系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮疹2月，加重1周”于2016-10-31，09:35入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高溫度達38.5℃左右，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，雙下肢近端、腰背部、肩頸部肌肉疼痛，伴頭暈頭痛，口腔潰瘍，無惡心嘔吐，無口干眼干，無脫發(fā)，無雙手遇冷變白變紫，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等癥狀，于我院住院治療，住院期間出現(xiàn)面部皮疹，查白細胞計數(shù)3.6×10^9/L、血紅蛋白91g/L、血小板計數(shù)180×10^9/L，抗核抗體1:320、抗ds-DNA抗體>800.0IU/mL，補體C30.56g/L，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2月前患者出現(xiàn)頭皮及耳廓皮疹，伴脫發(fā)明顯，面部少量紅斑，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，未用藥。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高42℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，頭皮、耳廓皮疹存在，脫發(fā)明顯，伴咳嗽，無咳痰，無腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，自服退熱藥無改善，于我院急診就診?；颊吣壳叭杂邪l(fā)熱，體溫38.8℃，現(xiàn)為進一步診治，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院。2系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護1簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮疹2月，加重1周”于2016-10-31，09:35入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高溫度達38.5℃左右，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，雙下肢近端、腰背部、肩頸部肌肉疼痛，伴頭暈頭痛，口腔潰瘍，無惡心嘔吐，無口干眼干，無脫發(fā)，無雙手遇冷變白變紫，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等癥狀，于我院住院治療，住院期間出現(xiàn)面部皮疹，查白細胞計數(shù)3.6×10^9/L、血紅蛋白91g/L、血小板計數(shù)180×10^9/L，抗核抗體1:320、抗ds-DNA抗體>800.0IU/mL，補體C30.56g/L，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2月前患者出現(xiàn)頭皮及耳廓皮疹，伴脫發(fā)明顯，面部少量紅斑，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，未用藥。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高42℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，頭皮、耳廓皮疹存在，脫發(fā)明顯，伴咳嗽，無咳痰，無腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，自服退熱藥無改善，于我院急診就診。患者目前仍有發(fā)熱，體溫38.8℃，現(xiàn)為進一步診治，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院。2簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮簡要病史輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.0×10^9/L↓、血紅蛋白64g/L↓、血小板計數(shù)52×10^9/L↓；C-反應(yīng)蛋白85.5mg/L↑；凝血譜：D-二聚體>20000μg/L(FEU)↑；PCT(降鈣素原)：14.230ng/mL↑。3簡要病史輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.0×10^9/L↓、血簡要病史入院后予告病重，予吸氧、心電監(jiān)護、特別護理，暫予甲強龍40mgQD控制病情，泰能0.5gQ8H抗感染，輔以補鈣護胃等治療。4簡要病史入院后予告病重，予吸氧、心電監(jiān)護、特別護理，暫予甲強系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病。病人血清內(nèi)可產(chǎn)生以抗核抗體為代表的多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作。SLE以女性多見，患病年齡以20~40歲最多。疾病知識系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病。病人5病因病因：至今尚不完全明確，認為與下列因素有關(guān)。1.遺傳因素2.雌激素3.環(huán)境：與日光、食物、藥物、化學(xué)試劑及病原微生物等環(huán)境因素有關(guān)。4.感染因素病因病因：至今尚不完全明確，認為與下列因素有關(guān)。6病理本病的基本病理變化為炎癥反應(yīng)和組織損傷。中小血管因免疫復(fù)合物沉積或局部免疫反應(yīng)及補體激活的直接侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥，繼發(fā)的血栓使血管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血壞死或功能障礙。受損器官的特征性改變有：1.狼瘡小體2.“洋蔥皮樣”病變3.狼瘡性腎炎7病理本病的基本病理變化為炎癥反應(yīng)和組織損傷。中小血管因免疫復(fù)臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端。1.全身癥狀主要包括發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等。約90%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，以長期低、中度發(fā)熱多見，偶有高熱。臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端。10臨床表現(xiàn)2.皮膚與黏膜：蝶形紅斑是SLE最具有特征性的皮膚改變，表現(xiàn)為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。還可見廣泛或局限性斑丘疹，多見于日曬部位。臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)3.肌肉骨骼：約85%的病人有關(guān)節(jié)痛，最常見于指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛。臨床表現(xiàn)3.肌肉骨骼：約85%的病人有關(guān)節(jié)痛，最常見于指、腕12臨床表現(xiàn)4.腎：狼瘡性腎炎是SLE最常見和最嚴重的臨床表現(xiàn)。慢性腎衰是SLE死亡的常見原因。早期多無癥狀，隨著病程進展，可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥。臨床表現(xiàn)4.腎：狼瘡性腎炎是SLE最常見和最嚴重的臨床表現(xiàn)。13臨床表現(xiàn)5.血液系統(tǒng)：約60%的活動性SLE有慢性貧血；約40%的病人可有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少；約20%的病人有血小板減少。6.心血管：（1）心包炎，最為常見（2）心肌炎（3）心內(nèi)膜炎（4）心肌缺血7.肺與胸膜：（1）胸膜炎（2）狼瘡性肺炎（3）肺間質(zhì)性病變（4）彌漫性肺泡出血8.神經(jīng)系統(tǒng)：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE）。NP-SLE的出現(xiàn)提示疾病處于活動期。14臨床表現(xiàn)5.血液系統(tǒng)：約60%的活動性SLE有慢性貧血；約4臨床表現(xiàn)9.消化系統(tǒng)：（1）消化道癥狀：食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。（2）肝損害（3）急腹癥少數(shù)病人發(fā)生。10.眼：主要包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底病變和視神經(jīng)損害等。11.其它：SLE活動期病人可伴有繼發(fā)性抗磷脂綜合征，主要表現(xiàn)為動靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)流產(chǎn)，血小板減少等。約30%的病人伴有繼發(fā)性干燥綜合征。15臨床表現(xiàn)9.消化系統(tǒng)：（1）消化道癥狀：食欲不振、腹痛、嘔吐免疫學(xué)檢查臨床常見輔助檢查CT檢查UCG檢查一般檢查X線檢查血象三系減少；蛋白尿、血尿及各種管型尿；血沉曾快；肝功能異常等16免疫學(xué)檢查臨床常見輔助檢查CT檢查UCG檢查一般檢查X線檢查治療要點治療目的在于控制病情及緩解臨床癥狀。治療原則是活動且病情重者，給予強有力的藥物控制，病情緩解后，給予維持性治療。17治療要點治療目的在于控制病情及緩解臨床癥狀。17治療要點一般治療18治療要點一般治療18治療要點藥物治療19治療要點藥物治療19常見護理診斷/問題1.體溫過高

與疾病感染有關(guān)2.皮膚完整性受損

與瘙癢，疾病因素有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與攝入不足，代謝需要增加BMI＜18.5有關(guān)

4.有受傷的危險

與活動耐力不足跌倒危險因子評分：≥4有關(guān)5.有出血的危險

與疾病因素，血小板低有關(guān)6.口腔粘膜受損

與感染有關(guān)7.調(diào)節(jié)障礙：電解質(zhì)紊亂

與相關(guān)疾病有關(guān)8.有栓塞的危險

與血液高凝狀態(tài)有關(guān)9.焦慮與擔(dān)心疾病發(fā)展有關(guān)20常見護理診斷/問題1.體溫過高護理措施1、提供舒適安靜的休息環(huán)境，囑患者臥床休息。2、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意觀察皮膚彈性、毛發(fā)光澤、指甲顏色。3、協(xié)助口腔護理，飯前飯后用漱口液漱口，保持口腔清潔。4、嚴密觀察體溫變化,正確記錄，及時報告。觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。體溫超過38.5℃予物理降溫或藥物降溫，并觀察降溫效果，降溫過程中注意出汗情況、血壓變化，及時加強補液，維持水、電解質(zhì)平衡，防止感染性休克發(fā)生。出汗后及時更換衣服，注意保暖。鼓勵病人多飲水。21護理措施1、提供舒適安靜的休息環(huán)境，囑患者臥床休息。21護理措施5、保持床單位平整、干燥、無碎屑，勤翻身，加強營養(yǎng)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6、遵醫(yī)囑給予激素，觀察記錄療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測血壓及各項生化指標。7、評估電解質(zhì)紊亂的原因，密切觀察病人的意識、肌力、感覺、腹部體征及心率、心律的變化，正確及時采集電解質(zhì)標本，及時關(guān)注結(jié)果。8、嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、面色及四肢末梢循環(huán)等病情變化。囑患者選用軟毛牙刷，密切觀察全身有無新的出血點，有無便血。22護理措施5、保持床單位平整、干燥、無碎屑，勤翻身，加強營養(yǎng)，護理措施9、密切觀察患者膚溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況，囑患者勿用力解大便。指導(dǎo)患者進行適當?shù)谋粍庸δ苠憻?，預(yù)防血栓形成。監(jiān)測生命體征、氧飽和度變化。10、進行疾病知識宣教，幫助病人和家屬正確面對病情，緩解其焦慮的情緒。保持環(huán)境安靜，保證充足的睡眠。11、密切關(guān)注患者及家屬情緒變化，給予心理護理，幫助其建立積極樂觀的態(tài)度。23護理措施9、密切觀察患者膚溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況，謝謝欣賞！24謝謝欣賞！24謝謝！謝謝！25系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮疹2月，加重1周”于2016-10-31，09:35入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高溫度達38.5℃左右，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，雙下肢近端、腰背部、肩頸部肌肉疼痛，伴頭暈頭痛，口腔潰瘍，無惡心嘔吐，無口干眼干，無脫發(fā)，無雙手遇冷變白變紫，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等癥狀，于我院住院治療，住院期間出現(xiàn)面部皮疹，查白細胞計數(shù)3.6×10^9/L、血紅蛋白91g/L、血小板計數(shù)180×10^9/L，抗核抗體1:320、抗ds-DNA抗體>800.0IU/mL，補體C30.56g/L，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2月前患者出現(xiàn)頭皮及耳廓皮疹，伴脫發(fā)明顯，面部少量紅斑，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，未用藥。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高42℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，頭皮、耳廓皮疹存在，脫發(fā)明顯，伴咳嗽，無咳痰，無腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，自服退熱藥無改善，于我院急診就診?；颊吣壳叭杂邪l(fā)熱，體溫38.8℃，現(xiàn)為進一步診治，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院。2系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護26簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮疹2月，加重1周”于2016-10-31，09:35入院。患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高溫度達38.5℃左右，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，雙下肢近端、腰背部、肩頸部肌肉疼痛，伴頭暈頭痛，口腔潰瘍，無惡心嘔吐，無口干眼干，無脫發(fā)，無雙手遇冷變白變紫，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等癥狀，于我院住院治療，住院期間出現(xiàn)面部皮疹，查白細胞計數(shù)3.6×10^9/L、血紅蛋白91g/L、血小板計數(shù)180×10^9/L，抗核抗體1:320、抗ds-DNA抗體>800.0IU/mL，補體C30.56g/L，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2月前患者出現(xiàn)頭皮及耳廓皮疹，伴脫發(fā)明顯，面部少量紅斑，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，未用藥。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高42℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，頭皮、耳廓皮疹存在，脫發(fā)明顯，伴咳嗽，無咳痰，無腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，自服退熱藥無改善，于我院急診就診?；颊吣壳叭杂邪l(fā)熱，體溫38.8℃，現(xiàn)為進一步診治，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院。27簡要病史患者馬成艷，女，20歲，因“間斷發(fā)熱2年，脫發(fā)伴皮簡要病史輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.0×10^9/L↓、血紅蛋白64g/L↓、血小板計數(shù)52×10^9/L↓；C-反應(yīng)蛋白85.5mg/L↑；凝血譜：D-二聚體>20000μg/L(FEU)↑；PCT(降鈣素原)：14.230ng/mL↑。28簡要病史輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.0×10^9/L↓、血簡要病史入院后予告病重，予吸氧、心電監(jiān)護、特別護理，暫予甲強龍40mgQD控制病情，泰能0.5gQ8H抗感染，輔以補鈣護胃等治療。29簡要病史入院后予告病重，予吸氧、心電監(jiān)護、特別護理，暫予甲強系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病。病人血清內(nèi)可產(chǎn)生以抗核抗體為代表的多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作。SLE以女性多見，患病年齡以20~40歲最多。疾病知識系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病。病人30病因病因：至今尚不完全明確，認為與下列因素有關(guān)。1.遺傳因素2.雌激素3.環(huán)境：與日光、食物、藥物、化學(xué)試劑及病原微生物等環(huán)境因素有關(guān)。4.感染因素病因病因：至今尚不完全明確，認為與下列因素有關(guān)。31病理本病的基本病理變化為炎癥反應(yīng)和組織損傷。中小血管因免疫復(fù)合物沉積或局部免疫反應(yīng)及補體激活的直接侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥，繼發(fā)的血栓使血管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血壞死或功能障礙。受損器官的特征性改變有：1.狼瘡小體2.“洋蔥皮樣”病變3.狼瘡性腎炎32病理本病的基本病理變化為炎癥反應(yīng)和組織損傷。中小血管因免疫復(fù)臨床表現(xiàn)33臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)34臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端。1.全身癥狀主要包括發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等。約90%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，以長期低、中度發(fā)熱多見，偶有高熱。臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端。35臨床表現(xiàn)2.皮膚與黏膜：蝶形紅斑是SLE最具有特征性的皮膚改變，表現(xiàn)為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。還可見廣泛或局限性斑丘疹，多見于日曬部位。臨床表現(xiàn)36臨床表現(xiàn)3.肌肉骨骼：約85%的病人有關(guān)節(jié)痛，最常見于指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛。臨床表現(xiàn)3.肌肉骨骼：約85%的病人有關(guān)節(jié)痛，最常見于指、腕37臨床表現(xiàn)4.腎：狼瘡性腎炎是SLE最常見和最嚴重的臨床表現(xiàn)。慢性腎衰是SLE死亡的常見原因。早期多無癥狀，隨著病程進展，可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥。臨床表現(xiàn)4.腎：狼瘡性腎炎是SLE最常見和最嚴重的臨床表現(xiàn)。38臨床表現(xiàn)5.血液系統(tǒng)：約60%的活動性SLE有慢性貧血；約40%的病人可有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少；約20%的病人有血小板減少。6.心血管：（1）心包炎，最為常見（2）心肌炎（3）心內(nèi)膜炎（4）心肌缺血7.肺與胸膜：（1）胸膜炎（2）狼瘡性肺炎（3）肺間質(zhì)性病變（4）彌漫性肺泡出血8.神經(jīng)系統(tǒng)：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE）。NP-SLE的出現(xiàn)提示疾病處于活動期。39臨床表現(xiàn)5.血液系統(tǒng)：約60%的活動性SLE有慢性貧血；約4臨床表現(xiàn)9.消化系統(tǒng)：（1）消化道癥狀：食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。（2）肝損害（3）急腹癥少數(shù)病人發(fā)生。10.眼：主要包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底病變和視神經(jīng)損害等。11.其它：SLE活動期病人可伴有繼發(fā)性抗磷脂綜合征，主要表現(xiàn)為動靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)流產(chǎn)，血小板減少等。約30%的病人伴有繼發(fā)性干燥綜合征。40臨床表現(xiàn)9.消化系統(tǒng)：（1）消化道癥狀：食欲不振、腹痛、嘔吐免疫學(xué)檢查臨床常見輔助檢查CT檢查UCG檢查一般檢查X線檢查血象三系減少；蛋白尿、血尿及各種管型尿；血沉曾快；肝功能異常等41免疫學(xué)檢查臨床常見輔助檢查CT檢查UCG檢查一般檢查X線檢查治療要點治療目的在于控制病情及緩解臨床癥狀。治療原則是活動且病情重者，給予強有力的藥物控制，病情緩解后，給予維持性治療。42治療要點治療目的在于控制病情及緩解臨床癥狀。17治療要點一般治療43治療要點一般治療18治療要點藥物治療44治療要點藥物治療19常見護理診斷/問題1.體溫過高

與疾病感染有關(guān)2.皮膚完整性受損

與瘙癢，疾病因素有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與攝入不足，代謝需要增加BMI＜18.5有關(guān)

4.有受傷的危險

與活動耐力不足跌倒危險因子評分：≥4有關(guān)5.有出血的危險

與疾病因素，血小板低有關(guān)6.口腔粘膜受損

與感染有關(guān)7.調(diào)節(jié)障礙：電解質(zhì)紊亂

與相關(guān)疾病有關(guān)8.有栓塞的危險

與血