組合型人工腎課件

維持性血液透析并發(fā)癥

與組合型人工腎1組合型人工腎維持性血液透析并發(fā)癥

與組合型人工腎1組合型人工腎1內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況組合型人工腎的操作2組合型人工腎內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況2組合型人工腎2（一）維持性透析并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀3組合型人工腎（一）維持性透析并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀3組合型人工腎3慢性腎衰慢性腎衰時(shí)，由于患者腎功能的喪失或部分喪失，有害物質(zhì)（尿毒癥毒素）在患者體內(nèi)大量蓄積，從而使患者出現(xiàn)一系列的不適以及一些長(zhǎng)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。目前已知的尿毒癥毒素有200余種。大致上可分為三類：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素。4組合型人工腎慢性腎衰慢性腎衰時(shí)，由于患者腎功能的喪失或部分喪失，有害物質(zhì)4慢性腎衰的血液凈化治療目前，絕大部分慢性腎衰患者采取血液凈化方法進(jìn)行治療，極少數(shù)采取腎移植．血液凈化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流等技術(shù)5組合型人工腎慢性腎衰的血液凈化治療目前，絕大部分慢性腎衰患者采取血液凈化5

血液透析溶質(zhì)清除原理

彌散：溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析。6組合型人工腎血液透析溶質(zhì)清除原理彌散：6組合型人工腎6血液透析器膜材料特點(diǎn)濾器類型半透膜常用材料纖維素衍生物、合成材料清除物質(zhì)原理彌散半透膜厚度（微米）10－20半透膜孔徑（納米）3最大通過(guò)分子量（D）1.5萬(wàn)--3.5萬(wàn)清除物質(zhì)（可透析性）分子量在350道爾頓以下、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物不通透物質(zhì)（不可透析性）部分中分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)、非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物7組合型人工腎血液透析器膜材料特點(diǎn)濾器類型半透膜常用材料纖維素衍生物、合成7中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致慢性腎衰患者出現(xiàn)大量的并發(fā)癥。8組合型人工腎中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致慢性腎衰患者出現(xiàn)大量89組合型人工腎9組合型人工腎9中分子物質(zhì)（毒素）導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※Leptin積累導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良※β2–MG積累導(dǎo)致淀粉樣變及腕管綜合征；※PTH積累導(dǎo)致腎性骨病，異位鈣化；※腎素積累導(dǎo)致頑固性高血壓；※IL-6，IL-1等細(xì)胞因子的積累導(dǎo)致全身慢性炎癥反應(yīng)等。10組合型人工腎中分子物質(zhì)（毒素）導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※Leptin積累導(dǎo)致1011組合型人工腎11組合型人工腎11蛋白結(jié)合毒素導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※同型半胱氨酸引起心血管病變；※甲酚抑制白細(xì)胞吞噬后反應(yīng)；※硫酸吲哚加速腎小球硬化和殘余腎功能喪失；※呋喃丙酸導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變(CMPF)；※馬尿酸引起胰島素拮抗。12組合型人工腎蛋白結(jié)合毒素導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※同型半胱氨酸引起心血12在近20年里，血液凈化技術(shù)針對(duì)尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的清除作了大量的探討，在普通透析的基礎(chǔ)上先后出現(xiàn)聯(lián)機(jī)血液濾過(guò)、高通量透析、血液灌流等技術(shù)。13組合型人工腎在近20年里，血液凈化技術(shù)針對(duì)尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒13

目前高通量透析器分子截留量已達(dá)60KD，膜的通透性幾近極限（再大將使白蛋白和血液有形成分透出）。但其對(duì)于5KD以上的毒素以及蛋白結(jié)合毒素的清除能力仍然十分有限。

近年來(lái)，樹(shù)脂吸附材料引起了國(guó)內(nèi)外臨床的廣泛關(guān)注。14組合型人工腎目前高通量透析器分子截留量已達(dá)60KD，膜的通透性幾14

（二）樹(shù)脂吸附材料基礎(chǔ)知識(shí)15組合型人工腎（二）樹(shù)脂吸附材料基礎(chǔ)知識(shí)15組合型人工腎15中性大孔樹(shù)脂吸附原理組成：樹(shù)脂是一類高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聚合物。吸附范圍：中性大孔樹(shù)脂機(jī)對(duì)親脂性及帶有疏水基團(tuán)的物質(zhì)吸附率較高；對(duì)脂溶物質(zhì)及與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的物質(zhì)也有較強(qiáng)的吸附效果。能夠更有效地清除一般活性炭難以吸附的血氨。陰離子交換樹(shù)脂對(duì)未結(jié)合膽紅素及巴比妥類藥物具有良好的清除效果。但離子交換樹(shù)脂對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)平衡有一定影響。吸附機(jī)理：中性吸附樹(shù)脂的吸附能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹(shù)脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力。離子交換樹(shù)脂是化學(xué)吸附(電荷)。16組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂吸附原理組成：樹(shù)脂是一類高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聚合物。16中性大孔樹(shù)脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯共聚時(shí)，經(jīng)過(guò)控制聚合反應(yīng)的有關(guān)因素，可設(shè)計(jì)和合成具有“量體裁衣”特點(diǎn)的特殊結(jié)構(gòu)與性能的大孔離子交換樹(shù)脂和新型吸附樹(shù)脂。此項(xiàng)技術(shù)曾獲國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)17組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯共聚時(shí)，經(jīng)過(guò)控制聚合反17中性大孔樹(shù)脂的網(wǎng)絡(luò)骨架18組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂的網(wǎng)絡(luò)骨架18組合型人工腎18吸附示意圖19組合型人工腎吸附示意圖19組合型人工腎19中性大孔樹(shù)脂技術(shù)路線1、調(diào)節(jié)樹(shù)脂孔徑到特定的區(qū)間具體研究方法：通過(guò)調(diào)節(jié)反應(yīng)體系溫度、攪拌速度，采用高分子懸浮聚合方法制備適宜的球形樹(shù)脂；控制交聯(lián)度和選擇致孔劑采用高聚物交聯(lián)方法致孔。2、調(diào)整樹(shù)脂分子基團(tuán)極性具體研究方法：選擇富含親脂疏水基團(tuán)的交聯(lián)劑進(jìn)行交聯(lián)，使樹(shù)脂吸附劑具親脂疏水性。3、調(diào)整包膜物理化學(xué)性狀具體研究方法：合理調(diào)節(jié)包膜液體系沸點(diǎn)和干燥溫度調(diào)節(jié)膜孔徑；選擇包膜液濃度和干燥速度控制膜厚度；選擇膜材料使膜具親脂性，通過(guò)密度篩選、吸附性能檢測(cè)確定吸附劑是否符合要求。20組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂技術(shù)路線1、調(diào)節(jié)樹(shù)脂孔徑到特定的區(qū)間20組合型人20

（三）組合型人工腎概念的提出21組合型人工腎（三）組合型人工腎概念的提出21組合型人工腎21“組合型人工腎”的概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎(HD+HP).22組合型人工腎“組合型人工腎”的概念的提出2004年10月26日，22組合型人工腎的概念：是血液透析聯(lián)合血液灌流，利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。23組合型人工腎組合型人工腎的概念：是血液透析聯(lián)合血液灌流，利23不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率

清除方式水分原理小分子毒素中分子毒素蛋白結(jié)合毒素高通量血液透析超濾彌散中到高低低血液透析濾過(guò)超濾彌散、對(duì)流高稍高低組合型人工腎（血液透析+血液灌流）超濾彌散、吸附高高高

陳香美教授《不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用》中國(guó)血液凈化2005.11.4.24組合型人工腎不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率

清除方式水分原理小分24HD-HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率。長(zhǎng)期HD-HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)。HD-HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)。

王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》（第二版）2003年9月360-361頁(yè)25組合型人工腎HD-HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生25臨床試驗(yàn)報(bào)告26組合型人工腎臨床試驗(yàn)報(bào)告26組合型人工腎26兩種治療方式對(duì)iPTH的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果27組合型人工腎兩種治療方式對(duì)iPTH的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果27兩種治療方式對(duì)β2-MG的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果28組合型人工腎兩種治療方式對(duì)β2-MG的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)28中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果兩組治療前、后的臨床綜合療效評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表2：29組合型人工腎中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果兩組治療前、后的臨床綜合療效評(píng)定29臨床試驗(yàn)報(bào)告30組合型人工腎臨床試驗(yàn)報(bào)告30組合型人工腎30（四）國(guó)內(nèi)組合型人工腎治療進(jìn)展31組合型人工腎（四）國(guó)內(nèi)組合型人工腎治療進(jìn)展31組合型人工腎31三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究婁探奇，王成等中國(guó)血液凈化2004.2.10732組合型人工腎三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究32血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響李榮山甄國(guó)華程麗娟等中國(guó)血液凈化2005年5月第4卷第5期33組合型人工腎血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響33組合型人工腎33血液灌流對(duì)IL-6TNF-CRP的影響趙慧媛李榮山邵珊等中國(guó)血液凈化2005年10月第4卷第10期34組合型人工腎血液灌流對(duì)IL-6TNF-CRP的影響34組合型34組合型人工腎（HD+HP）治療療程1、預(yù)防并發(fā)癥。每周1次，連續(xù)4次后，改為每2-4周1次。2、治療并發(fā)癥。⑴沖擊治療階段采取每2－3天治療1次，連續(xù)4次；⑵隨后改為鞏固治療每周1次，連續(xù)4次；⑶最后改為維持治療每2-4周1次。35組合型人工腎組合型人工腎（HD+HP）治療療程1、預(yù)防并發(fā)癥。每周135內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況組合型人工腎的操作36組合型人工腎內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況36組合型人工腎36（四）吸附與透析透析一般需4-6小時(shí)，而血液吸附只需2個(gè)小時(shí)左右，因此需要在透析的途中將灌流器中的血液回到病人體內(nèi)并卸下灌流器和延長(zhǎng)管，然后繼續(xù)完成透析。有2種回血方式：1、

空氣回血，2、生理鹽水回血。37組合型人工腎（四）吸附與透析37組合型人工腎37（一）物品準(zhǔn)備1、HA130血液灌流器（附配有延長(zhǎng)管）、透析器（或血濾器）。2、透析機(jī)(血濾機(jī)或CRRT機(jī)）及透析用水。3、血液循環(huán)管路準(zhǔn)備：血液回路（透析用），雙腔靜脈導(dǎo)管針1套（或16號(hào)內(nèi)屢針兩根）延長(zhǎng)管（HA130血液灌流器專配）。4、其它：10ml、50ml注射器各一副、普通肝素2支(如有需要備低分子肝素1-2支)、輸液器多套、16號(hào)粗針頭數(shù)個(gè)、5%GS500ml、生理鹽水2500ml、手套一副、廢液桶一個(gè)、皮膚消毒液等。38組合型人工腎（一）物品準(zhǔn)備1、HA130血液灌流器（附配有延長(zhǎng)管）、透析38（二）灌流器準(zhǔn)備

1、預(yù)沖液配置：5%葡萄糖500ml（選用），生理鹽水2500ml。其中：①5%葡萄糖直接作為預(yù)沖液使用；②生理鹽水2000ml按每500ml加入肝素20mg；③生理鹽水500ml加入肝素100mg。備用。2、檢查：灌流器、透析器連接管路的包裝完好性，有效日期等。

39組合型人工腎（二）灌流器準(zhǔn)備1、預(yù)沖液配置：5%葡萄糖500ml（選393、常規(guī)連接和沖洗透析器及管路，如使用復(fù)用的透析器或管路，請(qǐng)反復(fù)全細(xì)沖洗透析器及管路，以清除管路中和透析器內(nèi)的消毒劑成份。4、將動(dòng)靜脈管路夾閉，取下透析器，然后按標(biāo)識(shí)將灌流器兩端與動(dòng)靜脈管路連接，用預(yù)沖液中的低濃度的肝素鹽水預(yù)沖灌流器。5、再用延長(zhǎng)管將透析器（或血濾器）串在灌流器的后面，將灌流器、透析器及動(dòng)靜脈管道串聯(lián)起來(lái)用500毫升含高100毫克肝素鹽水進(jìn)行密閉式循環(huán)肝素化，并檢查連接是否緊密。注意：灌流器應(yīng)放置在透析器前面，這樣有利于回血保溫，避免透析脫水后血液濃縮易發(fā)生凝血、有利于透析液對(duì)電解質(zhì)酸堿的調(diào)節(jié)。預(yù)沖與排氣40組合型人工腎3、常規(guī)連接和沖洗透析器及管路，如使用復(fù)用的透析器或管路，請(qǐng)40（三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：1、血液灌流與透析聯(lián)合治療時(shí)段不要設(shè)定脫水，以免因脫水后血液濃縮增加凝血發(fā)生的機(jī)率，可考慮做完灌流再脫水；2、血流量開(kāi)始時(shí)可設(shè)定為100ml/min，但應(yīng)盡快調(diào)至200ml/min，避免因血液灌流延長(zhǎng)了血液在體外循環(huán)的時(shí)間增加凝血發(fā)生的機(jī)率；3、準(zhǔn)備和設(shè)定肝素的追加劑量15-20mg/h,較透析稍微大些；4、其它各項(xiàng)參數(shù)按常規(guī)透析設(shè)置。41組合型人工腎（三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：1、血液灌流與透析聯(lián)合治療41（四）血路的準(zhǔn)備、抗凝

常規(guī)建立血管通路。從靜脈推入首劑肝素0.5-0.6mg/Kg。（因個(gè)體差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)凝血功能來(lái)調(diào)整肝素的首劑使用量）。42組合型人工腎（四）血路的準(zhǔn)備、抗凝常規(guī)建立血管通路。42組合型人42（五）建立體外循環(huán)

把動(dòng)脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈管（紅色端管）或動(dòng)脈穿刺針，開(kāi)動(dòng)血泵，血流量調(diào)到50-100ml/min，排盡預(yù)沖液，待血流接近靜脈管道末端時(shí)，把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜脈管（藍(lán)色端管）或與靜脈穿刺針連接。43組合型人工腎（五）建立體外循環(huán)把動(dòng)脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈管43（六）組合型人工腎治療中的觀察灌流開(kāi)始后，開(kāi)動(dòng)肝素泵，使用維持量肝素，并在半小時(shí)內(nèi)檢測(cè)WBPTT，使之控制在90—150秒。治療過(guò)程中，需密切觀察患者生命體征和灌流器、透析器情況及各項(xiàng)治療參數(shù)，警惕體外循環(huán)中凝血的發(fā)生。治療血流量：180--250ml/分治療時(shí)間：治療120分鐘后結(jié)束灌流。44組合型人工腎（六）組合型人工腎治療中的觀察灌流開(kāi)始后，開(kāi)動(dòng)肝素泵，使用維44中日醫(yī)院透析灌流治療45組合型人工腎中45組合型人工腎45（六）回血方法當(dāng)血液灌流與透析治療二小時(shí)后,需摘下HA樹(shù)脂血液灌流器繼續(xù)作透析治療,推薦采用空氣回血法回血.具體步驟如下:1、準(zhǔn)備兩位操作人員合作，開(kāi)啟消毒好一瓶生理鹽水直立于床旁備用，調(diào)節(jié)血流量至110ml/min；2、夾閉動(dòng)脈穿刺針（或雙腔導(dǎo)管針的動(dòng)肪管），迅速將動(dòng)脈穿刺針（或雙腔導(dǎo)管針的動(dòng)肪管）與血液回路的動(dòng)脈管接頭處旋開(kāi)，血液回路的動(dòng)脈管接頭處套上12號(hào)粗針頭插入備好的生理鹽水瓶?jī)?nèi)（不插入鹽水中）3、將HA樹(shù)脂血液灌流器的動(dòng)脈端翻轉(zhuǎn)在上，靜脈端垂直在下利用泵的動(dòng)力作用和進(jìn)入的空氣將動(dòng)脈管內(nèi)、HA樹(shù)脂血液灌流器內(nèi)和延長(zhǎng)管內(nèi)的血液回到透析器內(nèi)，當(dāng)延長(zhǎng)管內(nèi)的血液柱回到透析器時(shí)，關(guān)閉血泵，夾閉血液回路的靜脈管；主操作者迅速將血液回路的動(dòng)脈管與HA樹(shù)脂血液灌流器的連接處旋開(kāi)，HA樹(shù)脂血液灌流器連同延長(zhǎng)管與透析器連接處旋開(kāi)并取下，迅速將充滿生理鹽水的血液回路動(dòng)脈管與透析器連接（注：在主操作者迅速將血液回路的動(dòng)脈管與HA樹(shù)脂血液灌流器的連接處旋開(kāi)的同時(shí)，助手將有血液回路的動(dòng)脈管端插入的生理鹽水瓶倒掛，開(kāi)動(dòng)血泵使血液回路的動(dòng)脈管內(nèi)充滿生理鹽水），繼續(xù)透析治療，整個(gè)過(guò)程約3-5分鐘完成。4、如有少量空氣進(jìn)入透析器，可在靜脈管的捕氣處排出；或預(yù)沖時(shí)捕氣閥內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些捕氣的余地。46組合型人工腎（六）回血方法當(dāng)血液灌流與透析治療二小時(shí)后,需摘下HA樹(shù)脂血46翻轉(zhuǎn)灌流器，空氣回血灌流器連同延長(zhǎng)管取下47組合型人工腎翻轉(zhuǎn)灌流器，空氣回血灌流器連同延長(zhǎng)管取下47組合型人工腎47充滿鹽水的動(dòng)脈管與透析器連接繼續(xù)透析48組合型人工腎充滿鹽水的動(dòng)脈管與透析器連接繼續(xù)透析48組合型人工腎48（七）討論血液灌流的并發(fā)癥主要為血液凈化的并發(fā)癥，不是血液灌流特有的。主要有：（1）失衡綜合征；（2）容量負(fù)荷過(guò)重；（3）精神緊張、恐懼、焦慮；（4）體外循環(huán)凝血（5）出血（6）低血壓（7）心律失常（8）空氣栓塞（9）惡心嘔吐（10）發(fā)熱……等,嚴(yán)密觀察,及時(shí)對(duì)癥處理,一般不會(huì)發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，技術(shù)成熟安全性還是比較高的。49組合型人工腎（七）討論血液灌流的并發(fā)癥主要為血液凈化的并發(fā)癥，不是血液灌49小結(jié)到目前為止，組合型人工腎在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)了大規(guī)模的臨床應(yīng)用，而且收到了可喜的臨床療效。讓我們共同努力，為血液吸附技術(shù)在腎臟病領(lǐng)域的推廣應(yīng)用做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)！50組合型人工腎小結(jié)到目前為止，組合型人工腎在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)了大50謝謝51組合型人工腎謝謝51組合型人工腎51維持性血液透析并發(fā)癥

與組合型人工腎52組合型人工腎維持性血液透析并發(fā)癥

與組合型人工腎1組合型人工腎52內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況組合型人工腎的操作53組合型人工腎內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況2組合型人工腎53（一）維持性透析并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀54組合型人工腎（一）維持性透析并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀3組合型人工腎54慢性腎衰慢性腎衰時(shí)，由于患者腎功能的喪失或部分喪失，有害物質(zhì)（尿毒癥毒素）在患者體內(nèi)大量蓄積，從而使患者出現(xiàn)一系列的不適以及一些長(zhǎng)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。目前已知的尿毒癥毒素有200余種。大致上可分為三類：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素。55組合型人工腎慢性腎衰慢性腎衰時(shí)，由于患者腎功能的喪失或部分喪失，有害物質(zhì)55慢性腎衰的血液凈化治療目前，絕大部分慢性腎衰患者采取血液凈化方法進(jìn)行治療，極少數(shù)采取腎移植．血液凈化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流等技術(shù)56組合型人工腎慢性腎衰的血液凈化治療目前，絕大部分慢性腎衰患者采取血液凈化56

血液透析溶質(zhì)清除原理

彌散：溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析。57組合型人工腎血液透析溶質(zhì)清除原理彌散：6組合型人工腎57血液透析器膜材料特點(diǎn)濾器類型半透膜常用材料纖維素衍生物、合成材料清除物質(zhì)原理彌散半透膜厚度（微米）10－20半透膜孔徑（納米）3最大通過(guò)分子量（D）1.5萬(wàn)--3.5萬(wàn)清除物質(zhì)（可透析性）分子量在350道爾頓以下、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物不通透物質(zhì)（不可透析性）部分中分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)、非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物58組合型人工腎血液透析器膜材料特點(diǎn)濾器類型半透膜常用材料纖維素衍生物、合成58中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致慢性腎衰患者出現(xiàn)大量的并發(fā)癥。59組合型人工腎中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致慢性腎衰患者出現(xiàn)大量5960組合型人工腎9組合型人工腎60中分子物質(zhì)（毒素）導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※Leptin積累導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良※β2–MG積累導(dǎo)致淀粉樣變及腕管綜合征；※PTH積累導(dǎo)致腎性骨病，異位鈣化；※腎素積累導(dǎo)致頑固性高血壓；※IL-6，IL-1等細(xì)胞因子的積累導(dǎo)致全身慢性炎癥反應(yīng)等。61組合型人工腎中分子物質(zhì)（毒素）導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※Leptin積累導(dǎo)致6162組合型人工腎11組合型人工腎62蛋白結(jié)合毒素導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※同型半胱氨酸引起心血管病變；※甲酚抑制白細(xì)胞吞噬后反應(yīng)；※硫酸吲哚加速腎小球硬化和殘余腎功能喪失；※呋喃丙酸導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變(CMPF)；※馬尿酸引起胰島素拮抗。63組合型人工腎蛋白結(jié)合毒素導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥※同型半胱氨酸引起心血63在近20年里，血液凈化技術(shù)針對(duì)尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的清除作了大量的探討，在普通透析的基礎(chǔ)上先后出現(xiàn)聯(lián)機(jī)血液濾過(guò)、高通量透析、血液灌流等技術(shù)。64組合型人工腎在近20年里，血液凈化技術(shù)針對(duì)尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒64

目前高通量透析器分子截留量已達(dá)60KD，膜的通透性幾近極限（再大將使白蛋白和血液有形成分透出）。但其對(duì)于5KD以上的毒素以及蛋白結(jié)合毒素的清除能力仍然十分有限。

近年來(lái)，樹(shù)脂吸附材料引起了國(guó)內(nèi)外臨床的廣泛關(guān)注。65組合型人工腎目前高通量透析器分子截留量已達(dá)60KD，膜的通透性幾65

（二）樹(shù)脂吸附材料基礎(chǔ)知識(shí)66組合型人工腎（二）樹(shù)脂吸附材料基礎(chǔ)知識(shí)15組合型人工腎66中性大孔樹(shù)脂吸附原理組成：樹(shù)脂是一類高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聚合物。吸附范圍：中性大孔樹(shù)脂機(jī)對(duì)親脂性及帶有疏水基團(tuán)的物質(zhì)吸附率較高；對(duì)脂溶物質(zhì)及與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的物質(zhì)也有較強(qiáng)的吸附效果。能夠更有效地清除一般活性炭難以吸附的血氨。陰離子交換樹(shù)脂對(duì)未結(jié)合膽紅素及巴比妥類藥物具有良好的清除效果。但離子交換樹(shù)脂對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)平衡有一定影響。吸附機(jī)理：中性吸附樹(shù)脂的吸附能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹(shù)脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力。離子交換樹(shù)脂是化學(xué)吸附(電荷)。67組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂吸附原理組成：樹(shù)脂是一類高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聚合物。67中性大孔樹(shù)脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯共聚時(shí)，經(jīng)過(guò)控制聚合反應(yīng)的有關(guān)因素，可設(shè)計(jì)和合成具有“量體裁衣”特點(diǎn)的特殊結(jié)構(gòu)與性能的大孔離子交換樹(shù)脂和新型吸附樹(shù)脂。此項(xiàng)技術(shù)曾獲國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)68組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯共聚時(shí)，經(jīng)過(guò)控制聚合反68中性大孔樹(shù)脂的網(wǎng)絡(luò)骨架69組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂的網(wǎng)絡(luò)骨架18組合型人工腎69吸附示意圖70組合型人工腎吸附示意圖19組合型人工腎70中性大孔樹(shù)脂技術(shù)路線1、調(diào)節(jié)樹(shù)脂孔徑到特定的區(qū)間具體研究方法：通過(guò)調(diào)節(jié)反應(yīng)體系溫度、攪拌速度，采用高分子懸浮聚合方法制備適宜的球形樹(shù)脂；控制交聯(lián)度和選擇致孔劑采用高聚物交聯(lián)方法致孔。2、調(diào)整樹(shù)脂分子基團(tuán)極性具體研究方法：選擇富含親脂疏水基團(tuán)的交聯(lián)劑進(jìn)行交聯(lián)，使樹(shù)脂吸附劑具親脂疏水性。3、調(diào)整包膜物理化學(xué)性狀具體研究方法：合理調(diào)節(jié)包膜液體系沸點(diǎn)和干燥溫度調(diào)節(jié)膜孔徑；選擇包膜液濃度和干燥速度控制膜厚度；選擇膜材料使膜具親脂性，通過(guò)密度篩選、吸附性能檢測(cè)確定吸附劑是否符合要求。71組合型人工腎中性大孔樹(shù)脂技術(shù)路線1、調(diào)節(jié)樹(shù)脂孔徑到特定的區(qū)間20組合型人71

（三）組合型人工腎概念的提出72組合型人工腎（三）組合型人工腎概念的提出21組合型人工腎72“組合型人工腎”的概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎(HD+HP).73組合型人工腎“組合型人工腎”的概念的提出2004年10月26日，73組合型人工腎的概念：是血液透析聯(lián)合血液灌流，利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。74組合型人工腎組合型人工腎的概念：是血液透析聯(lián)合血液灌流，利74不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率

清除方式水分原理小分子毒素中分子毒素蛋白結(jié)合毒素高通量血液透析超濾彌散中到高低低血液透析濾過(guò)超濾彌散、對(duì)流高稍高低組合型人工腎（血液透析+血液灌流）超濾彌散、吸附高高高

陳香美教授《不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用》中國(guó)血液凈化2005.11.4.75組合型人工腎不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率

清除方式水分原理小分75HD-HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率。長(zhǎng)期HD-HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)。HD-HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)。

王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》（第二版）2003年9月360-361頁(yè)76組合型人工腎HD-HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生76臨床試驗(yàn)報(bào)告77組合型人工腎臨床試驗(yàn)報(bào)告26組合型人工腎77兩種治療方式對(duì)iPTH的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果78組合型人工腎兩種治療方式對(duì)iPTH的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果78兩種治療方式對(duì)β2-MG的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果79組合型人工腎兩種治療方式對(duì)β2-MG的影響見(jiàn)圖中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)79中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果兩組治療前、后的臨床綜合療效評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表2：80組合型人工腎中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果兩組治療前、后的臨床綜合療效評(píng)定80臨床試驗(yàn)報(bào)告81組合型人工腎臨床試驗(yàn)報(bào)告30組合型人工腎81（四）國(guó)內(nèi)組合型人工腎治療進(jìn)展82組合型人工腎（四）國(guó)內(nèi)組合型人工腎治療進(jìn)展31組合型人工腎82三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究婁探奇，王成等中國(guó)血液凈化2004.2.10783組合型人工腎三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究83血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響李榮山甄國(guó)華程麗娟等中國(guó)血液凈化2005年5月第4卷第5期84組合型人工腎血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響33組合型人工腎84血液灌流對(duì)IL-6TNF-CRP的影響趙慧媛李榮山邵珊等中國(guó)血液凈化2005年10月第4卷第10期85組合型人工腎血液灌流對(duì)IL-6TNF-CRP的影響34組合型85組合型人工腎（HD+HP）治療療程1、預(yù)防并發(fā)癥。每周1次，連續(xù)4次后，改為每2-4周1次。2、治療并發(fā)癥。⑴沖擊治療階段采取每2－3天治療1次，連續(xù)4次；⑵隨后改為鞏固治療每周1次，連續(xù)4次；⑶最后改為維持治療每2-4周1次。86組合型人工腎組合型人工腎（HD+HP）治療療程1、預(yù)防并發(fā)癥。每周186內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況組合型人工腎的操作87組合型人工腎內(nèi)容提要慢性腎衰的治療概況36組合型人工腎87（四）吸附與透析透析一般需4-6小時(shí)，而血液吸附只需2個(gè)小時(shí)左右，因此需要在透析的途中將灌流器中的血液回到病人體內(nèi)并卸下灌流器和延長(zhǎng)管，然后繼續(xù)完成透析。有2種回血方式：1、

空氣回血，2、生理鹽水回血。88組合型人工腎（四）吸附與透析37組合型人工腎88（一）物品準(zhǔn)備1、HA130血液灌流器（附配有延長(zhǎng)管）、透析器（或血濾器）。2、透析機(jī)(血濾機(jī)或CRRT機(jī)）及透析用水。3、血液循環(huán)管路準(zhǔn)備：血液回路（透析用），雙腔靜脈導(dǎo)管針1套（或16號(hào)內(nèi)屢針兩根）延長(zhǎng)管（HA130血液灌流器專配）。4、其它：10ml、50ml注射器各一副、普通肝素2支(如有需要備低分子肝素1-2支)、輸液器多套、16號(hào)粗針頭數(shù)個(gè)、5%GS500ml、生理鹽水2500ml、手套一副、廢液桶一個(gè)、皮膚消毒液等。89組合型人工腎（一）物品準(zhǔn)備1、HA130血液灌流器（附配有延長(zhǎng)管）、透析89（二）灌流器準(zhǔn)備

1、預(yù)沖液配置：5%葡萄糖500ml（選用），生理鹽水2500ml。其中：①5%葡萄糖直接作為預(yù)沖液使用；②生理鹽水2000ml按每500ml加入肝素20mg；③生理鹽水500ml加入肝素100mg。備用。2、檢查：灌流器、透析器連接管路的包裝完好性，有效日期等。

90組合型人工腎（二）灌流器準(zhǔn)備1、預(yù)沖液配置：5%葡萄糖500ml（選903、常規(guī)連接和沖洗透析器及管路，如使用復(fù)用的透析器或管路，請(qǐng)反復(fù)全細(xì)沖洗透析器及管路，以清除管路中和透析器內(nèi)的消毒劑成份。4、將動(dòng)靜脈管路夾閉，取下透析器，然后按標(biāo)識(shí)將灌流器兩端與動(dòng)靜脈管路連接，用預(yù)沖液中的低濃度的肝素鹽水預(yù)沖灌流器。5、再用延長(zhǎng)管將透析器（或血濾器）串在灌流器的后面，將灌流器、透析器及動(dòng)靜脈管道串聯(lián)起來(lái)用500毫升含高100毫克肝素鹽水進(jìn)行密閉式循環(huán)肝素化，并檢查連接是否緊密。注意：灌流器應(yīng)放置在透析器前面，這樣有利于回血保溫，避免透析脫水后血液濃縮易發(fā)生凝血、有利于透析液對(duì)電解質(zhì)酸堿的調(diào)節(jié)。預(yù)沖與排氣91組合型人工腎3、常規(guī)連接和沖洗透析器及管路，如使用復(fù)用的透析器或管路，請(qǐng)91（三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：1、血液灌流與透析聯(lián)合治療時(shí)段不要設(shè)定脫水，以免因脫水后血液濃縮增加凝血發(fā)生的機(jī)率，可考慮做完灌流再脫水；2、血流量開(kāi)始時(shí)可設(shè)定為100ml/min，但應(yīng)盡快調(diào)至200ml/min，避免因血液灌流延長(zhǎng)了血液在體外循環(huán)的時(shí)間增加凝血發(fā)生的機(jī)率；3、準(zhǔn)備和設(shè)定肝素的追加劑量15-20mg/h,較透析稍微大些；4、其它各項(xiàng)參數(shù)按常規(guī)透析設(shè)置。92組合型人工腎（三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：1、血液灌流與透析聯(lián)合治療92（四）血路的準(zhǔn)備、抗凝

常規(guī)建立血管通路。從靜脈推入首劑肝素0.5-0.6mg/Kg。（因個(gè)體差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)凝血功能來(lái)調(diào)整肝素的首劑使用量）。93組合型人工腎（四）血路的準(zhǔn)備、抗凝常規(guī)建立血管通路。42組合型人93（五）建立體外循環(huán)

把動(dòng)脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈管（紅色端管）或動(dòng)脈穿刺針，開(kāi)動(dòng)血泵，血流量調(diào)到50-100ml/min，排盡預(yù)沖液，待血流接近靜脈管道末端時(shí)，把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜脈管（藍(lán)色端管）或與靜脈穿