急性腹痛鑒別診斷與處理

1急腹癥的鑒別診斷與處理

渝北區(qū)第二人民醫(yī)院急診科李光屏第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。內(nèi)容提要急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機(jī)制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查急診診療原則第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。一、概述是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。3第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。AcuteAbdominalPain占急診科就診量的6%不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá)65%41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。病史H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據(jù)必須關(guān)注急診情況第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。急腹癥到目前為止尚無(wú)有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個(gè)策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。5第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。二、急腹癥常見的病理與病因2022/12/66炎癥穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。腹腔臟器病變炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。7第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。腹外臟器及全身性疾病2022/12/68胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應(yīng)性疾病第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。腹外臟器及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。9第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。2022/12/610三、急性腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。三、如何評(píng)估急腹癥？第一步立即評(píng)估

生命體征不平穩(wěn)——生命支持第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。12急腹癥的診治過(guò)程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。迅速、細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。原則思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過(guò)早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問(wèn)題上。13第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。（1）誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---急性胃腸炎、腸梗阻14第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。（2）年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂15第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。（3）部位疼痛與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛16第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。（4）緩急輕→重：炎癥性病變突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻17第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。（5）性質(zhì)在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。18第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。（5）性質(zhì)相對(duì)較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛19第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。(6)程度：對(duì)診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。病史2-腸道功能惡心嘔吐、大便有無(wú)頻率便秘便血病史3

其他信息既往史有無(wú)類似發(fā)作其他病史既往手術(shù)史粘連疝腫瘤藥物史非甾體類消炎藥婦科末次月經(jīng)出血分泌物20第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。查體1-全身評(píng)估神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)查體2-腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無(wú)包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。叩:先從無(wú)痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。查體3——腹部特殊體征Rovsing’s結(jié)腸充氣征壓左下腹時(shí)引起右下腹疼痛Murphy’s墨菲氏征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。腹壁淤斑——見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。22第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。查體3-腹部特殊體征

Iliopsoas腰大肌征——陽(yáng)性示盲腸后位闌尾炎患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過(guò)伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽(yáng)性。Obturator閉孔肌征——陽(yáng)性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌?；颊哐雠P位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時(shí)引起右下腹部痛疼者為陽(yáng)性。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。查體4——腹部以外的其他檢查骨盆

、陰囊檢查scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢查24第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血25第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。261、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：診斷意義不大，對(duì)病情評(píng)估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。272、ECG

對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。283、X線檢查胸片：可了解有無(wú)肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽(yáng)性結(jié)石。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。294、B超檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。305、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。316、CT檢查

CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤(rùn)情況。價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。327、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，尤其是上消化道出血患者同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。8、血管造影：肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對(duì)原因不明的消化道出血有重要意義。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療原則始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評(píng)估急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡(jiǎn)稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性??；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

33第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。2、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)對(duì)于一般輕癥病人無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。34第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—

●應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h后全身情況好的局限性外科炎癥病人可保守治療，并密切觀察，如保守治療無(wú)效隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。35第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。穿孔或絞窄性—

手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。梗阻—

●不全性、粘連性腸梗阻可先內(nèi)科保守治療。

●完全性、機(jī)械性腸梗阻、膽道梗阻手術(shù)。36第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。出血性—

●臟器破裂宜盡快手術(shù)。消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療。出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查。損傷性—

●無(wú)腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以非手術(shù)治療并觀察。

●證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。37第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。4、診斷不明，根據(jù)情況決定治療無(wú)明顯腹膜炎，保守對(duì)癥、支持治療，合理使用抗生素。彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。38第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)?？股氐氖褂?/p>

對(duì)有明顯細(xì)菌感染征象者，抗生素的使用是一項(xiàng)重要的治療。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指針，合理使用。39第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。止痛藥的使用

既往觀點(diǎn)：診斷明確前，避免使用。

2000年ACEP指出：對(duì)于某些病人注射麻醉止痛劑用以幫助診斷是安全的、人道的?？商岣咴\斷的準(zhǔn)確度。靜脈注射遞增量的麻醉劑可消除腹痛，但腹部壓痛依然存在，止痛劑減少病人的煩躁，使腹肌放松，這樣可能有助于發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征