卒中的急性期治療王擁軍

急性缺血性卒中的處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.Lauterbur

SirPeterMansfield

第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。使用MRI識(shí)別半暗帶第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。Partiallyrecovered(MMT:3-4/5)Notrecovered(MMT:0/5)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:5/5)DTItractographymaypredictoutcome.Patient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。卒中治療6-8HOURS呼叫急診服務(wù)ER卒中小組激活

(15分鐘)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的神經(jīng)保護(hù)藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。AHA-ASA指南2003：推薦緊急確定神經(jīng)癥狀的原因，篩選rtPA治療的禁忌征。提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環(huán)），必要時(shí)降低升高的血壓（謹(jǐn)慎）。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)合適的病人（按照NINDS的入選標(biāo)準(zhǔn)）給予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其他大多數(shù)病人在</=24小時(shí)給予阿司匹林。預(yù)防和/或治療急性/亞急性內(nèi)科或神經(jīng)科并發(fā)癥，包括：1早期移動(dòng)。2皮下抗凝劑和/或彈力襪預(yù)防臥床病人DVT。3有感染并發(fā)癥給予抗生素。4抽搐病人給抗癲癇藥物（不常規(guī)預(yù)防）。5內(nèi)外科手段治療顱內(nèi)壓升高。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。AHA-ASA指南2003：不推薦溶栓</=24小時(shí)給阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。溶栓24小時(shí)內(nèi)，或無影像學(xué)檢查除外ICH，而是用緊急抗凝（UFH，LMWHs)。通過血液流變學(xué)途徑改善血流。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（研究除外）。對(duì)腦水腫使用皮質(zhì)類固醇。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。AHA-ASA指南2003：待證實(shí)對(duì)大血管閉塞（如MCA），發(fā)病6小時(shí)內(nèi)病人動(dòng)脈溶栓。GPIIb/IIIa拮抗劑類抗血小板治療。神經(jīng)保護(hù)治療。其他，血管內(nèi)治療。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIib/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。急診卒中評(píng)價(jià)目的證實(shí)病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶拴治療。識(shí)別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。鑒別診斷癲癇硬膜下血腫腦瘤意識(shí)渾濁狀態(tài)暈厥中毒/代謝疾?。ㄈ绲脱牵┑谑屙?yè)，共四十九頁(yè)。疑似急性缺血性卒中的評(píng)價(jià)所有病人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血時(shí)間（PT）/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測(cè)定妊娠試驗(yàn)氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ绻麘岩傻脱跹Y）腰穿（如果懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。使用rtPA病人的特點(diǎn)診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會(huì)自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時(shí)，距癥狀初始＜3小時(shí)既往3個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個(gè)月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動(dòng)脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。影像檢查：4P腦實(shí)質(zhì)半暗帶灌注血管第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。影像多模式CT：梗死大小、損害進(jìn)展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進(jìn)展、病理生理彌散加權(quán)像(DWI)灌注加權(quán)像(PWI)梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級(jí)雙功能超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)：動(dòng)脈血流量單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)：殘留CSF第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查MMP-9：斑塊穩(wěn)定性栓子標(biāo)志第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIib/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。靜脈溶栓（IVT）0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：r-tPA輸液期間q15min；隨后6小時(shí)q30min；直到治療后24小時(shí)q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測(cè)量血壓q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測(cè)量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫柺讋┮淮涡越o予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉0.5mg/kg/min延遲給予鼻飼胃管、尿管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。正在研究中的藥物治療動(dòng)脈溶栓(IAT）動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓(IAT+IVT)靜脈溶栓（IVT)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT-Lisboa27項(xiàng)研究Meta分析，使用藥物有UK0.02-2106U，tPA20-60mg，r-proUK6-9mg,SK6-250103U共852例病人，100例對(duì)照組。閉塞部位MCA=570，VBA=176,ICA=85LisboaRC,etal.Stroke2002;33:2866-2871第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT-PROACTIIRCT2:1，治療組r-proUK9mg+UFH，對(duì)照組UFHn=180，<6h，MCAoFurlanA,etal.JAMA1999;282:2003-2011第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT-PROACTRCT2:1，治療組r-proUK6-12mg(n=26)，對(duì)照組UFH(n=14),<6h，MCAoDelZoppoGJ,etal.Stroke1998;29:4-11第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT+IVT:Hill前瞻開放試驗(yàn)，<3h，n=7rtPA0.9mg/kg，+1.5mg，+/-機(jī)械溶栓開通6/7（85.7%)，無顱內(nèi)出血。HillMDetal.Stroke2002:33:279-282第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT+IVT:Ernst回顧性研究。N=20。IAT0.3mg/kg2h（平均20mg),IVT0.6mg/kg(平均45mg)。再通率11/16(68.8%)，F(xiàn)O13/20(65%),SICH5%。ErnstR,etal.Stroke2000;31:2552-2557第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。IAT+IVT:EMSBridgingTrialRCT,n=35,<3hIVrtPA0.6mg/kg31(最大60mg)+IArtPAn=17，或IV安慰劑+IArtPAn=18。LewandowskiCA,etal.Stroke1999;30:2598-2605第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。>3hrtPA溶栓ATLANTIS/ECASSII，3-5h。10天SICH增多（7%or1.1%,p<0.001)。10天無癥狀I(lǐng)CH增多（11.4%or4.7%，p=0.004)。10天致死性ICH增多（3%or0.3%,p<0.001)。90天死亡率11%or6.9%,p=0.09。HacheW,etal.Lancet1998;352:1245-1251第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。3-5小時(shí)溶栓低危險(xiǎn)組55歲以下。男性。收縮壓146mmHg。最近吸煙。KentDM,etal.Stroke2003;34:464-467第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。NeuroprotectiveStrokeTrials>49neuroprotectiveagents>114stroketrials第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。雞尾酒（Cocktail)策略（多種藥物聯(lián)合應(yīng)用）第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。GPIIb/IIIa拮抗劑阿昔單抗（Abciximab）：?jiǎn)慰笷ab片斷。依替巴肽（Eptifibatide）：環(huán)八肽。替羅非班（Tirofiban）：酪氨酸衍生物。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。阿昔單抗:2a增加劑量研究發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給藥，治療組54例，安慰劑組20例。致死性ICH(5天和3個(gè)月）0%/0%。24-36小時(shí)CT證實(shí)的無癥狀腦實(shí)質(zhì)出血(PH)治療組7%，對(duì)照組5%。3個(gè)月無癥狀PH治療組19%，對(duì)照組5%，p=0.07。非神經(jīng)系統(tǒng)出血19%/20%。死亡率17%/15%。TheAbcicimabinStrokeInvestigators.Stroke2000;31:601-609第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。阿昔單抗治療急性卒中(Abciximabinemergentstrketrial,AbESTT)2b試驗(yàn)，多中心，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。400例病人。安全性同2a研究。無致死性顱內(nèi)出血。療效滿意。28thInternationalStrokeConference第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。替羅非班臨床試驗(yàn)德國(guó)開放試驗(yàn)，發(fā)病9小時(shí)內(nèi)。對(duì)照組接受IVUFH。未發(fā)生SICH。1周兩組療效相當(dāng)。JunghansU,etal.Neurology2002;58:474-476第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。StrokeTreatmentWithAncrod(STAT)500例病人，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)ShermanDG,etal.JAMA2000;283:2395-2403第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。非藥物手段頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)顱內(nèi)外搭橋(EC-IC)，栓子切除術(shù)血管內(nèi)治療機(jī)械溶栓(MCA)血栓直接氣囊血管成形抽吸去栓激光或多普勒輔助溶栓第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIib/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療措施密切監(jiān)視發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步藥物或外科治療的指征。使用內(nèi)科或外科治療的方法改善預(yù)后。預(yù)防亞急性并發(fā)癥。計(jì)劃長(zhǎng)期治療方案,預(yù)防復(fù)發(fā)。啟動(dòng)康復(fù),促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險(xiǎn)因素?？顾ㄖ委?。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。危險(xiǎn)因素心肌梗死/急性冠脈綜合征。房顫。高血壓。周圍血管病。糖尿病。吸煙。高同型半胱氨酸血癥。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防神經(jīng)科并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。出血轉(zhuǎn)換。癲癇。第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)治療。預(yù)防和治療感染?？鼓⒒顒?dòng)、彈力襪預(yù)防DVT。第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIib/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他