腎臟疾病早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

腎臟疾病早期診斷

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)尿微量蛋白系列&CystatinC第1頁(yè)，共98頁(yè)。國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)公告

（2007年2月20日）目前世界上超過(guò)5億人口患有不同的腎臟疾病，每年超過(guò)百萬(wàn)人口死于與慢性腎臟病相關(guān)聯(lián)的心腦血管疾病。慢性腎臟病已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)威脅人類健康的重要疾病，成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。第2頁(yè)，共98頁(yè)。世界腎臟日國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)和國(guó)際腎臟基金聯(lián)合會(huì)(IFKF)每年3月第二個(gè)星期四（2006年3月9日）主題：“慢性腎臟病”口號(hào)：“關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟——及早診斷，積極預(yù)防?！保ㄖ腥A腎臟病學(xué)會(huì)）（2007年3月8日）主題：“了解您的腎臟”口號(hào)：“您的腎臟健康嗎？”（2008年3月13日）主題：“神奇的腎臟”（2009年3月12日）主題：“穩(wěn)定降壓，保持腎臟健康”第3頁(yè)，共98頁(yè)。1.沉默的“殺手型”疾病2.早期檢測(cè)任何形式的腎臟損害和預(yù)防慢性腎病是目前全球急切需要解決的問(wèn)題第4頁(yè)，共98頁(yè)。慢性腎病的危害慢性腎病起病隱匿，早期就診率僅20%～30%一旦進(jìn)入ESRD后死亡率高，替代治療費(fèi)用昂貴：美國(guó)，ESRD發(fā)病率已由1981年92.8例/百萬(wàn)人口增至2002年333.2例/百萬(wàn)人口美國(guó)，2002年ESRD相關(guān)費(fèi)用達(dá)170億美金，占總醫(yī)療費(fèi)用的6.7%上海市以年新增透析患者2340例計(jì)，僅年新增透析費(fèi)用就高達(dá)1億元。第5頁(yè)，共98頁(yè)。慢性腎病防治對(duì)策可防、可治關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療干預(yù)

早發(fā)現(xiàn)僅需要很小的醫(yī)療費(fèi)用起病隱匿措施：篩查，普查第6頁(yè)，共98頁(yè)。慢性腎病高危人群第7頁(yè)，共98頁(yè)。早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)？第8頁(yè)，共98頁(yè)。蛋白尿蛋白尿（Proteinuria）臨床表現(xiàn)預(yù)后指標(biāo)腎損傷機(jī)制的參與因素顯性蛋白尿、臨床蛋白尿：尿蛋白定性試驗(yàn)：陽(yáng)性定量試驗(yàn)：>150mg/24h第9頁(yè)，共98頁(yè)。微量蛋白尿

腎臟早期損害、

疾病的類型、

某些其他器官功能狀態(tài)

可靠指標(biāo)（尿微量蛋白系列）第10頁(yè)，共98頁(yè)。尿微量白蛋白

（Microalbuminuria，MA）1982年Viberti，首次提出MA（MAU）概念表1微量白蛋白尿癥（MAU）的定義用以往的化學(xué)試紙條常無(wú)法檢測(cè)出尿液中白蛋白的這種低濃度的增高定時(shí)采集的尿標(biāo)本20–200g/min24小時(shí)尿標(biāo)本30–300mg/24h隨機(jī)尿標(biāo)本（最好是第一次晨尿）20–200mg/L第11頁(yè)，共98頁(yè)。MA（MAU）臨床意義

——概述80年代對(duì)糖尿病學(xué)的兩大貢獻(xiàn)之一對(duì)糖尿病腎病的早期診斷和改善預(yù)后具有劃時(shí)代的意義對(duì)抗高血壓的療效監(jiān)控和防止腎損傷是一項(xiàng)有效方法已被公認(rèn)為早期腎損傷的金指標(biāo)，是監(jiān)測(cè)腎臟病變有效工具另外，在妊娠子癇和腎毒性藥物的應(yīng)用，心血管事件的早期診斷、預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。第12頁(yè)，共98頁(yè)。MAU是腎病早期診斷、有效治療、具可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口第13頁(yè)，共98頁(yè)。MAU臨床意義分期特征正常白蛋白尿尿白蛋白排泄率正常（<20g/min）微量白蛋白尿癥初期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率增高（20–200g/min），持續(xù)性微量白蛋白尿（半年內(nèi)測(cè)試3次，至少有2次陽(yáng)性），或者伴有高濾過(guò)率，血壓上升早期臨床糖尿病腎病臨床蛋白尿（尿白蛋白排泄率在半年內(nèi)3次測(cè)試中，有2次以上>200g/min

，或尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性），高血壓晚期臨床糖尿病腎病進(jìn)行性蛋白尿，高血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率減退（肌酐清除率降低）末期腎病尿毒癥，腎病綜合癥，需要透析或腎移植第14頁(yè)，共98頁(yè)。MA在高危人群的篩查指導(dǎo)糖尿病患者：1型糖尿病，5年或12歲后每年測(cè)1～3次2型糖尿病，診斷明確以后每年測(cè)1～3次首次陽(yáng)性則應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)再測(cè)2次以上，如其中2次陽(yáng)性則為早期糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療在12~20μg/min者，每隔3個(gè)月重測(cè)一次<12μg/min者應(yīng)每年復(fù)查1次。高血壓患者急性腎炎史患者第15頁(yè)，共98頁(yè)。擴(kuò)展篩查對(duì)象？普通人群的篩選？！第16頁(yè)，共98頁(yè)。MAU流行病學(xué)糖尿病：MAU發(fā)生率約為18%～32%華裔，2型DM患者，MAU發(fā)生率為39.8%原發(fā)性高血壓：MAU發(fā)生率約為20%～30%輕微：12~15%中度：15~30%重度：50%普通人群：MAU發(fā)生率約為4%～7%第17頁(yè)，共98頁(yè)?；疾÷矢?11.26%)死亡率高致殘率高三高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低1959年發(fā)病率患病人數(shù)1979年1991年2002年1400012000100008000600040002000萬(wàn)人0高血壓流行病學(xué)第18頁(yè)，共98頁(yè)。方法微量白蛋白尿的檢測(cè)有三種方法：24hr尿白蛋白排泄量，可同時(shí)測(cè)肌酐與肌酐清除率定時(shí)尿（4小時(shí)及以上或首次晨尿）的白蛋白濃度隨機(jī)尿類型mg/24hg/min

mg/L正常<30<20<20微量白蛋白尿癥30–30020–20020–200臨床白蛋白尿癥>300>200>200MA檢測(cè)的標(biāo)本要求第19頁(yè)，共98頁(yè)。MAU患者的治療檢出微量白蛋白尿癥后的措施首先，有效控制血糖其次，治療高血壓治療目標(biāo)：125–130/75–80mmHg第三，戒煙第四，限制蛋白攝入第20頁(yè)，共98頁(yè)。血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)無(wú)論糖尿病人和原發(fā)性高血壓病人，抗高血壓治療后MAU均下降。早期干預(yù)治療，不僅可有效延緩顯性蛋白尿的發(fā)生和腎功能的減退，而且可以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。第21頁(yè)，共98頁(yè)。MA臨床意義

——癌癥化療某些抗癌藥物具有腎毒性，治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)控MAU，如：順鉑（cisplatin）異環(huán)磷酰胺（ifosamide）第22頁(yè)，共98頁(yè)。MA臨床意義

——妊娠先兆子癇I型糖尿病人的娠前微量白蛋白尿，可預(yù)報(bào)先兆子癇：妊娠前有微白蛋白尿者發(fā)生先兆子癇的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為16有先兆子癇者中有75％妊娠前有微白蛋白尿（靈敏度）無(wú)先兆子癇者中約93％孕婦尿蛋白排泄正常（特異性）無(wú)糖尿病的高危產(chǎn)婦，微量白蛋白尿可預(yù)報(bào)高血壓第23頁(yè)，共98頁(yè)。MA臨床意義

——心血管事件是糖尿病、非糖尿病患者發(fā)生心血管的危險(xiǎn)因素是左心室收縮和舒張功能損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。尿液A/C值每上升10倍，心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)比分別增加45%、51.0%和97.7%。MAU列為CVD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。第24頁(yè)，共98頁(yè)。尿液微量白蛋白分析實(shí)驗(yàn)室QuikReadMA快速尿液微量白蛋白檢測(cè)系統(tǒng)可進(jìn)行尿液微量白蛋白測(cè)定可進(jìn)行全血、血清和血漿的CRP測(cè)定第25頁(yè)，共98頁(yè)。QuikRead?操作步驟第26頁(yè)，共98頁(yè)。Why？機(jī)制？第27頁(yè)，共98頁(yè)。腎臟的解剖和生理功能（一）第28頁(yè)，共98頁(yè)。腎臟的解剖和生理功能（二）腎小球?yàn)V液（180L）近曲小管

葡萄糖，氨基酸；HCO3-，NaCl100%90%70%18L（10%）遠(yuǎn)曲小管濃縮、稀釋1/3原液（≈60L）髓袢

水、鈉重吸收集合管（1.5L）濾過(guò)分泌，重吸收濃縮稀釋排泄調(diào)節(jié)水、鈉、電解質(zhì)第29頁(yè)，共98頁(yè)。腎臟的解剖和生理功能（三）SomloS.MundelP.Gettingafootholdinnephroticsyndrome.[News]NatureGenetics.24(4):333-5,2000Apr

GBM:glomerularbasementmembrane.MC:mesangialcells.US:urinespace.腎小球基膜腎小球系膜細(xì)胞尿囊超濾作用腎小球?yàn)V過(guò)屏障電荷屏障依此，血漿蛋白分為大中小三類血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球基底膜(GBM)裂孔隔膜(slitdiaphragm)第30頁(yè)，共98頁(yè)。蛋白尿（Proteinuria）分類：腎性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿腎前性蛋白尿腎后性蛋白尿良性蛋白尿不同機(jī)制導(dǎo)致的蛋白尿往往存在蛋白組成成分的區(qū)別第31頁(yè)，共98頁(yè)。白蛋白的生物學(xué)特點(diǎn)和白蛋白尿負(fù)電荷，中等大小的蛋白質(zhì)分子（69kD）半徑為3.6nm血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)正常情況下可由少量Alb被濾過(guò)，但95%的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中Alb含量很低。第32頁(yè)，共98頁(yè)。尿微量蛋白檢測(cè)尿Alb尿TF尿IgG尿α2MG尿α1MG尿β2MG用于判斷腎小球基底膜的體積屏障用于判斷腎小球基底膜的電荷屏障用于鑒別選擇性與非選擇性腎小球性蛋白尿和判斷腎小球受損的嚴(yán)重程度及預(yù)后用于判斷腎小管受損程度主要用于判斷腎小球性蛋白尿主要用于判斷腎小管性的蛋白尿混合性蛋白尿反映腎功能情況用于鑒別腎性血尿和腎后性血尿尿微量蛋白系列第33頁(yè)，共98頁(yè)。腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加和/或?yàn)V膜的靜電屏障作用降低超過(guò)腎小管重吸收閾值早期，中分子量蛋白質(zhì)（Tf、Alb等），選擇性蛋白尿，病變輕，預(yù)后良。（前期，MAU；后期，臨床白蛋白尿）后期，大分子量蛋白質(zhì)（IgG等），非選擇性蛋白尿，病變重，預(yù)后不良第34頁(yè)，共98頁(yè)。白蛋白（Alb）轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）

IgGα2巨球蛋白(α2-MG)補(bǔ)體C3α1-酸性糖蛋白（α1-AG）IgAIgM第35頁(yè)，共98頁(yè)。TF生化特性TF生化特性鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的主要蛋白分子量：80kD等電點(diǎn)：5.6～6.6MTFU臨床意義體積（機(jī)械）屏障和電荷屏障白蛋白（PI：4.7~5.5），轉(zhuǎn)鐵蛋白(PI：5.6～6.6)轉(zhuǎn)鐵蛋白的等電點(diǎn)高出白蛋白一個(gè)單位，故能更敏感地反映電荷屏障受損第36頁(yè)，共98頁(yè)。IgG

生化特性和尿IgG升高臨床意義IgG生化特性：血清中含量最多的一種大分子蛋白分子量：160kD通常不易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，尿中排量極微尿IgG升高：鑒別選擇性與非選擇性腎小球性蛋白尿判斷腎小球受損的嚴(yán)重程度和預(yù)后第37頁(yè)，共98頁(yè)。α2-MG

生化特性和尿α2-MG臨床意義血漿中分子量最大的蛋白質(zhì)分子量：652-800kD正常情況下，無(wú)法由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中α2-MG升高意味基底膜通透性增加尿α2-MG增高：非選擇性蛋白尿鑒別腎性血尿和腎后性血尿第38頁(yè)，共98頁(yè)。尿α2-MG

臨床意義——血尿來(lái)源的鑒別尿α2-MG/Alb，鑒別腎性與腎后血尿腎性血尿：α2-MG/Alb<0.02（尿Alb>100mg/Ｌ）腎后血尿：α2-MG/Alb>0.02，與血漿相似聯(lián)合α1-微球蛋白測(cè)定，就能從腎性血尿和腎后血尿中區(qū)分出腎性小管間質(zhì)性血尿。第39頁(yè)，共98頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)膜可正?；虿徽＃蚪」軗p傷重吸收能力降低，而產(chǎn)生的蛋白尿β2-微球蛋白（β2-MG）α1-微球蛋白（α1-MG、低pH下穩(wěn)定）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）Tamn-Horsfall蛋白（THP）腎小管性蛋白尿

（tubularproteinuria）第40頁(yè)，共98頁(yè)。β2-MG

生化特性和尿β2-MG臨床意義生化特性：HLA的輕鏈，分子量11.8kD；PI：5.7游離形式存在于血、尿、腦脊液等體液中自由濾過(guò)，約99.9％被近端小管重吸收，全部分解尿β2-MG臨床意義：經(jīng)典腎小管標(biāo)記蛋白，近端小管受損非常靈敏和特異的指標(biāo)可用來(lái)鑒別上、下尿路感染腎移植時(shí)排異反應(yīng)：無(wú)排異反應(yīng)：尿β2-MG不高急性排異反應(yīng)：在排異期前數(shù)天即見尿β2-MG明顯升高第41頁(yè)，共98頁(yè)。標(biāo)本要求：尿液標(biāo)本不宜采集清晨第一尿尿PH<6.0，應(yīng)加NaOH溶液糾正至中性（抗凝血漿β2-MG濃度明顯低于血清，故通常用血清標(biāo)本）第42頁(yè)，共98頁(yè)。血β2-MG臨床意義腫瘤細(xì)胞合成β2-MG的能力非常強(qiáng)血β2-MG參考值：血2-微球蛋白升高：腎小球?yàn)V過(guò)功能差，見于早期腎小球病變，急、慢性腎炎，慢性腎功能不全等疾病以及長(zhǎng)期血透病人也見于淋巴細(xì)胞性白血病、胃淋巴瘤、血管性鼻淋巴瘤、黑色素瘤等腫瘤疾病。第43頁(yè)，共98頁(yè)。尿α1-MG臨床意義

——較特異的腎小管損傷診斷試驗(yàn)

測(cè)定較少受尿液PH變動(dòng)的影響尿α1-MG參考值：<6mg/L尿α1-MG升高：腎小管受到損害，如接觸重金屬、腎毒性藥物治療腎小管間質(zhì)病變時(shí)上尿路感染、腎性蛋白尿及血尿。第44頁(yè)，共98頁(yè)。尿液要求：最好24小時(shí)尿但較難操作12小時(shí)夜尿首次晨尿（或第二次尿）尿液應(yīng)在膀胱內(nèi)超過(guò)3小時(shí)隨機(jī)尿標(biāo)本雖常用但不推薦第45頁(yè)，共98頁(yè)。小結(jié)：尿微量蛋白系列檢測(cè)

在早期腎病診斷中的應(yīng)用

糖尿病患者M(jìn)AU已被公認(rèn)為早期腎損傷的指標(biāo)TF可能更能敏感地反映電荷屏障受損α2-MG是血漿中分子量最大的蛋白質(zhì)IgG是血清中含量最多的一種大分子蛋白尿β2-MG是經(jīng)典腎小管標(biāo)記蛋白α1-MG是較特異的腎小管損傷診斷試驗(yàn)。第46頁(yè)，共98頁(yè)。蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白

（一）腎小球性蛋白尿蛋白尿類型病因分子量(kDa)排泄量標(biāo)志性蛋白選擇性腎小球性蛋白尿腎小球?qū)χ械却笮￡庪x子蛋白的通透性增加50～70，白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白為主0.03～0.3白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白非選擇性腎小球性蛋白尿

腎小球?qū)Υ蠓肿拥鞍椎耐ㄍ感栽黾?0～1501.5～20白蛋白，IgG第47頁(yè)，共98頁(yè)。蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白

（二）腎小管性蛋白尿、混合性蛋白尿

蛋白尿類型病因分子量(kDa)排泄量標(biāo)志性蛋白腎小管性蛋白尿

腎小管對(duì)小分子蛋白的重吸收降低10～700.15～15α1-微球蛋白，β2-微球蛋白，視黃醛結(jié)合蛋白，CystatinC，N-乙酰-β-D葡萄糖胺酶(β-NAG)混合性蛋白尿

大分子蛋白的通透性增加和繼發(fā)性損害或腎小管重吸收的飽和(溢出性蛋白尿)10～1500.15~20白蛋白，α1-微球蛋白，總蛋白

第48頁(yè)，共98頁(yè)。蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白

（三）腎前性、腎后性蛋白尿

蛋白尿類型病因分子量(kDa)排泄量標(biāo)志性蛋白腎前性蛋白尿

血漿小分子蛋白的釋放增加，腎小管溢出血紅蛋白，肌球蛋白，BenceJones蛋白(游離單克隆免疫球蛋白輕鏈)0.15~50總蛋白增加，白蛋白正常腎后性蛋白尿

下尿路出血或滲出TammHorsfall蛋白，血漿蛋白

變化不定

α2-巨球蛋白載脂蛋白A-I

第49頁(yè)，共98頁(yè)。尿微量蛋白檢測(cè)尿Alb尿TF尿IgG尿α2MG尿α1MG尿β2MG用于判斷腎小球基底膜的體積屏障用于判斷腎小球基底膜的電荷屏障用于鑒別選擇性與非選擇性腎小球性蛋白尿和判斷腎小球受損的嚴(yán)重程度及預(yù)后用于判斷腎小管受損程度主要用于判斷腎小球性蛋白尿主要用于判斷腎小管性的蛋白尿混合性蛋白尿反映腎功能情況用于鑒別腎性血尿和腎后性血尿尿微量蛋白系列第50頁(yè)，共98頁(yè)。尿微量蛋白正常參考值尿Alb（MA）<20mg/L尿TF<5mg/L尿IgG<17.5mg/L尿α2MG<4mg/L尿α1MG<6mg/L尿β2MG0.1-0.3mg/L第51頁(yè)，共98頁(yè)。擴(kuò)展早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)篩查指標(biāo)？第52頁(yè)，共98頁(yè)。尿試紙尿總蛋白尿MA或尿TF尿1-MG或尿β2-MG或尿RBP尿CrCys-C或CCr方案1★★方案2★★★方案3★★（★）★方案4★★（★）（★）★第53頁(yè)，共98頁(yè)。腎功能腎小球功能腎小管功能其他腎小球?yàn)V過(guò)率基底膜電荷屏障基底膜體積屏障腎小管重吸收功能腎內(nèi)分泌功能腎小管性酸中毒尿酶及其他腎小管標(biāo)記物等顯微鏡檢查及基因診斷腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查第54頁(yè)，共98頁(yè)。一個(gè)臨床診斷的重要標(biāo)志物

(Asignificantmarkerinclinicaldiagnosis)

——CystatinC

第55頁(yè)，共98頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)率

（GlomerularFiltrationRate，GFR）定義：兩個(gè)腎臟所有腎單位單位時(shí)間的腎小球?yàn)V過(guò)液的量(mL/min)意義：腎臟從血漿中清除特定物質(zhì)的能力腎功能的重要指標(biāo)腎臟濾過(guò)功能的直接指標(biāo)疾病的早期就有變化嚴(yán)重程度密切相關(guān)第56頁(yè)，共98頁(yè)。血漿中某些物質(zhì)主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除，該物質(zhì)血漿中的濃度主要取決于GFR，因而可通過(guò)其血漿清除率來(lái)估算反映GFR。內(nèi)源性標(biāo)記物（如Cr、BUN、CysC）外源性標(biāo)記物（Cin、碘海醇、51Cr-EDTA、99mTC-DTPA、125I-碘酞鈉等）GFR

——如何檢測(cè)？第57頁(yè)，共98頁(yè)。不與血漿蛋白結(jié)合，能從腎小球自由濾過(guò)腎臟是其唯一的排出器官不被腎小管重吸收或分泌內(nèi)源性物質(zhì)——從組織釋放入血流中的速率應(yīng)是恒定的外源性物質(zhì)——不在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的無(wú)毒物質(zhì)GFR

——理想的標(biāo)志物性質(zhì)第58頁(yè)，共98頁(yè)。外源性物質(zhì)血漿清除率方法有以下幾種：碘海醇（Iohexol）碘酞酸鹽（Iothalamate）同位素鉻標(biāo)記的乙二胺四乙酸（51Cr-EDTA）菊粉（Inulin）GFR

——估算的“金標(biāo)準(zhǔn)”（“Gold”methods）第59頁(yè)，共98頁(yè)。檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠均為侵入性的對(duì)患者有風(fēng)險(xiǎn)菊粉的測(cè)定受葡萄糖、酮體等的干擾，一般說(shuō)來(lái)糖尿病患者不宜作此試驗(yàn)核素標(biāo)記物的價(jià)格相對(duì)較貴；對(duì)測(cè)定技術(shù)及設(shè)備要求較高僅供實(shí)驗(yàn)研究或評(píng)估其他方法使用

GFR

——估算的“金標(biāo)準(zhǔn)”（“Gold”methods）第60頁(yè)，共98頁(yè)。常用的GFR指標(biāo)比色法和酶法價(jià)格便宜(比色法)是臨床常用快速估計(jì)GFR的方法GFR

——血清肌酐，SCr第61頁(yè)，共98頁(yè)。既不敏感也不可靠：濃度受年齡、性別、肌肉的量和藥物等的影響受飲食攝入肌酸、肌酐的影響受腎小管分泌和重吸收影響酮體、黃疸和乳糜對(duì)SCr也有干擾計(jì)算肌酐清除率時(shí)需要進(jìn)行體表面積的校正受不易準(zhǔn)確收集尿液等的影響分析可靠性有困難GFR

——血清肌酐，SCr第62頁(yè)，共98頁(yè)。BUN作為GFR標(biāo)記物腎小管被部分重吸收少量尿素可經(jīng)汗液、膽道排泄體內(nèi)尿素的生成不恒定高蛋白飲食或蛋白分解代謝增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)血尿素增加在敏感性和特異性方面最差GFR

——血清尿素氮，BUN第63頁(yè)，共98頁(yè)。1961年，首次在正常腦脊液中發(fā)現(xiàn)CystatinC，為一個(gè)堿性蛋白1981年確定了氨基酸序列CystatinC在不同的體液中的分布是明顯不同的CystatinC（胱氨酸蛋白酶抑制劑C、胱蛋白酶抑制劑C、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、胱抑素C）CystatinC

——?dú)v史第64頁(yè)，共98頁(yè)。ClinChem2001;47:2055-9KidneyInt2003;63:1944-7分子量13KDa，120個(gè)氨基酸殘基非糖基化蛋白等電點(diǎn)9.3（在體液中均攜帶正電荷，腎小球自由濾過(guò)）不被腎小管上皮細(xì)胞分泌，雖然在近曲小管被重吸收但被完全分解代謝，不會(huì)再重返血流中腎臟是清除循環(huán)中CystatinC的唯一器官CystatinC基因?qū)佟翱醇一颉碑a(chǎn)生于所有有核細(xì)胞產(chǎn)生率恒定影響產(chǎn)生的因素：大劑量的糖皮質(zhì)激素甲狀腺功能不全CystatinC

——理化性質(zhì)及其生物學(xué)特征第65頁(yè)，共98頁(yè)。1985年，首次發(fā)現(xiàn)血清CystatinC濃度與GFR有著明顯的負(fù)相關(guān)當(dāng)時(shí)的檢測(cè)方法為酶免疫擴(kuò)散技術(shù)作為GFR的標(biāo)志物，CystatinC至少與血清肌酐一樣ScandJClinLabInvest1985;45(2):97-101DAKOA/S公司開發(fā)了自動(dòng)粒子增強(qiáng)免疫透射比濁方法該產(chǎn)品用于GFR減少的患者時(shí)，作為GFR標(biāo)志物的CystatinC比血清肌酐更敏感ClinChem1994;40/10:1921-26尤其在監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降時(shí)CystatinC

——作為GFR標(biāo)志物第66頁(yè)，共98頁(yè)。ClinChem1994;40/10:1921-26CystatinC

——與GFR的關(guān)聯(lián)（與Cr比較）第67頁(yè)，共98頁(yè)。近幾年對(duì)此引起廣泛關(guān)注使用血清肌酐的等式MDRD(對(duì)腎病患者飲食影響的修正)(mL/min/1.73m2)

Cockcroft-Gault等式(mL/min)：注：等式的方括號(hào)用于女性。注意人體的諸如體重、性別、年齡和種族等的變量影響估計(jì)GFR

——基于SCr的等式第68頁(yè)，共98頁(yè)。以血清CytatinC預(yù)示的等式將CystatinC結(jié)果的

mg/L轉(zhuǎn)換為GFR的ml/min/1.73m2使用CystatinC估計(jì)GFR的結(jié)果，較之以肌酐估計(jì)的GFR要更精密和正確ScandJClinLabInvest2005;65:153-62ClinChem2005;51:1420-31估計(jì)GFR

——基于CytatinC第69頁(yè)，共98頁(yè)。CytatinC參考范圍

——男性和女性男性和女性參考范圍相同ScandJClinLabInvest1997;57:463-70年齡（歲）第70頁(yè)，共98頁(yè)。PediatrNephrol1998;12(2):125-9CystatinC與年齡關(guān)系（和肌酐比較）CytatinC參考范圍

——年齡關(guān)系第71頁(yè)，共98頁(yè)。Pediatrics1998;101(5):875-81PediatrNephrol1998;12(2):125-9ClinNephrol1998;49(4):221-5新生兒出生后3個(gè)月CystatinC濃度較高（1.64～2.59mg/L），到4個(gè)月時(shí)快速降低１歲后的兒童CystatinC水平恒定（0.70～1.38mg/L，這與肌酐相反），與成年人的參考范圍事實(shí)上是一致的對(duì)兒童GFR的估計(jì)，CystatinC比肌酐好CytatinC參考范圍

——年齡關(guān)系（兒童）第72頁(yè)，共98頁(yè)。AmJPer1999;16:6:287-95ArchDisChild2000;82:71-75新生兒血清CystatinC和母體的濃度之間無(wú)關(guān)，新生兒的血清CystatinC來(lái)自自身CystatinC可以在圍產(chǎn)期估計(jì)監(jiān)視GFRCystatinC反映腎功能的成熟CytatinC參考范圍

——年齡關(guān)系（嬰兒）第73頁(yè)，共98頁(yè)。由瑞典隆德的AndersGrubb教授進(jìn)行研究觀察536例患者，年齡在4個(gè)月到93歲間在ModularP上使用Dako產(chǎn)品進(jìn)行CystatinC檢測(cè)同時(shí)測(cè)定碘海醇清除率與血清肌酐ClinChem2005;51:1420-31估計(jì)GFR

——使用Dako的CystatinC測(cè)定結(jié)果估計(jì)第74頁(yè)，共98頁(yè)?？梢娪贚X002產(chǎn)品說(shuō)明書上的估計(jì)GFR等式GFR(mL/min/1.73m2)=[84.69×(CystatinC(mg/L))-1.680]*

*若患者<14歲，結(jié)果應(yīng)該乘以青春期前因子1.384ClinChem2005;51:1420-31估計(jì)GFR

————基于CytatinC的等式第75頁(yè)，共98頁(yè)。ClinChem2005;51:1420-31估計(jì)GFR

————基于CytatinC的表第76頁(yè)，共98頁(yè)。李萍等.胱蛋白酶抑制劑C對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的評(píng)價(jià).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005.28(5):515-516李萍等.腎臟濾過(guò)功能損傷實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的系統(tǒng)評(píng)價(jià).檢驗(yàn)醫(yī)學(xué).2005.20(5)第77頁(yè)，共98頁(yè)。CystatinC為腎功能提供了快速、簡(jiǎn)便和可靠的估計(jì)例如在患者首診時(shí)較使用肌酐估計(jì)好對(duì)4個(gè)月到93歲的患者均使用一個(gè)簡(jiǎn)單等式只要使用血清或血漿，只需10分鐘即可得到GFR結(jié)果不必收集24-小時(shí)尿液，也不需進(jìn)行體重、身高和性別等變量的調(diào)整。還不受肌肉量的影響（與肌酐相反，見后）估計(jì)GFR

————基于CytatinC估計(jì)GFR的結(jié)論第78頁(yè)，共98頁(yè)。對(duì)42名健康成年人測(cè)定CystatinC、肌酐、肌肉（瘦肉）組織量和GFR血清CystatinC不受肌肉量的影響血清肌酐卻與肌肉（瘦肉）組織量顯著關(guān)聯(lián)ScandJClinLabInvest1999;59(8):587-92.基于CytatinC估計(jì)GFR

——不受肌肉量影響第79頁(yè)，共98頁(yè)。ScandJClinLabInvest1999;59(8):587-92.基于CytatinC估計(jì)GFR

——不受肌肉量影響第80頁(yè)，共98頁(yè)。ScandJClinLabInvest1999;59(8):587-92.基于CytatinC估計(jì)GFR

——不受肌肉量影響第81頁(yè)，共98頁(yè)。SpinalCord

2002;40:524-8.

實(shí)線為血清CystatinC的非參數(shù)ROC圖AUC=0.912

虛線為血清肌酐的ROC圖

AUC=0.507基于CytatinC估計(jì)GFR

——在脊髓損害的患者應(yīng)用的意義第82頁(yè)，共98頁(yè)。在所有住院患者中，AKI患者為

5%，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中可達(dá)50%。進(jìn)行透析治療的ICU患者死亡率在50％～80％在過(guò)去的15年，AKI死亡率并無(wú)好轉(zhuǎn)早期AKI常是可逆的對(duì)AKI的診斷常被延誤CystatinC臨床應(yīng)用

——急性腎損傷（AKI）第83頁(yè)，共98頁(yè)。以往使用血清肌酐為檢出AKI的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，有著嚴(yán)重缺陷以CystatinC檢出AKI時(shí)，使用RIFLE指標(biāo)：提早1.5天

(R-指標(biāo))提早1.2天

(I-指標(biāo))提早1.0天

(F-指標(biāo))

血清CystatinC可較血清肌酐早1.5天檢出AKIKidneyInternational2004;66:1115-22CystatinC臨床應(yīng)用

——急性腎損傷（AKI）第84頁(yè)，共98頁(yè)。1950AMI–ASAT /AKI–肌酐1960AMI–LDH /AKI–肌酐1970AMI–CK(MB) /AKI–肌酐1980AMI–TnT /AKI–肌酐1990AMI–TnI /AKI–肌酐2000AMI–BNP /AKI–肌酐是否到了可置換肌酐的時(shí)候了？

CystatinC臨床應(yīng)用

——急性腎損傷（AKI）第85頁(yè)，共98頁(yè)。梁馨苓.血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在急性腎衰早期診斷中的價(jià)值.中華腎臟病雜志.2006.22(2):76-80第86頁(yè)，共98頁(yè)。腎移植后的第一個(gè)4天內(nèi)，CystatinC

要比肌酐下降快在GFR急劇變化時(shí)CystatinC比肌酐為更敏感的標(biāo)志物，尤其在急性排斥階段ClinChem1999;45(112):2243-49CystatinC臨床應(yīng)用

——腎移植第87頁(yè)，共98頁(yè)。2型糖尿病初始糖尿病腎病:CystatinC可較好地反映糖尿病患者的GFR

CystatinC診斷準(zhǔn)確性明顯高于SCr和CCr，更敏感和特異，尤其在腎小球?yàn)V過(guò)率正常或輕度下降時(shí)CystatinC最好的診斷率(98%)時(shí)其截?cái)嘀祽?yīng)設(shè)在1.32mg/L檢出晚期糖尿病腎病上，血清肌酐與血清CystatinC的效果一樣ArchImmTherExp1999;47:327-331JClinLabAnal2004;18:31-5JIntMed2004;256:510-8CystatinC臨床應(yīng)用

——糖尿病第88頁(yè)，共98頁(yè)。ScandJClinLabInvest2001;61:575-80BJOG2003;110:825-30PhD計(jì)劃MediconValleyAcademy,PhDProgramme瑞典隆德大學(xué)（UniversityofLund,Sweden）Dako計(jì)劃的目的說(shuō)明：CystatinC是監(jiān)視先兆子癇的基本項(xiàng)目說(shuō)明：CystatinC在確定分娩最佳時(shí)間中很有用與血清尿酸和肌酐相比，CystatinC對(duì)先兆子癇有較好的診斷準(zhǔn)確度被證實(shí)對(duì)監(jiān)視妊娠先兆子癇是有價(jià)值的指標(biāo)CystatinC臨床應(yīng)用

——先兆子癇和CystatinC第89頁(yè)，共98頁(yè)。臨床醫(yī)生需要快速的估計(jì)腎功能，以計(jì)算抗生素或細(xì)胞毒素藥物的正確劑量開始治療前對(duì)治療后的監(jiān)視腫瘤治療具有可能導(dǎo)致嚴(yán)重腎損傷的危險(xiǎn)早期檢出腎功能問(wèn)題可使腫瘤醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥物劑量，防止出現(xiàn)不可挽回的傷害CystatinC臨床應(yīng)用

——腫瘤ClinChem2000;46:2:193-97PediatrNephrol2004;19:1145-7第90頁(yè)，共98頁(yè)。CystatinC是一個(gè)好項(xiàng)目，可簡(jiǎn)易、快速估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)功能。沒(méi)有性別差異不受肌肉量干擾精密、正確的方法學(xué)估計(jì)GFR精密、正確的估計(jì)GFR通過(guò)檢測(cè)CystatinC，對(duì)患者的GFR作出初始的