急性冠脈綜合征危險分層方法臨床應(yīng)用

急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應(yīng)用第一頁，共三十七頁。急性冠脈綜合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板凝血死亡率NSTE-ACS：250萬；住院期和發(fā)病后1月死亡和再梗死率分別5-10%；遠(yuǎn)期預(yù)后較STEMI差第二頁，共三十七頁。ACS發(fā)病機(jī)理

斑塊破裂

血栓形成冠脈不完全阻塞冠狀動脈痙攣血小板聚集凝血因子激活第三頁，共三十七頁。血栓形成的病理生理

動脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙組織因子表達(dá)局部血管壁損傷

血小板黏附vWF、GPIba受體

激活GPIIb/IIIa受體凝血酶

血小板聚集（纖維蛋白原、vWF）FXa第四頁，共三十七頁。ACS斑塊破裂的有關(guān)因素動脈內(nèi)皮功能異常斑塊脂質(zhì)含量增多局部炎癥不規(guī)則斑塊處冠脈張力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢進(jìn)潛在促凝狀態(tài)第五頁，共三十七頁。ACS危險分層的重要性檢出高?；颊邚?qiáng)化內(nèi)科藥物治療抗心絞痛抗血小板和抗凝他汀類冠脈介入治療FRISCIITACTIC-TIMI18第六頁，共三十七頁。ACS危險分層高齡（>70歲）休息時心絞痛時間長、ST段壓低>0.1mV、低血壓、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高C反應(yīng)蛋白增高（TIMI11A）左室功能減低(EF<0.40)、血液動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常（持續(xù)室速、室顫）嚴(yán)重冠脈病變心肌梗塞后早期不穩(wěn)定心絞痛第七頁，共三十七頁。年齡和ACS死亡危險性的關(guān)系406050708030年齡（歲）死亡率/MI危險性

(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+Tirofiban第八頁，共三十七頁。Killip分級和死亡率的關(guān)系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)

第九頁，共三十七頁。Killip分級和死亡率的關(guān)系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)第十頁，共三十七頁。FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情況第十一頁，共三十七頁。死亡再梗死第十二頁，共三十七頁。ST段壓低，CRP、TnT與2年心源性死亡（FRISC試驗）Lindohl:NEJM2000;342:1129第十三頁，共三十七頁。ACS冠脈病變及形態(tài)學(xué)冠脈病變：無嚴(yán)重狹窄10%-20%單支病變30%-35%多支病變40%-50%左主干病變4%-10%形態(tài)學(xué)：以偏心性病變?yōu)橹鲊?yán)重、不完全阻塞局部存在血栓形成

(TIMIIIIB+FRISCII)第十四頁，共三十七頁。男性，80歲，不穩(wěn)定心絞痛第十五頁，共三十七頁。不穩(wěn)定型心絞痛IVUS特征女，38歲，不穩(wěn)定形心絞痛第十六頁，共三十七頁。A:黃斑塊伴撕裂；B:黃斑塊伴白血栓；C:紅白混合血栓；D:紅血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)第十七頁，共三十七頁。TnT與冠脈血栓的關(guān)系

TnT+TnT-

例數(shù)2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI<27(32)3(9)0.035第十八頁，共三十七頁。TnT與冠脈血栓的關(guān)系

TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS紅色4(18)1(3)NS黃斑塊17(77)29(83)0.73復(fù)雜斑塊14(64)24(68)0.77第十九頁，共三十七頁。冠脈內(nèi)存在血栓病例數(shù)%與TnT含量的關(guān)系第二十頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級低危臨床：新發(fā)生心絞痛或二周內(nèi)心絞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心電圖：正常/無變化TnT:正常第二十一頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級中危臨床：休息心絞痛>20min可控制或服用硝酸脂類藥物，心絞痛<20min可緩解+中/高度CAD>70歲；既往有心梗、卒中、CABG；以往應(yīng)用ASA心電圖：T波倒置>0.2mV/病理性Q波TnT:>0.01<0.1ng/ml第二十二頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級高危臨床：休息心絞痛>20min，進(jìn)行性；48h內(nèi)癥狀加重、肺水腫、雜音、啰音，低血壓>75歲心電圖：ST壓低>0.05mV/新BBB/持續(xù)性VTTnT:>0.1ng/ml第二十三頁，共三十七頁。ACS的TIMI危險記分年齡>=65歲3個或以上冠心病易患因素嚴(yán)重心絞痛(24h內(nèi)二次以上）冠狀動脈狹窄>50%ST段壓低或抬高心肌酶增高7天內(nèi)應(yīng)用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003第二十四頁，共三十七頁。第二十五頁，共三十七頁。第二十六頁，共三十七頁。GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345第二十七頁，共三十七頁。NT-proBNP對ACS預(yù)后價值1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP測定：癥狀后3小時觀察終點：30天死亡率次級終點：復(fù)發(fā)性缺血事件嚴(yán)重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128第二十八頁，共三十七頁。NT-proBNP對ACS預(yù)后價值NT-proBNP<107ng/L441例NT-proBNP108-353ng/L437例NT-proBNP<354-1357ng/L439例NT-proBNP>1358ng/L439例第二十九頁，共三十七頁。第三十頁，共三十七頁。KillipI級總組第三十一頁，共三十七頁。第三十二頁，共三十七頁。

30天死亡率的多個預(yù)測因素第三十三頁，共三十七頁。NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特異性62%（非ST抬高ACS）NT-proBNP437ng/L敏感性71%；特異性69%（ST抬高M(jìn)I）AUC0.73BNP0.66TnT第三十四頁，共三十七頁。結(jié)論非ST段抬高ACS常見，但不均勻危險分層對ACS治療策略制定有用臨床、生化、心功能和冠脈病變等因素對ACS危險分層具有重要的信息TIMI危險記分是臨床實用的方法第三十五頁，共三十七頁。謝謝第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容梗概急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應(yīng)用。急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應(yīng)用。住院期和發(fā)病后1月死亡和再梗死率分別5-10%。(JanuzziJL:AmJCardiol2003。(KhotUN:JAMA2003。ACS冠脈病變及形態(tài)學(xué)。冠脈病變：無嚴(yán)重狹窄10%-20%。多支病變40%-50%。左主干病變4%-10%。(TIMIIIIB+FRISCII)。男性，80歲，不穩(wěn)定心絞痛。女，38歲，不穩(wěn)定形心絞痛。(OkamatsuK:Circulation2004。ACC/AHA2002分級。臨床：新發(fā)生心絞痛或二周內(nèi)心絞痛加。既往有心梗、卒中、CABG。TnT:>0.01<0.1ng/ml。48h內(nèi)癥狀加重、肺水腫、雜音、。心電圖：ST壓低