慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南（2024年版）

南(2024年版)【摘要】慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重(AECOPD)是慢阻肺病程中的慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是以慢性呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)和持續(xù)性氣流阻塞為主要特征的常見病[1-2]。慢阻肺急性加重(acu阻肺病程中的重要事件[3],其診治和預(yù)防是疾病管理的重點[2,4]。研究顯示約34%的AECOPD住院患者在出院后3個月內(nèi)會再次入院[5],表明住院的風(fēng)險顯著升高[6]。因此，從出院準備至出院后3個月內(nèi)的圍出院期是橋接AE2002年1月至2024年4月發(fā)表的文獻(少數(shù)經(jīng)典文獻除外)。(2)關(guān)鍵詞：chronicobstructivepulmonarydisease、acuteexacer集束化、清單等。(3)二級數(shù)據(jù)庫為GuidelineClearingHouse、CochraneL本指南基于GRADE(gradingof表1證據(jù)質(zhì)量等級及推薦強度分級(GRADE分級)分級描述證據(jù)質(zhì)量等級高(A)對觀察值非常有把握；觀察值接近真實值中(B)對觀察值有中等把握；觀察值有可能接近真實值，但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限；觀察值與真實值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎無把握；觀察值與真實值可能有極大差別推薦強度分級強推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱推薦干預(yù)措施利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低，均顯示利弊相當【推薦意見】1.對于疑診AECOPD的患者應(yīng)進行嚴重程度評估和鑒別診斷(證據(jù)等級A,強推薦)。2.識別重度AECOPD及緊急轉(zhuǎn)診指征，盡早開始治療(證據(jù)等級D,強推薦)。3.推薦將短效吸入性β2受體激動劑(加或不加用短效抗膽堿能藥物)作為AECOPD患者的初始支氣管舒張劑治療(證據(jù)等級C,弱推薦)。4.必要時加用糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物可縮短康復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(證據(jù)等級A,強推薦)。5.無創(chuàng)機械通氣應(yīng)作為無絕對禁忌證的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式(證據(jù)等級A,強推薦)。6.病情好轉(zhuǎn)后及時調(diào)整藥物治療及機械通氣策略(證據(jù)等級A,強推薦)。步鑒別診斷[1]。圖2)[2,4]。當缺乏相應(yīng)的檢測手段時，若符合以下任意一條，則提示為重矛盾呼吸；(2)意識水平異常(如意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄等);(3)對急性加重期管理目標：及早發(fā)現(xiàn)、早期治療、減少致死致殘急性加重期管理目標：及早發(fā)現(xiàn)、早期治療、減少致死致殘臨床診斷為AECOPD的患者既往診斷為慢阻肺，或根據(jù)危險因素和持續(xù)漸進性呼吸系統(tǒng)+癥狀的急性加重制定后續(xù)治療和隨訪計劃病情好轉(zhuǎn)病情未好轉(zhuǎn)圍出院期管理目標：確保照護連續(xù)性、預(yù)防近期圍出院期管理目標：確保照護連續(xù)性、預(yù)防近期達到出院標準實施并完成集束化出院清單事項出院2～4周早期隨訪，月度隨訪至出院后3個月規(guī)范化治療：慢阻肺、合并癥圖1慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)期和圍出院期的管理目標、處理流程及嚴重程度輕度·RR<24次/min·HR<95次/min·靜息吸入環(huán)境空氣(或患者常用的氧氣處方)時SaO?或SpO?>92%且變化≤3%(如有加重前數(shù)據(jù))·CRP<10mg/L(如果獲得)·RR>24次/min·HR>95次/min·靜息吸入空氣(或患者常用的氧氣處方)時SaO?或SpO?<92%且變化>3%(如有加重前數(shù)據(jù))“如果檢測了ABG,可能會顯示為低氧血癥(P重度·呼吸困難、RR、HR、SaO?或SpO?、CRP與中度相同·ABG顯示新發(fā)/惡化的高碳酸血癥和酸中毒(PaCO?>45mmHg且pH值<7.35)基層醫(yī)院就診患者若出現(xiàn)下述臨床狀況之一，建議立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療：(1)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變、發(fā)熱等；(2)全身不適、煩躁、嗜睡等意識改變；(3)新出現(xiàn)口唇發(fā)紺、外周水腫體征；(4)無法糾正的呼吸衰竭，如Sp02<92%,或呼吸困難持續(xù)不緩解；(5)嚴重的合并癥如心律失常、心力衰竭、循環(huán)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)AECOPD嚴重程度、早期干預(yù)效果和伴隨疾病嚴重程度的不同，進行分級診療。具體參照《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)》[8]。AECOPD的藥物治療主要包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物。推薦將短效吸入性β2受體激動劑(加或不加用短效抗膽堿能藥物)作為AECOPD患[1]。性評估[1-2]。當患者病情好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定時，可在密脫機[10-13]。D出院管理方案制定”)。治療、戒煙、吸入器技術(shù)評估、呼吸康復(fù)、隨訪策略等(證據(jù)等級A,強推薦)。自我康復(fù)及管理目標(證據(jù)等級B,強推薦)。式能顯著減少83%的出院后7d再住院率和26%的30d內(nèi)再住院率[14]。結(jié)合我國慢阻肺患者的發(fā)病特點，建議醫(yī)護團隊：(1)在患者達到出院標準時，參照出院集束化管理清單(表3)進行出院準備并核查事項完成度；(2)與患者一起制定慢阻肺患者自我管理行動計劃表(表4),并通過患者教育、定期隨訪等出院標準1.急性加重的誘因得到有效控制出院管理集束化清單1.戒煙宣教和(或)轉(zhuǎn)診至戒煙門診(1)評定患者吸煙狀況：□正在吸煙□既往吸煙史“口從不吸煙(2)向吸煙者進行戒煙宣教：口同意戒煙口拒絕戒煙口未知(3)向戒煙者介紹戒煙服務(wù)渠道及相關(guān)藥物：□接受口拒絕口未知(1)培訓(xùn)并確認患者能正確使用吸入器(發(fā)放宣教視頻、現(xiàn)場演示等)的藥物使用等)(1)有氧訓(xùn)練(2)阻抗訓(xùn)練(3)平衡柔韌性訓(xùn)練(4)呼吸肌訓(xùn)練(5)氣道廓清訓(xùn)練(1)心理評估(2)營養(yǎng)評估(3)合并癥評估患者基本信息姓名：年齡：聯(lián)系電話：照護者姓名：照護者電話：肺功能測量時間：FEV,占預(yù)計值%:合并癥：口高血壓□心力衰竭□抑郁或焦慮口糖尿病□心律失?！鯛I養(yǎng)不良口支氣管擴張癥口肺癌□肺結(jié)核口骨質(zhì)疏松癥慢阻肺急性加重自我識別工具(CERT)□與平時一樣口輕微□中度□重度□與平時一樣□輕微□中度□重度感覺吸進去的空氣不夠用□與平時一樣□輕微□中度口重度喘氣費力□與平時一樣□輕微□中度口重度□與平時一樣□輕微□中度□重度脈搏氧飽和度(SpO?)如果您的上述癥狀均為“與平時一樣”或“輕微”;且SpO?≥90%或較基礎(chǔ)水平無明顯下降；同時滿足以上條件，您目前的狀態(tài)為“控制良好”您目前需要進行：遵從醫(yī)囑繼續(xù)使用治療藥物，遵循日常運動和飲食計劃，避免您的醫(yī)囑為：藥物治療(由醫(yī)護人員協(xié)助填寫藥物名稱)吸次，月吸次，月吸次，月月吸次，月吸次，月其他：□是□否□從不吸煙□是□否方式：氧濃度：_時間：模式：參數(shù)：(病情穩(wěn)定2周后，應(yīng)避免同時接種)□流感疫苗(每年1次)□是□否□肺炎球菌疫苗(定期)□是□否□COVID-19疫苗(定期)□是□否□其他疫苗□是□否建議家中自備設(shè)備(由醫(yī)護人員勾選):□指脈氧儀口呼吸訓(xùn)練器□家庭氧療機□無創(chuàng)呼吸機如果您的上述癥狀有一項為“中度”;且SpO,≥90%,但較基礎(chǔ)水平下降3%;同時滿足以上條件，您目前的狀態(tài)為“狀況欠佳，可能有急性加重”降，需立即就醫(yī)如果您的上述癥狀有兩項為“中度”或有一項為“重度”;且SpO,<90%,或較基礎(chǔ)水平下降>4%;同時滿足以上條件，您目前的狀態(tài)為“可能有嚴重慢阻肺急性加重”您目前需要進行：請及時就診，等待就診過程中可使度、急性加重病史、外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)(eosinophil,EOS)、合并癥、藥物的潛在不良反應(yīng)、藥物可獲得性和費用等因素綜合制定[1-2]。對于重度AECOPD的出院后藥物治療，還應(yīng)注意以下幾點。(1)吸入與其他給藥途徑相比，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合患者長期管理，AECOPD出院時應(yīng)積極評估既往治療情況并及時啟用吸入治療；相應(yīng)地，藥物選擇包括支氣管舒張劑和(或)ICS的選擇(圖3)以及吸入裝置的選擇兩方(2)支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物，若無禁忌證，推薦選擇LABA+LAMA聯(lián)合治療。長效β2受體激動劑(long-actingbeta2-agonist,LABA)作用時間持續(xù)12h以上，較SABA能更好地持續(xù)擴張小氣道、改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物[15-18]。長效抗膽堿能藥物聯(lián)合治療能顯著改善患者肺功能[19-22],減少急性加重[23-26],也能改善呼吸困難癥狀及健康狀態(tài)[27-29],提高生活質(zhì)量[28-31]。既往有急性加重史的慢阻肺患者使用聯(lián)合治療在預(yù)防急性加重方面比單藥治療更為有效[25],大程度降低急性加重的發(fā)生率[32]。我國已有LABA+LAMA聯(lián)合制劑包括福莫特(3)ICS的合理使用：在本次急性加重期間系統(tǒng)性和(或)霧化糖皮質(zhì)激素使用前外周血EOS≥150個/μl,或伴哮喘樣特征者，出院時優(yōu)先選擇LABA+LAMA+ICS[33]。ICS有增加肺炎、活動性肺結(jié)核病發(fā)病率等潛在風(fēng)險，對于既當外周血EOS水平較高時，急性加重高風(fēng)險[過去1年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加大程度地降低急性加重的發(fā)生率[37-38],提示ICS的使用在急性加重高風(fēng)險加重事件及降低死亡風(fēng)險方面具有更好療效[39-41]。兩項在有急性加重病史結(jié)果顯示，患者出院后及時(急性加重后30d內(nèi))啟動三聯(lián)治療相對于延遲(急(4)吸入裝置的選擇：常用吸入裝置包括定量吸入器(pMDI)(包括傳統(tǒng)IFR<30L/min)而手口協(xié)調(diào)好的患者依次可選擇SMPIFR與最大吸氣壓(maximalinspiratorypressure,MIP)密切相關(guān)，檢測結(jié)果綜合評估有助于準確判斷患者使用DPI的能力[45]。定量評估PIFR的常用方法包括加裝有阻力模擬器的肺功能儀、呼吸肌功能測定儀和IDial,前兩者可模擬測量通過吸入器的PIFR等指標；后者是一種評估患者使用常用吸入器時PIFR的便攜設(shè)備，尚未引進國內(nèi)[45,48]。值得注意的是，常置培訓(xùn)后PIFR仍無法提高到理想吸入條件，使這些患者無法有效使用DPI吸入藥物[49-50]。因此，對于恢復(fù)期的重度AECOPD患者，尤其需要注意避免因吸入裝置選擇不當而導(dǎo)致治療效果不佳、藥物意外撤停[45,49,51-53]。(5)其他藥物： [56-59]?？诜钐邓幒涂寡趸瘎┛蓽p少急性加重次數(shù)并有助于改善臨床癥狀 [60-63],定期使用祛痰藥例如羧甲司坦和N-乙酰半胱氨酸(NAC)可減少未使用ICS的慢阻肺患者的急性加重并可適度改善健康狀況[60-63]。氣道黏劑[1,64]。對于老年人、痰多或黏稠難咳出的患者，可以使用黏液溶解劑霧引流通暢，并要注意其與其他吸入藥物的相容性[64]。善肺功能[66-67],靶向IL-5/5R生物制劑對外周血EOS升高的慢阻肺患者可有效降低急性加重風(fēng)險[68-70]。能[72],目前尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。少住院風(fēng)險[76]。此外，慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停，是夜間持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療的明確適應(yīng)證之一[75]。包含運動、教育、營養(yǎng)和心理支減輕癥狀，有助于緩解抑郁情緒，以運動鍛煉為核心的呼吸康復(fù)包括有氧運(三)醫(yī)患共同制定居家慢阻肺管理書面行動計劃評估并及時采取相應(yīng)行動。本指南參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[75,77-78]制定了適合我國患者的慢阻肺自我管理行動計劃表(表4),內(nèi)容包括患者基本信息、肺(四)患者自我管理和宣教院次數(shù)，而不增加額外的呼吸和全因死亡風(fēng)險[2]。慢阻肺患者自我管理包含改善預(yù)后[79]。本指南制定了慢阻肺自我管理中的常用工具和文件示例(表5、6),供醫(yī)護人員結(jié)合當?shù)厍闆r調(diào)整使用。表5慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者應(yīng)該學(xué)會的自我管理知識與技能10.針對日常治療和急性加重選擇合適的醫(yī)療資源11.記錄慢阻肺相關(guān)的癥狀和客觀測量指標12.熟練使用慢阻肺自我管理工具(如慢阻肺書面行動計劃等)表6慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者應(yīng)該學(xué)會的自我管理知識與技能(患者解讀版)1.認識到慢阻肺是可預(yù)防、可治療的慢性疾病2.知曉慢阻肺及其治療方法的相關(guān)知識3.遵從醫(yī)囑堅持使用治療藥物，遵循日常運動和飲食計劃，定期接種疫苗，避免接觸煙草等有害物，定期復(fù)診等4.掌握正確的藥物吸入方法：(2)吸入：使用定量吸入器(pMDI)和軟霧吸入器(SMI)時需要緩慢深吸氣至不再有氣流吸入；使用粉霧吸入器(DPI)時需快速用力深吸氣至不再有氣流吸入(3)吸入后：移開裝置，憋氣約10秒再呼氣；吸入含ICS的藥物后需充分漱口，排出口腔內(nèi)殘留藥物說明：目前大多數(shù)藥物說明書中配有二維碼，掃描二維碼會展示吸入教學(xué)視頻，患者可按教學(xué)視頻學(xué)習(xí)5.理解定期隨訪的重要性：定期隨訪有助于提高患者治療依從低醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔(dān)6.知曉慢阻肺急性加重的誘發(fā)因素，并積極采取行動和措施避免：(1)最常見的誘發(fā)因素是呼吸道感染(3)氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因7.知曉減少慢阻肺急性加重的干預(yù)措施(1)提升自我管理效能(2)長期規(guī)范使用吸入藥物并積極進行肺康復(fù)等非藥物治療(3)針對誘發(fā)因素的預(yù)防措施：②環(huán)境因素(吸煙、大氣污染、變應(yīng)原等):③疫苗預(yù)防：每年1次(秋季)注射流感疫苗；每間隔5年注射1次肺炎球菌多糖疫苗8.知曉慢阻肺急性加重的癥狀和體征(2)體征：胸腹矛盾呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運動、進行性加重的或新睡、譫妄或昏迷)9.熟練使用慢阻肺自我管理工具，針對日常治療和急性加重選擇合適的醫(yī)療資源具體可參照慢阻肺書面行動計劃(詳見表4)10.采用慢阻肺急性加重自我識別工具(CERT)進行日常病情自評.根據(jù)評價結(jié)果選擇合適的醫(yī)療措施并判斷是否需要門急診就診據(jù)等級B,強推薦)。整治療策略(證據(jù)等級B,強推薦)。吸入性裝置或藥物(證據(jù)等級B,強推薦)。(一)隨訪意義(二)隨訪內(nèi)容及頻率隨訪包括早期隨訪(出院后2~4周)和后期持續(xù)隨訪，AECOPD患者出院后研究顯示相較于出院后30d內(nèi)行早期隨訪的患者，未參與早期隨訪的患者90d內(nèi)再住院風(fēng)險顯著提高191%[74];另一項回顧性研究顯示，早期隨訪能顯著減少90d內(nèi)再住院事件風(fēng)險達7%[75]。后期持續(xù)隨訪應(yīng)在早期隨訪基礎(chǔ)上按需評估，至少3個月要再隨訪1次。病情穩(wěn)定的慢阻肺患者，完成圍出院期12隨訪時間隨訪內(nèi)容2~4周早期隨訪(1)評價患者對家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力(2)評估患者對治療方案的理解程度(3)評估患者治療用藥是否合適(4)評估藥物的不良反應(yīng)(5)再次評價藥物吸入技術(shù)(6)評價是否需要長期家庭氧療(7)考查患者體力活動和日?；顒拥哪芰?8)了解患者的癥狀(如mMRC或CAT問卷)(9)了解合并癥的情況，重點關(guān)注營養(yǎng)狀況和心理評估隨訪(10)進行肺功能測定從而再次確認慢阻肺診斷，并評估患者恢復(fù)情況；有條件的醫(yī)療單位可通過BODE指數(shù)評估預(yù)后(11)再次評估血氧飽和度和血氣分析有助于更準確判斷是否需要長期氧療(12)識別和評估急性加重風(fēng)險和原因：準確識別患者急性加重風(fēng)險有助于針對性治療(13)評估是否存在合并癥以及是否給予相應(yīng)治療，如合并其他呼吸系統(tǒng)病變、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良等調(diào)整”的隨訪流程進行管理，回顧內(nèi)容包括癥狀(呼往急性加重史、EOS水平等),同時需評估患者吸入技術(shù)和依從性以及非藥物治的是，任何治療方案變更均需要隨訪評估臨床應(yīng)答(包括不良反應(yīng))。在出院后·更換吸入裝置或藥物且患有慢性支氣管炎)·聯(lián)合阿奇霉素(既往吸煙患者)且患有慢性支氣管炎)·聯(lián)合阿奇霉素(既往吸煙患者)·酌情使用生物制劑反復(fù)肺炎、分枝桿菌感染或其他不良反應(yīng)當前用藥再次急性加重排查其他引起呼吸困難的原因患者目前臨床情況呼吸困難控制不佳否有癥狀穩(wěn)定是否圖4出院后隨訪期藥物調(diào)整排查其他引起呼吸困難的原因，可考慮更換吸入裝置或藥物成分、強化非藥物治LAMA+ICS;若不適用ICS建議聯(lián)用羅氟司特(FEV1<50%且患有慢性支氣管炎)或阿奇霉素(既往吸煙患者),也可嘗試生物制劑。若患者接受治療后仍出現(xiàn)急性加重，可考慮：(1)加用羅氟司特：FEV1<50%且患有慢性支氣管炎；(2)加用阿奇霉素：既往吸煙患者；(3)酌情使用生物制劑；(4)若出現(xiàn)反復(fù)肺炎、分枝桿菌感染或其他相當?shù)牟涣挤磻?yīng)，可考慮撤除ICS;但應(yīng)注意若EOS≥300個/μl,撤除ICS可能導(dǎo)致急性加重事件。四、AECOPD患者圍出院期非藥物治療管理【推薦意見】1.推薦出院后AECOPD患者行呼吸康復(fù)治療以改善癥狀并減少急性加重風(fēng)險(證據(jù)等級A,強推薦)。時及時啟動相應(yīng)治療以改善預(yù)后(證據(jù)等級A,強推薦)。(證據(jù)等級B,強推薦)。推薦)。體照護及精神心理照護(證據(jù)等級C,弱推薦)。呼吸康復(fù)(pulmonaryrehabilitation,PR)是基于詳細評估提高生活質(zhì)量[82-83]、提升康復(fù)依從性[84]、增加康復(fù)參與率[85]。無論是住院康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)或者混合環(huán)境康復(fù)(康復(fù)中心+居家),包改善活動耐量方面獲益更為明顯[86]。4]、呼吸訓(xùn)練[87]、臥位及坐位康復(fù)體操[88-89]、有氧訓(xùn)練(2次/d,抗阻訓(xùn)練(采用器械或利用自身重力)及結(jié)構(gòu)化宣教(每周1次，每次60min, [85],上述方案可在不同環(huán)境中開展，推薦將急性加重住院期間康復(fù)與出院后康復(fù)相結(jié)合，使患者接受連貫的康復(fù)治療[91]。重度和極重度慢阻肺患者可采師可參考患者的呼吸困難評分(VAS評分和mMRC評分)、肺功能、6min步行試(二)長期家庭氧療隨訪評估及方案調(diào)整慢阻肺患者處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)下經(jīng)評估有下列情形之一應(yīng)接受長期家庭氧療(LTOT):(1)在靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時Pa02≤55mmHg(7.3kPa)或Sa02≤88%,有或無高碳酸血癥；(2)Pa02為55~60mmHg或Sa02=88%,并伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)[2]。吸氧流量調(diào)整以1L/min的流量開始，若Sp02未達標，可每間隔20min調(diào)整氧流量，以1L/min增量，直至Sa02≥90%[92]。所有確定接受LTOT的患者均應(yīng)在氧療開始后的2~3個月進行隨訪，監(jiān)測患者Sp02、動脈血氣，以評估氧療效果及是否需要繼續(xù)氧療[2]。經(jīng)評估需要繼續(xù)LTOT的患者應(yīng)每年至少進行一次評估，經(jīng)評瓶、家用制氧機以及液氧裝置(表8)[93]。壓縮氧氣鋼瓶儲氣量取決于鋼瓶體積和壓力[94]。制氧機主要利用分子篩物理吸附等技術(shù)去除空氣中的氮氣以以下),包括固定式液氧裝置和便攜式液氧裝置[94-95]。供氧設(shè)備優(yōu)點缺點壓縮氧氣鋼瓶價格便宜輸出氧濃度高不依賴電源笨重需反復(fù)重裝家庭應(yīng)用受限制氧機連續(xù)使用費用低成本高有噪音和震動液氧裝置居家首選儲氧量大輕便充裝簡單需定期維護存在每日損耗需定期更換性呼吸衰竭住院患者發(fā)病和死亡的主要手段[76,97-100],其適應(yīng)證為：(1)呼吸性酸中毒(動脈血pH值<7.35和PaC02≥45mmHg);(2)嚴重呼吸困難且數(shù)設(shè)定常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”[101],即從低壓開始，在20用可能會帶來更多益處[102]。表9家庭無創(chuàng)通氣常用參數(shù)參考值參數(shù)常用值潮氣量7~15ml/kg(標準體重)備用呼吸頻率10~20次/min吸氣時間吸氣壓力呼氣末正壓(PEEP)依患者情況而定(常用4~8cmH?O,I型呼吸衰竭時需要增加至6~持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)(四)疫苗接種者進行疫苗接種。一般而言，疫苗接種的禁忌證包括[103-110]:(1)對疫征、脫髓鞘疾病等);(4)正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)癥狀，促進疾病康復(fù)至關(guān)重要[113]。實驗室指標等(表10)[114-127]。蛋白質(zhì)身高、體重、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、中上臂圍糖、尿糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素、肌酐身高指數(shù)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)?推薦蛋白質(zhì)供給應(yīng)達到1.2~1.5g-kg1-d-';重癥患者蛋白攝入量應(yīng)≥1.3g·kg=1-d1,肥胖患者應(yīng)調(diào)整體重后進行估算1中鏈甘油三酯的油脂谷氨酰胺、精氨酸和0-3脂肪酸等可抑制過度炎癥反應(yīng)，降低能量消耗，改善慢阻肺營養(yǎng)降低慢阻肺風(fēng)險、改善肺功能、減輕呼吸道癥狀125BMI過高或過低均不利于慢阻肺患者恢復(fù)。正常BMI(18.5~23.9kg/m2)狀態(tài)下的AECOPD患者對治療更我國指南推薦參考25~30kcal·kg1·d慢阻肺常與其他疾病共存(合并癥),其中以心血管疾病合并癥最為常見。其心血管事件風(fēng)險明顯增加[128],合并癥的急性發(fā)作也可能引發(fā)AECOPD,危合并心血管疾病診治管理專家共識[129],主要目的是提高醫(yī)務(wù)人員對慢阻肺(七)終末期照護D2023提出的定義為預(yù)期壽命<6個月的終末階段患者[75]。Iyer等[131]提 (3)持續(xù)性呼吸困難；(4)吸入室內(nèi)空氣條件下Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%; (5)高碳酸血癥(PaCO2>50mmHg);(6)并發(fā)肺源性心臟?。?7)口服糖皮 團隊構(gòu)成：臨床醫(yī)生、護理人員及健康管理員等防止誤吸，同時保持大便通暢、訓(xùn)練床上大小便，同時注意極端天氣對呼吸系統(tǒng)的影響正念等)采用正確方式使患者及家屬充分認識疾病并應(yīng)對疾病相關(guān)癥狀、不呼吸困難和疼痛是慢阻肺疾病終末階段的主要治療需求[133-134],常應(yīng)于癌癥患者的疼痛治療，但在慢阻肺患者中，其使用率遠低于癌癥患者[135],起的呼吸困難[136],但可能增加短期呼吸道癥狀惡化風(fēng)險[137]。目前尚無一體化進程(證據(jù)等級D,強推薦)。效性(證據(jù)等級D,強推薦)。(一)各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)分布與質(zhì)量標準1.基層醫(yī)生：基層醫(yī)療機構(gòu)在AECOPD患者出院后穩(wěn)定期管理中扮演關(guān)鍵角交接事項1.住院期間診治情況入院病因，嚴重程度，住院診斷、關(guān)鍵輔助檢查結(jié)果、用藥情況和療效等，心理情況等2.出院情況出院時治療方案(多病共存的慢阻肺患者不限于慢阻肺的治療方案),包括藥物和非藥物療法藥物療法：藥物種類，劑量以及吸入裝置等；非藥物療法：氣、長期氧療、呼吸康復(fù)等實施細節(jié)或給予運動鍛煉、飲4.家庭支持清單家庭成員如何協(xié)助患者做好居家自我管理(如居家血氧監(jiān)測或7.社區(qū)環(huán)境下的抗菌藥物和口服糖皮質(zhì)激素使用建議和觀察要點等待時間。若AECOPD患者病情穩(wěn)定，癥狀得以控制，藥物治療)可由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)。層醫(yī)院應(yīng)適時向上轉(zhuǎn)診，避免耽誤患者病情和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。見“AECOPD的診斷與治療復(fù)雜，對疾病近期及遠期預(yù)后均有較大影響，是慢阻的主要問題包括：(1)圍出院期的藥物治療調(diào)整策略應(yīng)不同于穩(wěn)定期隨訪，但目前缺乏相關(guān)高質(zhì)量循證證據(jù)；(2)出院集束化管理在我國如何施行有待更多實踐，包括核心要素、工具等；(3)對于出院集束化管理對患者預(yù)后改善情況，需要在實踐中進一步評估其成本-獲益比。針對以上問題，未來應(yīng)針對性隨訪類別和內(nèi)容阻力和其他隨訪時間強化(2周)月度(4周)月度(8周)”月度(12周)血常規(guī)(EOS)評估藥物相互作用風(fēng)險(包括合并疾病治療)評價是否需要長期家庭氧療[SpO?和(或)血氣]OOOO參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021,44(3):170-205.2024Report[EB/OL].[2024-08-11]./2024-report/.COPDinChina:analysisofaprospective,rvationalcohortstudy(REAL)[J].TherAdvRespirDis,2023,17:17534666231167353.DOI:10.1177/17534666231167353.everityClassificationofChronicObstructivePulmonaryDiseaseExace(11):1251-1258.DOI:10.1164/rccm.2[5]RobertsCM,LoweD,Bofoutcomefollowingadmissiontohospitalwfchronicobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2002[6]SuissaS,Dell′AnielloS,ErnstP.Long-termnaturalhistoryofality[J].Thorax,2012,67(11):957-963.DOI:10.113[7]StolzD,MkorombindoT,SchumannDM,etal.Towardsonofchronicobstructivepulmonarydisease:aLancetCommission[J].Lancet,2022,400(10356):921-972.DOI:10.1016/S0140-6736(78-602.DOI:10.3760/l14798-20240326-00174.[9]ZhangL,WangY,YeY,etal.ComparisonofHigh-FlowNasalCannlysis[J].IntJChronObstructPulmonDis,2023,18:895-iveventilationinacute192-211.DOI:10.1136/th國專家共識(2023年修訂版)[J].國際呼吸雜志，2023,43(2):132-149.DOI:10.3760/131368-2[14]AtwoodCE,BhutaniM,OspinaMB,etaoordinator:ARandomi-330.DOI:10.1016/j.chest.2022.03.047.期治療的一線基礎(chǔ)藥物[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(9):715-717.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.09.025.[16]KewKM,MavergamesC,WaltersJA.Long-actingorchronicobstructivepulmona2013.(10):CD010177.tivepulmonarydisease:asystematicreviewandmdomizedplacebo-controlledtrialsI:10.1186/1471-2466-13-26.[18]GeakeJB,DabscheckEJ,Wood-BakerR,CatesCJ.Indacaterol,aonce-dailybeta2-agonist,versustwice-dailybeta2-agonistsorplaceboforchronicobstructivepulmonarydisease.CochraystRev.2015.1(1):CD010139.[19]DecramerM,AnzuetoA,KerwinE,etal.Efficacymeclidiniumplusvilanterolversustiotropium,vilanterol,orumeclidiniummonotherapiesover24weeksinpatientswithchronicobstrucepulmonarydisease:resultsfromtwomulticentrdcontrolledtrials[J].LancetRespirMed,2014,2(6):472-486.DOI:stRev,2015,(10):CD008989.[21]白春學(xué)，湯彥，辛建保，等.噻托溴銨/奧達特羅治療中國慢性阻塞性肺-844.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.11.010.ratemetereddoseinhalcobstructivepulmonarydisease:apost-hocanalysisoftherandomizedPINNACLEtrials[J].RespirRes,2020,21(1):69.DOI:10.1186/s12rolinthepreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations(DYNAGITO):adouble-blind,randomised,parallel-group,active-controlledtrial[J].LancetRespI:10.1016/S2213-2600(18)30102-4.racicSocietyClinicalPractice[25]WedzichaJA,DecramerM,FickerJH,etbstructivepulmonarydiseaseexaceomised,double-blind,parallel-groupstu013,1(3):199-209.DOI:10.1016/S2213-2600(13)70052-3.[26]MartinezFJ,LipworthBJ,Rabelate/formoterolfumaratemetereddos0-verysevereCOPD:apooledanalysisofthePINespirRes,2020,21(1):128.DOI:10.1186/s12931-020-01388-y.[27]MahlerDA,KerwinE,AyersT,etal.FLIGHT1cyandSafetyofQVA149(Indacaterol/Glycopyrrolate)versusItsMonocDisease[J].AmJRespirCritCareMed,2015,192(9):1068-1networkmeta-analysis[J].Thorax,2016,71(1):15-25.DOI:10.1136/thoraxjnl-2014-206732.reImpactonBenefitsofGlycopyrerinCOPD[J].Chest,2017,152(6):1169-1178.DOI:10.1016/t.2017.07.007.[30]SinghD,FergusonGT,BolitschekJ,etlshowsclinicallymeaningfulimprovemenpirMed,2015,109(10):1312-1319.DOI:10.1016/j.rmed.2015.08.002.dpatient-reportedoutcomeswithco-suspentJChronObstructPulmonDis,2018,13:2969-2984.DOI:10.2147/CO[32]WedzichaJA,BanerjiD,ChapmanKR,etal.IndacaroniumversusSalmeterol-FluticasoneforCOPD[J].NEnglJMed,374(23):2222-2234.DOI:10.1056/NEJMoa1516385.sinpatientswithCOPD[J].RespirMed,2022,198:106880.DOI:10.10[34]KewKM,SeniukovichA.Inhaledsteroidsandriskofpneumoniafov,2014,2014(3):CD010115.41(5):362-364.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.05.012.-34.DOI:10.1016/j.rmed.2017.07.060.[37]LipsonDA,BarnhartF,alertripleversusdualtherapyinpatientswithCOPd,2018,378(18):1671-1680.DOI:10.1056/NEJMoa1713901.onhistoryonoutcomesinth(5):1901921.DOI:10.1183/13993003.01921-2019.[39]SinghD,PapiA,CorradiM,etal.Singleinhalertriplethversusinhaledcorticoparallelgroup,randomisedcontroll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