考研《西綜》考前命題點詳細(xì)點評外科

+白血病leukemia第1頁，共58頁。

白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。白血病的概念第2頁，共58頁。白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中大量增生積累，并浸潤其他器官和組織正常造血功能受到抑制白血病的概念第3頁，共58頁。臨床特點進(jìn)行性貧血持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染出血組織器官浸潤外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞第4頁，共58頁。我國白血病發(fā)病率約3.0～4.0/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，白血病在男女性中分別居第6和第8位，而在35歲以下人群中居首位。2000年統(tǒng)計比1970年上升了50%左右總體發(fā)病率：6.7/10萬第5頁，共58頁。急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多見，兒童中則以急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)較多見；在我國慢性白血病中以慢性粒細(xì)胞白血病多見，而歐美國家則以慢性淋巴細(xì)胞白血病常見。第6頁，共58頁。白血病的分類

—指導(dǎo)治療和估計預(yù)后

急性（AL）細(xì)胞分化程度和自然病情慢性（CL）

ANLL（M0-7）急性（FAB）細(xì)胞的形態(tài)ALL（L1-3）和生化特征淋慢性粒第7頁，共58頁。按白細(xì)胞記數(shù)分類白細(xì)胞增多性白血病:超過10×109/L高白細(xì)胞性白血病:超過100×109/L白細(xì)胞不增多性白血病:白細(xì)胞記數(shù)正?；驕p少第8頁，共58頁。急性粒細(xì)胞性白血病造血干細(xì)胞原始粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞桿狀粒細(xì)胞分葉粒細(xì)胞

第9頁，共58頁。

白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有:病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ；化學(xué)因素：苯及其衍生物、抗腫瘤藥、乙雙嗎啉等；放射因素：X線、32P、原子彈爆炸；第10頁，共58頁。

白血病的病因:4、遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高4倍；5、其他血液?。篊ML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最終均可能發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。

第11頁，共58頁。第二節(jié)急性白血病

Acuteleukemia第12頁，共58頁。

急性白血病(acuteleukemia，AL)是造血干/祖細(xì)胞的克隆性惡性疾病，白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，主要為原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，自然病程數(shù)月。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染、浸潤和高代謝等。

第13頁，共58頁。

分類

根據(jù)法、美、英合作組的FAB分類，AL主要分為ALL和ANLL兩大類。第14頁，共58頁。

ANLL共分8種亞型如下：1.急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0)2.急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)3.急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)4.急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)5.急性粒–單核細(xì)胞白血病(M4)6.急性單核細(xì)胞白血病(M5)7.急性紅白血病(M6)8.急性巨核細(xì)胞白血病(M7)第15頁，共58頁。ALL共分3種亞型如下：

1.L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。

2.L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主。

3.L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)白血病。第16頁，共58頁。急性淋巴細(xì)胞白血病急淋是兒童最常見的惡性腫瘤，約占全部腫瘤的25%；成人白血病中急淋占25%第17頁，共58頁。

最近提出的臨床特征結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)、分子生物學(xué)(molecularbiology)(MICM分型)的WHO(世界衛(wèi)生組織)分型。

第18頁，共58頁。

臨床特點

起病急緩不一。起病隱襲、數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。一、貧血二、出血三、發(fā)熱四、浸潤五、高代謝表現(xiàn)第19頁，共58頁。1、貧血常為首發(fā)癥狀,呈進(jìn)行性加重主要由于骨髓中白血病細(xì)胞極度增生與干擾,造成正常紅細(xì)胞生成減少其他原因第20頁，共58頁。2、發(fā)熱繼發(fā)感染：正常粒細(xì)胞、化療藥及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、正常人體屏障的受損、機(jī)會性感染、菌群失調(diào)腫瘤性發(fā)熱：白血病細(xì)胞的高代謝、內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生第21頁，共58頁。3、出血主要由于血小板減少可多部位的出血嚴(yán)重的顱內(nèi)出血可導(dǎo)致死亡早幼粒易并發(fā)DIC第22頁，共58頁。

四、浸潤

1、淋巴結(jié)和肝脾大

2、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛

3、皮膚和粘膜病變

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

5、睪丸

6、其他白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道、腎臟第23頁，共58頁。

實驗室檢查

一、血液白細(xì)胞增多,白細(xì)胞>100×109/L的為高白細(xì)胞白血病;血涂片見到Auer小體,僅見于ANLL；血片無原始細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)不增多的為白細(xì)胞不增多性白血病(aleukemialeukemia);

正常細(xì)胞正常色素性貧血,大多血小板減少。

第24頁，共58頁。

二、骨髓象確診的依據(jù)：骨髓分類計數(shù)500個。骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下者稱為低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚細(xì)胞為主。占全部有核細(xì)胞的30%以上。所謂的“裂孔”現(xiàn)象。

Auer小體僅見于ANLL。WHO的最新標(biāo)準(zhǔn).第25頁，共58頁。急性白血病診斷FAB：外周血或骨髓原始細(xì)胞≥30%所有有核細(xì)胞；WHO分型為20%。骨髓中紅系為主，有核紅≥50%，原始細(xì)胞≥30%非紅細(xì)胞。存在特殊的染色體。漿白：外周血漿細(xì)胞≥20%或≥2×109/L第26頁，共58頁。

急性白血病細(xì)胞化學(xué)染色反應(yīng)

方法類型

ALLM0M1M2M3M4M5M6M7

過氧化物酶000～+++++～+++++～+++0

糖原PAS+～++00～+0～+0～+++

堿性磷酸酶++～+++0～±0～±0～±

非特異性酯酶000～++++,NaF++～+++±±

輕抑制NaF抑制

第27頁，共58頁。

急性白血病的免疫表型特征

免疫表型特征

B-急淋CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79α,Cμ,SmIgT-急淋CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ

粒細(xì)胞、單核細(xì)胞系cMPO,CD13,CD33,CD15,CD14

紅細(xì)胞系抗血型糖蛋白巨核細(xì)胞系CD41,CD42,CD61

第28頁，共58頁。

急性白血病非隨機(jī)染色體結(jié)構(gòu)異常與基因改變類型染色體畸變基因改變

M2,M4t(8;21)(q22;q22)ETO/AML1M3t(15;17)(q21;q21)PML/RARαM4Eo,M2,M5inv(16)(p13;q22),del(16q)AML1/MHCM5,M4,M2t(9;11)(p22;q23)M5,M4,M2del(11)(q22-23)M1,M2,M4;嗜堿細(xì)胞↑t(6;9)(p23;q34)M1t(9;22)(q34;q11)BCR/ABLB系A(chǔ)LLt(12;21)(p13;q22)TEL/AML1t(4;11)(q21;q23)AF-4/MLLt(11;19)(q23;p13)ENL,MLL/ELL

t(5;14)(q31;q32)IL-3/IgHB細(xì)胞ALLt(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1B細(xì)胞ALLt(8;14)(q24;q32)MYC/IgHt(2;8)(p11-12;q24)Igκ/MYCt(8;22)(q24;q11)MYC/IgλT細(xì)胞ALLt(1;14)(p32;q11)L1(SCL)/TCRαδ

第29頁，共58頁。6、其他檢查尿酸濃度增高CNSL病人腦脊液壓力增高，細(xì)胞記數(shù)增加、蛋白質(zhì)增多、糖定量減少、涂片可找到白血病細(xì)胞第30頁，共58頁。

診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征以及血象、骨髓象特點，可明確AL診斷，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚細(xì)胞(早幼粒細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞或幼稚單核細(xì)胞)≥30%即可診斷為AL。明確診斷后，需進(jìn)一步明確亞型。一、骨髓增生異常綜合征(MDS)

二、類白血病反應(yīng)三、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期四、巨幼細(xì)胞貧血第31頁，共58頁。

治療

近年來，強(qiáng)烈化療和積極支持治療使急性白血病的近、遠(yuǎn)期療效獲得了顯著提高。聯(lián)合化療是白血病現(xiàn)代治療最基本和主要的方法。目前成人急性白血病的完全緩解(completeremission,CR)率，ALL近80%，ANLL為60%～80%。5年無病生存分別為30%～40%和20%～50%。

第32頁，共58頁。一、支持治療

高白細(xì)胞血癥的緊急處理

感染的防治：出血的防治貧血的治療防治尿酸性腎病糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡第33頁，共58頁。

二、化學(xué)治療白血病的治療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。目前主要采用聯(lián)合化療，藥物組合原則：①藥物作用于細(xì)胞周期不同階段；②藥物間具有協(xié)同作用；③藥物的副作用不重疊。

第34頁，共58頁。

誘導(dǎo)緩解的原則是早期、足量、聯(lián)合及個體化，治療目的為盡快殺滅白血病細(xì)胞，達(dá)到CR。CR標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床無白血病細(xì)胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?；②血象：Hb≥100g/L（男），或≥90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；③骨髓象：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。第35頁，共58頁。

就診時患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞高達(dá)1012～1013，經(jīng)誘導(dǎo)達(dá)CR時體內(nèi)仍可有108～109的白血病細(xì)胞，如不進(jìn)一步清除殘存的細(xì)胞將很快復(fù)發(fā)，為防止復(fù)發(fā)，延長緩解和無病生存期，甚至治愈患者，必須實施緩解后治療。

第36頁，共58頁。(1)急性非淋巴細(xì)胞白血病

1）誘導(dǎo)緩解常用方案為高三尖杉酯堿（HHar）、柔紅霉素（DNR）、米托蒽醌（MTZ）或去甲氧柔紅霉素（IDA）聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C）。

2）緩解后治療緩解后治療有主要三條途徑：①異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）。②自體造血干細(xì)胞移植（Auto–HSCT）。③中、大劑量Ara–C為主方案。第37頁，共58頁。

急性早幼粒細(xì)胞白血病全反式維甲酸（ATRA）：誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化。CR率為90%左右。副作用：頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛、粘膜干燥、會陰部潰瘍、肝損害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有維甲酸綜合征，常與高白細(xì)胞相關(guān)、表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、低血壓、心包和胸腔積液。

三氧化二砷：誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡。初治或復(fù)發(fā)難治M3誘導(dǎo)緩解時選用。

第38頁，共58頁。

急性淋巴細(xì)胞白血病

治療分誘導(dǎo)緩解、鞏固及維持緩解三階段進(jìn)行。

1）誘導(dǎo)緩解

長春新堿（VCR）及潑尼松（Pred）是治療ALL的基本方案。目前多使用國際標(biāo)準(zhǔn)的VDLP方案。

2）鞏固治療

3）維持治療

常用藥物有MTX，6-巰嘌呤（6-MP），環(huán)磷酰胺。

第39頁，共58頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治造血干細(xì)胞移植細(xì)胞因子治療老年白血病的治療分子靶向治療第40頁，共58頁。白血病病人的護(hù)理護(hù)理評估1病史：軀體有無貧血、出血、感染心理、社會評估2身體評估：全身狀況，皮膚、黏膜，心肺及肝脾、淋巴結(jié)檢查實驗室及其他檢查第41頁，共58頁。常用護(hù)理診斷1活動無耐力2有損傷的危險3有感染的危險4潛在的并發(fā)癥化療藥物的副作用5預(yù)感性悲哀第42頁，共58頁。有感染的危險

1保護(hù)性隔離：當(dāng)成熟粒細(xì)胞絕對值小于0.5X1092其他護(hù)理措施；病情監(jiān)測、飲食護(hù)理、良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防外源性感染、用藥的護(hù)理第43頁，共58頁?；熕幬锏母弊饔镁植垦芊磻?yīng)及護(hù)理骨髓抑制的防護(hù)消化道反應(yīng)的防護(hù)口腔潰瘍的護(hù)理肝腎功能損害的防護(hù)第44頁，共58頁?；熕幬锏母弊饔妙A(yù)防尿酸性腎病的護(hù)理鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理其他組織器官損害的防護(hù)（心臟、毛發(fā)）有關(guān)藥物的特殊不良反應(yīng)第45頁，共58頁。保健指導(dǎo)心理指導(dǎo):良好的心情有利于康復(fù)活動與飲食指導(dǎo)預(yù)防感染和出血的指導(dǎo)用藥指導(dǎo):不要使用對造血系統(tǒng)有害的藥物做好職業(yè)防護(hù)第46頁，共58頁。

預(yù)后

疾病的一些臨床和生物學(xué)特征可影響成人AL的預(yù)后和風(fēng)險分層。成人ALL的不良預(yù)后因素：年齡>60歲；發(fā)病時白細(xì)胞計數(shù)>30×109/L；細(xì)胞遺傳學(xué)為t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延遲，>4～6周；免疫表型為成熟B細(xì)胞。對于ANLL，繼發(fā)性ANLL、年齡>60歲和一般情況差者預(yù)后差，而細(xì)胞遺傳學(xué)異常是最重要的預(yù)后因素之一，t(15;17)、t(8;21)或inv(16)預(yù)后較好，-5、-7、t(9;22)及復(fù)雜染色體異常的預(yù)后差。第47頁，共58頁。慢性粒細(xì)胞白血病

chronicgranulocyticleukemia是一種起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病臨床特點為粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，明顯脾大，病程較緩慢，大多因急性變而死亡占成人白血病的20%，中年多見，男多于女第48頁，共58頁。臨床分期慢性期（chronicphase，CP）加速期（acceleratedphase，AP）急變期（blastphase，BP）第49頁，共58頁。慢性期的表現(xiàn)起病緩慢，早期常無自覺癥狀,多在體檢中發(fā)現(xiàn)隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)脾大為最突出的體征，肝大，胸骨中下段壓痛白細(xì)胞大于200X109/L可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥第50頁，共58頁。加速期和急變期表現(xiàn)原有癥狀加重貧血、出血原來有效的藥物發(fā)生耐藥急變的表現(xiàn)同急性白血病第51頁，共58頁。實驗室檢查血象早15×109∕L

白細(xì)胞↑常在50-200×109∕L

少﹥1000×109∕L

分類，粒各階段：嗜酸↑嗜堿↑血小板↑血紅蛋白和紅細(xì)胞早期↓晚期↓↓骨髓增生度↑↑粒系統(tǒng)↑中、晚為主，原粒﹤10%

第52頁，共58頁。實驗室檢查染色體Ph+（90%↑