冠心病臨床診治課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease

樊小愛冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈

Rightcoronaryartery左回旋支

Leftcircumflex左前降支

Leftanteriordescend

Therightandleftcoronaryarteriesextendovertheheart’ssurfaceanddivideintosmallerbranchesthatpenetratethemyocardiumtosupplyhearttissuewithoxygenandnourishment.冠狀動(dòng)脈右冠右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁、左室后壁一部分、室間隔后1/3、房室結(jié)、竇房結(jié)（60%）旋支左房、左室側(cè)壁、左室前壁一部分、左室后壁、竇房結(jié)（40%）降支左室前壁、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分

病理過程

動(dòng)脈血管內(nèi)膜功能紊亂期血管內(nèi)膜脂質(zhì)條紋期

典型斑塊期斑塊破裂期

危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素年齡、性別血脂紊亂高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常次要危險(xiǎn)因素肥胖缺少體力活動(dòng)高脂、高鈉飲食遺傳因素A型性格近年來發(fā)現(xiàn)血中同型半胱氨酸增高、胰島素抵抗增強(qiáng)、血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高等也可使本病的風(fēng)險(xiǎn)增加。最主要

脂蛋白分類合成部位作用乳糜微粒CM小腸粘膜細(xì)胞運(yùn)輸外源性脂類入血液極低密度VLDL肝細(xì)胞運(yùn)輸內(nèi)源性TG至全身低密度LDLVLDL殘?bào)w運(yùn)輸膽固醇至全身高密度HDL肝、腸、CM殘?bào)w運(yùn)外周膽固醇到肝代謝

低HDL是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高脂血癥并不能概括低HDL在動(dòng)脈粥樣硬化中的危害作用，近年來更傾向用脂質(zhì)紊亂來代替高脂血癥。分型無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

臨床上常常分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合癥。穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris定義：穩(wěn)定型心絞痛是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于負(fù)荷增加引起的心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧的臨床綜合征。病理基礎(chǔ)冠脈粥樣硬化狹窄<50%，血供能滿足心肌平時(shí)的需要。當(dāng)至少一支冠脈官腔狹窄>70%，靜息時(shí)可代償，負(fù)荷增加時(shí)，冠脈不能充分?jǐn)U張，引起心絞痛。需氧增加型心肌缺血臨床表現(xiàn)

manifestation體征面色蒼白、出冷汗、心率↑、血壓↑心尖部聽診可有第四心音奔馬律、收縮期雜音治療

treatment一般治療藥物治療PCI(percutaneouscoronaryintervention)CABG(coronaryarterybypasssurgery)

藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)介入和外科治療后也要堅(jiān)持長期標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療藥物治療目的緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死延緩冠脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡率規(guī)范藥物治療可有效降低冠心病患者死亡率和再缺血事件發(fā)生，并改善患者臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建可以進(jìn)一步降低患者的死亡率。

藥物治療硝酸酯類抗凝藥調(diào)血脂藥B阻滯劑CCBACEI分類

藥物治療硝酸酯類發(fā)作時(shí)急性用藥本類藥物主要有：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）5-單硝酸異山梨酯硝酸甘油舌下含服，1-2min見效，維持20-30min。消心痛舌下含服，2-5min見效，維持2-3h

藥物治療舌下含服（避免首過消除）禁用于心梗早期、貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高密閉、避光保存硝酸甘油藥物治療調(diào)脂藥適用于所有的冠心病患者。在改變生活方式的基礎(chǔ)上使用他汀類，他汀類能降低LDL，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。藥理作用：競爭性抑制膽固醇合成限速酶，使膽固醇合成↓、LDL↓、TG↓、HDL↑。不良反應(yīng)：肝損害、肌損害

藥物治療B阻滯劑既有抗心絞痛作用，又有抗心律失常作用。在沒有明顯禁忌癥的情況下，是冠心病的一線用藥。注意事項(xiàng)：需檢測BP與Hr。突然停藥有誘發(fā)心梗的可能。硝苯地平控釋片特點(diǎn)

被列為國家“九五”重點(diǎn)技術(shù)激光制孔滲透泵型控制技術(shù)，藥物恒速釋放，24h持續(xù)降壓價(jià)格遠(yuǎn)低于同類進(jìn)口商品

適應(yīng)癥

高血壓慢性穩(wěn)定型心絞痛

注意：不能掰開服用！不穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)靜息時(shí)或夜間發(fā)生，常持續(xù)20min以上新近發(fā)生的心絞痛（2個(gè)月內(nèi)）且程度嚴(yán)重近期心絞痛逐漸加重。原來可以緩解心絞痛的措施此時(shí)變得無效或不完全有效。不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重程度定義一年內(nèi)死亡率或心梗率Ⅰ級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時(shí)疼痛7.3%Ⅱ級(jí)亞急性靜息型心絞痛（就診前1個(gè)月發(fā)生），但近48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作10.3%Ⅲ級(jí)急性靜息型心絞痛，在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作10.8%輔助檢查ECG心肌標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影及其他侵入性檢查ST段壓低，若>12h，提示NSTEMI

鑒別UA和NSTEMI的主要標(biāo)準(zhǔn)UA時(shí)，無↑；TNI↑，考慮NSTEMI冠心病二級(jí)預(yù)防A：aspirinanti-anginaltherapyACEIorARBB：beta-blockerbloodpressurecontrolbodymassindex冠心病二級(jí)預(yù)防C：cholesterollowingcigarettesquiting