支氣管肺炎臨床路徑（縣醫(yī)院適用版）

支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科學(xué)（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重。重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周發(fā)紺及三凹征。兩肺可聞及固定性濕羅音。2.全身臨床表現(xiàn)：起病多較急，常伴發(fā)熱，可有神志或意識改變、腹瀉或嘔吐、心率增快等多系統(tǒng)癥狀。多見于老年或伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。3.胸部X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣淺而模糊，無實(shí)變征象，以兩肺下野多見。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP和PCT多升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP上升不明顯，PCT大多正常。（2）呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，推薦根據(jù)不同病原體和醫(yī)院情況選擇合適的方法進(jìn)行檢查。需要鑒別的病原包括常見的呼吸道病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等）、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、細(xì)菌等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）《內(nèi)科學(xué)（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：室內(nèi)空氣流通，注意休息，給予營養(yǎng)豐富的飲食，保持呼吸道通暢。糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充液體。2.抗菌藥物治療：合理選用抗菌藥物，適宜劑量、合適療程，輕癥患者可口服，重癥宜靜脈聯(lián)合用藥。3.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫，煩躁不安者可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜；咳嗽者可用止咳祛痰劑，注意氣道濕化；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧表現(xiàn)者吸氧；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.02.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質(zhì)、血糖等）（3）血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）胸片；（5）細(xì)菌病原學(xué)可選擇痰細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，常見呼吸道病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌可對呼吸道標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測，肺炎鏈球菌及軍團(tuán)菌可對尿標(biāo)本進(jìn)行尿抗原檢測；（6）血清支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體測定（急性期及恢復(fù)期雙份血清對照）；（7）心電圖。2.必要的告知。（七）入院后3-5天。1.充分評估患者病情，觀察每日變化；必要時(shí)復(fù)查入院首次檢查異常項(xiàng)目2.必要的告知：在支氣管肺炎診治過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)退出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽、氣短明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。1.難治性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不能控制，包括：（1）發(fā)熱、肺炎癥狀體征沒有明顯緩解，需要調(diào)整抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需加用其他治療方案。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加和住院時(shí)間XX。

二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天日期住院第1-3天住院第3-5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評估□上級醫(yī)師查房□進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□開醫(yī)囑，完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□核查輔助檢查結(jié)果，向上級醫(yī)師匯報(bào)□病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物□根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理□觀察藥物不良反應(yīng)□書寫病程記錄重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□飲食□抗菌藥物，盡量保證給藥前完善病原學(xué)檢查□祛痰鎮(zhèn)咳劑□吸氧（必要時(shí)）□吸痰（必要時(shí)）□霧化吸入（必要時(shí)）□其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)PCTCRP□生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質(zhì)、血糖等）□胸片□病原學(xué)檢查及藥敏□心電圖□其他檢查長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□飲食□抗菌藥物□祛痰鎮(zhèn)咳劑□吸氧（必要時(shí)）□吸痰（必要時(shí)）□霧化吸入（必要時(shí)）□對癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□胸部CT（酌情）□其他檢查主要護(hù)理工作□入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃□密切觀察患者情況□靜脈取血，用藥指導(dǎo)□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物□協(xié)助排痰病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期

出院前1-3天住院日第7-10天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□評估治療效果□確定出院后治療方案□完成病程記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容）□進(jìn)行體格檢查□完成出院小結(jié)□向患者及其家屬交代出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□飲食□抗菌藥物□祛痰鎮(zhèn)咳劑□吸氧（必要時(shí)）□吸痰（必要時(shí)）□霧化吸入（必要時(shí)）□對癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、胸片□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察