心血管檢查課件

心臟血管檢查叩診方法1、病人仰臥位或坐位，平靜呼吸；2、間接叩診，均勻輕叩；3、沿肋間從外向內(nèi)、自下而上、先左后右；4、板指與肋間隙平行并緊貼胸壁；5、左界：第（6）、5、4、3、2肋。右界：第4、3、2肋。正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間隙左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6V7~9心濁音界各部的組成右肋間隙左上腔靜脈1升主動(dòng)脈2肺動(dòng)脈段右心房3左心耳6左心室心濁音界改變及臨床意義1.心臟本身改變：⑴左心室增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

高血壓性心臟病主動(dòng)脈型心臟、靴形心⑵右心室增大：肺源性心臟病二尖瓣狹窄心濁音界改變及臨床意義

⑹心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變：坐位：三角燒瓶形臥位：心底部濁音界增寬四心臟聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間4、三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突左右聽診順序：二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。必要時(shí)應(yīng)聽腋下、頸部或背部。（二）聽診內(nèi)容1.心率:⑴竇性心動(dòng)過速：＞100次/分生理情況：體力活動(dòng)、激動(dòng)興奮、進(jìn)食病理情況：發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌炎、心功能不全、藥物（腎上腺素、阿托品）⑵竇性心動(dòng)過緩：＜60次/分（二）聽診內(nèi)容

生理情況：長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)員病理情況：顱高壓、阻黃、甲減、病竇、高血鉀、藥物（強(qiáng)心甙、β受體阻滯劑、奎尼?。顷嚢l(fā)性心動(dòng)過速：＞160次/分⑷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：＜40次/分（二）聽診內(nèi)容2、心律：⑴竇性心律不齊：呼吸性：健康青年及兒童。（吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，深呼吸時(shí)更明顯，屏住呼吸時(shí)律齊。）非呼吸性：強(qiáng)心甙中毒；冠心病早期心力衰竭（二）聽診內(nèi)容⑵期前收縮：提早發(fā)生（較正常節(jié)律）；聽診S1，不能觸及脈搏*室性、房性、房室交界性（起搏點(diǎn)）*二聯(lián)律、三聯(lián)律（二）聽診內(nèi)容⑶心房顫動(dòng)：由心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出極高頻率的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)行運(yùn)動(dòng)所致。

聽診特點(diǎn)：①心律完全不規(guī)則，快慢不一；②第一心音強(qiáng)弱不等且無規(guī)律；③脈搏短絀。常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢、孤立性房顫。（二）聽診內(nèi)容3、心音⑴正常心音：1）第一心音：心室收縮開始，左、右房室瓣驟然關(guān)閉振動(dòng)。2）第二心音：心室舒張開始，半月瓣（主、肺動(dòng)脈瓣）突然關(guān)閉振動(dòng)。青少年P(guān)2<A2；中年：P2=A2；老年：P2>A2

（二）聽診內(nèi)容4）第四心音（心房音）：心室舒張末期，心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)。*心尖部及其內(nèi)側(cè)*如能聽到則為病理性（二）聽診內(nèi)容⑵心音的改變及其臨床意義：1）心音強(qiáng)度的改變：

兩個(gè)心音同時(shí)改變多心外因素；一個(gè)心音明顯改變多心內(nèi)因素。

第一心音的強(qiáng)度與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及位置等因素有關(guān)。

第二心音的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。

（二）聽診內(nèi)容-兩個(gè)心音同時(shí)改變同時(shí)增強(qiáng)胸壁較薄、勞動(dòng)、情緒激動(dòng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、發(fā)熱、貧血同時(shí)減弱

肥胖胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克甲狀腺功能減退癥（二）聽診內(nèi)容-第一心音改變?cè)鰪?qiáng)減弱強(qiáng)弱不等二尖瓣瓣狹窄（拍擊性第一心音）二尖瓣關(guān)閉不全房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）P-R延長(zhǎng)Ⅱ。A-VB發(fā)熱主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全狹窄Ⅲ。A-VB甲亢心肌炎早搏心室肥大心肌病心動(dòng)過速心肌梗死心肌收縮力增強(qiáng)心力衰竭心肌收縮力減弱（二）聽診內(nèi)容-第二心音改變影響因素

增強(qiáng)

減弱

體循環(huán)阻力

血流量

A2P2A2P2高血壓病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血壓肺狹、肺閉主動(dòng)脈粥樣硬化二尖瓣狹窄主狹、主閉左心功能不全室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性肺心

（二）聽診內(nèi)容3）心音分裂：

機(jī)理：三尖瓣的關(guān)閉略遲于二尖瓣0.02～0.03s；肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉略遲于主動(dòng)脈瓣0.03s（二）聽診內(nèi)容-第一心音分裂心室電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心室機(jī)械活動(dòng)延遲：右心衰先天性三尖瓣下移畸形三尖瓣狹窄左房粘液瘤生理性：兒童、青少年（二）聽診內(nèi)容4、額外心音：正常心音外的聽到的附加心音（extracardiacsound）。與正常心音相近，構(gòu)成三音律；多為病理性；時(shí)間短。（二）聽診內(nèi)容-收縮期額外心音

收縮早期噴射（喀喇）音肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音機(jī)理:

血管振動(dòng)、瓣膜開啟振動(dòng)最響部位:胸骨左緣2、3肋間胸骨右緣2、3肋間傳導(dǎo):不傳導(dǎo)心尖部受呼吸的影響：呼氣↑吸氣↓疾?。悍蝿?dòng)脈高壓主動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)l(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓輕中度肺動(dòng)脈瓣口狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（二）聽診內(nèi)容-收縮中、晚期喀喇音2）收縮中、晚期喀喇音：（腱索拍擊音）房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致心外組織受心臟搏動(dòng)的影響：肋骨與肋軟骨、肋軟骨與胸骨、胸骨與劍突的交接處，心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫及胸廓畸形等。心尖部、胸骨下段附近和心前區(qū)

（二）聽診內(nèi)容二尖瓣脫垂綜合征：心尖部收縮中、晚期喀喇音伴收縮晚期雜音喀喇音：二尖瓣脫垂入左心房，腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張雜音：血液返流左心房見于：二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性心肌病。?伴收縮期雜音為病理性

（二）聽診內(nèi)容-舒張期額外心音

（2）舒張期額外心音1）奔馬律舒張期早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律舒張期四音律（火車頭奔馬律）2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲擊音（二）聽診內(nèi)容-奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律

(又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律)心室壁張力和順應(yīng)性差、振動(dòng)增強(qiáng)左室右室心尖部；呼氣末最響胸骨左緣3、4肋間；吸氣末最響心肌梗死、心肌炎致左心衰竭肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致右室擴(kuò)張及右心衰竭心內(nèi)外動(dòng)靜脈溝通、甲亢、貧血、妊娠（二）聽診內(nèi)容-舒張?jiān)缙诒捡R律與

生理性第三心音的區(qū)別

舒張?jiān)缙诒捡R律

生理性第三心音見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病正常人，尤其兒童、青少年心率多＞100次/min正?；蛏月龝r(shí)間間隔3個(gè)心音大致相等第三距第二心音相對(duì)較近性質(zhì)相似第三心音音調(diào)較底（二）聽診內(nèi)容-舒張晚期奔馬律

舒張晚期奔馬律（收縮期前奔馬律或房性奔馬律）機(jī)制

心房克服左室充盈阻力收縮加強(qiáng)分類左心右心部位左側(cè)臥；心尖部；呼氣末明顯胸骨左下緣疾病高心、肥厚性心肌病、主狹肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓心肌梗死、心肌炎肺心病、高心排血量狀態(tài)（二）聽診內(nèi)容-重疊型奔馬律重疊型奔馬律：機(jī)制：心率相當(dāng)快時(shí)，使舒張期縮短，導(dǎo)致心室快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，舒張?jiān)?、晚期奔馬律相互重疊。見于：左或右心功能不全伴心動(dòng)過速，風(fēng)濕熱，P-R延長(zhǎng)心動(dòng)過速以及正常人心動(dòng)過速。（二）聽診內(nèi)容-舒張期四音律（火車頭奔馬律）舒張期四音律（火車頭奔馬律）：機(jī)制：心率100～110次/分，舒張?jiān)?、晚期奔馬律同時(shí)存在、不重疊。見于：心肌??；心力衰竭；先天性心臟病Ebstein（二）聽診內(nèi)容-開瓣音VS心包叩擊音開瓣音心包叩擊音亦稱左房室瓣開放拍擊音機(jī)制二狹，左房壓力↑，二尖瓣迅速開受阻振動(dòng)心包限制，心室舒張?bào)E然停止，振動(dòng)特點(diǎn)高調(diào)、短促、拍擊性質(zhì)中等頻率，響度變化大部位心尖部、胸骨左緣3、4肋間、或兩者之間；傳導(dǎo)心底部、呼氣時(shí)心前區(qū)、心尖部和胸骨下端左緣臨床意義二尖瓣有彈性，分離術(shù)適應(yīng)征之一縮窄性心包炎、心包積液（二）聽診內(nèi)容-幾種主要額外心音及第三心音比較

第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部或其內(nèi)上方心尖部或其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3、4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時(shí)間第二心音后0.12～0.18s第二心音后約0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)低調(diào)、音弱，占時(shí)約0.05s低調(diào)、音較響、心率快高調(diào)、清脆、拍擊樣中調(diào)、有時(shí)尖銳響亮產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)血液迅速進(jìn)入，心室壁振動(dòng)心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)血液迅速進(jìn)入張力差的心室，心室壁振動(dòng)病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫關(guān)閉，產(chǎn)生振動(dòng)心室快速充盈期，心室舒張被迫驟然停止，心室壁振動(dòng)臨床意義＜30歲嚴(yán)重心肌損害、心力衰竭、大量左至右分流、高心排量器質(zhì)性二狹且瓣葉活動(dòng)度尚好縮窄性心包炎、心包積液呼吸影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末，壓迫肝臟后更響（二）聽診內(nèi)容-人工瓣替換術(shù)后異常音（3）人工瓣替換術(shù)后異常音：人工生物組織瓣替換術(shù)后，一般不產(chǎn)生額外音。但人工金屬瓣替換術(shù)后則不但可引起心音的明顯改變，還可產(chǎn)生一些異常音。（二）聽診內(nèi)容-人工瓣替換術(shù)后異常音人工二尖瓣關(guān)瓣喀喇音球或碟撞擊金屬瓣環(huán)心尖部第一心音處響亮喀喇音人工二尖瓣開瓣喀喇音球或碟撞擊金屬瓣環(huán)胸骨左下緣似二尖瓣開放拍擊音人工主動(dòng)脈瓣開瓣喀喇音球或碟撞擊金屬瓣環(huán)心底心尖部第一心音后響亮喀喇音人工主動(dòng)脈瓣關(guān)瓣喀喇音球或碟撞擊金屬瓣環(huán)心底部第二心音處響亮喀喇音5心臟雜音定義：心音以外出現(xiàn)的、不同頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音。與心音分開、與心音連續(xù)、完全掩蓋心音。心臟瓣膜病、先天性心臟病診斷。

5心臟雜音⑴產(chǎn)生機(jī)制：心臟血管結(jié)構(gòu)或血液動(dòng)力學(xué)異常改變，引起湍流場(chǎng)（漩渦），使心壁或血管壁振動(dòng)。1）血流加速：正常人運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、甲亢。2）瓣膜口、大血管通道狹窄：器質(zhì)性：二狹、主狹、肺狹；

相對(duì)性：心室腔或大血管擴(kuò)大所致的瓣膜口相對(duì)狹窄。5心臟雜音3）瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性:風(fēng)濕性二閉、主閉；相對(duì)性：擴(kuò)張型心肌病、冠心病、主動(dòng)脈硬化、高血壓病。4）異常通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺5）心腔內(nèi)漂浮物：心內(nèi)膜炎贅生物、腱索斷裂6）血管腔擴(kuò)大：動(dòng)脈瘤5.心臟雜音⑵心臟雜音的特性：最響部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，以及雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來分析判斷雜音的臨床意義1）最響部位：病變相應(yīng)瓣膜雜音最響。2）出現(xiàn)的時(shí)期：根據(jù)雜音出現(xiàn)的時(shí)期，可分為：

收縮期雜音：S1、S2之間；

舒張期雜音：S2、下一S1之間；

連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期和舒張期；

雙期雜音：收縮期和舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù)；

5.心臟雜音根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚可進(jìn)一步分為：早、中、晚期、全期雜音。舉例：二閉的收縮期雜音：整個(gè)收縮期，遮蓋S1甚至S2。二狹的舒張期雜音：舒張中晚期。主閉的舒張期雜音:舒張?jiān)纭⒃缰?、全期。肺狹的收縮期雜音：收縮中期雜音。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：連續(xù)性雜音。5.心臟雜音在臨床上，舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為病理性，而收縮期雜音可能為功能性。

3）雜音的性質(zhì)：器質(zhì)性粗糙；功能性柔和。舉例：心尖區(qū)

粗糙的

吹風(fēng)樣

全收縮期雜音：二閉。部位性質(zhì)性質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)期心尖區(qū)

隆隆樣

舒張中晚期雜音：二狹。部位性質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)期5.心臟雜音心尖區(qū)

柔和而高調(diào)的

吹風(fēng)樣

收縮期雜音：相對(duì)性二閉。部位性質(zhì)性質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)期主二聽診區(qū)

嘆氣樣

舒張期雜音：主閉。部位性質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)期胸骨左緣第2肋間及其附近

機(jī)器聲樣

連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉樂音樣雜音（海鷗或鴿鳴樣）：感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性主閉不全5.心臟雜音

4）強(qiáng)度和形態(tài)：相關(guān)因素：狹窄程度：狹窄越重雜音越強(qiáng)。極度狹窄時(shí)雜音減弱消失。血流速度：血流速度越快雜音越強(qiáng)。狹窄口兩側(cè)壓力差：壓力差越大雜音越強(qiáng)。狹窄口兩側(cè)壓力差和心肌收縮力有關(guān)。胸壁厚?。盒乇谠奖‰s音越強(qiáng)。

5.心臟雜音收縮(舒張)期雜音強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)法）：1級(jí)--雜音很弱，占時(shí)很短，初次聽診不易發(fā)覺，須仔細(xì)聽診才能聽到。2級(jí)--較易聽到的弱雜音，初聽時(shí)即被發(fā)覺。3級(jí)--中等響亮的雜音，不太注意聽時(shí)也可聽到。4級(jí)--較響亮的雜音，常伴有震顫。5.心臟雜音5級(jí)--很響亮的雜音，震耳，聽診器如離開胸壁則聽不到，均伴有震顫。6級(jí)--極響亮，聽診器稍離胸壁時(shí)亦可聽到，有強(qiáng)烈的震顫。5.心臟雜音雜音強(qiáng)度表示法：①舉例：“2/6級(jí)收縮期雜音”、“4/6級(jí)收縮期雜音”②3/6級(jí)和以上收縮期雜音多為器質(zhì)性。③雜音強(qiáng)度不一定與病變嚴(yán)重程度成正比。④舒張期雜音的強(qiáng)度一般不分級(jí)。同樣方法分級(jí)：分輕、中、重分級(jí)。

5.心臟雜音雜音的形態(tài)：心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律。遞減型雜音：主閉的舒張期雜音；遞增型雜音：二狹的舒張中晚期雜音；遞增-遞減型（菱形）雜音：主狹的收縮期雜音；大菱形雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；一貫型雜音：二閉的收縮期雜音；5.心臟雜音5）傳導(dǎo)方向：雜音常沿著產(chǎn)生該雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向外擴(kuò)散。雜音越響，傳導(dǎo)的范圍越廣。不同的雜音有不同的傳導(dǎo)方向。(見表)

5.心臟雜音--5）傳導(dǎo)方向：雜音出現(xiàn)的時(shí)期最響的聽診部位傳導(dǎo)方向二閉收縮期心尖部左腋下及左肩胛下角主閉舒張期主動(dòng)脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)胸骨下端或心間部主狹收縮期主動(dòng)脈瓣區(qū)右側(cè)胸骨上窩及頸部肺閉舒張期肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第3肋間二狹舒張期局限于心尖部肺狹收縮期局限于胸骨左緣第2肋間室缺收縮期局限于胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣局限于胸骨體下端近劍突5.心臟雜音雜音傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音越弱，但雜音的性質(zhì)仍保持不變；兩瓣膜區(qū)不同性質(zhì)和（或）不同時(shí)期雜音：兩瓣膜同時(shí)有病變。兩部位同性質(zhì)、同時(shí)期雜音（寸移法）：若雜音逐漸減弱，雜音最響處瓣膜病變；若雜音逐漸減弱，但移近另一瓣膜區(qū)又增強(qiáng)，兩個(gè)瓣膜均有病變。5.心臟雜音6）與體位的關(guān)系：二狹舒張中晚期隆隆樣雜音：左側(cè)臥位更明顯主閉不全舒張期