醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)版

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。本要點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。現(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實(shí)意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神2、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全3、醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級(jí)管理制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制的科室，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門(mén)認(rèn)定并定期調(diào)整。

第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員服從醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)本團(tuán)隊(duì)醫(yī)療活動(dòng)負(fù)責(zé)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門(mén)備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6、開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指處于患者診療需要，有本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求1、按緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)在會(huì)診發(fā)起48小時(shí)內(nèi)完成。2、按會(huì)診范圍，會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、全院大會(huì)診和院外會(huì)診。全院大會(huì)診應(yīng)有醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)落實(shí)。不能落實(shí)時(shí)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式，明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程。5、應(yīng)規(guī)范填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。6、前往或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和自理能力進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)分級(jí)護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4、患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班清單并保證常態(tài)運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接收相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。3、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員。人員非職責(zé)原因不得離開(kāi)值班區(qū)域，夜間必須在指定的地點(diǎn)休息。值班人員因職責(zé)原因需離開(kāi)值班區(qū)域較長(zhǎng)時(shí)間的，應(yīng)由其他在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員值守。4、各值班人員應(yīng)當(dāng)確保值班通訊工具處于正常工作狀態(tài)；如發(fā)現(xiàn)有故障，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相應(yīng)部門(mén)，并有應(yīng)急措施保障通訊通暢。接班人員應(yīng)按時(shí)到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。5、四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床邊交班。6、值班期間所有的醫(yī)療活動(dòng)必須及時(shí)記錄7、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難的病例進(jìn)行全科或多學(xué)科討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：一個(gè)診斷周期沒(méi)有明確診斷、診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次主要和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論應(yīng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科人員參加。必要時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。原則上，受邀參加疑難病例討論的科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)派出中級(jí)及以上職稱的人員參加。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。4、參加疑難病例討論成員應(yīng)至少有2人具有主治及以上任職資格。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。七、急危重癥患者搶救制度（一）定義指以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重癥患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)中藥臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉(zhuǎn)院提供必要的幫助。3、臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4、搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3、術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)4、術(shù)前討論的結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。九、死亡病例討論制度（一）定義指對(duì)院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)再次討論。2、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。3、死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果記入病歷。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)全部死亡病例及時(shí)匯總分析。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。十、查對(duì)制度（一）定義指為保障醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立查對(duì)制度體系、涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。2、每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3、設(shè)備、設(shè)施、藥品、耗材、器械、血液、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2、手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、手術(shù)安全核查表納入病案管理。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求參照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估，實(shí)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)調(diào)整。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施準(zhǔn)入管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為被證實(shí)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。5、新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。6、新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用必須與患者或其代理人簽署相應(yīng)知情同意書(shū)，并注意保護(hù)患者隱私。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫鏈接且可追溯。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4、外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知醫(yī)師。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病案資料安全，病案內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵(lì)推行電子病歷無(wú)紙化。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理使用的制度。（二）基本要求1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家?guī)臁?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在輸血治療全過(guò)程中，對(duì)與輸血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)和臨床用血審核管理制度、機(jī)制和具體流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、適應(yīng)癥判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋信息管理全流程的管理制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理第一責(zé)任人。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估