糖尿病腎病的診治進展詳解演示文稿

糖尿病腎病的診治進展詳解演示文稿第一頁，共三十二頁。（優(yōu)選）糖尿病腎病的診治進展第二頁，共三十二頁。無腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第三頁，共三十二頁。透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第四頁，共三十二頁。2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎臟病診治指南第一個針對糖尿病伴慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第五頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)第六頁，共三十二頁。臨床實踐指南一糖尿病腎臟病的篩查和診斷第七頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病英文名稱改變

為了與便于病人、護理人員及行政官員交流方便，也便于與CKD的命名方式相統(tǒng)一，指南定義了糖尿病腎臟病DKD（DiabeticKidneyDisease），來替代臨床常用的“糖尿病腎臟病”

(DiabeticNephropathy,DN)

DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，糖尿病腎小球?。―iabeticglomerulopathy）腎臟病理診斷名詞第八頁，共三十二頁。糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎臟病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括:點尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿（1srvoid）標本重復檢測(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷糖尿病腎臟病篩查建議第九頁，共三十二頁。類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義第十頁，共三十二頁。微量蛋白尿診斷流程檢測微量蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是第十一頁，共三十二頁。根據(jù)GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎臟病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風險可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD第十二頁，共三十二頁。以下情況伴有CKD的糖尿病常被診斷為糖尿病腎臟?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)多數(shù)情況下糖尿病伴CKD是糖尿病腎臟病，不需腎活檢。糖尿病腎臟病診斷建議第十三頁，共三十二頁。伴以下情況的CKD應考慮到可能系非糖尿病原因所致:(B)無糖尿病視網膜病變；GFR過慢或過快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；存在其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內GFR下降超過30%糖尿病腎臟病診斷建議第十四頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN第十五頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN第十六頁，共三十二頁。第十七頁，共三十二頁。2010病理分級的價值代表了近年對各種糖尿病腎病腎臟病變演化的病理和病理生理研究的成果為DKD腎臟病理進行評分和進行病理方面的研究確立了共同的標準對于多數(shù)DKD患者不需要腎活檢對治療的影響可能較小第十八頁，共三十二頁。

高血糖是包括腎臟在內的靶器官損害的基礎，強化血糖控制可預防糖尿病腎臟病的發(fā)生，延緩已經存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%(A)臨床實踐指南二糖尿病腎臟病的血糖控制第十九頁，共三十二頁。臨床實踐指南三糖尿病腎臟病的血壓控制第二十頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第二十一頁，共三十二頁。PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時間(月)IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關020406080624303642485412180第二十二頁，共三十二頁。Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項糖尿病腎臟病和非糖尿病腎臟病臨床研究強化降壓更有效延緩GFR下降第二十三頁，共三十二頁。-1.1-0.6-0.1-53121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數(shù)血壓腎臟終點事件相對風險(自然對數(shù))PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強化降壓可降低腎臟終點事件風險第二十四頁，共三十二頁。大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩CKD進展伴高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標血壓：<130/80mmHg(B)應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎臟病的血壓控制建議第二十五頁，共三十二頁。糖尿病腎臟病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎臟病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療第二十六頁，共三十二頁。第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病腎臟病血壓達標

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第二十七頁，共三十二頁。MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病腎臟病高血壓患者

降壓治療一線用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦

ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當具有降壓以外的靶器官保護作用

ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同第二十八頁，共三十二頁。早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎臟病進展的關鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件第二十九頁，共三十二頁。糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應接受他汀藥物治療(B)對于無特殊的心血管治療指征的2型糖尿病維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實踐指南四

糖尿病腎臟病的血脂調節(jié)第三十頁，共三十二頁。糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝