2022年醫(yī)學(xué)專題-劉遠(yuǎn)立-醫(yī)改與醫(yī)院評(píng)估-2016-06-17

2013年至今，劉遠(yuǎn)立教授擔(dān)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長，衛(wèi)生政策與管理學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。1994年-2013年，劉遠(yuǎn)立在哈佛大學(xué)從事國際衛(wèi)生政策與管理的科研和教學(xué)工作,是“衛(wèi)生體系學(xué)”創(chuàng)始人之一和博導(dǎo)。他參與了中國(zhōnɡɡuó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的一系列重大問題的研究和政策咨詢，出版過包括《構(gòu)建全民健康社會(huì)》在內(nèi)的6本中英文學(xué)術(shù)專著，在國際和國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表過100多篇論文。劉遠(yuǎn)立是國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、民政部全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會(huì)委員、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥改革發(fā)展專家咨詢委員會(huì)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)主任委員、歐美同學(xué)會(huì)留美醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。第一頁，共七十九頁。

新醫(yī)院管理(guǎnlǐ)論壇

深化醫(yī)改與醫(yī)院評(píng)估劉遠(yuǎn)立北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)學(xué)院2016年6月17日·烏魯木齊第二頁，共七十九頁。概要(gàiyào)√第三頁，共七十九頁。健康：國家戰(zhàn)略思維的發(fā)展(fāzhǎn)沿革第四頁，共七十九頁。醫(yī)改三階段：為何(wèihé)改？如何改？第五頁，共七十九頁。健康(jiànkāng)發(fā)展的里程碑：2009新醫(yī)改五大改革： -提高醫(yī)療保障覆蓋 -加強(qiáng)基層衛(wèi)生建設(shè) -改善公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)服務(wù) -建立基本藥物制度 -推動(dòng)公立醫(yī)院改革第六頁，共七十九頁。中國醫(yī)改的主要(zhǔyào)成就基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大

農(nóng)村與社區(qū)投入明顯增加

基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到(dédào)加強(qiáng)第七頁，共七十九頁。醫(yī)改的目標(biāo)(mùbiāo)實(shí)現(xiàn)了嗎？人民得實(shí)惠？醫(yī)生受鼓舞？事業(yè)(shìyè)有發(fā)展？第八頁，共七十九頁。中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)改所面臨的總體形勢(shì)政府高度重視，投入很大，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)容易(róngyì)做的做了，但重點(diǎn)難點(diǎn)問題尚未攻破長效機(jī)制的建立仍需探索第九頁，共七十九頁。城市(chéngshì)公立醫(yī)院改革籌資與支付(zhīfù)制度改革宏觀與微觀管理體制改革外部監(jiān)管體制改革協(xié)同醫(yī)療體系建設(shè)第十頁，共七十九頁。十三五期間(qījiān)的醫(yī)改重點(diǎn)整合強(qiáng)化醫(yī)療保障體系全面推行公立醫(yī)院改革(gǎigé)逐步建立分級(jí)診療制度深化藥品流通領(lǐng)域改革加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第十一頁，共七十九頁。中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)改的主要挑戰(zhàn)缺乏強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制

缺乏針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)的有效激勵(lì)與約束缺乏明確(míngquè)的目標(biāo)和科學(xué)有效的評(píng)估手段

第十二頁，共七十九頁。概要(gàiyào)√第十三頁，共七十九頁。科學(xué)評(píng)估(pínɡɡū)工作至關(guān)重要123第十四頁，共七十九頁。切身體會(huì)(qiēshēntǐhuì)我在哈佛大學(xué)(hāfódàxué)工作了20年教學(xué)質(zhì)量的提高得益于課程評(píng)估！第十五頁，共七十九頁。科學(xué)(kēxué)評(píng)估的關(guān)鍵明確評(píng)估對(duì)象的工作目標(biāo)(mùbiāo)將目標(biāo)轉(zhuǎn)化成可測量的指標(biāo)第十六頁，共七十九頁?！叭嗣駥?duì)美好生活的向往(xiàngwǎng)，就是我們的奮斗目標(biāo)”

-習(xí)近平第十七頁，共七十九頁。人民(rénmín)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的兩大期盼治病救人，技術(shù)上精益求精關(guān)懷(guānhuái)呵護(hù)，服務(wù)上無微不至第十八頁，共七十九頁。評(píng)價(jià)(píngjià)的層次與對(duì)象宏觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)中觀行業(yè)評(píng)價(jià)微觀機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)第十九頁，共七十九頁。主要指標(biāo)：（1）人群健康結(jié)果(jiēguǒ)

（如：MMR）（2）服務(wù)覆蓋與

有效覆蓋率（3）因病致貧率（4）公平性第二十頁，共七十九頁。醫(yī)院的兩類績效(jìxiào)指標(biāo)第二十一頁，共七十九頁。質(zhì)量(zhìliàng)的測量第二十二頁，共七十九頁。百年大計(jì)(bǎiniándàjì)，安全第一！2010年美國醫(yī)療差錯(cuò)(chācuò)致死人數(shù)：20-40萬2010年美國住院總?cè)藬?shù)：3510萬2010年這一比率約為：0.55%~1.10%資料來源：James,JohnT.

ANew,Evidence-basedEstimateofPatientHarmsAssociatedwithHospitalCare.

JournalofPatientSafety.

2013,

9(3):

122-128.第二十三頁，共七十九頁。中國(zhōnɡɡuó)每年醫(yī)療事故和差錯(cuò)致死人數(shù)？有待證實(shí)(zhèngshí)的問題：我國每年發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)有可能造成1,014,928–1,959,320人死亡第二十四頁，共七十九頁。測量(cèliáng)質(zhì)量（1）對(duì)于(duìyú)供需雙方來說，臨床療效最為重要但由于影響一個(gè)醫(yī)院療效的因素很多：

效果ij=

F（醫(yī)院質(zhì)量差異i，病人個(gè)體差異j）未經(jīng)標(biāo)化和校正的指標(biāo)不能客觀反映醫(yī)院的實(shí)際水平（如：病人死亡率受到入院者病情影響）那么，怎么辦？第二十五頁，共七十九頁。測量(cèliáng)質(zhì)量（2）細(xì)化醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的國際前沿(qiányán)按疾病類別比較（如：疾病別死亡率）對(duì)不同醫(yī)院病人的個(gè)體差異進(jìn)行標(biāo)化注意質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的體系化（互補(bǔ)性）第二十六頁，共七十九頁。測量(cèliáng)質(zhì)量（3）我們的研究課題核心(héxīn)指標(biāo)：疾病別標(biāo)化死亡率輔助指標(biāo)1：意外合并癥發(fā)生率輔助指標(biāo)2：合并癥搶救失敗率第二十七頁，共七十九頁。中國某大城市三級(jí)醫(yī)院疾病(jíbìng)別死亡率等指標(biāo)第二十八頁，共七十九頁。基于700萬EMR的研究(yánjiū)結(jié)果標(biāo)化結(jié)果指標(biāo)與非標(biāo)化結(jié)果指標(biāo)差異很大！同一醫(yī)院不同結(jié)果指標(biāo)之間的一致性不強(qiáng)結(jié)果指標(biāo)與病人數(shù)量顯著相關(guān)(xiāngguān)（做得多，做得好?。┤着c三乙醫(yī)院之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異第二十九頁，共七十九頁。測量(cèliáng)效率測量技術(shù)效率（投入(tóurù)與產(chǎn)出）測量配置效率（投入/產(chǎn)出與結(jié)果）第三十頁，共七十九頁。測量效率(xiàolǜ)：主要研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院間的費(fèi)用差異主要來自(láizì)病人的個(gè)體差異！同一醫(yī)院不同疾病費(fèi)用指標(biāo)之間的一致性很強(qiáng)醫(yī)院越大費(fèi)用越高費(fèi)用越高并非效果越好費(fèi)用高低與是否是教學(xué)醫(yī)院等變量無關(guān)第三十一頁，共七十九頁。測量(cèliáng)公平籌資公平：按能力大小(dàxiǎo)支付費(fèi)用服務(wù)公平：按臨床需要配置資源第三十二頁，共七十九頁。我國公立醫(yī)院服務(wù)(fúwù)公平性我們的研究課題核心指標(biāo)1：不同人群資源投入(tóurù)差異核心指標(biāo)2：不同人群結(jié)果指標(biāo)差異病人分層變量：職業(yè)類別，保險(xiǎn)計(jì)劃第三十三頁，共七十九頁。測量公平(gōngpíng)：主要研究發(fā)現(xiàn)不同病人群體所享受的待遇確實(shí)不平等！但這種投入上的差異并沒有(méiyǒu)造成結(jié)果上的差異第三十四頁，共七十九頁。醫(yī)院(yīyuàn)的兩類績效指標(biāo)第三十五頁，共七十九頁。進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)(fúwù)行動(dòng)

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào)優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨就診環(huán)境推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，有效分流就診患者合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)改善住院服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)住院全程服務(wù)規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，促進(jìn)社工志愿服務(wù)妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧(héxié)醫(yī)患關(guān)系落實(shí)政府管理責(zé)任，營造良好工作環(huán)境第三十六頁，共七十九頁。四部委《關(guān)于(guānyú)加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指導(dǎo)意見》公立醫(yī)院：“重點(diǎn)評(píng)價(jià)公眾滿意度和員工滿意度”評(píng)價(jià)主體：“要充分發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)(jīgòu)、行業(yè)學(xué)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)(jīgòu)在績效評(píng)價(jià)中的作用，特別是首選委托第三方進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)”第三十七頁，共七十九頁。2016年1月8日，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局就好開展第三方評(píng)估工作正式發(fā)函2016年1月18日，北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院召開第三方評(píng)估工作全國(quánɡuó)專家研討會(huì)第三十八頁，共七十九頁。第三方評(píng)估(pínɡɡū)的組織與實(shí)施第三十九頁，共七十九頁。北京(běijīnɡ)培訓(xùn)會(huì)（）第四十頁，共七十九頁。40省級(jí)調(diào)查(diàochá)培訓(xùn)第四十一頁，共七十九頁。41醫(yī)護(hù)人員調(diào)查(diàochá)第四十二頁，共七十九頁。42患者現(xiàn)場(xiànchǎng)調(diào)查第四十三頁，共七十九頁。43省級(jí)調(diào)查(diàochá)團(tuán)隊(duì)第四十四頁，共七十九頁。44第三方評(píng)估(pínɡɡū)內(nèi)容評(píng)估角度評(píng)估問題機(jī)構(gòu)（省、委醫(yī)院）“行動(dòng)計(jì)劃”落實(shí)情況員工（醫(yī)生、護(hù)士）(1)改善服務(wù)（2）執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀患者（門診、住院）總體與分維度滿意程度第四十五頁，共七十九頁。測量(cèliáng)就醫(yī)體驗(yàn)場合：入戶VS現(xiàn)場提問：直接(zhíjiē)

VS間接統(tǒng)計(jì)：滿意率VS滿意度第四十六頁，共七十九頁。技術(shù)(jìshù)路線圖第四十七頁，共七十九頁。行動(dòng)計(jì)劃效果評(píng)估(pínɡɡū)樣本醫(yī)院省級(jí)分布（136）第四十八頁，共七十九頁。48效果評(píng)估調(diào)查(diàochá)工作概況調(diào)查時(shí)間：2016年1月18日至2月2日調(diào)查范圍：全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院136家（委屬委管43家，地方93家）各地落實(shí)《行動(dòng)計(jì)劃》典型(diǎnxíng)案例367件采集數(shù)據(jù)（8.4萬人）：醫(yī)護(hù)樣本36,817（醫(yī)生17，945人；護(hù)士18，872人）患者樣本47,413（門診27，475人；住院19，938人）第四十九頁，共七十九頁。49主要(zhǔyào)發(fā)現(xiàn)第五十頁，共七十九頁。醫(yī)院(yīyuàn)平均得分70.5（滿分80）第五十一頁，共七十九頁。三級(jí)醫(yī)院改善服務(wù)的分維度進(jìn)展(jìnzhǎn)評(píng)估“行動(dòng)計(jì)劃”九項(xiàng)工作(gōngzuò)落實(shí)情況：每年(měinián)必須落實(shí)（6項(xiàng)）三年內(nèi)逐步落實(shí)（3項(xiàng)）第五十二頁，共七十九頁。52醫(yī)院(yīyuàn)改善服務(wù)評(píng)估（醫(yī)護(hù)人員調(diào)查）第五十三頁，共七十九頁。53分維度主要(zhǔyào)結(jié)果第五十四頁，共七十九頁。54分維度主要(zhǔyào)結(jié)果第五十五頁，共七十九頁。55分維度主要(zhǔyào)結(jié)果第五十六頁，共七十九頁。56主要(zhǔyào)發(fā)現(xiàn)第五十七頁，共七十九頁。患者選擇(xuǎnzé)機(jī)構(gòu)的主要考慮因素第五十八頁，共七十九頁。58主要(zhǔyào)結(jié)果（門診患者滿意度）136所醫(yī)院(yīyuàn)門診患者總體滿意度最高：99.6分最低：69.4分第五十九頁，共七十九頁。59主要(zhǔyào)結(jié)果第六十頁，共七十九頁。60醫(yī)院評(píng)估(pínɡɡū)結(jié)果如何？得分率最低的為:“推進(jìn)預(yù)約(yùyuē)診療服務(wù)，有效分流就診患者”（74.7%）第六十一頁，共七十九頁。主要(zhǔyào)結(jié)果樣本(yàngběn)醫(yī)院門診患者診療全程平均耗時(shí)：86分鐘（中位數(shù)：70分鐘）第六十二頁，共七十九頁。62門診患者掛號(hào)方式(fāngshì)構(gòu)成65.7%通過窗口掛號(hào)就診20.1%通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)方式(fāngshì)就診后者滿意度高于前者

第六十三頁，共七十九頁。主要結(jié)果(jiēguǒ)（住院患者滿意度）136所醫(yī)院住院患者(huànzhě)總體滿意度最高：99.9分最低：66.4分第六十四頁，共七十九頁。64主要(zhǔyào)結(jié)果第六十五頁，共七十九頁。65患者(huànzhě)滿意度的變化第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查與行動(dòng)計(jì)劃評(píng)估相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較（門診）維度/指標(biāo)第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2013）行動(dòng)計(jì)劃評(píng)估調(diào)查（2016）對(duì)就診總體情況滿意的比例76.5%91.4%就診環(huán)境

就診機(jī)構(gòu)環(huán)境好65.6%

衛(wèi)生間干凈使用方便

84.3%流程效率

候診時(shí)間短63.6%

候診時(shí)間可以接受

76.8%診療行為

醫(yī)護(hù)人員傾聽述說病情認(rèn)真程度好81.3%

醫(yī)護(hù)人員耐心詢問病史89.4%醫(yī)護(hù)人員解釋治療方案清晰程度好78.7%

醫(yī)護(hù)人員耐心介紹用藥方法及注意事項(xiàng)

88.7%第六十六頁，共七十九頁。66影響(yǐngxiǎng)滿意度的因素有哪些？

一是地區(qū)差異。門診患者中，西部地區(qū)患者的滿意度比東部和中部地區(qū)的都低。二是費(fèi)用的影響，無論是門診還是住院患者，我們發(fā)現(xiàn)總費(fèi)用和自付比例與滿意度都成負(fù)相關(guān)，即總花費(fèi)越高、自付比例越高的患者滿意度越低，說明費(fèi)用水平和醫(yī)療保障程度對(duì)于就醫(yī)(jiùyī)體驗(yàn)十分重要。第六十七頁，共七十九頁。主要(zhǔyào)發(fā)現(xiàn)第六十八頁，共七十九頁。對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)(zhíyè)操守的評(píng)估第六十九頁，共七十九頁。69對(duì)執(zhí)業(yè)(zhíyè)環(huán)境的評(píng)估第七十頁，共七十九頁。70對(duì)職業(yè)待遇(dàiyù)的評(píng)估第七十一頁，共七十九頁。71對(duì)生存狀況(zhuàngkuàng)的評(píng)估第七十二頁，共七十九頁。72對(duì)職業(yè)(zhíyè)認(rèn)同感的評(píng)估第七十三頁，共七十九頁。73影響(yǐngxiǎng)職業(yè)滿意度的前三位因素薪酬待遇(dàiyù)職業(yè)環(huán)境安全性社會(huì)信任和尊重第七十四頁，共七十九頁。影響(yǐngxiǎng)改善服務(wù)的