婦科-第十三章異常分娩

產(chǎn)產(chǎn)程異常的臨床表現(xiàn)和處理產(chǎn)力異常的處理原則、產(chǎn)道異常、胎位異；肩難產(chǎn) 及處理 重點難 掌異常分異常分娩的定義骨產(chǎn)道異常的分類、臨床表現(xiàn)、對母兒影響及處理，胎常的處理肩難產(chǎn)的高危因素異常分異常分娩的病因軟產(chǎn)道異常的分類肩難產(chǎn)對母兒的影響第一 作者:漆洪 單位:重慶 婦產(chǎn)科學（第9版

一、定產(chǎn)道、精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常及四個因素間相互不能適應，而使分娩進程受到阻礙，稱異常分娩。異常分娩最常見的病因為產(chǎn)力、產(chǎn)道及婦產(chǎn)科學（第9版（一 表

二、臨床表產(chǎn)婦全身衰竭癥 煩躁不安、體力衰竭，脫水等產(chǎn)科情 收縮乏力或過強、過頻；宮頸水腫或?qū)m頸擴張緩慢、停滯；胎先露下降延或停滯（二 表胎頭未銜接或延遲銜接；胎位異常胎頭水腫或血腫 顱骨縫過 窘迫婦產(chǎn)科學（第9版（三）潛伏期延從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至活躍期起點（4~6cm）稱為潛伏初產(chǎn)婦20小時；經(jīng)產(chǎn)婦14小時稱為潛伏期延長活躍期起點(4~6cm)至宮頸口開全稱為活躍期。活躍期異常包括活躍期延長：活躍期宮頸口擴張速度<0.5cm/h稱為活躍期延活躍期停滯：當破膜且宮頸口擴張≥6cm后，如宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4小時；宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6小時稱為活躍期停滯婦產(chǎn)科學（第9版（三）第二產(chǎn)程異胎頭下降延緩：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦胎頭先露下降速度＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h，稱為胎下降延緩胎頭下降停滯：第二產(chǎn)程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時，稱為胎頭下降停滯第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦4小時經(jīng)產(chǎn)婦3小時），產(chǎn)程無進展（胎頭下降和旋轉(zhuǎn)）婦產(chǎn)科學（第9版三、處 若無明顯的頭盆不稱，原則上應盡 試產(chǎn)潛伏期延 哌替啶100mg肌內(nèi)注射；人工破膜；縮宮素靜滴活躍期異 詳 檢查；人工破膜；縮宮素靜滴；手轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位第二產(chǎn)程異 仔細評估；縮宮素加強產(chǎn)力；指導孕婦屏氣用力；徒手旋轉(zhuǎn)胎方位；鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù)婦產(chǎn)科學（第9版（二）嚴重的胎位異常如胎頭呈高直后位、前不均傾位、額先露及頦后位骨盆絕對性狹窄 過大、明顯頭盆不稱、肩先露、臀先露尤其是足先露病理性縮復環(huán)、先 破裂窘迫，短時間不 分娩，應行剖宮產(chǎn)術(shù)第二產(chǎn)力異作者 單位婦產(chǎn)科學（第9版（一）定收縮力是臨產(chǎn)后貫穿于分娩全過程的主要動力，具有節(jié)律性、對稱性、極性及縮復作用的特點。任何原因的收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；蚴湛s力的強度、頻率變化， 收縮力異常主要有兩類：收縮乏力，簡稱宮縮乏力，及收縮過強，簡稱宮縮過強（uterineovercontraction），每類又分為協(xié)調(diào)性收縮異常和不協(xié)調(diào)性收縮異常婦產(chǎn)科學（第9版

一 收縮乏病 肌源性因②頭盆不稱或胎位異③內(nèi)分泌失④精神源性因⑤其婦產(chǎn)科學（第9版臨床表現(xiàn)①協(xié)調(diào)性收縮乏力：又稱低張性收縮乏力。特點為收縮節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅收縮力弱，壓力低于180Monte單位，<2次/10分鐘，持續(xù)時間短，間歇期較長。宮縮時，沒有隆起，按壓時有凹陷。根據(jù)宮縮乏力的發(fā)生時期分為：性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力②不協(xié)調(diào)性收縮乏力：又稱高張性收縮乏力。表現(xiàn)特點為宮縮失去正常的節(jié)律性、對稱性，尤其是極性，宮縮的興奮點來自下段一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)、高頻率的宮縮波自下而上擴散，不能產(chǎn)生向下的合力，致使宮縮時宮底部較下段弱，宮縮間歇期不能很好的松弛，使擴張受限，胎先露不能如期下降，為無效宮婦產(chǎn)科學（第9版對產(chǎn)程及母兒影①對產(chǎn)程的影響：宮縮乏力使產(chǎn)程進展緩慢甚至停 ③ 的影響 窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)傷、顱 及吸入 等婦產(chǎn)科學（第9版處（1）協(xié)調(diào) 收縮乏力 性或繼發(fā) 收縮乏力均應首先明確病因第一產(chǎn)補充膳食營養(yǎng)及水分等。②加強宮人工破縮宮素靜脈滴第二產(chǎn)若無頭盆不稱應靜脈滴注縮宮素加強宮縮，同時指導產(chǎn)婦配合宮縮屏氣用力，爭取自然分娩；胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面且無明顯顱 者，母兒狀況良好，可等待然分娩或 助產(chǎn)分娩；若胎頭銜接不良或出 窘迫征象應行剖宮產(chǎn)術(shù)婦產(chǎn)科學（第9版4處協(xié)調(diào) 收縮乏力第三產(chǎn)程 不協(xié)調(diào) 收縮乏力：處理原則為調(diào) 不協(xié)調(diào)收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性婦產(chǎn)科學（第9版

二 收縮過（一） 不協(xié)調(diào) 收縮過強直 收痙攣性狹窄婦產(chǎn)科學（第9版對產(chǎn)程的影對產(chǎn)婦的影 的影婦產(chǎn)科學（第9版（三）預防為主，尋找原因，仔細觀察及時糾正異常。有急產(chǎn)史（包 有急產(chǎn)史）者應提住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后慎用縮宮藥物及各種促進宮縮的產(chǎn)科措施，包括灌腸、人工破膜發(fā)生強直 收縮時，在給予吸氧的同時應用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時 不會娩出者）密切觀 安危，提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準備當發(fā)現(xiàn) 痙攣性狹窄環(huán)時，應當停 內(nèi)操作及縮宮類藥物第三產(chǎn)道異作者 單位婦產(chǎn)科學（第9版 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見。產(chǎn)道異常使娩出受阻。分娩時應通過產(chǎn)科檢查，評估骨盆大小與形態(tài)，明確狹窄骨盆的類型和程度，并結(jié)合婦產(chǎn)科學（第9版一、骨產(chǎn)道異。下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱為。（一）骨 平面狹單純扁平骨佝僂病性扁平骨

佝僂病性扁平骨婦產(chǎn)科學（第9版中骨盆平面狹骨盆出口平面狹漏斗型骨橫徑狹窄骨骨盆三個平面狹畸形骨婦產(chǎn)科學（第9版骨 平面狹（1）胎先露及胎方位異常；（2）產(chǎn)程進展異常；（3）其他中骨盆平面狹（1）胎方位異常；（2）產(chǎn)程進展異常；（3）其他骨盆出口平面狹窄與中骨盆平面狹窄并存。易致繼發(fā)性宮縮乏力和第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆平面。不宜強 助產(chǎn)，否則導致嚴重的軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷婦產(chǎn)科學（第9版病全身檢 觀察孕婦體形、步態(tài)有無異常腹部檢 （1）胎頭跨恥 ；（2）胎頭跨恥征可疑陽性；（3）胎頭跨恥征陽骨盆測胎位及產(chǎn)程動態(tài)監(jiān)婦產(chǎn)科學（第9版對產(chǎn)程的影狹窄骨盆可使產(chǎn)程延長及停對產(chǎn)婦的影胎位異常，持續(xù)性枕橫位或枕后 及新生兒的影胎膜早破、臍帶先露及臍帶脫垂，缺血缺氧，顱 及其他新生兒產(chǎn)傷 等疾病婦產(chǎn)科學（第9版骨 平面狹窄的處絕對性骨 狹相對性骨 狹窄：應 擴張程度為衡量標準。骨 狹窄的試產(chǎn)應擴張至4cm以上。胎膜未破者可 擴張≥3cm時行人工破膜中骨盆平面狹窄的處骨盆出口平面狹窄的處均小骨盆的處畸形骨盆的處婦產(chǎn)科學（第9版

二、軟產(chǎn)道異軟產(chǎn)道 、宮頸 下段及骨盆底軟組織構(gòu)成。軟產(chǎn)道異常同樣可致異常分娩。軟道異?？?發(fā)育異常及后天疾病因素引起 異橫縱包婦產(chǎn)科學（第9版宮頸粘連和瘢宮頸堅宮頸水宮頸 畸瘢（四）肌腫第四胎位異作者 單位婦產(chǎn)科學（第9版定胎位異常是造成難產(chǎn)的主要因素，包括頭先露、臀先露及肩先露等胎位異常。以胎先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見的胎位異婦產(chǎn)科學（第9版一、持續(xù)性枕后位、枕橫枕右后 枕右橫婦產(chǎn)科學（第9版（一）骨盆異常與胎頭俯屈不 多見于男型骨盆與類人猿型骨 平面前半部較狹窄，半部較寬，可以枕后位或枕橫位銜其他異 宮頸肌瘤、頭盆不稱、前壁胎盤 收縮乏力 過大或過小以發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位臨床表腹部檢檢查 檢超聲檢婦產(chǎn)科學（第9版（三）無頭盆不稱的情況，大多數(shù)枕后位及枕橫位在強有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。若分娩過程中不能自然轉(zhuǎn)為枕前位者，其分娩機制有：枕后 （1）俯屈較好；（2）俯屈不良枕橫位 一般能經(jīng) 分娩，但多需用手或胎頭吸引器（或產(chǎn)鉗）協(xié)助將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位后娩出。（四）對產(chǎn)程的影 第二產(chǎn)程胎頭下降延緩甚至停滯 的影 容易導致繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長 的影 易 窘迫和新生兒窒息等，使圍生 率增高婦產(chǎn)科學（第9版持續(xù)性枕后位、枕橫位無骨盆異常 不大時，可試產(chǎn)，應嚴密觀察產(chǎn)程，注意宮縮強弱擴張程度、胎頭下降及胎心有第一產(chǎn)程（1）潛伏期；（2）活躍期第二產(chǎn)第三產(chǎn)二、胎頭高直胎頭高直：胎頭以不屈不仰銜接入盆，其矢狀縫與骨盆前后徑相一致。國內(nèi)報道1.08，國料為0.6~1.6%。胎頭高直位枕骶位。約占分娩總數(shù)的1.08%。胎頭高直位對母兒危害較大，應妥善處高直前 高直后婦產(chǎn)科學（第9版（一臨床表 入 ，胎頭不下降腹部檢 查 盆 ， 開常在35c。胎頭矢狀縫在骨盆過15°。超聲檢 高直前位及高直后位胎頭雙頂徑均與骨 橫徑一致婦產(chǎn)科學（第9版（二）高直前位時，若無骨盆狹窄、正常大小、產(chǎn)力強，應給予試產(chǎn)機會。加強宮縮同時指導其側(cè)臥或半臥位，促進胎頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，且高直后產(chǎn)位一經(jīng)婦產(chǎn)科學（第9版

枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆的一種異常胎位，稱前不均0.5%～0.8%。易發(fā)生在頭盆不稱、骨盆傾斜度過大、腹壁前不均傾婦產(chǎn)科學（第9版（一臨床表 因后頂骨入 ，使胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長。 頸受壓于前頂骨恥骨聯(lián)合之間，產(chǎn)婦可能會過早出現(xiàn)排 、尿潴留等腹部檢查 隨前頂骨入盆，后頂不能入盆，胎頭折疊于胎肩之后，在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎，形成胎頭已銜接入盆的假象。查及 檢查 胎頭矢狀縫與骨盆 橫徑方向一致，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)。后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。而前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水， 亦因受壓導致 導尿管 。婦產(chǎn)科學（第9版前不均傾位時，因恥骨聯(lián)合后面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使胎頭不能正常銜接入盆，故需剖宮產(chǎn)術(shù)。盡量避免胎頭以前不均傾位銜接臨產(chǎn)，產(chǎn)程早期產(chǎn)婦宜取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度。一發(fā)現(xiàn)前不均傾位，除個別 小、骨盆寬大、宮縮強、給予短時間試產(chǎn)外，均應盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。婦產(chǎn)科學（第9版

四、面先 面先婦產(chǎn)科學（第9版臨床表 胎頭不易入盆，常有第一產(chǎn)程延長腹部檢 頦前位（mentoanteriorposition）因胎體伸直 胸部更貼近孕婦腹前壁 肢體側(cè)的下腹部胎心聽診更清晰檢查 檢 觸 口腔及下頦的位置可確診胎方位超聲檢婦產(chǎn)科學（第9版五、臀先臀先露：占足月分娩總數(shù)的3%～4%，為最常見且容 的異常胎位。臀先露以骶骨為示點，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6婦產(chǎn)科學（第9版（一）發(fā)育因 胎齡愈小臀先露發(fā)生率愈高，如晚 兒及早產(chǎn)兒臀先露高于足月產(chǎn)兒活動空間因 活動空間過大或受限均可導致臀先露婦產(chǎn)科學（第9版（二）根 雙下肢 分為：單臀先露、完全臀先露及不完全臀先露單臀先 完全臀先 不完全臀先婦產(chǎn)科學（第9版六、肩先胎先露部為肩，稱為肩先露。為對母兒最不利的胎位常見原因：①經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過度松弛，如懸垂腹時前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②未足月，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；③胎盤前置；④畸形或腫瘤；⑤婦產(chǎn)科學（第9版（二）妊娠 定期產(chǎn)前檢分娩 應根 大小、胎產(chǎn)次 存活與否、宮頸擴張程度、胎膜破裂與否以有無并發(fā)癥等，決定分娩方式婦產(chǎn)科學（第9版七、復合先胎頭或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作為先露部同時進入骨 ，稱為復合先露。生率為0.08%～0.1%。常發(fā)生于早產(chǎn)時，以胎頭與一手或一前臂的復合先露婦產(chǎn)科學（第9版（一）胎先露部與骨盆未能完全嵌合留有空間時，或者胎先露周圍有空隙時均可使小肢體滑入骨盆而形成復合先露。常見原因有胎頭高浮、骨盆狹窄、胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)、羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛及雙胎妊娠等。（二產(chǎn)程進展緩慢常在行檢查時發(fā)現(xiàn)。以胎頭和手復合先露最常見，應注意與肩先露及第五肩難作者 單位:同濟大學婦產(chǎn)科學（第9版一、定肩難產(chǎn) 發(fā)生 體重而異，超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生正常體重新生兒 體重2500～4000g時發(fā)生率為0.3%～1% 體重4000～4500g時發(fā)生率為3%～12% 體重≥4500g為8.4%～14.6%肩難婦產(chǎn)科學（第9版二、高危因產(chǎn)前高危因 ①巨 ；②肩難產(chǎn)史；③妊娠 ；④過期妊娠；⑤孕婦骨盆解結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)時高危因素 ①第一產(chǎn)程活躍期延長；②第二產(chǎn)程延長“烏龜征”（胎頭娩出后胎頭由前沖狀態(tài)轉(zhuǎn)為回縮）；③使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。婦產(chǎn)科學（第9版三、對母兒的影 ①產(chǎn) 和嚴 裂傷最常見 裂傷主要 Ⅲ度及Ⅳ度裂傷；②其他發(fā)癥包 裂傷、宮頸裂傷 破裂、生殖道瘺和產(chǎn) 等并發(fā)癥 ①臂叢神經(jīng)損傷最常見，其中2/3為Duchenne-Erb麻痹，由第5、6頸神經(jīng)根受損引起②其他并發(fā)癥還包括新生兒鎖骨骨折、肱骨骨折、新生兒窒息，嚴重時可導致新生兒顱 神經(jīng)系統(tǒng)異常，甚 婦產(chǎn)科學（第9版四 以胎頭-胎體娩出時間間隔定義肩難 不足婦產(chǎn)科學（第9版五、處一旦發(fā)生，縮短胎頭-胎體娩出間隔，是新生兒能否存活的關(guān)鍵?？梢圆捎肊PER口訣記憶肩難產(chǎn)的處理流程。請 切 一 肩難產(chǎn)，立即召集有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士兒科醫(yī)師到 。同時進 切開或加大切口，以增 內(nèi)操作空間婦產(chǎn)科學（第9版HELPERR口婦產(chǎn)科學（第9版（McRobert）腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時適當用力向下牽引胎頭而娩出前肩。屈大腿婦產(chǎn)科學（第9版恥骨上加壓法助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到前肩部位并用。

恥骨上加壓婦產(chǎn)科學（第9版 右側(cè)用左手，胎背 左側(cè)用右手旋肩婦產(chǎn)科學（第9版 （2）握 后臂的 （3）拉 后臂的牽后臂娩后肩婦產(chǎn)科學（第9版四肢著地法產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)至雙手和時，也可考慮使用此。四肢著地異常分娩的常見病因為產(chǎn)力、產(chǎn)道及異常常見的產(chǎn)程異常有：潛伏期延長、活躍期異常（二產(chǎn)程延長）。應綜合分析決定分娩方式產(chǎn)力異主要癥狀：收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率變化協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則是加強收縮，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則調(diào)節(jié)收縮括抑制強直性收縮，