血液透析患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為的橫斷面調查問卷

血液透析患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為的橫斷面調查問卷親愛的血透患者：

您好！本問卷旨在調查您的營養(yǎng)認知狀態(tài)及營養(yǎng)情況。通過調查，可明確您目前存在的健康問題，不存在其他社會利益并且不會向他人泄露，請您放心填寫。

六安人民醫(yī)院醫(yī)院

2021年8月31日

我詳細了解該研究的信息，明白了調查的目的、過程、方法，我提供的數據是真實的。調查醫(yī)院：[單選題]*○六安市人民醫(yī)院○六安市人民醫(yī)院西區(qū)○六安市中醫(yī)院○六安市四院○六安市二院○六安市立醫(yī)院日期：2022年_______月_______日[填空題]*第一部分：一般人口學資料及實驗室指標姓名:______________[填空題]*性別：[單選題]*○男○女年齡_____歲[填空題]*身高:________m[填空題]*透析前體重:_______kg[填空題]*干體重:_______kg[填空題]*近2周超濾量平均范圍：[單選題]*○0-1kg○1-2kg○2-3kg○3-4kg○＞4kg近3個月患者干體重有無變化？(哪個月前變化就填寫那個月的大概干體重，如：2個月前干體重_73kg)[單選題]*○無○有，一個月前體重（Kg）_________________○有，兩個月前體重（Kg）_________________○有，三個月前體重（Kg）_________________婚姻狀況：[單選題]*○已婚○離異○未婚○其他文化程度：[單選題]*○文盲○小學○初中○高中○?？萍耙陨下殬I(yè)：[單選題]*○農民○工人○事業(yè)單位或政府單位員工○個體○其他醫(yī)保類型：[單選題]*○城鄉(xiāng)居民○職工醫(yī)?！鹦罗r合○其它家庭人均月收入：[單選題]*○1000以下○1000-2999○3000-4999○≥5000財務壓力：[單選題]*○一點也不○較小○一般○較大○非常大居住方式：[單選題]*○獨居○與配偶○與子女○與配偶子女○與父母居住地：[單選題]*○農村○城鎮(zhèn)○城市居住地與醫(yī)院距離(公里)：[單選題]*○小于10○10–20○21–30○31–40○大于40透析原因：[單選題]*○腎性腎炎○糖尿病○高血壓○腎囊腫○其它透析并發(fā)癥個數(如:失衡綜合征、低血壓、不寧腿等)：[單選題]*○0個○1個○2個○≥3個腎臟病除外，其他疾病個數：[單選題]*○0個○1個○2個○≥3個自我護理：[單選題]*○完全依賴他人○部分可以自理○完全自理透析時間：[單選題]*○3-6個月○6個月-1年○1-2年○3-5年○＞5年透析頻率：[單選題]*○每周8h○每周10h○每周12h○其它體育鍛煉：[單選題]*○0次/周○1次/周○2次/周○≥3次/周以前是否飲酒：[單選題]*○否○是以前是否吸煙：[單選題]*○否○是23.是否一個人來醫(yī)院：[單選題]*○否○是夜間睡眠時間：[單選題]*○＜5h○5-6h○6-7h○＞7h紅細胞（1012/L）：[填空題]_________________________________血紅蛋白(g/L)：[填空題]_________________________________血鈣（mmol/L）：[填空題]_________________________________血鉀（mmol/L）：[填空題]_________________________________血磷（mmol/L）：[填空題]_________________________________前白蛋白（mg/L）：[填空題]_________________________________白蛋白（g/L）：[填空題]_________________________________轉鐵蛋白（mg/L）：[填空題]_________________________________總膽固醇(mmol/L)：[填空題]_________________________________C反應蛋白（mg/L）：[填空題]_________________________________透析前尿素（mmol/L）：[填空題]_________________________________透析后尿素（mmol/L）：[填空題]_________________________________第二部分：血液透析營養(yǎng)知信行問卷1、哪一種食物含鉀相對較高[單選題]*○香蕉○饅頭○西蘭花○蝦○不知道2、下列哪一種食物鐵含量相對較高[單選題]*○核桃○牛肉○魚○芹菜○不知道3、下列哪一種食物鈉含量相對較高[單選題]*○饅頭○湯圓○臘肉○花卷○不知道4、下列哪一種食物含磷相對較高[單選題]*○花生○蘋果○土豆○米飯○不知道5、您血鈣控制合理范圍應該在(單位：mmol/L)[單選題]*○1.0-1.50○2.10-2.50○3.5-3.9○4.0-4.5○不知道6、您每天攝取食鹽應控制在多少克[單選題]*○10-15g○8-10g○＞15g○＜5g○不知道7、透析間期體重增長不超過干體重的[單選題]*○5%○6%○7%○8%○不知道8、高鉀血癥時主要會危害到哪個器官[單選題]*○肝臟○肺○心臟○胃○不知道9、人體內磷的主要來源[單選題]*○藥物○食物○空氣○代謝○不知道10、哪項生化指標可反映您營養(yǎng)狀況[單選題]*○血鈣○血磷○白蛋白○血鉀○不知道11、合適的標準體重應該如何計算[單選題]*○身高(厘米)-50○身高(厘米)-105○身高(厘米)-80○身高(厘米)-150○不知道12.愿意了解血液透析飲食營養(yǎng)知識嗎[單選題]*○非常愿意○愿意○不確定○不愿意○非常不愿意13.若知道自己飲食習慣不好,有信心改變嗎[單選題]*○非常有○有信心○不確定○沒信心○非常沒有14.您會主動如實向醫(yī)務人員說明您的飲食狀況嗎[單選題]*○完全可以○可以○不確定○不可以○非常不可以15.您會主動通過咨詢等獲取血液透析飲食營養(yǎng)知識嗎[單選題]*○完全可以○可以○不確定○不可以○非常不可以16.愿意和周邊的病友分享、交流飲食營養(yǎng)相關經驗嗎[單選題]*○非常愿意○愿意○不確定○不愿意○非常不愿意17.您認為飲食營養(yǎng)在透析治療過程中的作用重要嗎[單選題]*○非常重要○重要○不確定○不重要○非常不重要18.遇到營養(yǎng)相關問題，您認為是否需要咨詢專業(yè)營養(yǎng)師[單選題]*○非常需要○需要○不確定○不需要○非常不需要19.您認為定期檢查有關營養(yǎng)的指標重要嗎[單選題]*○非常重要○重要○不確定○不重要○非常不重要20.您會對自己的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?1.您會保證自己攝入足量蛋白質嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經常○總是22.您會自我監(jiān)測、控制水分攝入量嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?3.您會關注食品包裝上的食物成份表嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經常○總是24.您會關注您檢驗或者檢查結果中有關營養(yǎng)的指標嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?5.您平時會進行適量的活動嗎(微汗，無心悸及氣喘)[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?6.飲食營養(yǎng)有問題時，您會及時向醫(yī)務工作者反應嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?7.平時生活中是否注意積累有關飲食營養(yǎng)方面的知識[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?8.您會合理制定您的飲食計劃嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經?！鹂偸?9.您平時會關注自己體重的變化嗎[單選題]*○從不○很少○有時○經常○總是第三部分：營養(yǎng)風險評估表一、疾病嚴重程度評估表(患者若有以下癥狀即勾選)[單選題]*○髖部骨折○慢性病并發(fā)癥○COPD○血液透析○糖尿病○一般惡性腫瘤○腹部大手術○腦卒中○重度肺炎○血液惡性腫瘤○顱腦損傷○骨髓移植○前1周ICU患者二、營養(yǎng)狀況受損評分：過去1周進食是否減少？[單選題]*○否○是，前一周內較平時減少：○少量減少○減少以往一半○減少以往大半四、肌少癥風險評估1、您提起并攜帶九斤重(九瓶礦泉水)的物品有困嗎？[單選題]*○沒有困難○有些困難○不能提起2、您步行1000米有困難嗎？[單選題]*○沒有