頸動脈狹窄的診斷、支架治療的病例選擇、圍手術用藥

頸動脈狹窄的診斷

支架治療的病例選擇

圍手術用藥第1頁，共56頁。腦動脈系統(tǒng)第2頁，共56頁。缺血性腦血管病的病因AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S–698S

第3頁，共56頁。頸動脈狹窄的診斷第4頁，共56頁。頸動脈狹窄定義PaulHLKao頸總動脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動脈(ICA)

近段動脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因第5頁，共56頁。動脈粥樣硬化纖維肌發(fā)育不良(fibromusculardysplasia)高安氏病（Takayasu‘sArteritis）血管炎（vasculitis）(包括放療后)與神經(jīng)纖維瘤病相關的狹窄頸動脈狹窄的原因第6頁，共56頁。臨床表現(xiàn)無癥狀性狹窄無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學無陽性發(fā)現(xiàn)有癥狀性狹窄

Amaurosisfugax一過性黑朦

Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurologicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失

Completedstroke完全中風第7頁，共56頁。B-modePowerangioColormappingDopplerTCD頸動脈狹窄的診斷Duplex超聲MRA&CTADSA-黃金標準

狹窄度形態(tài)學-鈣化、血栓、潰瘍第8頁，共56頁。第9頁，共56頁。第10頁，共56頁。第11頁，共56頁。第12頁，共56頁。第13頁，共56頁。第14頁，共56頁。NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial頸動脈狹窄率的測定第15頁，共56頁。頸動脈狹窄與缺血性卒中的關系約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風存在同側頸動脈的重度狹窄(>75%)其中8%完全閉塞10%癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險性高達40%無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄(80%)每年發(fā)生中風的危險性為6%約有80%的中風發(fā)生前無任何癥狀(如TIA等)第16頁，共56頁。頸動脈狹窄與缺血性卒中的關系Figure3.Annualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.第17頁，共56頁。頸動脈狹窄

支架治療的病例選擇第18頁，共56頁。頸動脈狹窄的治療EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁類藥物Carotidendarterectomy頸動脈內(nèi)膜剝離術AngioplastyandstentingUnderinvestigation正在確立的新療法ExtracranialtoIntracranialbypassAtherectomy動脈狹窄旋切術LaserAssistedAngioplasty激光輔助的血管成型術Thrombolysis–Angiojet血管射頻消融術第19頁，共56頁。Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery第20頁，共56頁。Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

結果:CEA明顯降低頸動脈嚴重狹窄患者的中風危險性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243第21頁，共56頁。Contralateralocclusion對側CCA閉塞Highorbifurcationlesions高位或分叉部病變LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA開口處Neckradiation頸部放射治療Priorradicalneckdissection既往頸部切開術Priorcarotidendarterectomy既往CEAShort,obesenecks頸部粗短Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性頸椎不穩(wěn)定Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴隨有同側虹吸段狹窄HighanatomicalriskforCEA第22頁，共56頁。ComplicationsofECAStroke(between1%-5%aftersurgery)Myocardialinfarction(leadingcauseofdeathfromsurgery)心肌梗死(術后死亡的首要原因)Hematoma血腫Woundinfection切口感染Hemorrhage出血Thrombosis血栓形成Hypotension/hypertension低血壓/高血壓VagusN.injury(hoarseness)迷走N損傷(聲音嘶?。〩ypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranialhemorrhage顱內(nèi)出血第23頁，共56頁。Carotidangioplastyandstenting(CAS)第24頁，共56頁。頸動脈狹窄支架治療的適應癥較長的嚴重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴重狹窄癥狀性嚴重狹窄，有外科手術高危的疾病嚴重狹窄合并對側閉塞嚴重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或為了能夠對急性梗死進行溶栓治療癥狀性嚴重狹窄有下列之一者：嚴重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療放療后狹窄、CEA后再狹窄或拒絕CEA

夾層性狹窄、纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性

50%,無癥狀性70%第25頁，共56頁。

嚴重扭曲、鈣化和主動脈弓的嚴重粥樣硬化不穩(wěn)定栓子不能耐受抗血小板藥物治療嚴重腎功能障礙,無法耐受造影劑

ICA嚴重狹窄,前后交通或側支(如ECA)代償供血,無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關動脈造影禁忌者頸動脈狹窄支架治療的禁忌癥第26頁，共56頁。相對禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形合并亞急性腦梗塞第27頁，共56頁。顱內(nèi)動脈狹窄支架治療的建議指征DSA證實的狹窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%反復發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA顱內(nèi)動脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關系評價stent前后的血液動力學改變,檢查提示狹窄相應區(qū)域有明顯的血流動力學異?；蛉毖?，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關的血流灌注檢查如SPECT,Xe-CT等顯示相應區(qū)域缺血第28頁，共56頁。頸動脈支架成形術的療效技術成功率 92-98%并發(fā)癥 2.4%不可逆性卒中及死亡 1.3%年卒中發(fā)生率（三年） 癥狀性狹窄 <6%非癥狀性狹窄 <3%B超隨訪 再狹窄18.5%（PTA）造影隨訪再狹窄0.8-2%（CAS）

第29頁，共56頁。頸動脈狹窄

支架治療圍手術期準備第30頁，共56頁。術前準備既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評估血管影像學檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評估（尤其腎功能）第31頁，共56頁。病變評估DSA正側位成像測量相關參數(shù)正常頸內(nèi)動脈

(ICA)直徑

(RD)最小徑

(MLD)病變長度遠端頸總動脈(CCA)直徑遠端CCA、ICA頸動脈扭曲情況NASCET標準：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％第32頁，共56頁。術前藥物治療術前3～5d術前1d

阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d

波立維75mg/d300mg/d控制血壓臨時起搏器第33頁，共56頁。術中用藥硝酸甘油/尼莫通：防止血管痙攣術中肝素4000-6000

IU，抗凝球擴時血壓下降多為一過性，若出現(xiàn)癥狀性血壓下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲腎上腺素維持SBP80mmHg球擴時心率下降阿托品IV第34頁，共56頁。術后監(jiān)測血流動力學高血壓

腦高灌注低血壓

腦梗塞適當控制血壓（120/80mmHg左右）一般無需繼續(xù)抗凝（術后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）

適當應用甘露醇神經(jīng)學監(jiān)測第35頁，共56頁。隨訪阿司匹林100mg/d(終身)波立維75mg/d

(3－6月)神經(jīng)內(nèi)科隨訪體征頸部彩超

（1、6、12m）必要時CTA避免頸部按摩超聲檢查再狹窄

>50%才考慮造影第36頁，共56頁。圍手術處理問題（一）術前是否停用抗高血壓藥物釋放支架前如何控制高血壓是否常規(guī)預防性使用阿托品怎樣的患者需要安置臨時起搏器支架后低血壓該如何處理第37頁，共56頁。低血壓&心動過緩發(fā)生率20-70%多為短暫性，球擴時發(fā)生頸動脈竇壓力感受器刺激所致，甚至心跳驟停擴張要低壓、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺應用臨時起搏器（極少）第38頁，共56頁。是否安置臨時起博器只有罕見高?；颊邍乐氐闹鲃用}瓣病變左室功能嚴重受損

病竇綜合癥患者第39頁，共56頁。術前是否停用抗高血壓藥物困惑問題高血壓可導致再灌注損傷低血壓，擔心支架術后血壓更低頸動脈體反射問題短暫性心率過緩（多幾分鐘）臨時低血壓狀態(tài)(幾小時—數(shù)日)第40頁，共56頁。術前是否停用抗高血壓藥原則上無需停藥，血壓略高的患者可考慮停用可考慮停用利尿劑，除非有心力衰竭多數(shù)患者術前高血壓狀態(tài)高血壓可到BP200-220/95-100緊張、恐懼原因依賴壓力感受器作用降壓第41頁，共56頁。術前是否停用抗高血壓藥支架置入術中影響血壓的因素短暫心率過緩支架前預擴張，血壓波動支架本身可降血壓支架后擴張可降壓第42頁，共56頁。壓力感受器反射降血壓安慰患者，打消其疑慮與恐懼必要時使用鎮(zhèn)靜藥必要時使用硝普鈉、壓寧定或尼莫通血壓控制在基礎血壓水平以下術中如何控制血壓問題第43頁，共56頁?？煞袷褂妙A防性阿托品因人而異心絞痛、青光眼、特老齡和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神癥狀有力咳嗽可有利于心率和低血壓的復蘇時刻準備，最佳選擇第44頁，共56頁。支架后低血壓的處理除非出現(xiàn)癥狀，一般不需處理收縮壓降至80以下以下高?；颊哐獕航抵?0以下雙側嚴重狹窄嚴重主動脈瓣病變對側頸動脈閉塞嚴重心衰患者嚴重左主干病變第45頁，共56頁。支架后低血壓的處理介入手術室IV去甲腎上腺素維持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min監(jiān)護室處理密切注意尿量盡早停用多巴胺建議患者早下床活動，有助于血壓回升第46頁，共56頁。支架后低血壓的處理不要液體過度防止遲發(fā)性充血性心力衰竭（48hr）注意血壓反彈，再次升高常發(fā)生在48hrs術后72hrs血壓監(jiān)測血壓再升高與腦再灌注損傷和腦出血直接相關

第47頁，共56頁。圍手術處理問題（二）理想的抗血小板治療何謂理想的抗凝治療預防性抗凝治療的原則如何如何中和抗凝藥物作用術后是否繼續(xù)抗凝治療第48頁，共56頁。理想的抗血小板治療未進行抗血小板治療不要急于手術阿司匹林和波立維治療至少3－5天一次沖擊大劑量效果不及連續(xù)應用第49頁，共56頁。理想的抗血小板治療阿司匹林100－300mg/d,3－5天波立維75mg/d,3–5天術后不要停用第50頁，共56頁。理想的抗血小板治療抗血小板藥物使用不當，支架血栓風險支架血栓的主要原因抗血小板治療不充分曾有放療史支架過大血管夾層未能處理或未能發(fā)現(xiàn)第51頁，共56頁。理想的抗凝治療防止抗凝過度由于腦過度灌注可致腦出血腹股溝血腫抗凝肝素4000-6000

IU要求活化凝血時間ACT