再生障礙性貧血課件

再生障礙性貧血-12再生障礙性貧血

再生障礙性貧血-12

主要內(nèi)容再障的相關(guān)基本知識(shí)病因和病機(jī)診斷及治療原則再生障礙性貧血-12出生前的造血部位

卵黃囊骨髓

肝臟

脾淋巴結(jié)

12345678910月再生障礙性貧血-12

干細(xì)胞全能干細(xì)胞（受精卵）→亞全能干細(xì)胞（胚胎干細(xì)胞）→組織定向的多能干細(xì)胞，生后保留在體內(nèi)的又叫成體干細(xì)胞。如造血干細(xì)胞，是血細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞。進(jìn)一步發(fā)展過(guò)渡成為定向干細(xì)胞，即祖細(xì)胞，進(jìn)行對(duì)稱性有絲分裂。再生障礙性貧血-12血細(xì)胞分化過(guò)程亞全能干細(xì)胞→組織定向的多能干細(xì)胞

→祖細(xì)胞定向干

胚胎干

造血干

1.BFU-E

髓系2.CFU-G祖細(xì)胞定向干3.CFU-EO

4.CFU-Meg

CFU-TL

淋巴系

CFU-BL再生障礙性貧血-12血細(xì)胞分化過(guò)程亞全能干細(xì)胞→多能干細(xì)胞→祖細(xì)胞定向干胚胎干組織定向1.BFU-E

髓系2.CFU-GM3.CFU-EO祖細(xì)胞4.CFU-Meg（定向干）

CFU-TL

淋巴系

CFU-BL再生障礙性貧血-12

造血干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞淋巴干細(xì)胞原紅原粒原單原巨原淋早幼紅早幼粒幼單幼巨幼淋中幼紅中幼粒顆粒巨

晚幼紅晚幼粒單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞桿狀核產(chǎn)板巨紅細(xì)胞分葉核血小板返回再生障礙性貧血-12血細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律（原始-幼稚-成熟）

細(xì)胞體積大→?。ㄔ缬琢４笥谠?，巨核細(xì)胞由小到大）細(xì)胞核大→小核形圓→凹陷分葉核漿比大→小核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)致疏松→粗糙緊密核仁有→無(wú)胞漿少→多（淋巴除外）胞漿顏色藍(lán)→淡藍(lán)、紅胞漿顆粒無(wú)→有再生障礙性貧血-12再生障礙性貧血-12三.造血的調(diào)控造血微環(huán)境的調(diào)控1.造血微環(huán)境2.調(diào)控造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子1.紅細(xì)胞生成素erythropoietin,Epo2.集落刺激因子colonystimulatingfactor,CSF3.巨核細(xì)胞集落刺激因子白細(xì)胞介素的作用再生障礙性貧血-12造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子和白介素的調(diào)控SC紅E巨MegN酸Eo堿BA單MBLTLIL-1+(+)(+)(+)(+)-(+)++IL-2-------+++IL-3++++++++--IL-4-(+)(+)(+)(+)++-++IL-5----++--+++-IL-6全髓增殖因子IL-11全髓增殖因子GM-CSF++++++-+--G-CSF（+）（+）（+）++--+--M-CSF++--EPO-++-------TPO巨核系再生障礙性貧血-12概述

定義是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。

分型-重型（SAA）、非重型（NSAA）-國(guó)內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）慢性型

再生障礙性貧血-12按病因分類

先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細(xì)胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型再生障礙性貧血-12流行病學(xué)歐美：4.7-13.7/10萬(wàn)人口日本：14.7-24.0/10萬(wàn)人口中國(guó)：7.4/10萬(wàn)人口老年人較高，男、女無(wú)明顯差異再生障礙性貧血-12

病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(有共同抗原性而產(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體;整入DNA抑制增殖;破壞微環(huán)境;肝解毒下降化學(xué)因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素再生障礙性貧血-12骨髓造血微環(huán)境的構(gòu)成基質(zhì)細(xì)胞包括:網(wǎng)狀;內(nèi)皮;吞噬;成纖維;脂肪細(xì)胞。細(xì)胞因子：由上述細(xì)胞分泌，細(xì)胞外基質(zhì)：膠原纖維；糖蛋白、蛋白多糖再生障礙性貧血-12

AA發(fā)病機(jī)制

1、造血干（祖）細(xì)胞質(zhì)和量的缺陷CD34+↓其具有自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)起動(dòng)能力的原始細(xì)胞明顯減少造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力↓，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（HGFS）反應(yīng)差2、造血微環(huán)境缺陷造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、壞死骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移植不易成功再生障礙性貧血-12T細(xì)胞亞群：

Th1：合成IL-2、IFN-γ、LT、介導(dǎo)細(xì)胞毒CD4+Th細(xì)胞

Th2：促B（促TB增殖）誘導(dǎo)Th、TsCD8+CD28+：IL-2↑CD8+CD11b+/CD18+對(duì)IL-2反應(yīng)CD8+TCTc1IL-2、IFN、細(xì)胞毒Tc2

IL-4、5、10、促B

TsC：釋放抑制因子，凋亡

再生障礙性貧血-12T細(xì)胞亞群：CD25+

T細(xì)胞：活化TB單、IL-2受體↑

T增殖γ[`gAmE]

δ[`deltE]

TCR+T細(xì)胞：向細(xì)胞內(nèi)傳遞活化信號(hào)。

γδ型的T細(xì)胞抗原受體，連CD3分子跨在膜上，識(shí)別著共同抗原（各組織共有，腫瘤共有抗原=腫瘤共有抗原=

TAA=腫瘤正常都有），無(wú)特異性，無(wú)MHC限制性，是T細(xì)胞的標(biāo)志，都是CD2+

CD3+CD4-CD8-T細(xì)胞，而aβTCR+T細(xì)胞多是CD4+或CD8+的單陽(yáng)細(xì)胞。占成熟T細(xì)胞的90％。（MHC限制性：TC識(shí)別自身MHC-抗原肽后才產(chǎn)生遞呈-應(yīng)答。再生障礙性貧血-12

AA發(fā)病機(jī)制3、免疫異常骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN-γ、TNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。再生障礙性貧血-12臨床表現(xiàn)

重型再生障礙性貧血（SAA）起病急、進(jìn)展快，病情重，少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來(lái)。非重型再生障礙性貧血（NSAA）起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕。再生障礙性貧血-12實(shí)驗(yàn)室檢查血象SAA：重度全血細(xì)胞減少，重度正細(xì)胞正色素性貧血，R.C<0.005，<15×109/L，WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑，BPC<20×109/L。NSAA：全血細(xì)胞↓骨髓象SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高NSAA：多部位增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細(xì)胞比例增高骨髓活檢造血組織均減少：圖片1、圖片2再生障礙性貧血-12再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L↑再生障礙性貧血-12再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等再生障礙性貧血-12再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主再生障礙性貧血-12骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少再生障礙性貧血-12骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主再生障礙性貧血-12發(fā)病機(jī)制檢查 CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少Th1：Th2型細(xì)胞比值增高CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查陰性再生障礙性貧血-12診斷

AA診斷標(biāo)準(zhǔn)

全血細(xì)胞減少，R.C<0.01，L↑一般無(wú)肝、脾腫大骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小?？仗摚ɑ顧z見(jiàn)造血組織均勻減少）除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病再生障礙性貧血-12AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、出血。血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：R.C<15×109/L；N<0.5×109/L；BPC<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如N：<0.2×109/L則為極重型再障再生障礙性貧血-12

AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)

NSAA（CAA）指達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再生障礙性貧血-12AA鑒別診斷一、其他類型AA1.遺傳性：如家族性增生低下性AA、胰腺功能不全性AA、及范可尼(FA）：又稱先天性AA：各條常染色體隱形遺傳使范可尼干祖細(xì)胞質(zhì)異常不能抵抗氧自由基攻擊。一或三系異常，伴色素沉著，器官發(fā)育不全，骨骼畸形，F(xiàn)A基因+，絲裂霉素易致染色體斷裂。可發(fā)展為MDS、白血病、各種腫瘤。2.繼發(fā)性AA:藥物、理化、腎衰、敗血癥、腫瘤浸潤(rùn)骨髓再生障礙性貧血-12

AA鑒別診斷與其他全血細(xì)胞減少鑒別：1（PNH）:干細(xì)胞基因突變→（骨髓或外周血）紅粒單淋膜的CD55CD59(最重要的錨鏈膜蛋白,下降使細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感)表達(dá)下降(衰變加速因子DAF是CD55),→CD55對(duì)C3C5轉(zhuǎn)化酶抑制作用減弱,CD59阻止C9轉(zhuǎn)為膜攻擊復(fù)合物的作用減弱,睡眠酸使補(bǔ)體活性更強(qiáng)→膜破損。臨床表現(xiàn)+酸（ham）、蔗糖、熱、蛇毒（COF試驗(yàn)）、微量補(bǔ)體溶血（mCLST）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，含鐵血黃素尿兩項(xiàng)或一項(xiàng)+血管內(nèi)溶血或CD55CD59↓再生障礙性貧血-12AA鑒別診斷2（MDS-RA）：也可以有網(wǎng)織低，增生低。但有病態(tài)造血，骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色PAS+，早期髓系抗原CD13CD33CD34↑，染色體核形異常，姐妹染色單體分化染色（SCD）陰性。祖細(xì)胞集蔟增多集落減少。再生障礙性貧血-12AA鑒別診斷4自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，增生低，如Evans綜合征（自免溶+血小板少）及免疫相關(guān)全血少，但有自身抗體，網(wǎng)織、中性粒、紅系比例不低且見(jiàn)紅系造血島。Th2↑，CD5+B細(xì)胞、白介4、10均↑。激素、大量靜丙有效。再生障礙性貧血-12AA鑒別診斷5急性造血功能停滯：見(jiàn)于溶貧和發(fā)熱患者，三系少，網(wǎng)織為零，片尾見(jiàn)巨大原紅，一個(gè)月自行恢復(fù)。6急性白血?。ˋL）：見(jiàn)原始惡性細(xì)胞增多，形態(tài)學(xué)、染色體、基因異常。7間變性大細(xì)胞淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞?。悍歉腥拘愿邿幔ソ?，肝脾淋巴節(jié)大，黃疸，出血重，活檢、多部位骨穿見(jiàn)異常淋巴或組織細(xì)胞。再生障礙性貧血-12MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主再生障礙性貧血-12急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生再生障礙性貧血-12惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見(jiàn)異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血-12

再障治療再生障礙性貧血-12

一、支持治療

保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理對(duì)癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療再生障礙性貧血-12AA免疫抑制劑獲得及治療機(jī)理11.用人的淋巴細(xì)胞或胸腺細(xì)胞免疫馬兔羊豬獲得相應(yīng)抗血清，經(jīng)人的紅細(xì)胞、及血小板吸附去除抗血小板抗體，層析提出Ig,是對(duì)免疫活性細(xì)胞和造血細(xì)胞具有多種作用的多克隆生物性免疫抑制劑，阻斷淋巴細(xì)胞表面抗原CD25、CD2、CD3而減少補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，解除Ts細(xì)胞（Tac+HLA-DR+細(xì)胞）對(duì)造血的抑制。還具有致絲裂原作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增長(zhǎng)淋巴因子IL-2等的分泌，也刺激基質(zhì)細(xì)胞刺激因子合成，直接作用干祖細(xì)胞表面受體如CD45促進(jìn)增殖，是多克隆，多效應(yīng)，雙相平衡劑。有副作用：克隆病，血管通透，血壓異常氣管痙攣溶血，復(fù)發(fā)，肉瘤等。再生障礙性貧血-12AA