鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識（2022年版）

鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識（2022年版）摘要鐵缺乏癥和缺鐵性貧血是全球范圍最常見的營養(yǎng)缺乏癥，發(fā)病率高，且不同年齡、不同疾病狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則有所不同。據(jù)此，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細(xì)胞疾?。ㄘ氀W(xué)組組織國內(nèi)各相關(guān)專業(yè)的專家，結(jié)合最新研究進(jìn)展，對2018年版《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識》進(jìn)行了修訂，增加了功能性鐵缺乏及心力衰竭合并鐵缺乏的相關(guān)內(nèi)容，旨在規(guī)范和提高我國鐵缺乏癥及缺鐵性貧血的診治水平，提高患者的生活質(zhì)量。鐵缺乏癥（irondeficiency，ID）和缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是影響全世界的普遍而重要的健康問題［1］，是發(fā)達(dá)國家唯一常見的營養(yǎng)缺乏癥，是發(fā)展中國家最常見的貧血類型，嚴(yán)重影響腫瘤疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病和心力衰竭等慢性疾病的預(yù)后［2-5］。據(jù)WHO估計，全球約1/4的人口患有貧血，主要集中于學(xué)齡前兒童和女性，大多數(shù)貧血由鐵缺乏引起。2016年全球有超過1.20億IDA患者，不僅嚴(yán)重影響亞洲和非洲資源有限的國家，對發(fā)達(dá)國家也有不同程度的影響，IDA在發(fā)達(dá)國家的成年男性和絕經(jīng)后女性中的患病率為2%~5%，WHO計劃到2025年將女性貧血患病率降低50%［6-10］，因此及時診斷和處理ID/IDA是臨床工作的重要任務(wù)。4年前在中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細(xì)胞疾?。ㄘ氀W(xué)組專家參考國內(nèi)外診治指南及相關(guān)文獻(xiàn)制定了第一版《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識》［11］。隨著對ID/IDA的進(jìn)一步認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)ID包括絕對性ID及功能性ID，且后者在臨床較常見。本次修訂補(bǔ)充了功能性ID的相關(guān)內(nèi)容，增加了心力衰竭患者合并ID的相關(guān)內(nèi)容，更新了原有各系統(tǒng)疾病合并ID的進(jìn)展。本共識以“鐵缺乏”“貧血”“鐵蛋白”“鐵調(diào)素”和“預(yù)防”為關(guān)鍵詞，檢索了2000至2022年P(guān)ubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫發(fā)表的英文和中文文獻(xiàn)。一、定義ID包括絕對性ID和功能性ID。絕對性ID可分為三個階段：儲鐵缺乏、缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondeficienterythropoiesis，IDE）和IDA。功能性ID指體內(nèi)鐵儲備充足，鐵從儲存池釋放障礙導(dǎo)致IDE和貧血，通常出現(xiàn)在患有復(fù)雜內(nèi)、外科疾病的患者，感染高風(fēng)險地區(qū)的人群以及接受重組人促紅細(xì)胞生成素（recombinanterythropoietin，rEPO）治療的人群［7］。營養(yǎng)狀態(tài)差的情況下，絕對性ID和功能性ID經(jīng)常伴發(fā)；營養(yǎng)及醫(yī)療條件好的情況下，功能性IDA通常發(fā)生在慢性疾病，如心力衰竭［8］、慢性腎臟疾病等［4，9］。二、ID/IDA的鐵吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝健康男性鐵總量為50~55mg/kg，女性為35~40mg/kg，其中1.5~2.0g鐵存在于骨髓及紅細(xì)胞，每毫升血含0.4~0.5mg元素鐵，0.4g存在于肌紅蛋白和各種酶中，儲存鐵大約1.6g，主要存儲于肝臟和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，以水溶性的鐵蛋白或非水溶性的含鐵血黃素的形式貯存。鐵的吸收主要在十二指腸完成，腸黏膜上皮細(xì)胞的血紅素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（haemcarrierprotein1，HCPl）直接將腸腔中的血紅素鐵轉(zhuǎn)運(yùn)入腸黏膜上皮細(xì)胞，在血紅素氧化酶的作用下，血紅素的卟啉環(huán)被打開而釋放出Fe2+；非血紅素鐵主要以不可溶的Fe3+存在，F(xiàn)e3+首先需要在腸黏膜上皮細(xì)胞微絨毛膜上的細(xì)胞色素b高鐵還原酶1（cytochromebferricreductase1，Cybrd1）的作用下還原為Fe2+，才能被二價金屬轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（divalentcationictransporterl，DMT-1）轉(zhuǎn)運(yùn)入小腸絨毛細(xì)胞。Fe2+以鐵蛋白的形式貯存在細(xì)胞內(nèi)，或被基底膜側(cè)的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)輔助蛋白或銅藍(lán)蛋白氧化為Fe3+，再通過鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ferroportin，F(xiàn)pn）轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞，進(jìn)入血漿而被重新利用。人類沒有鐵排泄的生理機(jī)制，正常機(jī)體的鐵穩(wěn)態(tài)受鐵調(diào)素調(diào)控。鐵調(diào)素是肝臟特異性合成和分泌的由25個氨基酸組成的小分子肽［10］，屬于高度保守的防御性蛋白，通過與位于十二指腸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞基底膜上的Fpn結(jié)合，使Fpn從質(zhì)膜內(nèi)化到細(xì)胞內(nèi)，阻止鐵的轉(zhuǎn)出，降低血清中鐵的水平（圖1）。鐵調(diào)素在絕對性ID時分泌減少，鐵的吸收和回收增加，幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞通過Fpn釋放鐵，從而維持其他組織的鐵供應(yīng)、維持血漿鐵水平，并避免紅細(xì)胞受氧化應(yīng)激損傷；炎癥期間，鐵調(diào)素濃度增加和Fpn轉(zhuǎn)錄減少，導(dǎo)致功能性ID［7］。鐵調(diào)素主要通過骨形態(tài)蛋白（bonemorphogeneticprotein，BMP）/Smad（smallmothersagainstdecapentaplegic，Smad）通路和白細(xì)胞介素6（IL-6）-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）通路調(diào)控［7］。圖1

鐵調(diào)素調(diào)控鐵的水平示意圖［7］三、ID/IDA常見病因ID/IDA的病因包括生理性及病理性兩方面：生理性缺鐵常見于需要增加及攝入不足；病理情況下的ID包括吸收不良、慢性失血等，慢性炎癥時鐵調(diào)素水平增高，鐵吸收減少，引起ID/IDA（表1）［12］。四、ID和IDA的輔助檢查及診斷建議（一）相關(guān)檢查人體中鐵處于動態(tài)平衡，尚無能精確評估鐵吸收、運(yùn)輸、儲存和利用的檢測方法，目前臨床常用的檢測方法如下：1.血常規(guī)：紅細(xì)胞呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，平均紅細(xì)胞體積（meancellvolume，MCV）及平均血紅蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin，MCH）降低；紅細(xì)胞分布寬度（redcelldistributionwidth，RDW）升高；白細(xì)胞正常；部分患者血小板增高。2.骨髓鐵染色：普遍認(rèn)為骨髓鐵染色是評估鐵含量的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是有較好的特異度，缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查。3.血清鐵蛋白（serumferritin，SF）：是肝臟產(chǎn)生的急性期蛋白，反映人體內(nèi)儲存鐵含量的重要指標(biāo)，其水平受炎癥狀態(tài)、慢性疾病等因素影響而上升，WHO給出了不同年齡診斷IDA的SF標(biāo)準(zhǔn)［13］（表2），推薦將其作為我國確診IDA的標(biāo)準(zhǔn)。4.轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）：是肝臟產(chǎn)生的特異性糖蛋白，每個TRF可結(jié)合兩個Fe3+，TRF的濃度與鐵的需求成正比，但是會受炎癥影響而降低［14］。5.血清鐵濃度：單獨(dú)血清鐵濃度不能評價機(jī)體內(nèi)鐵的水平，必須結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行分析，如結(jié)合TRF計算TRF飽和度（transferrinsaturation，TSAT），評價鐵含量［15］。6.總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacity，TIBC）：鐵結(jié)合能力是用以檢測外周血中TRF含量，不飽和鐵和血清鐵的總和代表TIBC，ID/IDA時上升［15］。7.TSAT：指血清鐵與TRF結(jié)合能力的比值，即血清鐵除以TIBC，ID/IDA時降低［16］。8.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：它是組織受體的一種裂解形式，水平增高提示機(jī)體處于ID的早期階段，儲存鐵開始消耗。其水平雖然不受炎癥的影響，但缺乏特異性。在紅系增生旺盛，如溶血性疾病和鐮狀細(xì)胞性貧血時，水平會增高，并且檢測方法尚未正式標(biāo)準(zhǔn)化［17-18］。9.血清sTfR水平與SF對數(shù)的比值（sTfR/logSF）：又稱鐵蛋白指數(shù)，若比值>2，考慮鐵缺乏。缺點(diǎn)：可及性差，具有檢測能力的實驗室少［19］。10.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（reticulocytehemoglobincontent，Chr）：Chr<29pg提示存在ID，尤其適合伴隨炎癥的個體。降低提示存在鐵利用障礙；缺點(diǎn)：并不是所有的實驗室均可以檢測［20］。11.紅細(xì)胞游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin，F(xiàn)EP）：缺鐵時，紅細(xì)胞大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成血紅蛋白，以游離形式積聚在紅細(xì)胞內(nèi)［21］。12.鋅原卟啉（ZPP）：ZPP被認(rèn)為是鐵狀態(tài)的敏感指標(biāo)，受血紅蛋白濃度、鉛中毒及卟啉合成過多的影響，單純IDA時其敏感性不如SF，缺乏特異性［21］。13.鐵調(diào)素濃度：鐵調(diào)素是調(diào)控鐵濃度重要的激素，但其水平受炎癥因子的影響，且受檢測方法的限制不能廣泛開展，并且閾值也需要標(biāo)準(zhǔn)化［22］。（二）ID/IDA診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條和第2~6條中的任何兩條以上可以診斷ID/IDA。（1）血常規(guī)提示血紅蛋白（Hb）降低，男性患者Hb<120g/L，女性患者Hb<110g/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞、低色素性；（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)（如乏力、頭暈、心悸等）；（3）SF<15μg/L，感染或合并慢性炎癥患者（除外慢性腎功能不全、心力衰竭）SF<70μg/L；TSAT<0.15；血清鐵<8.95μmol/L，TIBC>64.44μmol/L；sTfR>26.50nmol/L（2.25mg/L）；（4）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%；（5）FEP>0.90μmol/L（全血），ZPP>0.96μmol/L（全血）；（6）補(bǔ)鐵治療有效［23］。結(jié)合國內(nèi)、外相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床實際情況，診斷流程見圖2。圖2

成人ID/IDA診斷流程圖2.ID/IDA的病因診斷：對于確診ID/IDA的患者，均應(yīng)積極尋找病因。（1）胃腸道相關(guān)檢查：進(jìn)行尿素呼氣試驗、抗幽門螺桿菌抗體檢查，確定患者是否存在幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的消化道失血；進(jìn)行胃腸鏡檢查等，尤其對于男性及絕經(jīng)期的女性；（2）婦科檢查：如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病導(dǎo)致月經(jīng)量過多；（3）炎癥標(biāo)志物檢測：如C反應(yīng)蛋白增高，提示可能是炎癥/腫瘤性疾病相關(guān)貧血；（4）排除包括克隆性造血在內(nèi)的多種因素；（5）鐵劑難治性IDA（iron-refractoryirondeficiencyanemia，IRIDA）的患者應(yīng)進(jìn)行TMPRSS6基因檢測。五、ID和IDA治療建議（一）輸血治療紅細(xì)胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴(yán)重影響到生理機(jī)能的IDA患者，國內(nèi)的輸血指征是Hb<60g/L，對于老年和心臟功能差的患者，可適當(dāng)放寬至≤80g/L。（二）補(bǔ)鐵治療無輸血指征的患者常規(guī)行補(bǔ)鐵治療，鐵劑分為無機(jī)鐵和有機(jī)鐵；按應(yīng)用途徑分為口服鐵和靜脈鐵。補(bǔ)鐵治療需要考慮患者Hb水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥等。1.口服補(bǔ)鐵藥物（1）常用口服鐵劑：口服鐵劑中，無機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵包括多糖鐵復(fù)合物、蛋白琥珀酸鐵口服溶液、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和葡萄糖酸亞鐵（依據(jù)藥品上市時間排序）等；除以上鐵劑外，還有結(jié)合鐵的中成藥，如健脾生血片，其中元素鐵含量20mg，對胃腸道刺激?。ū?）。（2）口服鐵劑治療注意事項：①嚴(yán)重貧血時，可以增加口服鐵劑量，提高補(bǔ)鐵效果，或選擇口服吸收率高的補(bǔ)鐵藥物；但對于輕癥或ID患者，中等劑量的鐵，隔天服用對鐵調(diào)素影響小、鐵吸收效率高［24］；目前部分口服補(bǔ)鐵藥物常規(guī)劑量并不升高鐵調(diào)素，如蛋白琥珀酸鐵口服溶液［25］，可提高鐵的利用度；②若無明顯胃腸道反應(yīng)，一般不應(yīng)將鐵劑與食物一同服用；③每天口服100mg元素鐵，持續(xù)治療4~6周后，Hb沒有變化，或上升<10g/L，可能有以下原因：診斷有誤；患者依從性差，未按醫(yī)囑服藥；存在持續(xù)出血；有影響鐵吸收情況，如胃十二指腸潰瘍、小腸術(shù)后或胃腸解剖部位異常；同時伴有感染、炎癥、惡性腫瘤、肝病等影響鐵吸收；所用口服鐵劑不能很好吸收等［12］；④部分糖尿病患者由于飲食控制嚴(yán)格導(dǎo)致ID/IDA，口服補(bǔ)鐵治療時需注意藥物的佐劑中是否含糖；⑤療程要長，既要Hb恢復(fù)正常，也要保證儲存鐵達(dá)標(biāo)。2.靜脈補(bǔ)鐵藥物（1）常用靜脈鐵劑：新一代的靜脈注射鐵制劑中，鐵與碳水化合物結(jié)合緊密，實現(xiàn)鐵的控制釋放，可以在短時間內(nèi)給予大劑量鐵劑。新一代的靜脈鐵制劑已經(jīng)改變了ID的治療。常見的靜脈鐵劑有［26］：低分子右旋糖酐鐵（irondextran，ID）、葡萄糖酸亞鐵（ferrousgluconate，F(xiàn)G）、蔗糖鐵（ironSucrose，IS）、納米氧化鐵（ferumoxytol）、羧基麥芽糖鐵（ferriccarboxymaltose，F(xiàn)CM）、異麥芽糖酐鐵（ironisomaltoside）等。（2）靜脈鐵劑適應(yīng)證［27］：①患者不能或不愿忍受口服鐵劑的胃腸道不良反應(yīng)，例如老年人和妊娠中、晚期孕婦（已有妊娠相關(guān)胃腸道癥狀），以及現(xiàn)有胃腸道疾病可能會加重口服鐵劑不良反應(yīng)的患者；②患者更愿意通過1~2次就診就補(bǔ)足貯存鐵，而不愿耗時幾個月；③持續(xù)性失血，且超過了口服鐵劑滿足補(bǔ)鐵需求的能力（例如嚴(yán)重子宮出血、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張）；④解剖或生理情況影響口服鐵劑的吸收；⑤合并炎癥而干擾鐵代謝穩(wěn)態(tài)；⑥預(yù)期失血量>500ml的手術(shù)，或<6周內(nèi)需行手術(shù)的鐵缺乏患者。（3）靜脈鐵劑禁忌證：鑒于鐵能促進(jìn)微生物生長，敗血癥患者應(yīng)避免使用；低磷血癥患者；妊娠早期孕婦；鐵劑過敏者。靜脈鐵的總需要量按以下公式計算［28］：所需補(bǔ)鐵量（mg）=［目標(biāo)Hb濃度-實際Hb濃度（g/L）］×體重（kg）+1000（男性）/600（女性）。（三）病因治療積極尋找ID/IDA的病因，如青少年、育齡期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等攝入不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食，補(bǔ)充含鐵豐富且易吸收的食物，如瘦肉、動物肝臟等；育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，每日或隔日補(bǔ)充元素鐵；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)該尋找月經(jīng)量過多的原因；寄生蟲感染患者應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍患者應(yīng)進(jìn)行抑酸護(hù)胃治療等。六、妊娠期女性ID和IDA妊娠期ID是造成孕產(chǎn)婦貧血的常見原因，2004年我國孕婦IDA患病率約為19.1%［29］，并隨著孕周的進(jìn)展呈遞增趨勢，可對母體、胎兒和新生兒均造成不良影響。1.妊娠期IDA的定義：妊娠合并貧血定義：妊娠期Hb濃度<110g/L［30］。ID是妊娠期貧血最常見的原因，所有孕婦都應(yīng)考慮到存在ID的風(fēng)險，妊娠期血清鐵蛋白<30μg/L提示ID，但高于這個水平也不能除外ID的可能性。2.妊娠期IDA的治療：一般原則：ID和輕、中度IDA患者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度IDA患者需進(jìn)行口服鐵劑或靜脈鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞，但不推薦在孕早期靜脈補(bǔ)鐵。極重度IDA患者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或靜脈鐵劑治療，治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月［31］。3.妊娠期IDA的預(yù)防：孕婦應(yīng)規(guī)范產(chǎn)前檢查，孕期定期復(fù)查Hb；產(chǎn)前診斷和治療IDA可降低產(chǎn)時輸血率。孕前積極針對病因糾正貧血，孕期對于ID風(fēng)險增加的非貧血孕婦，或血清鐵蛋白<30μg/L，則應(yīng)補(bǔ)充口服鐵劑，同時鼓勵含鐵豐富飲食。建議妊娠每8~12周復(fù)查血常規(guī)和血清鐵蛋白。4.產(chǎn)科處理：IDA不影響分娩方式和時間，通過規(guī)范產(chǎn)前保健，避免貧血的發(fā)生。分娩時通過使用宮縮劑最大限度減少失血量。貧血者應(yīng)在產(chǎn)后接受持續(xù)治療。貯存鐵減少的孕婦分娩時，建議延遲60~120s鉗夾臍帶，可提高新生兒的貯存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵缺乏的風(fēng)險［32］。早產(chǎn)兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血等風(fēng)險［33］。七、婦科疾病相關(guān)女性ID和IDAIDA是女性最常見的貧血類型，2015年統(tǒng)計全球非妊娠期女性貧血的患病率約為29%［13］。（一）常見原因1.鐵丟失過多導(dǎo)致絕對ID：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科惡性腫瘤等導(dǎo)致患者異常子宮出血，包括月經(jīng)量過多、異常陰道出血等。2.鐵釋放障礙導(dǎo)致功能性ID：部分惡性腫瘤患者鐵調(diào)素水平增高，鐵釋放障礙。（二）治療1.對癥支持治療：若Hb≤60g/L，或出現(xiàn)重要臟器功能受損（如心功能不全時），可以輸懸浮紅細(xì)胞。2.病因治療：積極去除病因，如由于月經(jīng)量過多造成的IDA，積極控制月經(jīng)量，治療婦科相關(guān)疾病。3.補(bǔ)鐵治療：原則給予口服鐵劑，存在不能耐受的情況或口服鐵劑治療效果欠佳時，可以給予靜脈鐵劑。（三）預(yù)防對于存在婦科疾病患者，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)及鐵代謝相關(guān)指標(biāo)。八、兒童ID和IDAID/IDA對兒童的健康和神經(jīng)發(fā)育有重要影響。（一）導(dǎo)致ID和IDA的原因1.先天儲存不足：早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴(yán)重缺鐵均可導(dǎo)致胎兒先天儲鐵減少。2.鐵攝入量不足：盡管母乳鐵吸收率高，但含鐵量低，長期純母乳喂養(yǎng)而未及時添加富含鐵的食物，或未使用鐵強(qiáng)化配方乳是兒童ID的重要原因。3.生長發(fā)育因素：嬰兒期生長發(fā)育較快，5個月和1歲時體重分別為出生時的2倍和3倍；隨體重增加，血容量相應(yīng)增加，1歲時Hb增加2倍，早產(chǎn)兒的體重及Hb增加倍數(shù)更高；如不及時添加含鐵豐富的食物，則易致缺鐵。4.鐵吸收障礙：慢性腹瀉、短腸綜合征等均可影響鐵的吸收。5.鐵丟失增多：體內(nèi)任何部位的長期慢性失血均可導(dǎo)致缺鐵，臨床最常見原因為消化道出血和青春期女孩月經(jīng)增多。（二）ID和IDA的診斷年齡>5歲兒童ID和IDA診斷同成人；0~5歲嬰幼兒：SF<12μg/L，感染或合并慢性炎癥（除外慢性腎功能不全、心力衰竭），則SF<30μg/L可診斷ID。（三）ID和IDA的治療1.一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，合理喂養(yǎng)，給予富含鐵的食物，注意休息。2.病因治療：盡可能查找并去除導(dǎo)致缺鐵的原因和基礎(chǔ)疾病，如糾正厭食和偏食等不良飲食行為和習(xí)慣、治療慢性失血疾病等。3.鐵劑治療：（1）盡量給予口服鐵劑治療，維生素C、稀鹽酸可增加鐵的吸收［34］；（2）牛奶含磷較多，可影響鐵的吸收，故口服鐵劑時不宜飲用牛奶；（3）選擇適合兒童的口服鐵劑：如口感良好、胃腸道刺激較小（有機(jī)鐵）、服用方便（嬰幼兒推薦液體制劑）的補(bǔ)鐵藥物；（4）補(bǔ)鐵劑量：應(yīng)按元素鐵計算劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵4~6mg/kg，每日2~3次，Hb正常后需繼續(xù)補(bǔ)鐵2個月，用以補(bǔ)充儲存鐵，必要時可同時補(bǔ)充葉酸和維生素B12。有研究證實，間斷補(bǔ)充元素鐵亦可達(dá)到補(bǔ)鐵效果［35］。鐵劑服量過大可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、不安，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、肝壞死、胃腸道出血或末梢循環(huán)衰竭等；（5）靜脈鐵劑療效并不比口服好，且易出現(xiàn)不良反應(yīng)，僅在不宜口服治療，如伴有吸收不良的患兒才考慮使用。4.療效評估：補(bǔ)鐵治療3~4d后，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高，7~10d達(dá)高峰，補(bǔ)鐵2周后Hb開始上升，4周后Hb應(yīng)上升>20g/L；每2~3個月復(fù)查1次血常規(guī)，直至Hb達(dá)到相應(yīng)年齡的正常范圍。補(bǔ)鐵后如未出現(xiàn)預(yù)期效果，應(yīng)尋找原因（同成人）。（四）ID和IDA的預(yù)防1.早產(chǎn)兒和低出生體重兒：提倡母乳喂養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)從2周齡開始補(bǔ)鐵，劑量2~4mg·kg-1·d-1元素鐵（最大15mg/d），直至12月齡。不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，一般無需額外補(bǔ)鐵；1歲以內(nèi)不宜采用單純牛乳喂養(yǎng)［36-37］。2.足月兒：母乳喂養(yǎng)足月兒，4個月開始補(bǔ)充鐵劑，劑量1~2mg·kg-1·d-1元素鐵（最大15mg/d），至能夠攝入足量富含鐵的輔食。未采用母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)后改為混合部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳（鐵含量6~12mg/L），并及時添加富含鐵的食物。3.幼兒：糾正厭食和偏食等不良習(xí)慣；鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收；盡量采用鐵強(qiáng)化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。4.青春期：注重青春期心理健康和咨詢，加強(qiáng)營養(yǎng)，合理搭配飲食；一般無需額外補(bǔ)充鐵劑，對擬診為ID或IDA的青春期女性患者，可口服補(bǔ)充鐵劑，劑量65~130mg/d元素鐵［38］。5.篩查：Hb是篩查兒童IDA最簡單易行的指標(biāo)，現(xiàn)廣泛采用。根據(jù)我國現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，建議僅對ID的高危兒童進(jìn)行篩查，包括：早產(chǎn)兒、低出生體重兒，出生后4~6個月仍純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)嬰兒及單純牛乳喂養(yǎng)嬰兒。早產(chǎn)兒和低出生體重兒建議在生后3~6個月檢測Hb，其他兒童9~12個月時檢查Hb［39］。具有ID高危因素的幼兒，建議每年檢查1次Hb。青春期，尤其是女孩應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行Hb檢測。九、消化系統(tǒng)疾病合并ID/IDA約1/3的男性和絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)IDA時存在基礎(chǔ)疾病，最常見于消化系統(tǒng)的疾?。?0］。（一）引發(fā)ID/IDA的常見消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)的出血、炎癥、腫瘤性疾病及慢性炎癥或慢性腹瀉均可以導(dǎo)致鐵吸收障礙，引發(fā)IDA［41］。1.消化道出血：消化性潰瘍、糜爛性胃炎、胃底靜脈曲張、消化道腫瘤、口服非甾體類抗炎藥等均可造成消化道出血，由此引起IDA。2.幽門螺桿菌感染：可影響鐵吸收，造成IDA患者口服鐵劑療效降低，而根除幽門螺桿菌后，可改善口服鐵劑對IDA的治療效果。3.胃酸不足：鐵在消化道的吸收有賴于胃酸將Fe3+轉(zhuǎn)化為可吸收的Fe2+，因此可引起胃酸分泌不足的疾病，如：慢性萎縮性胃炎（包括自身免疫性胃炎）、胃大部切除、減重手術(shù)及長期服用質(zhì)子泵抑制劑，均可能造成IDA。4.炎癥性腸?。篒D/IDA是炎癥性腸病常見的并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，慢性腸道失血、黏膜炎癥和膳食鐵吸收受損在其發(fā)病機(jī)制中起著重要作用［42］。5.乳糜瀉：導(dǎo)致十二指腸近端鐵的吸收減少，引起IDA。6.麥膠過敏/麥膠性腸病：可以引起慢性腹瀉，鐵吸收減少，發(fā)生IDA。（二）診斷美國IDA胃腸道評估臨床實踐指南建議：對于男性或絕經(jīng)期女性需要同時進(jìn)行胃腸鏡檢查，尋找病因［43］。（三）治療1.對癥及支持治療：輸血及補(bǔ)鐵治療。2.病因治療：積極治療原發(fā)疾病，包括治療消化道出血、根除幽門螺桿菌等。3.中藥治療：可針對不同患者，辯證使用健脾、益氣、養(yǎng)血類藥物，對IDA具有一定的治療效果。4.飲食治療：無麩質(zhì)飲食適用于乳糜瀉導(dǎo)致的IDA。十、慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）合并ID及IDA貧血是CKD常見的合并癥，ID及代謝障礙是腎性貧血的重要因素，既可以是絕對性ID，也可以是功能性ID［4］。（一）CKD合并ID/IDA的常見原因CKD患者因為腎功能衰竭，尿酸、肌酐等可以沉積在消化道，影響鐵的攝入、吸收等，并且可以存在慢性失血引發(fā)鐵丟失；促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）主要在腎臟產(chǎn)生，腎功能不全時EPO水平降低，影響骨髓造血［44］，另外醫(yī)源性原因也可導(dǎo)致鐵丟失，如血液透析、需要反復(fù)抽血監(jiān)測病情。1.鐵丟失過多：胃腸道失血（透析過程中系統(tǒng)性抗凝、防治心血管疾病使用口服抗凝劑或抗血小板藥物導(dǎo)致消化道出血）；血液透析過程中失血，包括濾器凝血及動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位或?qū)Ч艹鲅?；醫(yī)源性原因：實驗室檢查需要反復(fù)抽血。2.鐵吸收和回吸收減少：因為炎癥導(dǎo)致鐵調(diào)素水平增高，腎功能下降導(dǎo)致鐵調(diào)素排出減少，使CKD患者的鐵調(diào)素水平增高，腸道吸收鐵減少、巨噬細(xì)胞和脾臟釋放鐵減少；部分患者需要服用質(zhì)子泵抑制劑和含鈣的磷結(jié)合劑，影響鐵吸收。3.攝入鐵減少：腎功能嚴(yán)重受損患者，毒性物質(zhì)沉積在腸道，影響患者食欲，攝入鐵減少。4.鐵需求量增加：慢性腎功能不全，EPO水平降低，補(bǔ)充外源性EPO，會導(dǎo)致鐵需要量增加。5.造血功能受抑：CKD患者腎功能下降，EPO水平下降，紅系造血功能受抑，加重貧血。（二）診斷CKD患者ID的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確定。一般認(rèn)為沒有透析或腹膜透析的CKD患者，SF≤100μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白≤20%，診斷為絕對ID；SF>100~500μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白≤20%，診斷為功能性ID；血液透析CKD患者，SF≤200μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白≤20%為絕對性ID［45］。Chr<29pg［46］和（或）鐵蛋白指數(shù)（血清sTfR水平與SF對數(shù)的比值sTfR/logFerritin）>2［47］，也可提示功能性ID［48］。（三）治療CKD患者繼發(fā)IDA是多因素所致，需要在改善腎功能的基礎(chǔ)上給予鐵劑、EPO等藥物，對于透析及非透析患者的治療略有不同［49］。存在絕對性ID患者，無論是否接受紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagents，ESAs）治療，均應(yīng)給予鐵劑治療。存在功能性ID患者，應(yīng)權(quán)衡治療獲益與風(fēng)險后決定是否給予鐵劑治療。非透析患者及腹膜透析患者，可先試用口服補(bǔ)鐵（150~200mg/d元素鐵）治療1~3個月，口服治療無效或無法耐受時可改為靜脈鐵劑治療。血液透析患者可根據(jù)鐵缺乏情況及病情狀態(tài)選擇補(bǔ)鐵方式，可優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。初始治療階段劑量：每月800~1000mg，1次或多次靜脈滴注；維持治療階段：每1~2周100mg，SF>500μg/L時應(yīng)減少治療劑量。TSAT≥50%和（或）SF≥500μg/L，應(yīng)減少靜脈補(bǔ)鐵劑量，以避免出現(xiàn)鐵過載。鐵超載指標(biāo)水平為TSAT>50%，SF>800μg/L，Chr>33pg，sTfR<1000μg/L。十一、心力衰竭合并ID/IDA心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)性或功能性異常引起的心室充盈和（或）射血能力受損的一組臨床綜合征，40%~50%心力衰竭患者存在ID，特別是急性心力衰竭患者，其發(fā)病率高達(dá)70%~80%。心力衰竭患者伴隨ID時，不僅血液攜氧能力下降，細(xì)胞色素氧化酶活性也下降，致使氧在線粒體的利用效率降低，因此鐵代謝紊亂可能導(dǎo)致心肌炎和炎癥性心肌病。無論是否有貧血，ID均可加重心力衰竭癥狀，患者生活質(zhì)量差，復(fù)發(fā)住院的風(fēng)險增加，心血管疾病的死亡率增加［8］。（一）引起ID/IDA的常見病因心力衰竭所致ID/IDA的原因既包括鐵攝入減少，也包括鐵丟失過多、鐵利用障礙及造血功能受抑制等［50］。1.鐵攝入減少：因胃腸道黏膜淤血、水腫，患者食欲差，鐵攝入減少。2.鐵丟失增多：心力衰竭患者需要長期應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物，導(dǎo)致胃腸道黏膜出血。3.造血功能受抑：心力衰竭致腎灌注不足，腎臟生成EPO不足，影響骨髓紅系造血。4.鐵釋放障礙：心力衰竭時IL-6等炎性細(xì)胞因子分泌增多，鐵調(diào)素水平增高，抑制鐵吸收及從單核巨噬細(xì)胞釋放。（二）診斷因為炎癥反應(yīng)，心力衰竭患者SF普遍增高，但若<100μg/L，則為絕對性ID；若SF為100~299μg/L，TSAT<20%，則為功能性ID［51］。（三）治療補(bǔ)鐵治療能夠改善心力衰竭患者心肌線粒體的功能、修復(fù)心肌，從而改善心功能，恢復(fù)患者的活動耐力，提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率。若射血分?jǐn)?shù)<45%和存在ID時，建議靜脈補(bǔ)鐵。因患者胃腸道淤血導(dǎo)致鐵吸收差，一般不建議口服補(bǔ)鐵藥物［52］。（四）預(yù)防對于急慢性心力衰竭均需要篩查血常規(guī)、SF和TSAT，必要時補(bǔ)鐵治療。十二、外科手術(shù)患者合并ID/IDA（一）引起ID/IDA的常見原因1.術(shù)前ID/IDA的原因：術(shù)前ID/IDA通常是由于基礎(chǔ)疾病所致［53］，如老年患者常合并由多種原因所致的營養(yǎng)不良；合并慢性出血性疾病：如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、腸息肉、痔瘡等；由于服用抗炎鎮(zhèn)痛藥引起的消化道出血；慢性感染性疾病，如慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、肺結(jié)核等；自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，可以上調(diào)鐵調(diào)素，減少鐵吸收和釋放；惡性腫瘤患者，可以有消化道慢性失血、食欲差導(dǎo)致鐵攝入減少等原因?qū)е碌呢氀粍?chuàng)傷失血引起的急性貧血等。2.術(shù)后ID/IDA的原因：術(shù)后ID/IDA通常與手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程相關(guān)［52］，術(shù)中、術(shù)后失血引起的急性貧血；由于圍手術(shù)期禁食、胃腸道功能恢復(fù)緩慢或由手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)引起的攝入不足造成營養(yǎng)不良；術(shù)前貧血未得到糾正；術(shù)后低蛋白血癥引起，胃腸黏膜水腫影響鐵吸收。（二）治療1.擇期手術(shù)術(shù)前ID/IDA病因治療：積極治療慢性出血性疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良；停用或替代非選擇性非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥；綜合措施治療慢性感染性疾病，控制感染，利于ID/IDA的治療［54］。2.擇期手術(shù)術(shù)前ID/IDA的治療：門診篩查、明確診斷ID/IDA的患者應(yīng)盡早啟動靜脈補(bǔ)充鐵劑或口服鐵劑，中重度貧血或手術(shù)失血量大者應(yīng)首選靜脈鐵劑，達(dá)到手術(shù)條件時再行手術(shù)［54］。3.創(chuàng)傷外科患者ID/IDA的治療：創(chuàng)傷外科患者或手術(shù)后出血引起的急性貧血應(yīng)按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定［55］：Hb>100g/L一般不必輸血；Hb<70g/L需要輸血；Hb70~100g/L應(yīng)根據(jù)患者情況決定