嗜鉻細(xì)胞瘤護(hù)理查房課件

嗜鉻細(xì)胞瘤病人的護(hù)理吳潔芝嗜鉻細(xì)胞瘤病人的護(hù)理吳潔芝查房目的了解嗜鉻細(xì)胞瘤的病因；熟悉嗜鉻細(xì)胞瘤疾病的臨床表現(xiàn)掌握嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理CompanyLogo查房目的了解嗜鉻細(xì)胞瘤的病因；CompanyLogo病情簡(jiǎn)介病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療及用藥指導(dǎo)心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)一般護(hù)理手術(shù)護(hù)理健康指導(dǎo)CompanyLogo病情簡(jiǎn)介CompanyLogo病情簡(jiǎn)介吳，2011年8月11日9：50入院，2年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，陣發(fā)性發(fā)作，前額疼痛，疼痛部位固定與活動(dòng)不明顯關(guān)聯(lián)，出汗后緩解。2年內(nèi)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，近半月頭暈頭痛再發(fā)加重，仍有陣發(fā)性前額疼痛，伴晨起頭面、頸、胸背部大量出汗，出汗時(shí)頭痛加重，出汗后出現(xiàn)全身乏力，行走不穩(wěn)，汗干時(shí)，頭暈頭痛緩解，無(wú)其他不適?；颊哂谑昵靶小凹谞钕偾谐g(shù)”及“腦膜瘤切除術(shù)”。2009年在我院行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，先后行5次化療。CompanyLogo病情簡(jiǎn)介吳，2011年8月11日9：50入院，22001年8月12日，CT報(bào)告單示：左側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)囊腫影，大小約75mm×45mm。有高血壓病史，最高230/140mmHg,自服依那普利10mgQd。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為晚上半晚血壓高于正常水平，極高型，最高收縮壓235mmHg（4：00）最高舒張壓134mmHg。

8月21日復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓示最高收縮226mmHg，最高舒張壓144mmHg，予以貝那普利和倍他樂(lè)克緩釋片降壓，后改為哌唑嗪1mg口服降壓，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，予以停用，只能靠用倍他樂(lè)克控制血壓，血壓有所好轉(zhuǎn)。CompanyLogo2001年8月12日，CT報(bào)告單示：左側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)囊腫影，大查24小時(shí)VMA2（血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物，3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸）倍增高，為148.10umol/d（0.00-68.6umol/d）出院時(shí)患者血壓仍有180/80mmHg于8月22日轉(zhuǎn)湘雅醫(yī)院手術(shù)治療。CompanyLogo查24小時(shí)VMA2（血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物，3-甲氧腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

是人體重要的內(nèi)分泌器官

腎上腺位于腹膜后，左右各一，在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

是人體重要的內(nèi)分泌器官腎上腺位于腹膜后，左腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺EpinephrineE80%NorepinephrineNE18%DopamineD

占2%球球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素腎上腺生理功能嗜鉻細(xì)胞腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺EpinephrineE80%Norep概述：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影罚饔糜谀I上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等定義：2004年WHO將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為：起源于腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，腎上腺外交感/副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤（疾病分類(lèi)代碼為ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）分布：主要見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)（約85～90％）其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織都有可能發(fā)生嗜鉻細(xì)胞腫瘤即腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，從頸動(dòng)脈體到盆腔均可，如腹主動(dòng)脈兩側(cè)，腸系膜下靜脈、膀胱等部位。嗜鉻細(xì)胞瘤—定義（Pheochromocytoma）概述：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜可分為有功能型和無(wú)功能型90%“良性”（實(shí)際的器官損害卻比其它任何惡性腫瘤都嚴(yán)重！）,惡性或有轉(zhuǎn)移者約10％80%以上為單側(cè)，雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%嗜鉻細(xì)胞瘤—臨床分類(lèi)可分為有功能型和無(wú)功能型嗜鉻細(xì)胞瘤—臨床分類(lèi)嗜鉻細(xì)胞的分泌嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E,分泌量分別為NE>NE和E>E

CompanyLogo嗜鉻細(xì)胞的分泌嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamin嗜鉻細(xì)胞瘤--病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：舒血管腸肽、P物質(zhì)—面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素—便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素—腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤--病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

高血壓

代謝紊亂

心臟病變主要取決于所分泌的激素種類(lèi)、數(shù)量及比例：以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高（較為隱匿）以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及血糖升高。

嗜鉻細(xì)胞瘤---臨床表現(xiàn)高血壓代謝紊亂心臟病變嗜鉻細(xì)胞瘤---體位改變、壓迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)易誘發(fā)可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。高血壓發(fā)作時(shí)，常合并三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替臨床表現(xiàn)（一）高血壓臨床表現(xiàn)大量?jī)翰璺影芬鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱(chēng)為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫臨床表現(xiàn)(二)心臟病變大量?jī)翰璺影芬鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害高血糖脂肪分解代謝↑，消瘦乏力可見(jiàn)類(lèi)似甲亢的癥狀：基礎(chǔ)代謝率上升、中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。臨床表現(xiàn)（三）代謝紊亂高血糖臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤--診斷依據(jù)1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無(wú)癥狀。2.血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物（D、E、NE、VMA及腎素、血管緊張素、醛固酮等）增高3倍以上4.影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131I或125IMIBG同位素功能顯像陽(yáng)性。6.排除原發(fā)性發(fā)性高血壓、冠心病心絞痛、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。嗜鉻細(xì)胞瘤--診斷依據(jù)1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)THANKYOUSUCCESS2022/12/321可編輯THANKYOUSUCCESS2022/11/26嗜鉻細(xì)胞瘤--治療1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)2.手術(shù)治療：90%以上嗜鉻細(xì)胞瘤為良性的，只要“條件允許”，手術(shù)切除可使絕大多數(shù)病例“治愈”，故目前是比較公認(rèn)的“最有效”治療方法之一，早期因?yàn)閷?duì)此病的認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等，手術(shù)死亡率高達(dá)45%左右，近年來(lái)明顯下降，但仍在4%左右；手術(shù)方式近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)也成為一種發(fā)展趨勢(shì)，但大量的手術(shù)實(shí)踐證明腹壓增加、腫瘤過(guò)大（7cm以上者）及腔鏡分離腫瘤對(duì)腫瘤刺激時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)激等都增加了手術(shù)后患者管理的難度，應(yīng)慎重。嗜鉻細(xì)胞瘤--治療1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、并發(fā)癥的治療陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過(guò)250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱(chēng)為高血壓危象

當(dāng)病人發(fā)生高血壓危象時(shí)，應(yīng)立即予以搶救，主要措施有：吸氧；立即給予酚妥拉明靜脈滴注，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓變化；有心律失常、心力衰竭者應(yīng)作相應(yīng)處理。CompanyLogo并發(fā)癥的治療CompanyLogo護(hù)理診斷有生命體征的變化；疼痛發(fā)熱：與吸收熱有關(guān)；有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、出血有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)：與留置管道有關(guān)；電解質(zhì)紊亂：與低鉀有關(guān)；焦慮：與長(zhǎng)期生病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)CompanyLogo護(hù)理診斷有生命體征的變化；CompanyLogo哌唑嗪密切觀察病情，嚴(yán)格三查七對(duì),送服到口，向病人講解藥物用法，每日早晚各一次，用藥前測(cè)量血壓、脈搏，并注意體位及循環(huán)末梢變化。應(yīng)向患者說(shuō)明此類(lèi)藥物的副作用，有面色潮紅，出汗，血壓升高，頭暈，還會(huì)有鼻塞感，告知病人不是感冒癥狀.服藥后告訴病人應(yīng)臥床休息不要隨意走動(dòng)。使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說(shuō)明，從坐為起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時(shí)更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。CompanyLogo哌唑嗪CompanyLogo硝苯地平屬于鈣拮抗劑,主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓。此類(lèi)藥物分為短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、長(zhǎng)效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧達(dá))。目前認(rèn)為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人,因?yàn)榭赡茉斐裳獕翰▌?dòng)過(guò)大,引起心臟血管損害。禁忌癥:心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇類(lèi)鈣拮抗劑禁用。常見(jiàn)副作用:頭昏頭脹,頭痛,面部潮紅,下肢水腫等。特點(diǎn)：降壓作用強(qiáng),長(zhǎng)效制劑及其他藥物的控釋片或緩釋片作用持久。可以每日服用一次,維持24小時(shí)以上。CompanyLogo硝苯地平屬于鈣拮抗劑,主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓。此類(lèi)藥物分為倍他洛克

此類(lèi)藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神經(jīng)興奮,減慢心率。不僅可以降低血壓,還可改善心慌、頭痛等癥狀。最常用的有倍他洛克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)。心得安目前已很少用于治療高血壓。禁忌證:哮喘,Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,周?chē)懿?。常?jiàn)副作用:引起支氣管痙攣,心率過(guò)慢(<50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血癥及Ⅰ型糖尿病慎用。CompanyLogo倍他洛克

此類(lèi)藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神經(jīng)興奮,減術(shù)后護(hù)理(一)腎上腺危象的觀察與護(hù)理雙側(cè)腎上腺嗜鉻瘤摘除后,腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷,導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。主要表現(xiàn)為術(shù)后24h血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。嚴(yán)密觀察血壓：行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)腫瘤切除術(shù)后主要危險(xiǎn)是心力衰竭和低血壓,應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測(cè)。由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對(duì)不足,血管因張力減低而擴(kuò)張,血管容積擴(kuò)大,血容量相對(duì)不足,回心血量及心輸出量減少,易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動(dòng)過(guò)速等。術(shù)后及時(shí)給予多功能心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率和血氧飽和度的變化,記錄1次/30min。一旦出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。CompanyLogo術(shù)后護(hù)理(一)腎上腺危象的觀察與護(hù)理CompanyLog（二）術(shù)后管理——高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒(méi)有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對(duì)癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物

（二）術(shù)后管理——高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可（二）術(shù)后管理——高血壓硝酸甘油

主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周?chē)苋莘e，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng)CompanyLogo（二）術(shù)后管理——高血壓硝酸甘油CompanyLogo（三）術(shù)后管理—低血壓是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因：腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來(lái)源，繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理：在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定CompanyLogo（三）術(shù)后管理—低血壓是病人術(shù)后早期死亡的主要原因Compa（四）術(shù)后管理—低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)低血糖有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無(wú)效。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度，當(dāng)確認(rèn)低血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體（四）術(shù)后管理—低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖（五）正確使用藥物——抗心律失常藥物對(duì)心率超過(guò)140／min，曾有心律不齊，持久性竇性期外收縮，分泌腎上腺素者，在使用a1受體阻滯藥的同時(shí)，需加用β受體阻滯藥。應(yīng)注意：1、避免用-受體阻滯劑在前，-受體阻滯劑在后，因?yàn)?受體阻滯后-受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，這會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥;2、對(duì)某些伴有心肌病的患者，須慎重應(yīng)用β受體阻滯藥

常用藥物：艾司洛爾、阿替洛爾、、美托洛爾，這些藥物抗心律失常作用強(qiáng)，不引起心力衰竭和哮喘，優(yōu)于普萘洛爾(心得安)。

尤其是艾司洛爾因起效快、作用時(shí)間短、相對(duì)安全性高而常用。CompanyLogo（五）正確使用藥物——抗心律失常藥物對(duì)心率超過(guò)140／min（六）疼痛的護(hù)理1、絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30°，協(xié)助患者取舒適體位，減輕腹痛。2、指導(dǎo)和協(xié)助患者采取非藥物止痛法（分散注意力）。3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵的使用CompanyLogo（六）疼痛的護(hù)理CompanyLogo（七）發(fā)熱的護(hù)理區(qū)分吸收熱與感染的發(fā)熱；體溫過(guò)高者，大動(dòng)脈處放置冰袋，50﹪酒精或溫水擦浴，冰毯降溫。出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口CompanyLogo（七）發(fā)熱的護(hù)理區(qū)分吸收熱與感染的發(fā)熱；CompanyLo（八）管道的護(hù)理1、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量；2、嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。3、外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染；CompanyLogo（八）管道的護(hù)理1、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并（九）感染的觀察和護(hù)理術(shù)后3d內(nèi)體溫在38.0℃以下,常是吸收熱所致。當(dāng)>38.0℃并逐漸升高時(shí),要注意尋找病因。預(yù)防感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流管及Bid會(huì)陰擦洗，勤擦浴，勤更衣，防止患者感冒。如傷口紅腫可給予對(duì)癥治療,有波動(dòng)感或有膿液溢出時(shí),可拆除部分縫線進(jìn)行引流。患者咳嗽咳痰,出現(xiàn)肺部感染時(shí),要根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇敏感抗生素,同時(shí)給予祛痰藥或進(jìn)行霧化液吸入,鼓勵(lì)咳痰并協(xié)助排痰。臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無(wú)紅腫,勤按摩,勤翻身,以防褥瘡發(fā)生。CompanyLogo（九）感染的觀察和護(hù)理CompanyLogo（十）腹脹的預(yù)防和護(hù)理患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),胃腸蠕動(dòng)慢及禁食水引起的低鉀性腸麻痹,患者容易出現(xiàn)腹脹。腹脹可以使患者情緒低落,使傷口張力增高,影響傷口愈合。術(shù)后6h指導(dǎo)患者床上抬臀運(yùn)動(dòng)、順時(shí)針按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),早期排氣嚴(yán)密觀察胃腸道引流管是否通暢,引流液的量及性質(zhì),防止出現(xiàn)上消化道出血。CompanyLogo（十）腹脹的預(yù)防和護(hù)理患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),胃腸蠕動(dòng)慢及禁食水（十一）心理護(hù)理消除ICU環(huán)境的陌生感；術(shù)后轉(zhuǎn)入后允許家屬進(jìn)行探視；及時(shí)將病情告知患者，多照顧、鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。CompanyLogo（十一）心理護(hù)理消除ICU環(huán)境的陌生感；CompanyLoCompanyLogo謝謝大家！CompanyLogo謝謝大家！THANKYOUSUCCESS2022/12/341可編輯THANKYOUSUCCESS2022/11/26嗜鉻細(xì)胞瘤病人的護(hù)理吳潔芝嗜鉻細(xì)胞瘤病人的護(hù)理吳潔芝查房目的了解嗜鉻細(xì)胞瘤的病因；熟悉嗜鉻細(xì)胞瘤疾病的臨床表現(xiàn)掌握嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理CompanyLogo查房目的了解嗜鉻細(xì)胞瘤的病因；CompanyLogo病情簡(jiǎn)介病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療及用藥指導(dǎo)心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)一般護(hù)理手術(shù)護(hù)理健康指導(dǎo)CompanyLogo病情簡(jiǎn)介CompanyLogo病情簡(jiǎn)介吳，2011年8月11日9：50入院，2年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，陣發(fā)性發(fā)作，前額疼痛，疼痛部位固定與活動(dòng)不明顯關(guān)聯(lián)，出汗后緩解。2年內(nèi)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，近半月頭暈頭痛再發(fā)加重，仍有陣發(fā)性前額疼痛，伴晨起頭面、頸、胸背部大量出汗，出汗時(shí)頭痛加重，出汗后出現(xiàn)全身乏力，行走不穩(wěn)，汗干時(shí)，頭暈頭痛緩解，無(wú)其他不適。患者于十年前行“甲狀腺切除術(shù)”及“腦膜瘤切除術(shù)”。2009年在我院行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，先后行5次化療。CompanyLogo病情簡(jiǎn)介吳，2011年8月11日9：50入院，22001年8月12日，CT報(bào)告單示：左側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)囊腫影，大小約75mm×45mm。有高血壓病史，最高230/140mmHg,自服依那普利10mgQd。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為晚上半晚血壓高于正常水平，極高型，最高收縮壓235mmHg（4：00）最高舒張壓134mmHg。

8月21日復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓示最高收縮226mmHg，最高舒張壓144mmHg，予以貝那普利和倍他樂(lè)克緩釋片降壓，后改為哌唑嗪1mg口服降壓，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，予以停用，只能靠用倍他樂(lè)克控制血壓，血壓有所好轉(zhuǎn)。CompanyLogo2001年8月12日，CT報(bào)告單示：左側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)囊腫影，大查24小時(shí)VMA2（血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物，3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸）倍增高，為148.10umol/d（0.00-68.6umol/d）出院時(shí)患者血壓仍有180/80mmHg于8月22日轉(zhuǎn)湘雅醫(yī)院手術(shù)治療。CompanyLogo查24小時(shí)VMA2（血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物，3-甲氧腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

是人體重要的內(nèi)分泌器官

腎上腺位于腹膜后，左右各一，在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

是人體重要的內(nèi)分泌器官腎上腺位于腹膜后，左腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

腎上腺解剖結(jié)構(gòu)

腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺EpinephrineE80%NorepinephrineNE18%DopamineD

占2%球球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素腎上腺生理功能嗜鉻細(xì)胞腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺EpinephrineE80%Norep概述：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影罚饔糜谀I上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等定義：2004年WHO將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為：起源于腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，腎上腺外交感/副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤（疾病分類(lèi)代碼為ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）分布：主要見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)（約85～90％）其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織都有可能發(fā)生嗜鉻細(xì)胞腫瘤即腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，從頸動(dòng)脈體到盆腔均可，如腹主動(dòng)脈兩側(cè)，腸系膜下靜脈、膀胱等部位。嗜鉻細(xì)胞瘤—定義（Pheochromocytoma）概述：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜可分為有功能型和無(wú)功能型90%“良性”（實(shí)際的器官損害卻比其它任何惡性腫瘤都嚴(yán)重?。?惡性或有轉(zhuǎn)移者約10％80%以上為單側(cè)，雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%嗜鉻細(xì)胞瘤—臨床分類(lèi)可分為有功能型和無(wú)功能型嗜鉻細(xì)胞瘤—臨床分類(lèi)嗜鉻細(xì)胞的分泌嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E,分泌量分別為NE>NE和E>E

CompanyLogo嗜鉻細(xì)胞的分泌嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamin嗜鉻細(xì)胞瘤--病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：舒血管腸肽、P物質(zhì)—面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素—便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素—腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤--病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

高血壓

代謝紊亂

心臟病變主要取決于所分泌的激素種類(lèi)、數(shù)量及比例：以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高（較為隱匿）以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及血糖升高。

嗜鉻細(xì)胞瘤---臨床表現(xiàn)高血壓代謝紊亂心臟病變嗜鉻細(xì)胞瘤---體位改變、壓迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)易誘發(fā)可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。高血壓發(fā)作時(shí)，常合并三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替臨床表現(xiàn)（一）高血壓臨床表現(xiàn)大量?jī)翰璺影芬鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱(chēng)為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫臨床表現(xiàn)(二)心臟病變大量?jī)翰璺影芬鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害高血糖脂肪分解代謝↑，消瘦乏力可見(jiàn)類(lèi)似甲亢的癥狀：基礎(chǔ)代謝率上升、中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。臨床表現(xiàn)（三）代謝紊亂高血糖臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤--診斷依據(jù)1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無(wú)癥狀。2.血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物（D、E、NE、VMA及腎素、血管緊張素、醛固酮等）增高3倍以上4.影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131I或125IMIBG同位素功能顯像陽(yáng)性。6.排除原發(fā)性發(fā)性高血壓、冠心病心絞痛、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。嗜鉻細(xì)胞瘤--診斷依據(jù)1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)THANKYOUSUCCESS2022/12/362可編輯THANKYOUSUCCESS2022/11/26嗜鉻細(xì)胞瘤--治療1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)2.手術(shù)治療：90%以上嗜鉻細(xì)胞瘤為良性的，只要“條件允許”，手術(shù)切除可使絕大多數(shù)病例“治愈”，故目前是比較公認(rèn)的“最有效”治療方法之一，早期因?yàn)閷?duì)此病的認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等，手術(shù)死亡率高達(dá)45%左右，近年來(lái)明顯下降，但仍在4%左右；手術(shù)方式近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)也成為一種發(fā)展趨勢(shì)，但大量的手術(shù)實(shí)踐證明腹壓增加、腫瘤過(guò)大（7cm以上者）及腔鏡分離腫瘤對(duì)腫瘤刺激時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)激等都增加了手術(shù)后患者管理的難度，應(yīng)慎重。嗜鉻細(xì)胞瘤--治療1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、并發(fā)癥的治療陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過(guò)250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱(chēng)為高血壓危象

當(dāng)病人發(fā)生高血壓危象時(shí)，應(yīng)立即予以搶救，主要措施有：吸氧；立即給予酚妥拉明靜脈滴注，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓變化；有心律失常、心力衰竭者應(yīng)作相應(yīng)處理。CompanyLogo并發(fā)癥的治療CompanyLogo護(hù)理診斷有生命體征的變化；疼痛發(fā)熱：與吸收熱有關(guān)；有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、出血有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)：與留置管道有關(guān)；電解質(zhì)紊亂：與低鉀有關(guān)；焦慮：與長(zhǎng)期生病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)CompanyLogo護(hù)理診斷有生命體征的變化；CompanyLogo哌唑嗪密切觀察病情，嚴(yán)格三查七對(duì),送服到口，向病人講解藥物用法，每日早晚各一次，用藥前測(cè)量血壓、脈搏，并注意體位及循環(huán)末梢變化。應(yīng)向患者說(shuō)明此類(lèi)藥物的副作用，有面色潮紅，出汗，血壓升高，頭暈，還會(huì)有鼻塞感，告知病人不是感冒癥狀.服藥后告訴病人應(yīng)臥床休息不要隨意走動(dòng)。使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說(shuō)明，從坐為起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時(shí)更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。CompanyLogo哌唑嗪CompanyLogo硝苯地平屬于鈣拮抗劑,主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓。此類(lèi)藥物分為短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、長(zhǎng)效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧達(dá))。目前認(rèn)為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人,因?yàn)榭赡茉斐裳獕翰▌?dòng)過(guò)大,引起心臟血管損害。禁忌癥:心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇類(lèi)鈣拮抗劑禁用。常見(jiàn)副作用:頭昏頭脹,頭痛,面部潮紅,下肢水腫等。特點(diǎn)：降壓作用強(qiáng),長(zhǎng)效制劑及其他藥物的控釋片或緩釋片作用持久?？梢悦咳辗靡淮?維持24小時(shí)以上。CompanyLogo硝苯地平屬于鈣拮抗劑,主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓。此類(lèi)藥物分為倍他洛克

此類(lèi)藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神經(jīng)興奮,減慢心率。不僅可以降低血壓,還可改善心慌、頭痛等癥狀。最常用的有倍他洛克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)。心得安目前已很少用于治療高血壓。禁忌證:哮喘,Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,周?chē)懿?。常?jiàn)副作用:引起支氣管痙攣,心率過(guò)慢(<50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血癥及Ⅰ型糖尿病慎用。CompanyLogo倍他洛克

此類(lèi)藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神經(jīng)興奮,減術(shù)后護(hù)理(一)腎上腺危象的觀察與護(hù)理雙側(cè)腎上腺嗜鉻瘤摘除后,腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷,導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。主要表現(xiàn)為術(shù)后24h血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。嚴(yán)密觀察血壓：行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)腫瘤切除術(shù)后主要危險(xiǎn)是心力衰竭和低血壓,應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測(cè)。由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對(duì)不足,血管因張力減低而擴(kuò)張,血管容積擴(kuò)大,血容量相對(duì)不足,回心血量及心輸出量減少,易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動(dòng)過(guò)速等。術(shù)后及時(shí)給予多功能心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率和血氧飽和度的變化,記錄1次/30min。一旦出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。CompanyLogo術(shù)后護(hù)理(一)腎上腺危象的觀察與護(hù)理CompanyLog（二）術(shù)后管理——高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒(méi)有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對(duì)癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物

（二）術(shù)后管理——高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可（二）術(shù)后管理——高血壓硝酸甘油

主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周?chē)苋莘e，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng)CompanyLogo（二）術(shù)后管理——高血壓硝酸甘油CompanyLogo（三）術(shù)后管理—低血壓是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因：腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來(lái)源，繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理：在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定CompanyLogo（三）術(shù)后管理—低血壓是病人術(shù)后早期死亡的主要原因Compa（四）術(shù)后管理—低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)低血糖有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無(wú)效。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度，當(dāng)確認(rèn)低血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體（四）術(shù)后管理—低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖（五）正確使用藥物——抗心律失常藥物對(duì)心率超過(guò)140／min，曾有心律不齊，持久性竇性期外收縮，分泌腎上腺素者，在使用a1受體阻滯藥的同時(shí)，需加用