外科重癥監(jiān)護(hù)治療

外科重癥監(jiān)測(cè)治療第一頁，共六十三頁。CompanyLogo

現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit

ICU)是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科。

第二頁，共六十三頁。CompanyLogo第三頁，共六十三頁。CompanyLogoICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

1危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)和ICU2ICU的特點(diǎn)和任務(wù)

3ICU使用價(jià)值的評(píng)價(jià)

5ICU的監(jiān)測(cè)和治療4第四頁，共六十三頁。CompanyLogoICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

1958年美國巴的摩爾醫(yī)院

1920-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界

1923年

19世紀(jì)中葉

麻醉科醫(yī)師Safar建立了一個(gè)專業(yè)性的監(jiān)護(hù)單位并正式命名危重癥監(jiān)護(hù)病房

現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試

建立神經(jīng)外科病房

手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房

第五頁，共六十三頁。ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展ICU在我國起步較晚：1970年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房”1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的ICU病床1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科同濟(jì)醫(yī)院，1992年建立ICU病房CompanyLogo第六頁，共六十三頁。CompanyLogoICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展分類

綜合或普通加強(qiáng)治療病房（GICU）冠心病加強(qiáng)治療病房（CCU）神經(jīng)外科加強(qiáng)治療病房（NICU）呼吸加強(qiáng)治療病房（RICU）外科加強(qiáng)治療病房（SICU）急診加強(qiáng)治療病房（EICU)

第七頁，共六十三頁。CompanyLogo危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)和ICU

(criticalcaremedicine)以“復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治緊急或即時(shí)的復(fù)蘇延長或強(qiáng)化的復(fù)蘇第八頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的特點(diǎn)和任務(wù)

救治極危重的患者

擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備

有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍

ICU的組成第九頁，共六十三頁。ICU的特點(diǎn)收治重要臟器功能不全的病人連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全面監(jiān)測(cè)早診斷找治療最先進(jìn)的診治手段ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治CompanyLogo第十頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的組織和建設(shè)

ICU的職責(zé)及與?？崎g的關(guān)系專業(yè)化的ICU是完全獨(dú)立的科室，ICU醫(yī)師將全權(quán)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。

但同時(shí)ICU又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密切的科室。對(duì)待ICU切忌兩個(gè)極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不管。臨床二級(jí)學(xué)科。

第十一頁，共六十三頁。收治病人的種類(SICU)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后等。急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治的瀕死病人不屬ICU收治范圍。第十二頁，共六十三頁。設(shè)備多功能監(jiān)測(cè)儀心排量測(cè)定儀肺量計(jì)脈搏血氧飽和儀潮氣末CO2監(jiān)測(cè)儀血?dú)夥治鰞x呼吸器氧治療用具除顫器輸液泵各種急救用具等第十三頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的組織和建設(shè)

人員訓(xùn)練

強(qiáng)健的體魄能適應(yīng)緊張的工作有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)較強(qiáng)的責(zé)任感和無私奉獻(xiàn)的精神。

不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理

目前在先進(jìn)國家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，專業(yè)化ICU專家——intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔(dān)ICU的重任。

第十四頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的組織和建設(shè)

ICU的規(guī)模和建制

ICU的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l％～2％

床位數(shù)以8～12張為宜

病人與護(hù)士之比約為1：2-3第十五頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的組織和建設(shè)

ICU的人員要求

ICU醫(yī)生與病人之比為1～2：1

ICU醫(yī)生可來源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科

ICU護(hù)士的篩選十分嚴(yán)格ICU護(hù)士與病人的數(shù)字比例為2～3：l第十六頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的監(jiān)測(cè)和治療

概述呼吸功能的監(jiān)測(cè)和治療呼吸功能的監(jiān)測(cè)

呼吸治療

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控其他器官功能的監(jiān)測(cè)和治療腎功能監(jiān)測(cè)和治療肝功能監(jiān)測(cè)和治療出凝血功能的檢測(cè)第十七頁，共六十三頁。CompanyLogoICU的監(jiān)測(cè)和治療

概述對(duì)ICU重癥病人的病情評(píng)估比較復(fù)雜，方法較多，以生理功能紊亂為病情嚴(yán)重程度評(píng)判依據(jù)的評(píng)分系統(tǒng)，有以下三種：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)簡化的急性生理功能評(píng)分系統(tǒng)(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)第十八頁，共六十三頁。APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分系統(tǒng)

是將病人的急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)分。積分0—71分，積分越高，表示病情越嚴(yán)重。第十九頁，共六十三頁。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)（病情評(píng)分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第二十頁，共六十三頁。9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥756第二十一頁，共六十三頁。ICU病人病情評(píng)估

?？圃u(píng)分：燒傷————燒傷指數(shù)急性胰腺炎——Ranson標(biāo)準(zhǔn)肝硬化——Child-Turcott分類法心臟功能——Goldman多因素危險(xiǎn)指數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)功能——Glasgow昏迷評(píng)分法第二十二頁，共六十三頁。呼吸系統(tǒng)——呼吸功能監(jiān)測(cè)

術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。第二十三頁，共六十三頁。監(jiān)測(cè)指標(biāo)基本監(jiān)測(cè)肺通氣功能彌散功能換氣功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力學(xué)功能血液氣體監(jiān)測(cè)PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2第二十四頁，共六十三頁。常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)

參數(shù)

正常值機(jī)械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)5～7——呼吸頻率(RR，BPM)12～20

＞30死腔量/潮氣量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分壓(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧飽和度(SaO2，%)96～100——肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸氣量(MIF，cmH2O)75～100＜25第二十五頁，共六十三頁。呼吸治療氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升高，以增加動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。第二十六頁，共六十三頁。低流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié)低流量系統(tǒng)常用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8第二十七頁，共六十三頁。FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值: 24%~99%第二十八頁，共六十三頁。高流量系統(tǒng)用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié)高流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié)FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量(L/min)10444484832322419第二十九頁，共六十三頁。通氣功能障礙引起的呼衰:

機(jī)械通氣可糾正。換氣功能障礙引起的呼衰:

單憑機(jī)械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械通氣和PEEP治療。第三十頁，共六十三頁。呼吸治療機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。適應(yīng)證：大手術(shù)、心血管手術(shù)、休克、酸性誤吸綜合征等各類呼吸功能不全，呼吸參數(shù)：①無呼吸；②PaO2<50mmHg；③PaCO2>55mmHg；④pH<7.3或f>35bpm；⑤肺活量<15ml/kg；⑥最大吸氣壓<25cmH2O；⑦(A-a)DO2>350mmHg；⑧VD/VT>0.60；⑨Qs/Qt>20%。第三十一頁，共六十三頁。常用機(jī)械通氣模式控制通氣（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承擔(dān)，主要參數(shù)由呼吸器控制。輔助/控制通氣（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同步通氣。當(dāng)呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時(shí)，沒有觸發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)為CMV。第三十二頁，共六十三頁。常用機(jī)械通氣模式同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）機(jī)械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，避免人機(jī)對(duì)抗。呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。第三十三頁，共六十三頁。常用機(jī)械通氣模式壓力支持通氣（presuresupportventilation,PSV)反比通氣（inverseratioventilation,IRV）第三十四頁，共六十三頁。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸氣時(shí)間（秒）1～2吸氣停頓0～0.6吸氣流速波形減速波濕化溫度32～34℃壓力報(bào)警氣道壓上界20%VE報(bào)警VE上下界20%第三十五頁，共六十三頁。循環(huán)系統(tǒng)——循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：了解心率的快慢，心律失常的類型及心肌缺血等。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，尤其是有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)。第三十六頁，共六十三頁。

呼吸機(jī)的撤離呼吸衰竭的病因已糾正循環(huán)功能穩(wěn)定感染控制體溫正常神智清醒自主呼吸平穩(wěn)呼吸動(dòng)作有力吞咽咳嗽反射恢復(fù)第三十七頁，共六十三頁。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)：心率血壓心排血量和心功能有創(chuàng)：CVP動(dòng)脈壓PAP、PCWPCCOSvO2第三十八頁，共六十三頁。第三十九頁，共六十三頁。第四十頁，共六十三頁。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法第四十一頁，共六十三頁。中心靜脈壓

是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力主要反映右心室前負(fù)荷

部位：右頸內(nèi)、鎖骨下、左頸內(nèi)、股靜脈正常值:5~12cmH2O第四十二頁，共六十三頁。CompanyLogo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓動(dòng)脈壓原因處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量減少強(qiáng)心、供氧、利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張血容量及肺血管正常低心排血功能減低、容量血管過度收縮、血容量不足或已足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)、容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液第四十三頁，共六十三頁。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及其意義PCWP＜10mmHg，心臟前負(fù)荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補(bǔ)充。PCWP＞18mmHg，心臟前負(fù)荷↑，應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張藥，可使PCWP↓，以保護(hù)心臟功能，CO↑或不變。當(dāng)SVR＜100kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↓，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當(dāng)SVR＞200kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↑，用血管擴(kuò)張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機(jī)耗氧量。當(dāng)心機(jī)收縮力↓時(shí)，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥物治療。第四十四頁，共六十三頁。血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是為了及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)心血管功能的變化，評(píng)估心血管功能，明確診斷，指導(dǎo)治療，制定治療方案，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，并監(jiān)測(cè)調(diào)整結(jié)果。主要調(diào)節(jié)指標(biāo)：前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。第四十五頁，共六十三頁。前負(fù)荷的調(diào)節(jié)前負(fù)荷主要通過CVP、PAWP的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷過低：體位和輸液過高：體位

利尿劑

血管擴(kuò)張藥——硝酸甘油第四十六頁，共六十三頁。后負(fù)荷的調(diào)節(jié)

過高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；過低又影響組織灌注、導(dǎo)致重要臟器缺血。調(diào)控方法：血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收縮藥：去甲腎上腺素第四十七頁，共六十三頁。心肌收縮力的調(diào)節(jié)

是維持心功能的基礎(chǔ)，任何造成心肌受損及過多作功的因素均可導(dǎo)致心肌收縮力下降。調(diào)控方法：正性肌力藥物：洋地黃類：西地蘭交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)負(fù)性肌力藥物：β受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾鈣通道阻滯劑：維拉帕米第四十八頁，共六十三頁。其他臟器功能監(jiān)測(cè)腎功能：腎小球?yàn)V過功能和腎小管功能。肝功能：項(xiàng)目多但缺乏特異性。出凝血功能：鑒別血管性疾病、血小板疾病和凝血障礙性疾病。血管性疾病：出血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)血小板疾?。貉“逵?jì)數(shù)、血小板凝集試驗(yàn)?zāi)系K性疾?。耗獣r(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶實(shí)驗(yàn)第四十九頁，共六十三頁。思考題：簡述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義常見通氣模式第五十頁，共六十三頁。CompanyLogoICU使用價(jià)值的評(píng)價(jià)

必須采用規(guī)范的治療途徑。

有一個(gè)具有相當(dāng)權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)務(wù)人員工作的有能力的領(lǐng)導(dǎo)者。

護(hù)士要有相當(dāng)高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。

護(hù)士和醫(yī)生有十分強(qiáng)的協(xié)調(diào)關(guān)系。

第五十一頁，共六十三頁。CompanyLogo病例患者，女，40歲，因“重物砸傷后致右髖部疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”于2005-3-16急診收入我院骨科?；颊呷朐簳r(shí)神情，已于急診行補(bǔ)液擴(kuò)容等抗休克處理，入院后生命體征平穩(wěn)。診斷為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。入院檢查：骨盆X片及CT示：右側(cè)骶骨耳狀關(guān)節(jié)面骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位，周圍軟組織挫傷，右側(cè)恥骨上下支骨折。

胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。

腹部CT（平掃）：左腎缺如，余未見明顯異常。入院情況第五十二頁，共六十三頁。CompanyLogo病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+++），潛血（++）；腎功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L；血氮：112mmol/L；胸片：右上肺大片致密影，考慮右上肺不張，右膈面抬高，兩側(cè)胸腔積液可能。胸部B超：左側(cè)積水，肝腎隱窩積液。腹部B超：腹膜后血腫。入SICU后第五十三頁，共六十三頁。CompanyLogo病史介紹輔助檢查：胸部CT：右下肺部分不張，兩側(cè)胸腔積液，膈下游離氣體影，考慮消化道穿孔。下腹部CT：下腹部前腹部腹腔內(nèi)片狀低密度氣體影，考慮氣腹可能大，腹腔積液，右側(cè)髖臼、右側(cè)恥骨上支、左側(cè)恥骨聯(lián)合及右側(cè)骶骨、髂骨多發(fā)骨折。上腹部CT：腹腔內(nèi)大量游離氣體影，考慮消化道穿孔，左腎顯示欠佳。第五十四頁，共六十三頁。CompanyLogo病史介紹患者于2005-3-21晚急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔中有糞質(zhì)樣積液約1600ml，全腹腔污染，結(jié)腸充血水腫嚴(yán)重，乙狀結(jié)腸距腹膜返折9cm處見一直徑2.5cm穿孔，有糞質(zhì)樣物漏出。據(jù)術(shù)中探查行腹腔沖洗，乙狀結(jié)腸攀式造瘺術(shù)。手術(shù)第五十五頁，共六十三頁。CompanyLogo第五十六頁，共六十三頁。CompanyLogo病史介紹MODS