慢性乙肝規(guī)范化診治與管理慢性肝病健康教育講座

Welcome歡迎第一頁，共八十四頁。慢性乙肝規(guī)范化診治與管理華西醫(yī)院感染性疾病中心唐紅教授第二頁，共八十四頁。乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁禍首HBV直徑只有42納米，大約是一個普通雞蛋的百萬分之一HBV雖然很小，但持續(xù)存在于體內(nèi)會造成肝臟的損傷，部分患者甚至產(chǎn)生嚴重后果乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵襲肝臟而引起的一種傳染性疾病第三頁，共八十四頁。第四頁，共八十四頁。第五頁，共八十四頁。慢性HBV感染易導(dǎo)致肝硬化和肝癌的發(fā)生SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.LaiCL,etal.Lancet2003;362:2089肝硬化肝細胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%HBV感染第六頁，共八十四頁。慢性HBV感染明顯增加肝癌發(fā)生的風(fēng)險HBsAg HBeAg ALT RelativeRisk

-- -- 正常 1 -- -- 升高 5.4 + -- 正常 10.3 + -- 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109YangHI,etalNEnglJMed,2002;347:168-74第七頁，共八十四頁。乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病慢性HBV攜帶者：3.5億(中國:近1億)慢性乙肝患者：3千萬

10％~20%肝硬化

1％~5％肝癌全球死于HBV感染相關(guān)疾病:100萬人/每年中國：28萬人/每年第八頁，共八十四頁。乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病慢性HBV攜帶者：3.5億(中國:近1億)慢性乙肝患者：2千3百萬

10％~20%肝硬化

1％~5％肝癌全球死于HBV感染相關(guān)疾病:100萬人/每年乙肝的防治問題是我們所面臨的巨大挑戰(zhàn)

第九頁，共八十四頁。

HBV感染

亞臨床急性肝炎慢性肝炎

(70-75%)(25-30%)(5-10%)

重型肝炎肝硬化

(0.1-0.5%)

肝癌HBV感染可導(dǎo)致各種類型的肝炎第十頁，共八十四頁。AcuteinfectionAsymptomaticcarrierResolution30–50yearsChronicHepatitisStabilizationCirrhosis

CompensatedHCCDeathDecompensationDeathTransplantationHBV相關(guān)終末期肝病患者預(yù)后很差預(yù)防和早期診治十分重要！第十一頁，共八十四頁。中國乙肝防治－－－

公眾知識匱乏、乙肝歧視嚴重2006年10月19日中國新疆19名乙肝攜帶者初中學(xué)生被強迫退學(xué)“乙肝歧視第一案”

安徽，2003年第十二頁，共八十四頁。勇敢戰(zhàn)勝乙肝

迎接健康明天知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理第十三頁，共八十四頁。勇敢戰(zhàn)勝乙肝

迎接健康明天知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理第十四頁，共八十四頁。慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝（HBeAg+慢乙肝，HBeAg-慢乙肝)肝硬化（代償期，失代償期）隱匿性慢性乙肝第十五頁，共八十四頁。實驗室檢查生化學(xué)檢測(肝功能）血清學(xué)檢測（兩對半）病毒學(xué)、基因型和變異檢測（HBVDNA）影像學(xué)檢查目的及方法(B超、CT、MRI、肝臟彈性測定)病理學(xué)診斷肝組織活檢慢性乙型肝炎的診斷第十六頁，共八十四頁。乙肝兩對半及其意義

感染（過）與否？病毒存在與否？病毒存在狀況？有無傳染性？（與HBVDNA結(jié)合）有無免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc第十七頁，共八十四頁。HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三陽HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-病毒復(fù)制具有傳染性雙抗原陽性第十八頁，共八十四頁。HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+小三陽HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+病毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低不再具傳染性或傳染可能性小但如為HBV-DNA陽性，則有復(fù)制和傳染性！??！小二陽第十九頁，共八十四頁。HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+乙肝病毒感染恢復(fù)期（既往感染）對乙肝已有免疫力HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+乙肝病毒感染恢復(fù)期

（既往感染）第二十頁，共八十四頁。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝但為易感者HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-接種乙肝疫苗成功對乙肝已有免疫力第二十一頁，共八十四頁。HBVDNA定性和定量檢測反映病毒復(fù)制情況或水平評價疾病活動度（活動與非活動）篩查抗病毒治療的對象判斷療效判斷早期應(yīng)答情況，優(yōu)化治療方案第二十二頁，共八十四頁。近年開展的HBV檢測指標高精度ＨＢＶＤＮＡ檢測ＨＢＶ基因型ＨＢＶ耐藥檢測（ＹＭＤＤ、多耐藥檢測）ＨＢｓＡｇ定量第二十三頁，共八十四頁。勇敢戰(zhàn)勝乙肝

迎接健康明天知識就是健康規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理第二十四頁，共八十四頁。慢性乙肝目前尚無特效的治愈藥物但近年來乙肝的抗病毒治療有了很大進展

慢性肝炎的治療歷經(jīng)：

休息營養(yǎng)療法（20世紀60年代）

保肝護肝治療（70年代）

免疫調(diào)節(jié)治療（80年代）

抑制炎癥治療（90年代初）

抗病毒治療（90年代末）

慢性乙肝的治療原則第二十五頁，共八十四頁。慢乙肝抗病毒治療，今天您將會了解到…為什么要抗病毒治療？何時開始抗病毒治療？抗病毒治療的方案有哪些？乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？第二十六頁，共八十四頁。為什么要抗病毒治療?第二十七頁，共八十四頁。HBVDNA水平越高，發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險越大ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(臺灣隊列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪)第二十八頁，共八十四頁?！氨８巍?/p>

“降酶”的作用到底有多大？各種“保肝”、“降酶”治療措施，僅起到恢復(fù)肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的復(fù)制

治“標”不治“本”慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的，感染后HBV會在體內(nèi)不斷進行復(fù)制，導(dǎo)致疾病發(fā)生，所以抗病毒才是治療乙肝的關(guān)鍵。第二十九頁，共八十四頁。

抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗炎保肝降酶治療抗纖維化治療對癥治療

慢性乙肝的主要治療措施

（中國慢性乙肝防治指南指出）抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療第三十頁，共八十四頁。

最大限度地長期抑制HBV

減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化

延緩和阻止疾病進展

減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生

改善生活質(zhì)量和延長存活時間

慢性乙型肝炎的總體治療目標盡管目前的治療手段只能達成長期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療第三十一頁，共八十四頁。什么時候開始抗病毒治療?第三十二頁，共八十四頁。如果你的HBeAg呈陽性HBVDNA(拷貝/ml)ALT(×ULN)≥105≥2需要抗病毒治療≥105＜2應(yīng)結(jié)合肝組織學(xué)檢查決定是否抗病毒治療＜105－應(yīng)監(jiān)測病情,如HBVDNA持續(xù)陽性,且ALT異常,也應(yīng)考慮抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南2010第三十三頁，共八十四頁。如果你的HBeAg呈陰性HBVDNA(拷貝/ml)ALT(XULN)≥104≥2需要抗病毒治療≥104＜2應(yīng)結(jié)合肝組織學(xué)檢查決定是否抗病毒治療＜104－應(yīng)監(jiān)測病情,如HBVDNA持續(xù)陽性,且ALT異常,也應(yīng)考慮抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南2010第三十四頁，共八十四頁。如果你是肝硬化患者代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg(+)：HBVDNA≥105

拷貝/ml，ALT正常或升高

HBeAg(-)：HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT正常或升高失代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBVDNA陽性，ALT正?；蛏呱鲜銮闆r，需要治療中國慢性乙肝防治指南2005第三十五頁，共八十四頁。抗病毒治療的方案有哪些?第三十六頁，共八十四頁。選擇正確的藥物，首先要明確治療目標持續(xù)的HBVDNA抑制組織學(xué)改善和ALT正?；乐垢尾∵M展為肝硬化、肝衰竭或肝癌減少死亡或進行肝移植主要治療目標最終治療目標長期治療LiawYF,etal.HepatolInt(2008)2:263-283第三十七頁，共八十四頁。全球權(quán)威指南一致認為：乙肝治療的根本目的在于持續(xù)抑制病毒，阻止疾病進展

“持續(xù)抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥、壞死，從而延緩和阻斷肝硬化和肝癌的發(fā)生”LiawYF,etal.HepatolInt(2008)2:263-283LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539EASLClinicalPracticeGuidelinesJournalofHepatology50(2009)227–242

第三十八頁，共八十四頁。

干擾素：普通IFN

PegIFN

核苷（酸）類似物：拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定

（替諾福韋酯）

胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)中藥和其它草藥抗HBV治療藥物干擾素和核苷（酸）類似物是目前公認較有效的抗HBV藥物第三十九頁，共八十四頁。干擾素普通干擾素聚乙二醇干擾素α-2a(PEG-IFNα-2a)和2b核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定選擇正確的藥物，需要知道藥物的特性第四十頁，共八十四頁。干擾素治療有哪些優(yōu)點和缺點？干擾素是通過調(diào)節(jié)機體免疫力和直接抗病毒而達到治療目的優(yōu)點：療程相對固定耐藥率低缺點：為注射制劑，使用不方便降病毒能力不強副作用較大禁忌癥較多EASLClinicalPracticeGuidelinesJournalofHepatology50(2009)227–242第四十一頁，共八十四頁。

普通IFN：

5MU隔日1次，皮下或肌肉注射，6-12個月

PegIFN-2a:

180g每周1次，皮下注射，療程1年

PegIFN-2b:

1-1.5g/Kg每周1次，皮下注射，療程1年干擾素治療注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥第四十二頁，共八十四頁。核苷類藥物治療有哪些優(yōu)點和缺點？核苷類藥物直接抑制病毒復(fù)制優(yōu)點：降病毒快速、強效為口服制劑，使用方便不良反應(yīng)少缺點：療程不確定有耐藥性EASLClinicalPracticeGuidelinesJournalofHepatology50(2009)227–242第四十三頁，共八十四頁。如何選擇核苷類抗病毒藥物?第四十四頁，共八十四頁。拉米夫定－賀普丁?可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制安全性良好，是FDA批準的妊娠B級進入國家基本用藥目錄和本省社保目錄用藥經(jīng)驗豐富價格相對便宜缺點：耐藥率較高拉米夫定(lamivudine)（每日口服100mg）

第四十五頁，共八十四頁。阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制長期治療耐藥變異發(fā)生相對較少較晚可治療拉米夫定耐藥患者相對價廉缺點：短期抑制病毒作用較弱

需注意腎功阿德福韋酯

(adefovirdipivoxil)（每日口服10mg）

第四十六頁，共八十四頁。恩替卡韋可快速、強效抑制乙肝病毒的復(fù)制安全性良好長期治療耐藥變異發(fā)生罕見缺點：價格相對較貴拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高恩替卡韋

(entecavir)

（每日口服0.5－1mg）

第四十七頁，共八十四頁。48替比夫定(LdT，素比伏)可快速、強效乙肝病毒的復(fù)制

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率針對較高安全性良好,是FDA批準的妊娠B級核苷類似物價格居中缺點：長期治療耐藥變異發(fā)生不少見替比夫定

(Telbivudine)

（每日口服600mg）

第四十八頁，共八十四頁。耐藥：阻止核苷類藥物達到治療目的的重要原因

強效持久+理想的抗病毒藥物耐藥低第四十九頁，共八十四頁。什么是乙肝病毒耐藥？乙肝病毒耐藥

是由于乙肝在抗病毒治療過程中乙肝病毒(HBV)的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，原本對它有效的藥物失去了作用，從而導(dǎo)致藥物的治療效果下降，疾病反彈。第五十頁，共八十四頁。原本有效的藥物

對發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策變異前，藥物有效抑制病毒變異后，藥物對病毒束手無策第五十一頁，共八十四頁。耐藥管理的時機選擇—陣地前移耐藥管理的方式選擇—加藥策略Santantonioetal,2002積極主動PCRhybridizationALTHBVDNA病毒學(xué)突破臨床耐藥突破病毒學(xué)生化學(xué)612monthsALT耐藥聯(lián)合模式優(yōu)化聯(lián)合模式強效低耐藥藥物或選擇性初始聯(lián)合模式被動處理晚期挽救治療早期挽救治療預(yù)測耐藥預(yù)防耐藥第五十二頁，共八十四頁。如何進行療效監(jiān)測、治療隨訪？第五十三頁，共八十四頁。治療過程中如何監(jiān)測療效？檢測項目時間生化學(xué)指標：ALT、AST治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學(xué)檢測：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBVDNA治療開始后每3個月檢測1次其它指標

根據(jù)需要進行檢測中國慢性乙肝防治指南2010第五十四頁，共八十四頁。治療結(jié)束后如何隨訪？ALT、AST等（肝功）血清膽紅素(必要時)HBV血清學(xué)標志HBVDNA半年內(nèi)：至少每2個月檢測1次以后每3~6個月檢測1次至少隨訪12個月如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔治療結(jié)束后，不論有無治療應(yīng)答，都必須遵循：中國慢性乙肝防治指南2005第五十五頁，共八十四頁。乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？第五十六頁，共八十四頁。樹立正確的治療預(yù)期，避免進入治療誤區(qū)注意飲食和運動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣第五十七頁，共八十四頁?？箵粢腋蔚缆分械姆植砜诘谖迨隧摚舶耸捻?。誤區(qū)一：消極沮喪，喪失生活信心是不是不治之癥？會不會傳染給家人？乙肝第五十九頁，共八十四頁。了解乙肝，建立必勝信心乙肝并非不治之癥,合理的抗HBV治療：有效阻止疾病進展預(yù)防和延緩肝硬化的發(fā)生降低肝癌發(fā)生率提高生活質(zhì)量信心是戰(zhàn)勝疾病的法寶第六十頁，共八十四頁。拋卻包袱，輕松投入生活日常生活和工作不會傳染病毒共飲共食共用餐具一般生活接觸打噴嚏或咳嗽擁抱開懷是融入生活的關(guān)鍵2005年中國慢性乙型肝炎防治指南第六十一頁，共八十四頁。乙肝媽媽，同樣可以擁有健康寶寶懷孕期間：盡量不用藥B級藥物HBVDNA高者，用LdT生產(chǎn)時：你的寶寶出生時除了接種第一針乙肝疫苗外，還需要注射一針乙肝免疫球蛋白95%的寶寶不會感染HBV時間乙肝媽媽對寶寶需做的事情出生那一刻注射第一針乙肝疫苗和免疫球蛋白1個月注射第二針乙肝疫苗6個月注射第三針乙肝疫苗9~18個月驗血以檢查寶寶的乙肝抗原和表面抗體，看是否產(chǎn)生抗體或已被感染2005年中國慢性乙型肝炎防治指南第六十二頁，共八十四頁。健康心理，快樂每一天快樂是健康生活的一部分第六十三頁，共八十四頁。誤區(qū)二：心急如焚，亂投醫(yī)輕信江湖騙術(shù)祖?zhèn)髅胤?，信不信由你簽約治療，無效退款專家大牌，權(quán)威認證中草藥配方，神乎其神患者云云，現(xiàn)身說法第六十四頁，共八十四頁。站定陣腳，切莫偏聽偏信游醫(yī)的謊言真相祖?zhèn)髅胤?，可以徹底治愈乙肝“徹底清除乙肝病毒”是不切實際的，目前乙肝尚無法治愈，其治療目標只能是通過藥物來長期抑制病毒，延緩疾病發(fā)展成肝硬化、肝癌中草藥配方，殺滅病毒更護肝迄今為止，中草藥對病毒性肝炎患者的療效和安全性尚不能確定，部分中草藥不但影響處方藥物的療效，甚至對肝臟有損害護肝藥物越多越好大部分藥物在肝臟代謝，部分藥物服用后會引起肝臟不同程度的損害，濫用藥反而會加重肝臟的負擔(dān)基因、靶向治療，最新科技，權(quán)威認證基因、靶向治療等探索性研究僅僅處在動物實驗階段，目前為止仍然沒有獲得任何有效性的證明，短期內(nèi)根本不可能用于臨床治療第六十五頁，共八十四頁。端正態(tài)度，科學(xué)面對乙肝注意飲食：戒煙：戒酒：適當運動：勿濫用藥物：接受正規(guī)抗HBV治療：第六十六頁，共八十四頁。尋求專業(yè)意見，接受正規(guī)治療目前獲得全球公認的抗乙肝病毒治療藥物：干擾素：核苷(酸)類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、

恩替卡韋、替比夫定2005年中國慢性乙型肝炎防治指南Lok.AS.McMahonBJ.Hepatologh.2009;50(3):1-36第六十七頁，共八十四頁。誤區(qū)三：藥海茫茫，迷失方向我該選擇價格貴的還是便宜的抗乙肝藥物呢？只要可以降酶就是好藥？第六十八頁，共八十四頁。貴的好？便宜的實惠？抗HBV治療的成本藥費第六十九頁，共八十四頁。我們來算算抗乙肝病毒治療的費用病情惡化（肝硬化，肝癌）的額外費用耐藥繼而換藥的附加成本治療、護理的費用第七十頁，共八十四頁。初始治療的“三原則”第七十一頁，共八十四頁。不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治療我國大概現(xiàn)在有9300萬的乙肝陽性人群，需要治療的只有1000萬到2000