重癥急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀-華西胰腺外科胡偉明教授課件

重癥急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科胡偉明教授重癥急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科一、流行病學(xué)發(fā)病率：國(guó)外：美國(guó)年發(fā)病率13-45/100000中國(guó)：？構(gòu)成比：回顧性分析我院2013年6月-2014年3月的AP患者973例，按新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)分類，中輕度患者占66%，中度占27%，重度占7%。一、流行病學(xué)發(fā)病率：急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病學(xué)急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病學(xué)分級(jí)17.8分級(jí)17.8二、治療歷史演變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手術(shù)治療

代表人物:Fitz.第二階段(20世紀(jì)初-40年代)---手術(shù)治療

代表人物:Fitz,moynihan.

小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術(shù)式.第三階段(20世紀(jì)40-60年代)---非手術(shù)治療

代表人物:Nordmann第四階段(20世紀(jì)60-90年代)---擴(kuò)大的手術(shù)治療

胰腺大部切除術(shù),全胰切除術(shù).第五階段(20世紀(jì)90年代-今)---合理的手術(shù)治療二、治療歷史演變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手▲治療歷史演變時(shí)間段治療理念重癥急性胰腺炎病例數(shù)手術(shù)率(%)病死率(%)第一階段(探索期,1980~1990)主張?jiān)缙谑中g(shù)11677.5940.52第二階段(形成期,1991~1993)嘗試中西醫(yī)結(jié)合治療，盡量延期手術(shù)9954.5517.17第三階段(成熟期,1994~2003)主張?jiān)缙诒Ｊ刂委煙o(wú)效或后期出現(xiàn)并發(fā)癥再行手術(shù)116119.3810.77第四階段(發(fā)展期,2003~2012)主張根據(jù)病情，盡量選擇個(gè)體化的手術(shù)方式6240

9.68.8重癥急性胰腺炎治療演變史—華西醫(yī)院▲治療歷史演變時(shí)間段治療理念重癥急性胰腺炎病例數(shù)手術(shù)率(%)SAP的圍手術(shù)期治療及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT：MultidisciplinaryTeam)早期保守治療無(wú)效，中晚期出現(xiàn)胰腺感染等并發(fā)癥出現(xiàn)多器官功能障礙或手術(shù)后需器官功能支持治療的患者禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、中藥（內(nèi)服、外敷、灌腸）、抗炎、抗感染▲治療歷史演變患者入院急診救治及分診胰腺壞死或感染等各種并發(fā)癥的影像診斷SAP

胰腺外科

內(nèi)科ICU

影像科急診科SAP的圍手術(shù)期治療及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT：Multidi三、分級(jí)1、亞特蘭大19922、*亞特蘭大2012（RAC）3、Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)(DBC)

三、分級(jí)1、亞特蘭大1992*亞特蘭大2012輕度：無(wú)局部并發(fā)癥、合并癥、器官衰竭中度：局部并發(fā)癥、合并癥或一過(guò)性器官衰竭（48h以內(nèi)恢復(fù)）重度：持續(xù)性器官衰竭伴或不伴局部并發(fā)癥、合并癥▲分級(jí)*亞特蘭大2012輕度：▲分級(jí)*Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)輕度：無(wú)器官衰竭及胰腺/胰周壞死；中度：一過(guò)性器官衰竭(<48h)或／和無(wú)菌性胰腺/胰周壞死重度：持續(xù)性器官衰竭(>48h)或感染性胰腺/胰周壞死危重度:持續(xù)性器官衰竭(>48h)和感染性胰腺/胰周壞死▲分級(jí)*Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)輕度：無(wú)器官衰▲分級(jí)

表1：兩種不同類型的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Atlanta2012MildAPModerateAPSevereAPLocalorcomorbiditiesNoYesAnd/orOrganfailureNoTransientPersistentDBCMildAPModerateAPSevereAPCriticalAP(Peri)pancreaticnecrosisNoSterileInfectedInfectedAndAnd/orOrAndOrganfailureNoTransientPersistentPersistent引用自：NawazH,MounzerR,YadavD,etal.RevisedAtlantaanddeterminant-basedclassification:applicationinaprospectivecohortofacutepancreatitispatients.AmJGastroenterol2013;108:1911-7▲分級(jí)表1：兩種不同類型的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)At▲分級(jí)*RAC與DBC比較：（1）盡管持續(xù)性器官衰竭與胰腺壞死組織感染都被認(rèn)為是導(dǎo)致AP患者死亡的兩大主要原因，但是很少有研究能證明胰腺感染性壞死與病死率的增加有明顯的關(guān)系，而持續(xù)性器官衰竭是導(dǎo)致重度急性胰腺炎患者發(fā)生死亡的主要原因（2）DBC系統(tǒng)重度/危重度組的分組依據(jù)為：持續(xù)性器官衰竭或/和胰腺壞死組織感染。RAC系統(tǒng)重度組分組依據(jù)為持續(xù)性器官衰竭,國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究都證實(shí)RAC比DBC更加合理，我們的研究也證明這個(gè)觀點(diǎn)?！旨?jí)*RAC與DBC比較：壞死性胰腺炎不同病程的CT表現(xiàn)發(fā)病2周發(fā)病4周發(fā)病1周四、自然病程及并發(fā)癥壞死性胰腺炎不同病程的CT表現(xiàn)發(fā)病2周發(fā)病4周發(fā)病1周四、自10-20%急性胰腺炎發(fā)生胰腺（胰周）壞死30-60%胰腺（胰周）壞死出現(xiàn)感染10-15%急性胰腺炎發(fā)生器官衰竭25-50%重癥急性胰腺炎需要外科干預(yù)常見(jiàn)并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥10-20%急性胰腺炎發(fā)生胰腺（胰周）壞死常見(jiàn)并發(fā)癥▲自然病并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)：胰腺壞死：大部分發(fā)生于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)器官衰竭：平均發(fā)生時(shí)間為3-7天感染：平均發(fā)生于2-3周▲自然病程及并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)：▲自然病程及并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥五、手術(shù)指征早期：器官衰竭持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以糾正，或伴有腹腔間隔室綜合征中后期：持續(xù)發(fā)熱，腹痛等懷疑有胰腺或胰周感染；其他如：胰腺壞死導(dǎo)致的消化道梗阻、膽道梗阻；消化道穿孔（瘺）；腹腔內(nèi)出血；恢復(fù)期：胰腺假性囊腫較大壓迫或出血；胰管斷裂綜合癥；胰源性門(mén)脈高壓等五、手術(shù)指征早期：器官衰竭持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以糾正，或伴有腹腔▲手術(shù)指征1、持續(xù)性多器官功能衰竭經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重,且CT顯示壞死范圍不斷擴(kuò)大▲手術(shù)指征1、持續(xù)性多器官功能衰竭經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷2、腹腔間隔室綜合征▲手術(shù)指征

腹腔間室綜合征

IAP≥20cmH2O2、腹腔間隔室綜合征▲手術(shù)指征腹腔間室綜合征3、胰腺壞死伴感染▲手術(shù)指征

箭頭所示“氣泡征”

SAP的感染率為30%-70%

3、胰腺壞死伴感染▲手術(shù)指征箭頭所示“氣泡征”印度胰腺炎研究團(tuán)隊(duì)(2013Gastroenterology)部分壞死感染患者可通過(guò)保守治療治愈

爭(zhēng)議點(diǎn)▲手術(shù)指征爭(zhēng)議點(diǎn)▲手術(shù)指征4、腸梗阻▲手術(shù)指征4、腸梗阻▲手術(shù)指征5、假性囊腫伴出血▲手術(shù)指征5、假性囊腫伴出血▲手術(shù)指征6、穿刺后感染▲手術(shù)指征6、穿刺后感染▲手術(shù)指征7、胰源性門(mén)脈高壓▲手術(shù)指征7、胰源性門(mén)脈高壓▲手術(shù)指征五、手術(shù)時(shí)機(jī)壞死包裹形成時(shí)間：4周左右；壞死包裹的患者預(yù)后較未包裹的好。無(wú)持續(xù)器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為4周以后。1、不伴器官衰竭的胰腺感染五、手術(shù)時(shí)機(jī)1、不伴器官衰竭的胰腺感染▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染以往認(rèn)為胰腺壞死組織感染與器官衰竭對(duì)患者預(yù)后扮演幾乎相同的作用我們的研究表明器官衰竭相對(duì)感染對(duì)患者預(yù)后影響較大Theroleoforganfailureandinfectioninnecrotizingpancreatitis:aprospectivestudy.AnnSurg.2014;259:1201-7.▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染以往認(rèn)為胰腺壞死組織感染與▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染發(fā)生持續(xù)器官衰竭的患者如果于發(fā)病2周內(nèi)緩解，可在發(fā)病4周后手術(shù)發(fā)生持續(xù)器官衰竭但未能于2周內(nèi)緩解的患者，多在發(fā)病3-4周死亡

我們的研究表明：發(fā)生持續(xù)器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為2周以后，4周以前TimingofInterventioninNecrotizingPancreatitis.JGastrointestSurg.2014;18:1770–1776.

▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染發(fā)生持續(xù)器官衰竭的患者如果▲手術(shù)時(shí)機(jī)小結(jié)：無(wú)持續(xù)器官衰竭的盡量待壞死組織包裹，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為4周以后。有持續(xù)器官衰竭的觀察2周左右，如無(wú)緩解跡象再考慮手術(shù)，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為2周以后，4周以前?！中g(shù)時(shí)機(jī)小結(jié)：五、手術(shù)方式1、經(jīng)皮穿刺引流2、腔鏡下壞死組織清除引流3、內(nèi)鏡下壞死組織清除引流4、后腰部壞死組織清除引流5、開(kāi)腹壞死組織清除引流五、手術(shù)方式1、經(jīng)皮穿刺引流新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2010:

漸進(jìn)式微創(chuàng)手術(shù)（step-upapproach)與開(kāi)腹手術(shù)比較

約60%患者穿刺失敗，需開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)；

漸進(jìn)式微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較死亡率無(wú)差異，但術(shù)后胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能較好

“漸進(jìn)式”意味著在穿刺失敗后必須有開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)做后盾

▲手術(shù)方式最新進(jìn)展：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2010:

漸進(jìn)式微創(chuàng)手術(shù)（step-up爭(zhēng)議點(diǎn)荷蘭胰腺炎研究組(2015年AnnSurg)約65%患者穿刺失敗，需開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)；男性、多器官衰竭、壞死范圍以及積液密度不均為穿刺失敗的預(yù)測(cè)因素。印度胰腺炎研究團(tuán)隊(duì)(2013年AnnSurg)約48%患者穿刺失敗APACHEII評(píng)分、早期器官衰竭是穿刺失敗的預(yù)測(cè)因素。五、手術(shù)方式爭(zhēng)議點(diǎn)荷蘭胰腺炎研究組(2015年AnnSurg)五、1、急性胰腺炎手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌及外分泌功能的影響2、手術(shù)指征：哪些感染患者可通過(guò)保守治療好轉(zhuǎn)，哪些無(wú)感染患者需要手術(shù)？3、手術(shù)時(shí)機(jī)：哪些患者需要早期手術(shù)，哪些可延至4周以后？4、手術(shù)方式：哪些患者不宜行穿刺，而應(yīng)直接開(kāi)腹或腹腔鏡？值得研究的方面六、前景展望1、急性胰腺炎手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌及外分泌功能的影響值得研究的方面六謝謝！謝謝！重癥急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科胡偉明教授重癥急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科一、流行病學(xué)發(fā)病率：國(guó)外：美國(guó)年發(fā)病率13-45/100000中國(guó)：？構(gòu)成比：回顧性分析我院2013年6月-2014年3月的AP患者973例，按新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)分類，中輕度患者占66%，中度占27%，重度占7%。一、流行病學(xué)發(fā)病率：急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病學(xué)急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病學(xué)分級(jí)17.8分級(jí)17.8二、治療歷史演變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手術(shù)治療

代表人物:Fitz.第二階段(20世紀(jì)初-40年代)---手術(shù)治療

代表人物:Fitz,moynihan.

小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術(shù)式.第三階段(20世紀(jì)40-60年代)---非手術(shù)治療

代表人物:Nordmann第四階段(20世紀(jì)60-90年代)---擴(kuò)大的手術(shù)治療

胰腺大部切除術(shù),全胰切除術(shù).第五階段(20世紀(jì)90年代-今)---合理的手術(shù)治療二、治療歷史演變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手▲治療歷史演變時(shí)間段治療理念重癥急性胰腺炎病例數(shù)手術(shù)率(%)病死率(%)第一階段(探索期,1980~1990)主張?jiān)缙谑中g(shù)11677.5940.52第二階段(形成期,1991~1993)嘗試中西醫(yī)結(jié)合治療，盡量延期手術(shù)9954.5517.17第三階段(成熟期,1994~2003)主張?jiān)缙诒Ｊ刂委煙o(wú)效或后期出現(xiàn)并發(fā)癥再行手術(shù)116119.3810.77第四階段(發(fā)展期,2003~2012)主張根據(jù)病情，盡量選擇個(gè)體化的手術(shù)方式6240

9.68.8重癥急性胰腺炎治療演變史—華西醫(yī)院▲治療歷史演變時(shí)間段治療理念重癥急性胰腺炎病例數(shù)手術(shù)率(%)SAP的圍手術(shù)期治療及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT：MultidisciplinaryTeam)早期保守治療無(wú)效，中晚期出現(xiàn)胰腺感染等并發(fā)癥出現(xiàn)多器官功能障礙或手術(shù)后需器官功能支持治療的患者禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、中藥（內(nèi)服、外敷、灌腸）、抗炎、抗感染▲治療歷史演變患者入院急診救治及分診胰腺壞死或感染等各種并發(fā)癥的影像診斷SAP

胰腺外科

內(nèi)科ICU

影像科急診科SAP的圍手術(shù)期治療及多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT：Multidi三、分級(jí)1、亞特蘭大19922、*亞特蘭大2012（RAC）3、Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)(DBC)

三、分級(jí)1、亞特蘭大1992*亞特蘭大2012輕度：無(wú)局部并發(fā)癥、合并癥、器官衰竭中度：局部并發(fā)癥、合并癥或一過(guò)性器官衰竭（48h以內(nèi)恢復(fù)）重度：持續(xù)性器官衰竭伴或不伴局部并發(fā)癥、合并癥▲分級(jí)*亞特蘭大2012輕度：▲分級(jí)*Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)輕度：無(wú)器官衰竭及胰腺/胰周壞死；中度：一過(guò)性器官衰竭(<48h)或／和無(wú)菌性胰腺/胰周壞死重度：持續(xù)性器官衰竭(>48h)或感染性胰腺/胰周壞死危重度:持續(xù)性器官衰竭(>48h)和感染性胰腺/胰周壞死▲分級(jí)*Determinant-based分級(jí)系統(tǒng)輕度：無(wú)器官衰▲分級(jí)

表1：兩種不同類型的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Atlanta2012MildAPModerateAPSevereAPLocalorcomorbiditiesNoYesAnd/orOrganfailureNoTransientPersistentDBCMildAPModerateAPSevereAPCriticalAP(Peri)pancreaticnecrosisNoSterileInfectedInfectedAndAnd/orOrAndOrganfailureNoTransientPersistentPersistent引用自：NawazH,MounzerR,YadavD,etal.RevisedAtlantaanddeterminant-basedclassification:applicationinaprospectivecohortofacutepancreatitispatients.AmJGastroenterol2013;108:1911-7▲分級(jí)表1：兩種不同類型的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)At▲分級(jí)*RAC與DBC比較：（1）盡管持續(xù)性器官衰竭與胰腺壞死組織感染都被認(rèn)為是導(dǎo)致AP患者死亡的兩大主要原因，但是很少有研究能證明胰腺感染性壞死與病死率的增加有明顯的關(guān)系，而持續(xù)性器官衰竭是導(dǎo)致重度急性胰腺炎患者發(fā)生死亡的主要原因（2）DBC系統(tǒng)重度/危重度組的分組依據(jù)為：持續(xù)性器官衰竭或/和胰腺壞死組織感染。RAC系統(tǒng)重度組分組依據(jù)為持續(xù)性器官衰竭,國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究都證實(shí)RAC比DBC更加合理，我們的研究也證明這個(gè)觀點(diǎn)?！旨?jí)*RAC與DBC比較：壞死性胰腺炎不同病程的CT表現(xiàn)發(fā)病2周發(fā)病4周發(fā)病1周四、自然病程及并發(fā)癥壞死性胰腺炎不同病程的CT表現(xiàn)發(fā)病2周發(fā)病4周發(fā)病1周四、自10-20%急性胰腺炎發(fā)生胰腺（胰周）壞死30-60%胰腺（胰周）壞死出現(xiàn)感染10-15%急性胰腺炎發(fā)生器官衰竭25-50%重癥急性胰腺炎需要外科干預(yù)常見(jiàn)并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥10-20%急性胰腺炎發(fā)生胰腺（胰周）壞死常見(jiàn)并發(fā)癥▲自然病并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)：胰腺壞死：大部分發(fā)生于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)器官衰竭：平均發(fā)生時(shí)間為3-7天感染：平均發(fā)生于2-3周▲自然病程及并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)：▲自然病程及并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥五、手術(shù)指征早期：器官衰竭持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以糾正，或伴有腹腔間隔室綜合征中后期：持續(xù)發(fā)熱，腹痛等懷疑有胰腺或胰周感染；其他如：胰腺壞死導(dǎo)致的消化道梗阻、膽道梗阻；消化道穿孔（瘺）；腹腔內(nèi)出血；恢復(fù)期：胰腺假性囊腫較大壓迫或出血；胰管斷裂綜合癥；胰源性門(mén)脈高壓等五、手術(shù)指征早期：器官衰竭持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以糾正，或伴有腹腔▲手術(shù)指征1、持續(xù)性多器官功能衰竭經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重,且CT顯示壞死范圍不斷擴(kuò)大▲手術(shù)指征1、持續(xù)性多器官功能衰竭經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷2、腹腔間隔室綜合征▲手術(shù)指征

腹腔間室綜合征

IAP≥20cmH2O2、腹腔間隔室綜合征▲手術(shù)指征腹腔間室綜合征3、胰腺壞死伴感染▲手術(shù)指征

箭頭所示“氣泡征”

SAP的感染率為30%-70%

3、胰腺壞死伴感染▲手術(shù)指征箭頭所示“氣泡征”印度胰腺炎研究團(tuán)隊(duì)(2013Gastroenterology)部分壞死感染患者可通過(guò)保守治療治愈

爭(zhēng)議點(diǎn)▲手術(shù)指征爭(zhēng)議點(diǎn)▲手術(shù)指征4、腸梗阻▲手術(shù)指征4、腸梗阻▲手術(shù)指征5、假性囊腫伴出血▲手術(shù)指征5、假性囊腫伴出血▲手術(shù)指征6、穿刺后感染▲手術(shù)指征6、穿刺后感染▲手術(shù)指征7、胰源性門(mén)脈高壓▲手術(shù)指征7、胰源性門(mén)脈高壓▲手術(shù)指征五、手術(shù)時(shí)機(jī)壞死包裹形成時(shí)間：4周左右；壞死包裹的患者預(yù)后較未包裹的好。無(wú)持續(xù)器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為4周以后。1、不伴器官衰竭的胰腺感染五、手術(shù)時(shí)機(jī)1、不伴器官衰竭的胰腺感染▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染以往認(rèn)為胰腺壞死組織感染與器官衰竭對(duì)患者預(yù)后扮演幾乎相同的作用我們的研究表明器官衰竭相對(duì)感染對(duì)患者預(yù)后影響較大Theroleoforganfailureandinfectioninnecrotizingpancreatitis:aprospectivestudy.AnnSurg.2014;259:1201-7.▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染以往認(rèn)為胰腺壞死組織感染與▲手術(shù)時(shí)機(jī)2、伴器官衰竭的胰腺感染發(fā)生持續(xù)器官衰竭的患者如果于發(fā)病2周內(nèi)緩解，可在發(fā)病4周后手術(shù)發(fā)生持續(xù)器官衰竭但未能于2周內(nèi)緩解的患者，多在發(fā)病3