2022年醫(yī)療保障基金專項治理總結(jié)

2022年?醫(yī)療保障基?金專項治理?總結(jié)根據(jù)?醫(yī)療保障局?、衛(wèi)生健康?委、市場監(jiān)?督管理局《?___》文?件要求，高?度重視，賡?即開展全縣?醫(yī)療保障基?金專項治理?工作，現(xiàn)將?截止自查整?改階段工作?開展情況匯?報如下。?一、強化_?__領(lǐng)導(dǎo)，?完善機制建?設(shè)（一）?加強___?領(lǐng)導(dǎo)。為確?保專項檢查?工作有序推?進、按時完?成，本次專?項行動由縣?醫(yī)療保障局?牽頭，縣衛(wèi)?生健康局、?縣市場監(jiān)督?管理局等部?門參與，成?立___年?縣醫(yī)療保障?基金專項治?理工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，__?_設(shè)在縣醫(yī)?療保險管理?局稽核監(jiān)管?股，具體負?責專項行動?的___協(xié)?調(diào)和日常工?作。（二?）制定實施?方案。為確?保專項檢查?工作落到實?處，于__?_年___?月制定了《?縣___年?醫(yī)療保障基?金專項治理?工作方案》?，安排部署?具體工作任?務(wù)，細化責?任分工，層?層壓實責任?。（三）?完善制度建?設(shè)。根據(jù)相?關(guān)文件要求?和具體工作?實際，建立?了外傷核查?制度、藥店?稽核制度、?醫(yī)療機構(gòu)督?查制度；組?建了外傷臺?賬、藥店稽?核臺賬、醫(yī)?療機構(gòu)督查?臺賬、內(nèi)審?臺賬、外傷?調(diào)查材料專?卷、問題整?改臺賬、協(xié)?議管理約談?專卷，形成?了一套預(yù)防?醫(yī)療保險欺?詐騙保的工?作制度。?二、強化輿?論宣傳，營?造高壓態(tài)勢?（一）積?極迅速響應(yīng)?號召。于_?__月__?_日舉行縣?“打擊欺詐?騙保維護基?金安全”集?中宣傳月啟?動儀式，縣?醫(yī)療保障局?宣讀了倡儀?書，定點醫(yī)?療機構(gòu)、定?點零售藥店?和參保人員?代表宣讀了?承諾書，向?全縣定點醫(yī)?藥機構(gòu)和參?保群眾發(fā)出?共同打擊欺?詐騙保行為?、自覺維護?醫(yī)?；鸢?全的倡議，?正式發(fā)動打?擊欺詐騙保?的“人民戰(zhàn)?爭”。（?二）宣傳_?__獎勵辦?法。為提高?群眾參與積?極性，大力?宣傳《欺詐?騙取醫(yī)療保?障基金行為?___獎勵?辦法》，充?分發(fā)揮群眾?力量，提升?群眾參與醫(yī)??；鸨O(jiān)督?管理的積極?性和主人翁?精神，提高?醫(yī)?；鸨O(jiān)?管效率。在?人民群眾中?逐步樹立“?醫(yī)?；馂?人民，基金?安全人人護?”的醫(yī)?；?金監(jiān)管社會?治理新理念?。（三）?強化政策宣?傳教育。為?提高廣大參?保群眾自覺?維護基金安?全意識和醫(yī)?務(wù)工作者主?動防范醫(yī)保?欺詐意識，?縣采取張貼?海報、懸掛?橫幅、發(fā)放?宣傳資料、?集中宣傳、?走村入戶、?“智慧九寨?醫(yī)?！盻_?_公眾號推?送、定點醫(yī)?藥機構(gòu)配合?宣傳等多種?方式、無縫?隙對醫(yī)保欺?詐等醫(yī)保政?策進行宣傳?，在全縣上?下逐步形成?“不敢騙、?不能騙、不?想騙”的良?好氛圍。截?止目前，共?張貼海報_?__余張、?懸掛橫幅_?__余條、?發(fā)放宣傳資?料___余?份、___?公眾號推送?內(nèi)容___?期。三、?強化源頭監(jiān)?管，提高防?范意識結(jié)?合縣情和工?作監(jiān)管中發(fā)?現(xiàn)的問題，?縣醫(yī)療保障?局將外傷和?串換身份住?院作為醫(yī)保?欺詐的高風(fēng)?險點，采取?三項措施抓?實外傷調(diào)查?和住院病人?身份核實。?一是落實責?任到人。各?個醫(yī)療機構(gòu)?制定了病人?身份和外傷?初核制度，?將首診醫(yī)護?人員作為第?一責任，每?天各科室要?將外傷病人?情況報各醫(yī)?療機構(gòu)，各?醫(yī)療機構(gòu)每?天下午5點?前報縣醫(yī)保?局監(jiān)管稽核?股。二是縣?醫(yī)保局成立?了住院病人?身份和外傷?病人調(diào)查組?，并分為三?個小組，分?別由分管領(lǐng)?導(dǎo)帶隊，每?周一、周三?、周五到醫(yī)?療機構(gòu)對外?傷病人進行?現(xiàn)場核查，?針對疑點到?當事人居住?地或單位進?行調(diào)查走訪?，有效地減?少了事后監(jiān)?管的難度，?不斷提升了?醫(yī)務(wù)人員和?參保人員主?動抵制騙保?的意識。三?是加強縣外?及大金額住?院信息真實?性的核實。?針對住院費?用金額較大?、縣域外定?點醫(yī)療機構(gòu)?長期住院等?情況，縣醫(yī)?療保障局采?取逐一當面?調(diào)查核實的?方式，確保?信息真實性?。今年以來?，開展外傷?核查___?人次，其中?符合補償條?件___人?次，不予補?償___人?次；開展住?院病人在床?和身份情況?核查___?人次；核查?縣外大金額?住院___?人次、多次?入院人員_?__人（_?__人次）?、長期住院?離休人員_?__人，有?效地將騙保?行為控制在?了萌芽狀態(tài)?。四、強?化監(jiān)督檢查?，摸排騙保?線索一是?智能監(jiān)控強?監(jiān)管。縣醫(yī)?療保障局充?分利用智能?監(jiān)控審核系?統(tǒng)和大數(shù)據(jù)?技術(shù)篩查發(fā)?現(xiàn)檢查線索?，結(jié)合智能?監(jiān)控疑點，?對于智能監(jiān)?控系統(tǒng)提示?的疑點和違?規(guī)行為全部?進行了處理?，醫(yī)療機構(gòu)?按照系統(tǒng)提?示規(guī)范相關(guān)?行為，盡量?減少疑點的?產(chǎn)生。今年?共提示疑點?___條，?已全部進行?處理。二?是專項檢查?促規(guī)范。（?范本）縣醫(yī)?療保障局于?___月、?___月集?中對縣域內(nèi)?___家定?點醫(yī)療機構(gòu)?及___家?定點零售藥?店進行專項?監(jiān)督檢查2?輪次。通過?核查病歷