肥胖癥的診斷和治療進(jìn)展

肥胖癥的診斷和治療進(jìn)展解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科李劍第1頁，共66頁。肥胖癥的定義體內(nèi)貯積的脂肪量超過理想體重20％以上，而不是指實(shí)際體重超過理想體重20％以上。第2頁，共66頁。病因單純性：只有肥胖而無任何器質(zhì)性疾病的肥胖癥繼發(fā)性：皮質(zhì)醇增多癥、POCS、胰島素瘤、下丘腦性肥胖、甲減、肥胖性生殖無能癥、性腺功能低下等第3頁，共66頁。病因與發(fā)病機(jī)制遺傳精神神經(jīng)因素：下丘腦腹內(nèi)側(cè)核為飽食中樞內(nèi)分泌因素：甲狀腺素、胰島素、糖皮質(zhì)激素、-內(nèi)啡肽生活方式與飲食習(xí)慣第4頁，共66頁。亞太地區(qū)肥胖流行病學(xué)特點(diǎn)亞太地區(qū)肥胖的患病率較低而超重的發(fā)生率較高超重：美國65％加拿大70％肥胖：美國45％加拿大30％

第5頁，共66頁。韓國(1995年WHO標(biāo)準(zhǔn)）

超重：20.5%肥胖：1.5%

日本（1990-1994國家營養(yǎng)普查）

超重：男性24.3%女性20.2%

肥胖：<1.5%

我國（1998年中年人口的調(diào)查）

各地超重和肥胖發(fā)生率存在極大的差異

北方>南方城市>農(nóng)村

嚴(yán)重地區(qū)超重：>50%

大多數(shù)地區(qū)肥胖：<10%

太平洋島國人群體形健壯，BMI較高

◆肥胖與超重的患病率受地區(qū)、種族及文化

背景的影響第6頁，共66頁。

在BMI較低時肥胖相關(guān)性疾病

的發(fā)生率即可增高一些西方國家的研究表明，BMI>25時肥胖相關(guān)性疾病的發(fā)生率增加新加坡、香港及中國大陸部分地區(qū)研究：BMI>23時與肥胖相關(guān)性疾病，如2型糖尿病與高血壓的發(fā)病危險顯著上升低于WHO定義歐洲地區(qū)發(fā)病率增加的BMI的切點(diǎn)第7頁，共66頁。

定義肥胖的切點(diǎn)主要根據(jù)由參照人群得到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或隨體脂含量的增加而上升的發(fā)病率和死亡率故推薦在亞太地區(qū)超重與肥胖的切點(diǎn)應(yīng)低于歐美等國家第8頁，共66頁。香港男性第9頁，共66頁。香港女性第10頁，共66頁。

同一BMI水平，亞洲人傾向于腹型肥胖

腹型肥胖（腰圍，歐洲人群，1998WHO)男>94cm女>80cm不同人群中與特定腰圍相關(guān)的疾病危險性不同

南亞體脂趨于向心性分布與歐洲數(shù)據(jù)相比，在同一BMI水平，軀干部的皮褶較厚，平均腰臀比顯著增高亞洲人群，發(fā)病率和死亡率多發(fā)生在BMI較低和腰圍較小的人群

建議男>90cm女>80cm，有待修訂第11頁，共66頁。肥胖和超重的患病或發(fā)生率急速上升某些太平洋島國，城市肥胖的患病率女性56-74%男性44-57%中國1982-1992年間城市超重人口：9.7%→14.9%農(nóng)村超重人口：6.8%→8.4%第12頁，共66頁。肥胖與相關(guān)疾病的關(guān)系肥胖與高血壓、高脂血癥、冠心病、中風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)疾病、POCS、生殖功能降低、某些癌癥等有關(guān)第13頁，共66頁。WHO成人BMI標(biāo)準(zhǔn)、腰圍及相關(guān)疾病危險分類BMI相關(guān)疾病危險體重過低<18.5低(但其他疾病危險性增加）正常范圍18.5-24.9平均水平超重≥25肥胖前期25-29.9增加I度肥胖30-34.5中度增加II度肥胖35-39.5嚴(yán)重增加Ⅲ度肥胖≥25極為嚴(yán)重增加第14頁，共66頁。亞洲成人BMI標(biāo)準(zhǔn)、腰圍及相關(guān)疾病危險分類BMI相關(guān)疾病危險

腰圍<90/80≥90/80體重過低<18.5低(但其他疾病平均水平危險性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平增高超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30嚴(yán)重增加

第15頁，共66頁。肥胖的治療包括飲食和體力活動以及日?；顒雍退枷氲母淖儾扇〈胧┘m正攝食過多和體力活動的減少第16頁，共66頁。第17頁，共66頁。TreatmentoptionsfordifferentlevelsofBMIandotherriskfactorsinAsianpopulationsDietActivityDrugVLCDSurgeryBMI23-25kg/m2:Noadditionalrisk√√×IncreasedWC?√√×DM/CHD/HT/HL*√√√BMI25-30kg/m2:Noadditionalrisk√√√(consider)IncreasedWC√√√(consider)DM/CHD/HT/HL√√√BMI>30kg/m2:Noadditionalrisk√√√(consider)√(consider)

√(consider)

IncreasedWC√√√(consider)√(consider)

√(consider)

DM/CHD/HT/HL√(intensive)√(intensive)√√(consider)

√(consider)

KEY:?Waistcircumference>90cm(men),>80cm(women)*Specifictherapiesrelatingtotheriskfactororcondition(DM,CHD,HT,HL)maybenecessaryNOTE:Iftwoormorediseasespresenteg.hypertension,thenananti-obesitydrugmaybeused.第18頁，共66頁。肥胖的飲食治療許多國家都有基于本國經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的膳食指南在一些亞洲國家，膳食的碳水化合物和脂肪多，而蛋白質(zhì)少措施：通過減少高度精細(xì)的碳水化合物，用粗碳水化合物替代，并降低脂肪的攝入來減少總熱量攝入教育患者控制飲食和健康的攝食習(xí)慣。膳食治療的關(guān)鍵在指導(dǎo)患者改變其膳食而限制熱量攝入可以使用非營養(yǎng)性甜味劑，而脂肪的替代品－Olestra并不多見，目前不推薦第19頁，共66頁。第20頁，共66頁。Principlesofnutritionrelatedtoobesity*FoodselectionshouldbeguidedbyavailablefoodswhichvaryfromcountrytocountryintheAsia-Pacificregion.*Distributionoffoodintakeshouldbeasevenaspossiblethroughoutthedayandmealsshouldnotbe‘skipped’asaweightcontrolmethod.*Mealsshouldbeadequatelysizedsothatsnacksarenotneededbetweenmeals.20-30%?orlessofthetotaldietaryenergyshouldbefromfatsandoils.*Carbohydratesshouldaccountfor55-65%oftotalenergy.*Proteinshouldnotexceed15%oftotalenergy.*Freshfruits,vegetablesandwholegrainfoodsshouldbeencouraged.*lcoholintakeshouldberestricte.?Dependsonacountry’scurrentfatintakeeg.someAsiancountriesmayneedtolowerfatintaketo20%butinsomePacificIslands,30%maybesufficient.第21頁，共66頁。體力活動單獨(dú)使用體力活動治療肥胖，3個月降低4－5Kg是適度的根據(jù)年齡和文化氛圍制定體力活動建議強(qiáng)調(diào)增加日常活動如走路和爬樓梯肥胖患者不必要參加劇烈活動，低－中度活動足夠7000卡熱量的消耗可減重1Kg第22頁，共66頁。減肥藥物的禁忌癥兒童曾發(fā)生此類藥物的不良反應(yīng)者妊娠和哺乳婦女正在使用其它選擇性5HT重?cái)z取抑制劑的患者第23頁，共66頁。極低熱量膳食（VLCD)VLCD指商品化的包裝食品，提供日常的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和必要礦物質(zhì)以及足夠的碳水化合物以防止電解質(zhì)丟失VLCDkg/周。且主要是脂肪減少，而負(fù)氮平衡很輕。但是并不改變攝食習(xí)慣，或?qū)е麻L期的體脂減輕盡管VLCD時短期體重減輕迅速。停用此方案后普遍體重增加所以強(qiáng)調(diào)膳食、行為和生活方式的改變對維持體重減輕的重要性,在使用VLCD前應(yīng)健康攝食和增加體力活動第24頁，共66頁。極低熱量膳食（VLCD)VLCD減重有效，可以用于嚴(yán)重肥胖，或需要快速減重的患者在臨床試驗(yàn)中，一年低熱量膳食(1200卡/日)導(dǎo)致的體重減輕與VLCD有同樣效果盡管有效，應(yīng)有醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，以及體重管理計(jì)劃第25頁，共66頁。手術(shù)

胃部分切除對BMI>40的患者有效。胃的結(jié)扎（胃形成術(shù)）、胃－空腸短路手術(shù)導(dǎo)致嘔吐,應(yīng)定期隨訪吸脂術(shù)不適于均勻性肥胖，可由于局部肥胖者第26頁，共66頁。常用減肥藥1.中樞神經(jīng)作用減肥藥2.非中樞神經(jīng)作用減肥藥3.中藥第27頁，共66頁。1.中樞神經(jīng)作用減肥藥1.1影響兒茶酚氨類藥物（苯丙胺類：苯特明）促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取抑制攝食中樞使食欲下降副作用：易激動、失眠、頭暈、欣快感、心率加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心嘔吐、腹瀉等第28頁，共66頁。1.2腎上腺素能受體激動劑第29頁，共66頁。1.3影響5羥色胺類藥物（氛氟拉明）促進(jìn)5羥色胺釋放抑制神經(jīng)末梢對5羥色胺的再攝取增強(qiáng)飽食中樞的利用增加外周組織對胰島素的敏感性副作用:口干、乏力、抑郁、胃腸道反應(yīng)由于其肺動脈高壓和肥厚性心臟瓣膜病變在全世界范圍召回第30頁，共66頁。1.4同時影響兒茶酚胺、5羥色胺類

藥物

（西布曲明-諾美亭、可秀、曲美、澳

曲輕）抑制去甲腎上腺素、5羥色胺的再攝取促進(jìn)肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用降低血糖、血脂副作用：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等，有死亡病例血壓不能控制和控制不好的高血壓病人，心衰、心率失常及腦中風(fēng)的患者、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，孕婦、哺乳期婦女及準(zhǔn)備妊娠的婦女等，都不宜使用第31頁，共66頁。其它中樞性食欲抑制劑

瘦素leptin瘦素受體激動劑飽滿素satiltin神經(jīng)肽Y受體拮抗劑第32頁，共66頁。2.非中樞神經(jīng)作用減肥藥2.1胃腸道脂肪酶抑制劑（賽尼可）:減少脂肪攝入2.2葡萄糖苷酶抑制劑：減少糖類物質(zhì)的攝入和吸收2.3二甲雙胍2.4激素類（甲狀腺素、生長激素）2.5胃腸動力調(diào)整藥：大黃制劑、脂必妥（紅曲）2.6腺苷受體拮抗劑：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗2.73腎上腺素能受體拮抗劑：增加白色脂肪組織的脂解和棕色脂肪組織的產(chǎn)熱，降低脂肪蓄積2.8脂肪替換品：Olestra第33頁，共66頁。賽尼可第一個也是唯一的非中樞神經(jīng)作用的減重藥物選擇性抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性可減少膳食中30％的脂肪吸收第34頁，共66頁。3.中藥第35頁，共66頁。

Long-termgoalsforobesitytherapy

CriteriaTreatmentsuccess

Reductionofexcessweight5-6kgor10%ofinitialbodyweight

MaintenanceofBMI<23kg/m2?

Bloodpressureanyreduction

Bloodglucoseanyreduction

Glycaemiccontrol(HbA1c)??anyimprovement

Otherriskfactorsanyreduction

?ForAsianpopulations.BMIcut-offwillbehigherinPacificIslanders.

??HaemoglobinA1c第36頁，共66頁。

Sub-groupsathighriskfromobesityandappropriatepreventionstrategiesParameter/FamilyhistoryOtherfactorsmeasurementSelectiveBMI≥23kg/m2ObesitySmokingcessationPreventioninAsianpopulations(populationType2diabetesLowbirthweightgroups):BMI≥25kg/m2inEuropeanpopulationsHypertensionSedentaryoccupation

BMI≥26kg/m2DyslipidaemiaSomeethnicgroupsinPacificIslanders*eg.Polynesians,AsianIndians,AustralianAboriginesMinoritygroups第37頁，共66頁。TargetedBMI≥25kg/m2Type2diabetesPreventioninAsianpopulations(individuals):BMI≥30kg/m2

inEuropeanpopulationsBMI≥32kg/m2inPacificIslanders**Waistcircumference>90cm(men),>80cm(women)inAsianpopulationsWaistcircumference>94cm(men),>80cm(women)inEuropeanpopulations*ProposedBMI326kg/m2inPacificIslandpopulations(Swinburnetal1999)**ProposedBMI332kg/m2inPacificIslandpopulations(Swinburnetal1999)第38頁，共66頁。兒童肥胖可導(dǎo)致多種慢性疾病

IGT、胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓病、血脂紊亂、肝硬化等第39頁，共66頁。兒童肥胖的診斷由于生長發(fā)育速度的不同，兒童和青少年的肥胖和超重的測量有困難，脂肪含量的測量與兒童發(fā)育階段有關(guān)。有兩個體脂增加階段5－7歲青春期早期在兒童切點(diǎn)要根據(jù)年齡進(jìn)行校正，一些國家有其自己的計(jì)算不同年齡體重、高度和肥胖的圖表（如新加坡）第40頁，共66頁。兒童肥胖的診斷推薦BMI/年齡表>第95百分位數(shù)者為肥胖>第85百分位數(shù)者為危險（Himes&Dietz1994,WHO1995)國際性標(biāo)準(zhǔn)BMI/年齡表（Dietz等1999）在18歲左右第85百分位數(shù)對應(yīng)于BMI＝25第95百分位數(shù)對應(yīng)于BMI＝30但此標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于亞太地區(qū)兒童，而且，其人為地將超重地患病率定義為15％，而肥胖為5％第41頁，共66頁。兒童肥胖的控制與成人不同，防止體重增加比減輕體重更重要。最佳和最有效的治療兒童肥胖的方法是針對家庭而不僅是兒童。通過鼓勵增加日常活動、校園運(yùn)動、健康的進(jìn)餐習(xí)慣通過在學(xué)校增加普通的活動獲得有效的能量消耗。在發(fā)達(dá)國家，兒童肥胖的發(fā)生率增加與靜止的生活方式有關(guān)：看電視、計(jì)算機(jī)和電子游戲是兒童不活動的主要根源。第42頁，共66頁。兒童肥胖的飲食治療只能少量限制能量的攝入，以便提供足夠的能量和營養(yǎng)以保證生長發(fā)育，在兒童不推薦VLCD第43頁，共66頁。藥物治療在兒童和青少年藥物治療的作用尚未確定，但在極端病例可以考慮。在小于18歲的兒童藥物治療沒有充分的數(shù)據(jù)第44頁，共66頁。肥胖的測量和評估方法第45頁，共66頁。人體測量學(xué)

方法簡單，易于掌握

但是對肌肉特別發(fā)達(dá)或水腫的人不適用第46頁，共66頁。1.1體重指數(shù)BMI=kg/m2

超重：≧25≧23肥胖：≧30.0≧25

(1997WHO)(2000亞洲)受身高的影響小不能反映局部體脂分布

第47頁，共66頁。1.2理想體重與肥胖度理想體重（kg)=身高（cm)-105或＝【身高（cm)-100】×0.9(男）×0.85(女）肥胖度＝【（實(shí)測體重－標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重】×100％正常：±10％超重：≥10-20%肥胖：≥20%精確度不高、不能衡量局部體脂第48頁，共66頁。1.3腰圍、腰臀比腰圍：站立位、雙足分開25-30cm，在肋骨最下緣和髂骨上緣之間的中點(diǎn)水平，平穩(wěn)呼吸時測量臀圍：臀部最突出部測量周經(jīng)中心型肥胖（WHR)男>0.90女>0.85腹型肥胖（腰圍，歐洲人群，WHO)男>94cm女>80cm第49頁，共66頁。2.密度測量法*是測量體脂成分的經(jīng)典方法*目前主要使用間接測量方法水下稱重法、皮褶厚度法*測量出身體的密度，再運(yùn)用Brozek的體脂率推算公式計(jì)算體脂率，從而計(jì)算出人體的體重、去脂體重和體脂，因此稱為身體密度法

第50頁，共66頁。2.1水下稱重法測定體脂的金標(biāo)準(zhǔn):脂肪：比重0.9gcm-3非脂部分：比重1.1gcm-3人體體積＝（陸地體重－水下體重）/水的密度人體密度＝陸地體重/人體體積體脂百分比＝（4.57/人體密度-4.142)×100%優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確、誤差2-3%缺點(diǎn)：耗時多，不便攜帶需要配合不能測定局部體脂量第51頁，共66頁。2.2皮褶厚度法原理：人體約有2/3的脂肪組織分布在皮下，按公式推算出皮下脂肪和人體脂肪總量部位：肱二頭肌區(qū)、肱三頭肌區(qū)、肩胛下區(qū)、腹部、腰部等簡單經(jīng)濟(jì)的可靠方法，廣泛用于臨床和一些流行病學(xué)調(diào)查第52頁，共66頁。同位素釋法脂肪組織幾乎無水分，測定水分含量，可間接計(jì)算體內(nèi)脂肪含量

方法：將氚標(biāo)記的定重量水注入體內(nèi)，經(jīng)過2-4小時（均勻分布在除脂肪以外的各部位）后測定體液中氚的密度，可以計(jì)算出體內(nèi)總水量，得出去脂體重和人體脂肪含量

去脂體重＝體內(nèi)總水量/0.70(或0.72)(人體組織含水分的百分比

)人體脂肪含量(%)=【體重-去脂體重)/體重】×100優(yōu)點(diǎn)：測定值的變異系數(shù)小，誤差為1％左右缺點(diǎn)：價格昂貴、技術(shù)難度大，同位素的不良影響及不能測量局部體脂第53頁，共66頁。4.生物電阻抗法原理：脂肪組織和其它含水量大的組織電阻抗不同，脂肪多，電阻大方法：用50kHz的單頻或變頻交流電，將一對電極置于受試者的上肢和下肢測量阻抗，根據(jù)公式推算人體水分含量和體脂含量優(yōu)點(diǎn)：價格相對低廉、快速簡便、重復(fù)性好，結(jié)果和水下稱重法十分接近缺點(diǎn)：體位、體溫、脫水等影響結(jié)果。不能測量局部體脂第54頁，共66頁。5.雙能X線吸收法原理：兩束能量不同的微弱X線穿過人體。通過X線衰減程度的差異間接計(jì)算出體內(nèi)非脂肪組織、脂肪組織和骨礦物質(zhì)的含量優(yōu)點(diǎn):安全、精確度高缺點(diǎn)：價格昂貴，檢查對象有體重的限制，適用于體重≤150kg的個體。不能測量局部體脂第55頁，共66頁。6.超聲檢測原理：發(fā)射脈沖超聲進(jìn)入人體，不同的組織有不同的回聲強(qiáng)度和聲衰減：含水多，聲衰減少；脂肪組織含水量少，與相鄰的皮膚肌肉組織的回聲特性有明顯差異，可分辨脂肪組織的邊界，并測量其厚度優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、價廉、簡便、可靠、可測量總體脂及局部體脂。與CT檢測的相關(guān)性較好。缺點(diǎn)：穩(wěn)定性稍差。受檢查者的經(jīng)驗(yàn)和手法影響第56頁，共66頁。CT原理：根據(jù)CT掃描層面或節(jié)段的脂肪組織面積及體積來估測總體脂和局部體脂。一般用臍孔或第4-5腰椎間水平掃描，計(jì)算腹腔內(nèi)臟脂肪面積，≥120cm2診斷為中心性肥胖優(yōu)點(diǎn)：快速準(zhǔn)確，誤差小于1％，是診斷腹型肥胖最精確的方法之一。缺點(diǎn)：價格較昂貴，有X線輻射第57頁，共66頁。MRI可準(zhǔn)確辨別脂肪組織、根據(jù)掃描層面脂肪組織的面積、體積推算總體脂和局部體脂多層掃描：是測定內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪最精確的方法，但需要較長的測定和分析時間，且費(fèi)用昂貴單層掃描：推測體脂的準(zhǔn)確性稍差，但大大減少了測試時間和檢查費(fèi)用第58頁，共66頁。整體電傳導(dǎo)利用脂肪和水分對電磁場反應(yīng)的不同，估測人體脂肪含量方法：受試者平臥、將大螺旋管線圈產(chǎn)生的2.5mHz無線頻率震蕩電流的電磁場穿過人體，計(jì)算機(jī)根據(jù)探測器生成的時相圖測到的線圈電阻，分析人體的傳導(dǎo)