.AMI現(xiàn)代藥物治療進(jìn)展。中國現(xiàn)代內(nèi)科常見病54二.發(fā)表論文83.老年肺炎有先兆。家庭醫(yī)生報(bào)2001-784.老年哮喘病人應(yīng)隨身備好止喘藥。家庭醫(yī)生報(bào)2001-885.藥品降價(jià)，還利于民。醫(yī)療保健器械雜志2001-886.老年人臨床合理用藥原則。家庭醫(yī)生報(bào)2001-987.淺談老年合理用藥的重要性。家庭醫(yī)生報(bào)2001-1088.老年人用藥常見的不良反應(yīng)。家庭醫(yī)生報(bào)2001-1189.加強(qiáng)老年健康教育，提高健康水平。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志2001-1290.開展全科醫(yī)療，做好老干部保健工作?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志2001-1291.提高老年急癥搶救水平，做老干部健康保護(hù)神。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志2001-1292.高血脂癥康復(fù)保健。醫(yī)療保健器械雜志2002-293.肩周炎運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。醫(yī)療保健器械雜志2002-294.老年人性與健康?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志2002-2二.發(fā)表論文83.老年肺炎有先兆。家庭醫(yī)生報(bào)2001-755二.發(fā)表論文95.老年癡呆防治進(jìn)展?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志2002-296.測(cè)得準(zhǔn)，歡樂每一天—糖尿病與血糖檢測(cè)儀醫(yī)療保健器械雜志2003-897.論老年惡性腫瘤的早期診斷與治療解放軍醫(yī)學(xué)雜志2003-898.聯(lián)合應(yīng)用四小劑量藥物治療老年心力衰竭中國醫(yī)刊2003-3899.老年心力衰竭現(xiàn)代藥物治療第14屆長城國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2003-10北京100.老年高血壓合并冠心病綜合治療探討全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2003-11西安二.發(fā)表論文95.老年癡呆防治進(jìn)展?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志200256二.發(fā)表論文101.老年高血壓合并糖尿病現(xiàn)代治療進(jìn)展全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2004-10上海102.老年高血壓合并腎功衰的現(xiàn)代治療進(jìn)展全國腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議2004-12海南103.老年高血壓合并癥綜合治療全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2005-9沈陽104.老年高血壓病的規(guī)范化治療全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2005-9沈陽105.老年頑固性高血壓病的治療全軍心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議2005-9沈陽二.發(fā)表論文101.老年高血壓合并糖尿病現(xiàn)代治療進(jìn)展全57謝謝謝謝58史美峰教授簡(jiǎn)介史美峰主任醫(yī)師、教授。原第一軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)、老年病學(xué)教授、心腦血管病專家。自1985年起歷任內(nèi)科教研室主任、大內(nèi)科主任兼心血管科主任、血液透析研究中心主任、高干科主任、老年病科主任、高級(jí)干部保健醫(yī)師?！妒澜玑t(yī)學(xué)專家大典》專家、《中國當(dāng)代中西名醫(yī)大辭典》名醫(yī)、《科學(xué)中國人，中國專家人才庫》專家。史美峰教授簡(jiǎn)介史美峰主任醫(yī)師、教授。原第一軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)59史美峰教授簡(jiǎn)介

從事心腦血管病內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年病科的臨床、教學(xué)、科研30多年。具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主診“三高癥”（高血壓、高血脂、高血糖）、心腦血管病、內(nèi)科疑難雜癥等。開展中西結(jié)合治療缺血性心腦血管病,制定高血壓.冠心病.糖尿病中西結(jié)合規(guī)范化.個(gè)性化治療方案取得顯著效果.史美峰教授簡(jiǎn)介從事心腦血管病內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年病科的60史美峰教授簡(jiǎn)介1985年起分別在湖北科技出版社、北京海潮出版社、人民軍醫(yī)出版社、暨南大學(xué)出版社、廣東科技出版社主編出版《心血管病入門》、《老年惡性腫瘤早期診斷與治療》、《學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)》、《心血管病防治與自我調(diào)理》等專著12部，約200多萬字。1979年起分別在國際學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文16篇，在全國性、全軍性學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文36篇。在《中華心血管病雜志》、《現(xiàn)代老年病雜志》《實(shí)用醫(yī)藥雜志》《中華腎臟病雜志》《人民軍醫(yī)雜志》《第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》等雜志發(fā)表論文68篇。史美峰教授簡(jiǎn)介1985年起分別在湖北科技出版社、北京海61史美峰教授簡(jiǎn)介結(jié)合臨床實(shí)際，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，獲得醫(yī)療成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)。曾多次主辦心血管病學(xué)習(xí)班，心電圖學(xué)習(xí)班，老年臨床合理用藥學(xué)習(xí)班等。曾多次應(yīng)邀在廣州、深圳、東莞、佛山、中山、珠海、湛江以及鄭州、洛陽、開封、新鄉(xiāng)、焦作、濮陽、南陽、許昌、平頂山等省內(nèi)外各地講授心腦血管病國內(nèi)外最新防治進(jìn)展、面對(duì)面與心腦血管病患者交談、制定個(gè)性化治療方案、解決疑難問題取得顯著效果、深受廣大患者的好評(píng)。史美峰教授簡(jiǎn)介結(jié)合臨床實(shí)際，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，獲得醫(yī)62老年人多臟器功能衰竭

第一軍醫(yī)大學(xué)

史美峰

老年人多臟器功能衰竭63多臟器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）是1970年由Tilney等提出的一個(gè)新的臨床概念和綜合征。指人體各器官功能正?；蛳鄬?duì)正常情況下，由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、急性藥物、毒物中毒等致病因素導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭。老年人機(jī)體儲(chǔ)備功能下降，一旦應(yīng)激發(fā)生器官衰竭，死亡率可達(dá)到60%~70%。MOF所致的死亡率及致殘率極高，治療費(fèi)用昂貴。因此，深入研究MOF的病因、發(fā)病機(jī)制、探索更有效的防治措施，以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用，系臨床危重病和急救醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要課題。為有利于盡早識(shí)別與防治第一器官衰竭以外其他順官功能的變化，Bone等提出了多臟器功能不全或障礙（multipleorgandysfunction,MOD）或多臟器功能不全綜合征（MODS）的概念，指在急性危重病情況下，多個(gè)臟器功能發(fā)生改變，不能維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。器官功能障礙可以是相對(duì)的，它將隨著時(shí)間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。由慢性疾病引起的各器官功能衰竭一般不稱為多臟器功能衰竭。

多臟器功能衰竭（multipleo64一、病因

與MOF發(fā)病有關(guān)的因素有：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；②嚴(yán)重感染；③各型休克尤其感染性和失血性休克；④超量輸血（輸血量超過3L/d）⑤急性藥物或毒物中毒等。一、病因與MOF發(fā)病有關(guān)的因素有：65老年人MOF的病因以嚴(yán)重全身感染（尤其肺部感染）為多，嚴(yán)重創(chuàng)傷（如跌倒骨折）引起的也不少。年齡相關(guān)性免疫功能衰退增加了老年患者對(duì)全身感染的易感性。胸腺進(jìn)行性萎縮，以致≥60歲老年人血清不可能測(cè)得胸腺激素的活性。老年人血液內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量上不一定減少，但對(duì)淋巴因子的應(yīng)答下降，以致明顯影響免疫性。與此同時(shí)出現(xiàn)的B淋巴細(xì)胞功能減退，可能并非由于B淋巴細(xì)胞本身原因，而更多的受T淋巴細(xì)胞功能障礙的影響。老年人全身感染的常見來源，包括呼吸道、泌尿系、胃腸道及血管內(nèi)裝置（中心靜脈導(dǎo)管、人造瓣膜、起搏器、人造血管）等。老年人MOF的病因以嚴(yán)重全身感染（尤其肺部感染）為多，66其中，呼吸道感染的病死率最高（58%）。美國統(tǒng)計(jì)資料顯示，創(chuàng)傷已成為年齡≥65歲老年患者的第七位死亡原因。與非老年患者相比較，同樣嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷，老年患者病死率較高。涉及的因素是多方面的：創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡、受傷前的健康狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)條件、獲得創(chuàng)傷治療的時(shí)間、治療的質(zhì)量、創(chuàng)傷并發(fā)癥等。由于老年患者臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致診斷和治療延遲，各重要器官生理性儲(chǔ)備功能衰退，因此，容易產(chǎn)生多個(gè)功能障礙，以致病情變更為復(fù)雜化。其中，呼吸道感染的病死率最高（58%）。美國統(tǒng)計(jì)資料67二、發(fā)病機(jī)制MOF的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚。細(xì)胞的損傷引起器官功能和結(jié)構(gòu)上的改變是導(dǎo)致器官功能衰竭的基礎(chǔ)。在上述病因的作用下，多系統(tǒng)器官同時(shí)或先后出現(xiàn)功能衰竭，提示可能存在共同的發(fā)病途徑，也可能是器官之間相互影響的結(jié)果。目前有以下幾種學(xué)說。二、發(fā)病機(jī)制MOF的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚。細(xì)胞的損681、微循環(huán)境障礙與微聚物學(xué)說已發(fā)現(xiàn)在敗血癥、創(chuàng)傷和出血引起的休克患者中，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血。廣泛的血小板微聚物形成，不僅引起機(jī)體重要臟器毛細(xì)血管機(jī)械性梗阻，還可以釋放5-羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，內(nèi)皮損傷和血管收縮，從而造成組織缺氧；由栓塞組織釋放的促凝物質(zhì)加重了微循環(huán)障礙。此外，補(bǔ)體激活而引起的白細(xì)胞聚集在微栓塞中也起一定的作用。但是，上述理論并不能解釋MOF患者的全部臨床過程，而微聚物形成可能是血流緩慢造成的繼發(fā)性聚集的過程。1、微循環(huán)境障礙與微聚物學(xué)說已發(fā)現(xiàn)在敗血癥、創(chuàng)傷和出692、免疫復(fù)合物學(xué)說敗血癥患者外周血液中可測(cè)出循環(huán)免疫復(fù)合物，Eiseman等在敗血癥和MOF死亡患者及動(dòng)物模型中，用熒光素標(biāo)記抗體染色證實(shí)了在肝、腎、肺等臟器病理標(biāo)本中顆粒狀I(lǐng)gG、IgM、C3、C5和纖維蛋白原的沉積。循環(huán)免疫復(fù)合物是通過單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的。因此，單核—吞噬細(xì)胞功能減退，在發(fā)病過程中起重要作用。此學(xué)說還認(rèn)為與內(nèi)毒素血癥有關(guān)。在內(nèi)毒素刺激下形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)造成各臟器細(xì)胞損傷。2、免疫復(fù)合物學(xué)說敗血癥患者外周血液中可測(cè)出循環(huán)703、全身性自身破壞性炎癥學(xué)說臨床研究表明，感染與MOF密切相關(guān)。但少數(shù)患者在他們的病程中，始終找不到感染的病灶或敗血癥的證據(jù)。因此，Coris認(rèn)為，嚴(yán)重組織損傷、腹腔內(nèi)感染通過補(bǔ)體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥可能是MOF的主要發(fā)病機(jī)制。3、全身性自身破壞性炎癥學(xué)說臨床研究表明，感染與MOF714、敗血癥時(shí)一氧化氮作用敗血癥時(shí)刺激宿主巨噬細(xì)胞分泌一系列細(xì)胞因子包括TNF、IL-1、IL-6、a-干擾素（IFN）等。雖然這些細(xì)胞因子旁分泌效應(yīng)可作用于局部，增強(qiáng)宿主防御能力，但它全身播散則導(dǎo)致敗血癥反應(yīng)，引起宿主死亡。一氧化氮由人體各種細(xì)胞合成，包括內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腦神經(jīng)元細(xì)胞、肝細(xì)胞等。內(nèi)毒素（脂多糖）和炎癥性細(xì)胞因子可作為刺激物引起一氧化氮合成增加，一氧化氮可直接引起低血壓和敗血癥休克。4、敗血癥時(shí)一氧化氮作用敗血癥時(shí)刺激宿主巨噬細(xì)胞分泌一系72

5、臟器之間的相互影響一個(gè)臟器的功能改變，由于其產(chǎn)生的代謝變化會(huì)導(dǎo)致另一些臟器的功能衰竭。如ARF時(shí)的氮質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，可能導(dǎo)致急性肺水腫、心功能不全、胃腸道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。5、臟器之間的相互影響一個(gè)臟器的功能改變，由于73從細(xì)胞及亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體能量代謝的缺陷，氧攝取的種底物利用的障礙，ATP生成減少和氧自由基造成組織損害是MOF的代謝基礎(chǔ)。各細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥細(xì)胞激活與趨化，內(nèi)皮損傷通透性增高，毛細(xì)血管滲漏，間質(zhì)水腫，產(chǎn)生組織氧利用障礙以及細(xì)胞能量代謝的障礙與膜離子—主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的紊亂關(guān)系密切。Na+-K+-ATP-酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)貯鈉失鉀；而鈣離子內(nèi)流量增加所致線粒體中鈣積聚，將引起細(xì)胞進(jìn)一步損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。從細(xì)胞及亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體能量代謝的缺陷，氧攝74三、診斷

1991年美國芝加哥會(huì)議提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指各種微生物或非感染性侵襲因素引起機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率90次/分以上；③呼吸超過20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于4.3kPa(32mmHg);④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12X109/L(12000/mm3)或<4X109/L（4000/mm3）或未成熟白細(xì)胞＞10%。三、診斷1991年美國芝加哥會(huì)議提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。752、菌血癥指血液中出現(xiàn)活菌。3、敗血癥指血培養(yǎng)陽性或明顯內(nèi)毒素血癥伴有上述SIRS兩項(xiàng)改變；嚴(yán)重?cái)⊙Y指敗血癥伴有器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注可出現(xiàn)（但不限于乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改變。2、菌血癥指血液中出現(xiàn)活菌。764、敗血癥低血壓指敗血癥患者收縮壓低于11.8kPa（90mmHg），或收縮壓較原先降低5.3kPa（40mmHg），而無其他低血壓原因可尋。5、敗血癥休克指敗血癥患者引起低血壓、低灌注狀態(tài)，經(jīng)足夠容量補(bǔ)充，仍有低血壓，出現(xiàn)（但不限于）乳酸性中毒，少尿或神志的急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍有組織低灌注狀態(tài)。4、敗血癥低血壓指敗血癥患者收縮壓低于11.8kPa（77MOF的診斷范疇和標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未完全統(tǒng)一。一般包括肺、腎、胃腸道、凝血、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和代謝衰竭。較為合理而普遍使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MOF的診斷范疇和標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未完全統(tǒng)一。一般包括肺、腎、胃78①肺衰竭：（成人呼吸窘迫綜合征）指在機(jī)械通氣過程中PaO2/FiO2<26.6kPa（200mmHg）和胸部X線片顯示雙肺浸潤；②腎衰竭：指腎功能急劇減退，血清肌酐在數(shù)日內(nèi)從正常升到177-265μmol/L（2-3mg/dl）以上或原有腎臟疾病患者，較入院時(shí)上升1倍；③肝功能衰竭：血清膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）伴血清轉(zhuǎn)氨酶增高1倍；

④胃腸首衰竭：因上消化道出血、24小時(shí)內(nèi)需輸血1000μml以上、內(nèi)鏡或手術(shù)證實(shí)有應(yīng)激性潰瘍；⑤凝血功能衰竭：血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長，低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物；⑥心血管衰竭：無心肌梗死而出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)<1.5L/（min·m2）；⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或昏迷；⑧代謝改變?yōu)榈外c血癥、高血糖、代謝性酸中毒等。①肺衰竭：（成人呼吸窘迫綜合征）指在機(jī)械通氣過程中PaO279在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和休克早期，患者可能有不同程度的少尿、黃疸、呼吸功能不全或凝血異常，但一般均能在3～5天內(nèi)恢復(fù)。MOF的起病通常與感染有關(guān)，平均發(fā)病時(shí)間為3～7天。肺往往是最早累及的器官，其他依次為肝、胃腸道和腎。據(jù)國外報(bào)道不同臟器衰竭的發(fā)生率平均為肺48%（32%～72%）、肝67%（46%～100%）、腎22.8%(5%～53%)、應(yīng)激性潰瘍33.5%(8%～94%)；死亡率平均為肺65.5%(53%～74%)、肝37%（0%～53%）、腎54.3%(0%～82%),應(yīng)激性潰瘍32.5%(0%～65%)。其中以肺衰竭和腎衰竭死亡率最高。隨著衰退竭臟器數(shù)目的增加，病死率累積性升高。1～4個(gè)臟器衰竭患者中，只有不伴腎衰者才能生存。累及4個(gè)臟器以上者100%死亡。MOF平均病程為30天左右。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)和休克早期，患者可80四、治療MOF高危患者需要連續(xù)性重點(diǎn)觀察和監(jiān)護(hù)，一般應(yīng)在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員密切配合組織搶救。四、治療MOF高?；颊咝枰B續(xù)性重點(diǎn)觀81（一）積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因素對(duì)敗血癥等嚴(yán)重全身感染應(yīng)選用兩種高效抗生素，力求迅速控制感染。及時(shí)徹底清除壞死組織、早期引流腹腔膿腫是控制外科感染的主要方法。腹部大手術(shù)后疑有腹腔膿腫，應(yīng)早期剖腹探查。老年人機(jī)體免疫力下降，抗病能力差，選擇抗生素宜作細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，采用高敏廣譜而對(duì)腎臟無損傷的藥物?？股刂委煴仨毤皶r(shí)、有效。如果在最初24小時(shí)內(nèi)選用的抗生素對(duì)患者者致病菌，如銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、不動(dòng)桿菌或者葡萄球菌、腸菌等，缺乏強(qiáng)有力的殺菌作用，病死率勢(shì)必增加。（一）積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因素對(duì)敗血癥等嚴(yán)重全身感82因此，對(duì)老年患者，致病菌可能呈某種耐藥性。在嚴(yán)重感染患者如果暫時(shí)沒有微生物學(xué)檢查的結(jié)果作為依據(jù)，則宜采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，首選覆蓋面廣、殺菌力強(qiáng)的廣譜抗生素。入院初期不同部位采樣標(biāo)本（特別是血）的培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果，立即根據(jù)所檢出的細(xì)菌及藥物敏感性，調(diào)整相應(yīng)的抗生素。這樣可以贏得時(shí)間，防止患者死于最初72小時(shí)。此外，應(yīng)避免過度或過久地應(yīng)用廣譜抗生素，防止引發(fā)耐藥菌株或全身真菌感染。氨基糖苷類藥物的腎毒性對(duì)老年人危險(xiǎn)性大，其屬于濃度依賴性抗生素并且有抗生素后效應(yīng)，可改變投藥方式，如每天單劑量投藥一次，以取得較高的峰值濃度，維持較長時(shí)間較低的谷值濃度。因此，對(duì)老年患者，致病菌可能呈某種耐藥性。在嚴(yán)重感染患者如果83（二）加強(qiáng)營養(yǎng)維持能量的正平衡，可明顯改善患者的預(yù)后。而熱量缺乏者M(jìn)OF的發(fā)生率和死亡率高，MOF患者幾乎都伴有高分解代謝，每天分解自體蛋白可達(dá)150-200g，每分解6.25g蛋白質(zhì)就產(chǎn)生1g尿素氮和3mmol鉀，故一旦少尿期延長，攝入熱量長期不足，將導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和高鉀血癥發(fā)生。創(chuàng)傷、膿毒血癥和嚴(yán)重酸中毒等均使蛋白質(zhì)儲(chǔ)存減少，此外MOF患者均伴有氨基酸代謝紊亂和消耗增加，表現(xiàn)在肝臟釋放支鏈氨基酸增加，肌肉蛋白分解加速亦使氨基酸釋放增加，以及胰島素促進(jìn)肌肉攝取氨基酸作用減弱。（二）加強(qiáng)營養(yǎng)維持能量的正平衡，可明84關(guān)于能補(bǔ)充，60%依靠葡萄糖，30%由脂肪乳劑提供。一般情況下非高分解代謝患者的能量和氮需要按每天125.5-146.4kJ/kg(30-35kcal/kg)計(jì)算，而高分解代謝患者則需要按重度應(yīng)急時(shí)計(jì)算，即每天167.6kJ/kg(40kcal/kg)和氨基酸每天1.0g/kg關(guān)于能補(bǔ)充，60%依靠葡萄糖，30%由85靜脈高營養(yǎng)可加強(qiáng)抗病能力。不能進(jìn)食的MOF患者，若胃腸功能無明顯障礙，可考慮將部分營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)鼻飼補(bǔ)充，原則上少量多次灌注或連續(xù)滴注，以不發(fā)生腹痛為度。靜脈高營養(yǎng)可加強(qiáng)抗病能力。不能進(jìn)食的MOF86（三）機(jī)械通氣MOF基本病因治療，對(duì)衰竭的臟器系統(tǒng)不會(huì)立即產(chǎn)生效果。因此，對(duì)不同系統(tǒng)臟器的支持療法仍十分重要。肺衰竭患者應(yīng)早期予以機(jī)械輔助通氣，一般主張選用容量控制型呼吸機(jī)；但對(duì)早期輕型患者，壓力控制型呼吸機(jī)仍能適用。呼氣末正壓呼吸（PEEP）是臨床較常用的方法，早期使用可預(yù)防肺泡萎縮，提高功能殘氣量，增加肺泡通氣量，減少肺內(nèi)分流改善缺氧。（三）機(jī)械通氣MOF基本病因治療，對(duì)衰87機(jī)械通氣（mechanicalventilation,MV）在老年人中的應(yīng)用越來越多。1990年美國紐約州統(tǒng)計(jì)表明，在住院治療的41926名患者中，72%接受機(jī)械通氣支持者的年齡≥60歲。綜合1965-1988年期間美國發(fā)表的21篇文獻(xiàn)報(bào)道共有7787名患者接受機(jī)械通氣，醫(yī)院病死率為52%，出院后1年只有37%患者存活。CohenIL認(rèn)為≥80歲的患者，如果年齡（以年計(jì)算）與應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間（以天計(jì)算）的總和超過100。絕大多數(shù)將在住院期間死亡。長期應(yīng)用機(jī)械通氣（≥30天）可以延長老年患者的生命，但醫(yī)院病死率很高。因此，有必要對(duì)于需要長期機(jī)械通氣支持而最終很可能死于ICU的患者盡早做出判斷，采取相應(yīng)措施，以期免除患者備受病痛折磨之苦并減輕住院費(fèi)用的重負(fù)。機(jī)械通氣（mechanicalv88（四）肝衰竭防治目前對(duì)肝衰竭患者尚缺乏有效的治療。維持肝組織良好的血液灌流，控制感染和內(nèi)毒素血癥，適宜營養(yǎng)支持以及注意藥物的肝毒性對(duì)防治肝衰竭有效。適當(dāng)補(bǔ)充高滲葡萄糖液、保肝藥物和維生素K，對(duì)肝衰竭作為第一器官衰竭，死亡率甚高，肝性腦病、腦水腫和DIC是常見死亡原因，合并急性腎衰竭發(fā)生率甚高，常規(guī)透析往往不改善預(yù)后，因血透可加重腦水腫，此時(shí)宜選用連續(xù)性血液濾過。（四）肝衰竭防治目前對(duì)肝衰竭患者尚缺乏89對(duì)MOF高?；颊撸每顾釀┗蚵?lián)合應(yīng)用H2，受體阻滯劑，維持胃液pH值4以上，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如果胃液pH值不能糾正至4以上，常提示有潛伏的感染等因素存在。（五）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防對(duì)MOF高?；颊?，用抗酸劑或聯(lián)合應(yīng)用H90（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療DIC與原發(fā)病常互為因果。輕型患者只要控制原發(fā)病、感染、酸中毒、加強(qiáng)支持療法?？杉m正凝血異常。肝素治療DIC的效果尚不肯定。對(duì)已并發(fā)MOF的DIC的患者，肝素?zé)o明顯治療作用，故一般主張?jiān)缙谑褂茫瑢?duì)血小板明顯減少和低纖維蛋白原血癥患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療DIC與原發(fā)病91（七）一氧化氮抑制劑和抗腫瘤壞死因子抗體在敗血癥休克中的試用在急性內(nèi)毒素血癥實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一氧化氮抑制劑N-單甲基L-精氨酸可降低血清硝酸鹽濃度，具有裂解一氧化氮在體內(nèi)的生物作用，但它增加肝毒性。一氧化氮也可保護(hù)內(nèi)毒素血癥肝損傷和腸黏膜完整性，故在敗血癥時(shí)，一氧化氮兼有引起低血壓等毒性作用，又有保護(hù)內(nèi)毒素誘致肝損傷的有益作用。（七）一氧化氮抑制劑和抗腫瘤壞死因子抗體在敗血癥休克中的試用92（八）血液凈化技術(shù)的應(yīng)用MOF患者多伴有體內(nèi)高分解狀態(tài)，故合并腎衰竭時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施透析治療。早期透析對(duì)水平衡、心肺功能的保護(hù)或減輕其損害程度、預(yù)防威脅生命并發(fā)癥如高鉀血癥、心力衰竭等以及充分透析為機(jī)體提供穩(wěn)定內(nèi)在環(huán)境和保護(hù)細(xì)胞正常的生理功能至關(guān)重要。透析方法的選擇可視病情而定，原則上以最簡(jiǎn)便及醫(yī)療單位最熟悉的透析方法為首選，以減少透析并發(fā)癥。（八）血液凈化技術(shù)的應(yīng)用MOF患者多伴931、血液透析對(duì)高分解代謝、嚴(yán)重高鉀血癥和代謝性酸中毒尚應(yīng)列為首選。但應(yīng)注意透析過程中勿發(fā)生低血壓以免加重各臟器低灌注和缺血再灌注，故血流量、超濾量宜少，應(yīng)選用高相容性透析器，碳酸氫鹽透析和透析過程中吸氧，以減少低氧血癥和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。1、血液透析對(duì)高分解代謝、嚴(yán)重高鉀血癥942、腹膜透析適用于不宜施行血液透析的MOF患者，如對(duì)顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重腔道出血用血透方法可能加重出血，則選用腹透較為安全。2、腹膜透析適用于不宜施行血液透析的MOF患者，如對(duì)顱內(nèi)損953、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、透析（continuousvenous-venoushemofiltrationanddialysis,CVVH,CVVHD）適用于：3、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、透析（continuousv96①任何原因ARF伴MOF少尿期需全靜脈營養(yǎng)支持者；②敗血癥MOF引起伴有循環(huán)衰竭低血壓；③急性肝腎衰竭伴腦水腫者。施行靜脈-靜脈血液濾過每天超濾時(shí)間應(yīng)根據(jù)MOF患者具體病情而定，24小時(shí)超濾可達(dá)20L，可清除氮質(zhì)及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，但不必強(qiáng)求24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行，若在日間8-12小時(shí)內(nèi)能超濾出體液8-12L，已足以保證全靜脈營養(yǎng)及抗生素等藥物靜脈滴注，這樣，容易維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減少肝素用量及避免做夜間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)易出現(xiàn)的各種差錯(cuò)。CVVH的并發(fā)癥常見的有超濾液過多所致血容量不足引起低血壓；24小時(shí)連續(xù)肝素輸注，劑量掌握不當(dāng)引起體內(nèi)出血或?yàn)V器空心纖維內(nèi)凝血影響超濾量；電解質(zhì)可酸堿平衡失調(diào)；空氣栓塞；穿刺部位感染、出血等。①任何原因ARF伴MOF少尿期需全靜脈營養(yǎng)支持者；②敗血97五、預(yù)后五、預(yù)后98

MOF預(yù)后的影響因素：老年人、器官受累數(shù)目多、原先存在慢性疾患、營養(yǎng)不良、休克、感染及病程較長的患者預(yù)后較差。原發(fā)感染灶手術(shù)引流及時(shí)與否也與預(yù)后有關(guān)。老年人起病隱匿，年齡大，原先多存在慢性疾患，器官衰竭的數(shù)目比年輕人多，因此，死亡率明顯高于年輕組。MOF預(yù)后的影響因素：老年人、器官受累99史美峰出版著作發(fā)表論文情況一.著作1.〈〈心血管病入門—考考你〉〉35萬字，湖北科技出版社，1985-12.〈〈臨床用藥檢索表〉〉8萬字，湖北科技出版社，1986-43.〈〈臨床檢驗(yàn)檢索表〉〉8萬字，湖北科技出版社，1986-4．4.〈〈婦產(chǎn)科入門指導(dǎo)〉〉32萬字，人民軍醫(yī)出版社，1987-25.〈〈嬰幼兒喂養(yǎng)與衛(wèi)生保健〉〉20萬字，人民軍醫(yī)出版社，1989-10史美峰出版著作發(fā)表論文情況100史美峰出版著作發(fā)表論文情況6.〈〈學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)〉〉22萬字，北京海潮出版社，1994-47.〈〈老年惡性腫瘤早期診治指南〉〉12萬字，曁南大學(xué)出版社1996-38.〈〈婦產(chǎn)科疾病診治指南〉〉20萬字，曁南大學(xué)出版社1996-39.〈〈孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)用藥與嬰幼兒喂養(yǎng)〉〉12萬字,曁南大學(xué)出版社1996-310.〈〈臨床專科疾病診治指南〉〉40萬字，人民軍醫(yī)出版社2003-311.〈〈孕產(chǎn)婦箴言〉〉20萬字，人民軍醫(yī)出版社2004-312.〈〈現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診治指南〉〉20萬字，廣東科技出版社2004-313.〈〈婦女病診治及自我調(diào)理〉〉20萬字，廣東科技出版社2004-314.〈〈心臟病診治及自我調(diào)理〉〉20萬字，廣東科技出版社2005-3史美峰出版著作發(fā)表論文情況6.〈〈學(xué)生衛(wèi)生防病治病手冊(cè)〉〉2101二.發(fā)表論文1.利多卡因治療搐搦性神經(jīng)肌肉病臨床療效觀察。中華腎臟病雜志，1993-4（216）2.應(yīng)用干擾素治療血液透析患者并發(fā)丙型肝炎。中華腎臟病雜志1993-5（312）3.息斯敏治療尿毒癥病人并發(fā)皮膚瘙癢癥。中華腎臟病雜志，1994-1（57）4.老年臨床合理用藥問題探討?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志，1996-45.老年AMI中西藥治療探討?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)雜志，1996-4二.發(fā)表論文102二.發(fā)表論文6,CRF維持性血透患者并發(fā)隱匿性結(jié)核感染分析。實(shí)用醫(yī)藥雜志，1993-6（3）7.應(yīng)用轉(zhuǎn)化酶抑制劑與鈣拮抗劑治療CRF合并高血壓危象?；羔t(yī)學(xué)，1992-5（2）8.透析療法?；羔t(yī)學(xué)，1991-4（4）9.CRF合并急性左心衰，肺水腫臨床治療分析?；羔t(yī)學(xué)，1992-5（4）10.肺心病并發(fā)左心衰42例診治體會(huì)。人民軍醫(yī)，1992-4二.發(fā)表論文6,CRF維持性血透患者并發(fā)隱匿性結(jié)核感染分析。103二.發(fā)表論文11.老年疾病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，1989-112.老年心衰的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，1988-113.500例高血壓病臨床用藥分析。人民軍醫(yī)，1986-514.1067例住院病人抗菌素使用情況調(diào)查。人民軍醫(yī)，1984-915.肺心病并發(fā)左心衰的機(jī)理是什么？人民軍醫(yī)，1979-1216.肺心病并發(fā)心律失常的原因是什么？人民軍醫(yī)，1979-1217.何謂肺性腦?。科浒l(fā)生機(jī)制是什么？人民軍醫(yī)，1979-1118.何謂肺性腎??？其發(fā)生機(jī)制是什么？人民軍醫(yī)，1979-1219.血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。河南醫(yī)藥，1978-420.多發(fā)性臟器畸形并發(fā)巨大腎盂積水。河南醫(yī)藥，1974-6二.發(fā)表論文11.老年疾病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。人民軍醫(yī)，198104二.發(fā)表論文21.產(chǎn)后心肌病。河南醫(yī)藥，1983-522.肺心病并發(fā)呼吸道感染時(shí)為什么全身癥狀不明顯？臨床上應(yīng)觀察什么？使用抗菌素的原則是什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-323.什么是休克型肺炎？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-324.呼吸復(fù)蘇應(yīng)注意些什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-325.胸膜炎有哪些類型？放胸水時(shí)應(yīng)注意些什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-326.支氣管哮喘的治療原則是什么？護(hù)士進(jìn)修雜志，1987-327.什么是冠心?。颗R床分哪幾型？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1028.如何早期發(fā)現(xiàn)AMI的前驅(qū)癥狀？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1029.AMI臨床上有何特點(diǎn)？怎樣就地進(jìn)行搶救？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1030.何謂高血壓腦病和高血壓危象？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-10二.發(fā)表論文21.產(chǎn)后心肌病。河南醫(yī)藥，1983-5105二.發(fā)表論文31.什么是心律失常？臨床上分哪幾類？護(hù)士進(jìn)修雜志，1986-1032.馬凡氏綜合征。醫(yī)學(xué)資料，1982-633.178例急性細(xì)菌痢疾不同治療方案療效分析。醫(yī)學(xué)資料，1982-434.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭探討。醫(yī)學(xué)資料，1979-135.老年高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999-1436.老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999-19（4）37.應(yīng)用心痛定與開博通治療CRF并發(fā)高血壓危象。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18，以色列，耶路撒冷38.應(yīng)用頭孢拉定治療腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎。第12屆國際腎臟病

二.發(fā)表論文31.什么是心律失常？臨床上分哪幾類？護(hù)士進(jìn)修雜106二.發(fā)表論文學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷39.應(yīng)用干擾素治療血透患者并發(fā)丙型肝炎。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷40.應(yīng)用腎炎四味片治療慢性腎炎。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷41.應(yīng)用阿斯咪唑治療CRF并發(fā)皮膚瘙癢癥。第12屆國際腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，1993-6-13-18以色列，耶路撒冷42.糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合治療。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州43.CRF并發(fā)皮膚瘙癢癥的中西醫(yī)結(jié)合治療。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州44.老年CRF血液透析臨床治療研究。首屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議1994-6中國杭州45.CRF的非透析治療研究。全國中西醫(yī)